pathologie psychiatrique psychopathologie adulte

La phobie est une peur liée à la menace de surgissement d'un Objet ou d'une situation (tel Objet et non tel autre), chargés électivement d'actualiser une expérience d'angoisse. C'est une mesure défensive. La phobie est élective, irrationnelle et tenace.

La névrose phobique est un syndrome avec angoisse. C'est contre cette angoisse que se développent de façon privilégiée les défenses et évitements phobiques.

Sémiologie

Il faut distinguer la phobie de l'adulte, portant sur la situation, de la phobie de l'enfant, portant sur l'Objet. L'élément phobogène est spécifique à chaque sujet. L'angoisse, source du symptôme, est déplacée sur un Objet extérieur. Ainsi, face à cette problématique existe une conduite: "l'évitement". Il y a secondairement la "réassurance" à travers l'emploi d'un Objet contra-phobique (par exemple le petit chien qu'on promène et qui permet de traverser les places désertes).

Chez l'adulte

Phobies de situation

- L'agoraphobie : c'est la peur des espaces vides. L'angoisse augmente avec la confrontation à la phobie, d'où l'emploi d'un Objet contra-phobique.

- La claustrophobie : peur d'être enfermé dans un espace clos. La problématique est alors: "suis-je suffisamment fort pour contrôler le dedans et le dehors?" C'est une fixation au niveau anal.

- La phobie des transports : peur quand on est dans un véhicule, quand on traverse un pont, un tunnel...

- La phobie des transports collectifs : le sujet n'est plus maître du véhicule, et la problématique est différente de la phobie précédente.

- etc...

Phobies d'impulsion

- La phobie de défenestration : peur d'avoir envie de se jeter par la fenêtre.

- La phobie des armes... Ou des instruments tranchants. On a souvent affaire à une enfance malheureuse, un vécu de mort qui s'impose.

- etc...

Phobies cas limites

- L'éreutophobie : peur de rougir. C'est un phénomène somatique incontrôlable, traduisant la peur de perdre le contrôle de soi-même.

- La nosophobie : peur des maladies. Il y a beaucoup d'angoisse car la maladie peut venir du dedans (cancer par exemple).

- etc...

Chez l'enfant (pour information)

Les phobies de l'enfant sont extrêmement fréquentes. Sous forme de symptômes elles peuvent resurgir à l'age adulte. On les classe en fonction de l'age.

Phobies préscolaires

- La phobie de l'obscurité : peur de séparation d'avec la mère. L'Objet contra-phobique pourra être une petite lumière, ou un ours en peluche...

- La phobie d'animaux.

- etc...

Phobies d'age scolaire

- La phobie des cabinets.

- etc...

Phobies de l'adolescence

- Les dysmorphophobies : très souvent bénignes, elles peuvent être quelquefois symptôme de schizophrénie.

- etc...

Personnalité du phobique

Ce sont des gens qui ont peur d'avoir peur. Cela confine très souvent à l'isolement, la timidité, le mal à l'aise. Ils laissent les évènements choisir à leur place, craignant ce qu'il pourrait résulter de leurs choix. Ca peut aussi amener au qui-vive, en évitant toute confrontation à l'autre sexe, pour ne pas rejouer le problème de la castration. C'est parfois un défi permanent, avec peur des examens alors que les situations choisies en imposent beaucoup. C'est une fuite en avant, avec réinvestissement narcissique continuel. Tout le comportement du malade phobique consiste à conjurer l'angoisse en évitant l'Objet phobique (chiffre 13 par exemple), ou en se tournant vers un Objet rassurant. Le mécanisme causal de cette névrose est un conflit inconscient. Le sujet a peur de ses pulsions, auxquelles il substitue un Objet "dérisoire". C'est parce qu'il ne peut pas les assumer et pour nier leur réalité qu'il déplace son angoisse sur un Objet symbolique. Ainsi tel malade qui lutte contre ses tendances auto-érotiques aura réussi à reporter son anxiété sur les boutons de vêtements par exemple, et l'emprise de sa phobie sera à la mesure de sa lutte interne.

Conditions de survenue

Il y a toujours une notion d'antécédent dans l'enfance et surtout dans l'adolescence. Ce sont des jeunes qui ont beaucoup d'angoisse à sortir de chez eux, à se confronter à l'Autre, à toute réactivation du conflit oedipien. Les occasions de survenue sont les modifications statutaires du sujet, un cap à franchir. Se manifeste alors, de façon fugace, le symptôme phobique.

Le bénéfice primaire est de l'ordre de l'inconscient (paralysie, tétanie...).

Le bénéfice secondaire est d'ordre plus conscient (entourage d'amis...).

Il peut ensuite y avoir une réapparition, de manière plus fixée, de tel ou tel symptôme.

L'angoisse précède le refoulement. Le retour du refoulé contraint le Moi à utiliser, de façon moins économique, une solution qu'est le déplacement sur un Objet extérieur, porteur d'angoisse. Désormais l'angoisse paraîtra extérieure au sujet, et non-plus comme une problématique interne. Si la solution est bancale, handicapante, source de conflits continuels, elle n'en permettra pas moins l'évitement (on évite de toucher aux araignées une fois qu'on les a chargées de nos angoisses).

Traitement

- Les anxiolytiques mineurs ("Temesta", "Tranxène"...), malgré le risque d'accoutumance, ont un bon effet contre les névroses phobiques. Mais il ne faudra pas en prescrire en traitement de fond.

- Les thérapies suggestives, exhortant le sujet à affronter le problème, auront des effets pratiques assez conséquents. Le thérapeute jouera le rôle d'Objet contra phobique, même de manière intériorisée quand il ne sera plus là.

- Les thérapies comportementales, progressives et mécanistes fonctionnent aussi très bien.

Intervention orale de Mr Bon, avril 86. Texte écrit et mis à jour par Mr Giffard.

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mr Bon, mai 86.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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NÉVROSE OBSESSIONNELLE

(chez l'enfant, il s'agira plutôt d'une défense ponctuelle).

Historique

FREUD a constitué l'entité de la névrose obsessionnelle. JANET parle de psychasthénie. On ne voit que très rarement la forme pure de névrose obsessionnelle. On rencontre plus souvent par contre une psychose, maintenue par ses symptômes obsessionnels.

La névrose : c'est l'expression symbolique d'un conflit, résultante d'un compromis entre le désir et les défenses du Moi. C'est la solution au conflit œdipien, avec sa composante dépressive.

Obsessions : pensées ou groupe de pensées qui s'imposent au sujet de façon incoercible et pénible. Le caractère absurde est pleinement ressenti mais le sujet ne peut chasser ces pensées. La problématique est de savoir: "est-ce que je vis?"

Sémiologie : apparition d'un symptôme, un trait manifeste de caractère. Les gens ont honte de ce fonctionnement, et plus encore du plaisir de l'inconscient. Progressivement va se développer la névrose obsessionnelle. Elle se caractérise alors par:

- Son caractère. Idée lancinante face à laquelle le patient trouve un rite conjuratoire, rapidement insuffisant et inefficace. C'est une contrainte parasitaire et étrangère, opposée à la morale du sujet. Ce dernier a conscience du trouble morbide, entraînant la honte.

- Son contenu. On voit apparaître le symptôme en négatif. Avant, c'était souvent les thèmes religieux (blasphémer pendant la messe par exemple). Maintenant il s'agit plutôt de thèmes moraux (envie de voler), ou de pureté (il faut que ce soit propre), ou encore concernant les collections (il manque quelque chose), l'écoulement du temps (mettre en ordre ses souvenirs). Ce sont parfois des thèmes de doute ("ai-je bien fermé la porte?").

Clinique

Obsessions phobiques : les sujets ont peur qu'un malheur arrive à un être cher, et vérifient sans arrêt, téléphonent. Ils ont peur de blesser quelqu'un, de ne pas être capable de nourrir l'enfant (proche des phobies d'impulsion)...

Obsessions idéatives : les sujets ruminent mentalement, ont des scrupules pour tout. On note aussi l'arithmomanie (tout compter), la manie de l'interrogation (questionnement incessant sur la place de l'homme dans l'univers).

Obsessions impulsives : les sujets ont toujours peur de commettre une faute, de tuer quelqu'un. Fortement teinté de conflit œdipien.

Lutte contre les obsessions : la lutte est constituée de 3 éléments, les rituels, les vérifications et les conjurations.

- Rituels. C'est un système mis au point par le sujet pour ne pas avoir cette obsession au niveau de la pensée.

- Vérifications. Le fait de penser au rituel agit sur la réalité.

- Conjuration. Ces 3 défenses sont de l'ordre du magique.

L'angoisse apparaît quand les défenses ne peuvent plus se mettre en place. En règle générale, le sujet n'est pas un angoissé. La dépression par contre est permanente. Le sujet est épuisé, avec un vécu d'indignité et d'auto accusation. Les patients sont hyper contrôlés, sans spontanéité, sans affects au niveau relationnel. Ils annulent toujours ce qui vient de se passer, et mettent à distance l'Autre. L'évolution se fait en dents de scie. Ils sont en permanence obsessionnels mais de temps en temps leurs rituels parviennent à conjurer l'angoisse.

Personnalité de l'obsessionnel

C'est la psychasthénie de JANET, avec crise de conscience et tendance au scrupule, au doute, à l'introspection. Timidité excessive. Inhibition psychique et physique. Pauvreté de la vie sexuelle. Troubles psychomoteurs avec tics, bégaiements...

Problèmes majeurs

Au nombre de trois : agressivité, destruction et mort.

Le sujet se défend de l'agressivité par un mécanisme: les "formations réactionnelles". Ce mécanisme colmate l'agressivité par un phénomène inverse, la bonté sadique. De même, contre la fécalisation apparaît l'ordre, le rangement. L'obsessionnel devient avare et adopte un comportement de bonté sadique en donnant à une œuvre de bienfaisance. L'obsessionnel a aussi un contrôle des affects ("je suis en colère parce que tu as été..."), se traduisant du côté sexuel par la simplicité et la pauvreté. L'obsessionnel est quelqu'un d'ambivalent (avare prodigue).

Au niveau des instances, on a un Surmoi tyrannique. Le simple fait d'avoir une idée est vécu comme si c'était déjà réalisé. Toute pensée est retravaillée pour être compatible avec la censure.

Diagnostic différentiel

- Névrose phobique. Le diagnostique est assez aisé à faire car le patient phobique va chercher de l'aide, vient dire qu'il est angoissé.

- Névrose hystérique. Plus délicat à distinguer. La relation induite par la névrose hystérique tient compte de la perte phallique, avec angoisse de castration. L'obsessionnel n'a pas ce type de fonctionnement mais les ressemblances peuvent être grandes. Il pourra de plus avoir parfois des défenses hystériques.

- Paranoïa. On observe dans le comportement paranoïaque la "projection". Dans la névrose obsessionnelle il n'y a pas de persécuteur.

- Mélancolie. Le mélancolique présente un désir de mort.

- Schizophrénie. Notions de dépersonnalisation, d'étrangeté, d'ambiguïté que l'on ne retrouve pas dans la névrose.

STADE ORAL

STADE ANAL

PSEUDO OEDIPE

OEDIPE

Position Schizo-paranoïde

Position Dépressive

Schizophrénies

P.M.D.

Paranoïa

Névrose obsessionnelle

États limites

Névrose phobique

Névrose hystérique

Vie pulsionnelle

C'est avant tout une névrose. Il y a un marquage au niveau d'une régression sadique anale, à partir d'un conflit œdipien. La névrose s'est structurée. A la puberté, il y a eu réactivation œdipienne, avec régression sur les fixations anales préexistantes. Or, le sujet re-fonctionne de manière très archaïque, les interdits œdipiens prenant une valeur d'absolu, de sentence. Le Surmoi est tyrannique, il impose un interdit formel de contact avec l'Objet du désir. Même la pensée est interdite. Le "penser", c'est le faire.

Mécanismes de défense

Il y en a 4 :

Formation réactionnelle : c'est l'expression en négatif du désir originel.

Isolation : la défense centrale de l'obsédé (attention au terme "obsédé" qui n'a pas le même sens dans le langage courant). C'est une opération mentale de déconnexion entre "affect" et "représentation", avec naissance du refoulement sans conversion dans le corps. L'affect s'exprime librement, pour pouvoir passer la barrière du refoulement.

Déplacement : au lieu de s'exprimer sur un vécu désagréable, l'affect se déplace sur un autre Objet, donnant par là-même un caractère absurde au comportement.

Annulation rétroactive : par échappement (sans qu'il l'ait voulu consciemment), le sujet a exprimé son désir. Il va donc à posteriori annuler le lapsus ou l'acte manqué.

Ainsi on observera dans un premier temps la formation réactionnelle (l'agressivité se change en bonté, refoulant la pulsion), puis, avec l'échec du refoulement, dans un deuxième temps l'isolation et le déplacement, ainsi que l'annulation rétroactive. Enfin en troisième temps il y aura érotisation de la pensée, institution de rituels, de conjurations et de vérifications. Le Moi en est réduit à trouver un plaisir dans ce qu'il a produit.

Thérapeutique

2 types de médicaments pourront être employés : les neuroleptiques et les antidépresseurs.

Les psychothérapies sont assez difficiles, sauf lors des psychothérapies de soutien, quand le sujet va mal (et que les rituels par exemple ont pris une importance trop handicapante dans la vie du patient au point de lui faire demander de l'aide).

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mr Bon, avril 86.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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HYSTÉRIE

Historique

HIPPOCRATE a donné ce nom d'après un modèle de représentation où l'utérus, se mouvant dans le corps, stoppait par moments les transmissions nerveuses. Les crises hystériques, ressemblant à l'épilepsie, nourrissaient une "aura" divine autour de leur détenteur.

Au moment de l'inquisition, les hystériques sont vécus comme possédés et finissent souvent brûlés.

En 1793, PINEL fait libérer les aliénés et les fait reconnaître comme individus.

Vers la fin du 19^ème siècle apparaissent CHARCOT, FREUD et BABINSKI. Ils se rendent compte que la suggestion fonctionne avec l'hystérique. A l'hôpital de "la Salpetrière", des séances d'hypnose ont prouvé l'absence des lésions organiques dans la maladie hystérique.

BABINSKI pensait que l'hystérique était un simulateur. FREUD croyait à la conviction du malade et travaillait donc plutôt sur l'aspect psychologique.

Selon CHARCOT

La "névrose post traumatique": CHARCOT était parvenu à reproduire artificiellement les paralysies hystériques, prouvant ainsi le côté psychosomatique de la maladie. S'il croyait à la réalité d'un traumatisme physique dans la vie du patient, il avait découvert que le plus important était le vécu mental qui avait accompagné cet accident.

"Le fantasme inconscient s'exprime de façon corporelle dés que le sommeil narcotique s'estompe et bien avant la reprise de la conscience; Il ne s'agit donc pas de simulation, mais bien plutôt d'une expression psychosomatique". Après le choc traumatique, le malade a une tendance inconsciente à retrouver l'univers affectif de l'enfant.

Cette maladie se retrouve beaucoup chez les émigrés qui, loin de leur famille depuis plusieurs années, ont exprimé à travers ces séquelles post traumatiques leurs besoins d'affection, de compensation. Ce dont souffre le malade, c'est de la frayeur née de l'accident et le souvenir de cette frayeur. C'est de réminiscence que souffre l'hystérique. L'énergie pulsionnelle emprunte la voie somatique, après que le refoulement ait interdit la voie de la conscience.

L'hystérie exprime un conflit où le désir sexuel est évident. Il y a répression des instincts, assaut des pulsions... Les fantasmes sont liés aux désirs, aux réminiscences traumatiques. L'hystérie est l'expression corporelle chez des malades qui n'arrivent pas à traduire en mots. Lorsque les symptômes somatiques se révèlent inefficaces à apaiser le conflit, le malade peut faire alors l'objet d'un dédoublement de la personnalité.

Les désirs inconscients réprimés sont : la sexualité, l'agression et la recherche affective infantile (dans l'épilepsie il y a un phénomène de perte de conscience totale, ce qui ne se retrouve pas dans l'hystérie).

"Ce qu'il y avait de nouveau au temps de CHARCOT c'était l'extraordinaire ampleur qu'avait prise l'étude de l'hystérie, et notamment des crises motrices où l'on décrivait soigneusement 4 stades: la période épileptoïde, la période du clownisme, la période des attitudes passionnelles et la période terminale avec souvent des hallucinations, où l'on recherchait des stigmates, où l'hypnose apportait son relent de magie. Les élèves de CHARCOT et BABINSKI lui-même, avaient construit un monument extraordinaire en s'appuyant sur des publications dont certaines nous apparaissent comme absolument déréelles, et tout cela dans une atmosphère qu'imprégnait l'hystérie, d'exaltation mélodramatique et d'érotisme latent.

Le maître mort, BABINSKI abattit le monument et les anciens disciples brûlèrent ce qu'ils avaient adoré. Le besoin se faisait sentir d'exorciser définitivement la chose fascinante et mystificatrice.

On ne voulait plus entendre parler de l'hystérie, on en fit le "pithiatisme". Du même coup cette femelle inquiétante ramenée au masculin paraissait perdre cette aura sexuelle qu'au long des siècles et depuis HIPPOCRATE toute la tradition médicale avait éprouvée, et que l'inquisition vers la fin du moyen-age en brûlant tant d'hystériques avait elle aussi reconnue.

Et voici le deuxième élément qui, répandu dans le public médical puis dans le grand public, donne au terme d'hystérie tout son poids péjoratif. Les hystériques nous apparaissent depuis BABINSKI comme de faux malades, jouant la comédie de la maladie, et ils sont aussi ceux dont la sexualité inassouvie peut déclencher des réactions imprévisibles, parfois ridicules, caricaturales et parfois inquiétantes dans leur exaltation. Le stade des attitudes passionnelles de la grande crise de CHARCOT se rencontre rarement, mais le souvenir populaire en garde une trace profonde et la charge érotique des crises névropathiques actuelles si elle n'est pas analysée par l'entourage est certainement ressentie par lui.

Si nous rejetons si brutalement ces "faux-malades" ou plutôt ces "fausses-malades" car il s'agit surtout de femmes, c'est peut-être parce qu'ils nous font perdre un temps précieux, parce que (malgré l'affirmation de BABINSKI que la contre-suggestion peut les guérir) nous les guérissons difficilement (ce que nous supportons mal) et enfin que dans leurs innombrables visites nous sentons cette quête affective qui nous enveloppe, nous attire à la fois et nous fait peur, suscitant des réactions de défense hostile qu'il nous faut maîtriser ou un désir de protéger dont les motifs ne sont pas purs!" (photocopie, auteur inconnu).

Selon Sigmund FREUD

C'est un conflit dont l'origine est dans l'Oedipe.

Quand il y a rupture entre l'affect et la représentation, et que seule ne reste que la représentation (comme lors des phobies), on a affaire au refoulement.

Symptôme et syndrome

Un symptôme est un phénomène perceptible qui révèle un processus caché. Il peut être conçu comme la réaction de l'organisme à un agent pathogène.

Un syndrome est un ensemble de symptômes caractérisant une maladie. Un diagnostic peut être établi avec un ensemble de symptômes.

Dans l'hystérie, il y a conversion de l'affect. Le corps se met à parler. C'est de la rupture entre l'affect et la représentation que naît le refoulement.

La question fondamentale de l'hystérique est : "qui suis-je? Un homme ou une femme?"

Le symptôme naît quand il y a surgissement de l'angoisse.

L'hystérique ("être humain s'étant construit un mode prioritaire de relations à l'Autre de type hystérique") évolue avec son temps.

Hystérie féminine

Le tableau clinique est très varié. La personnalité du sujet sera néanmoins marquée par :

· La prévalence d'un type d'identification.

· Un mécanisme de défense : Le refoulement.

· L'affleurement du conflit œdipien dans les registres libidinaux Phallique et Oral.

L'hystérique actualise et met en scène sa bisexualité. Le tableau clinique sera fonction de l'espace de savoir, et du milieu socioculturel. Ainsi les symptômes hystériques établis du temps de (et devant) CHARCOT ne sont pas identiques aux symptômes actuels.

Rappel

L'angoisse peut s'exprimer au niveau du psychisme, telle l'angoisse de castration.

L'angoisse peut aussi s'exprimer au niveau du corps. Cela se verra dans l'hypocondrie, dans les troubles de conversion (apparaît chez l'hystérique), ou encore en psychosomatique.

La pathologie hystérique est très riche. Au niveau clinique, le motif de consultation de l'hystérique femme prend deux aspects:

La défensive: C'est le premier mode adopté par l'hystérique, se faisant représenter par son symptôme. Elle laisse parler son corps. On évoque alors la "belle indifférence" de l'hystérique, symptôme qu'elle ne reconnaît pas, qui ne vient pas d'elle. La patiente laisse à son corps le soin de négocier une question inassumable. Le symptôme tient lieu de demande. C'est une question et un piège offerts au médecin, à travers par exemple des céphalées, des paralysies, des troubles fonctionnels...
L'offensive: C'est le second mode adopté, quand l'hystérique vient prendre à témoin un médecin de son malheur. Elle proclame de manière revendicatrice sa pathologie, à travers par exemple le droit des femmes au plaisir sexuel, ou l'incapacité des hommes... Elle peut aussi amener son mari chez le psychiatre pour une mise en accusation. On observe alors deux cas au niveau clinique chez ce mari "victime": ou bien il répond à la demande (il joue un rôle maternel, il est insomniaque... plus il en fait, plus il est frustrant), ou bien il refuse et affirme son indépendance (il est alors assimilé à un mauvais père).

L'hystérique femme est entière dans son offensive, de par ses convictions et son langage.

Mais elle souffre d'une double insatisfaction:

- De par sa position phallique, elle se réfère à un Idéal du Moi masculin, et en constate la carence chez les hommes et chez son père.

- Du côté du Moi idéal homo sexué : La mère de l'hystérique est perçue regressivante. Cette mère Oedipienne dévalorise le modèle de féminité qu'elle aurait dû incarner pour la petite fille. Elle n'a jamais pu devenir une "vraie femme", sur le plan socioculturel et psychologique.

Personnalité de l'hystérique femme

L'hystérique femme est dominée par ses troubles des conduites sexuelles, qui peuvent aller jusqu'à l'évitement complet.

Conduites sexuelles

- Évitement complet : rare.

- Hyperactivité sexuelle : souvent très insatisfaisante. La patiente peut avoir plusieurs objets d'amour en même temps, sans satisfaction. Elle collectionne les hommes impuissants, ou les violents. On note rarement d'homosexualité. La femme hystérique entre en rivalité avec les autres femmes, et son comportement est alors ambigu. C'est à travers les autres femmes que l'homme prend de l'intérêt pour elle. Elle n'a pas d'image masculine si ce n'est qu'à travers les rapports que l'homme peut avoir avec une autre femme.

Activités de remplacement (3 notions)

- La femme hystérique privilégie la vie fantasmatique et onirique, très élaborée et secrète. Les scénarios sont hétéro et homosexuels, souvent exacerbés.

- Le comportement avec les enfants est une séduction érotisée qui contraste avec des soins minutieux. La séduction se parle et s'agit, comme par exemple lorsqu'elle dresse une liste de "mecs" pour sa fille. Elle reconnaît une sexualité aux enfants mais contrôle tout de leur vie, que ce soit à travers l'hygiène, la scolarité, la santé ou les fréquentations. Elle crée un prototype parfait de l'enfant. C'est une "mise en scène".

- Les conduites alimentaires sont très développées, avec alternance de boulimie et d'anorexie. C'est une alimentation anarchique. Cela peut aller jusqu'à l'hystérie orale (zone érogène privilégiée).

Comportements de représentation

On note une grande érotisation des relations, avec un comportement séducteur, aguicheur, et des avances qu'elle repousse avec dédain. Peut aller jusqu'au viol.

- Désir de plaire, avec identification aux personnes qu'elle croit intéresser. Ce désir est fonction de ce qui est considéré comme une norme. La femme hystérique possède un schéma corporel étendu et pris à l'autre.

- Théâtralisation et dramatisation. L'hystérique femme est en permanence sur scène. Elle est au mieux lorsqu'elle sent un public adapté et c'est à ce moment qu'apparaissent ses crises, ses malaises. Elle dramatise les évènements insignifiants.

- Projections fantasmatiques. Elle attribue à l'Autre ce qu'elle désire fantasmatiquement. Projection, théâtralisme et dramatisation aboutissent à la...

- Mythomanie. Ayant aperçu par exemple un acteur connu, elle racontera avoir passé son enfance avec lui.

Hystérie féminine de conversion

Troubles paroxystiques

C'est l'exhibition devant un public choisi, avec des fantasmes ou des attitudes évoquant le coït. On distingue plusieurs formes:

- Grande crise de CHARCOT, avec striction thoracique, boule dans la gorge. On note des phases pseudo-conviviales et la phase de récupération avec gesticulation intense et désordonnée.

- Crises convulsives, crises de nerfs, de tétanie...

- Crises inhibitoires, avec syncopes fréquentes et, plus rarement, des accès cataleptiques ou léthargiques.

Symptômes psychiques

Très fréquents dans les formes hystériques modernes. On note:

· Les troubles de la mémoire : difficulté à évoquer le passé, avec des lacunes fréquentes. Des souvenirs surviennent à une autre place, ou sont mis en doute. Il y a une trace signifiante, un refoulement puis une récupération secondaire. Difficulté à prendre le statut d'adulte qui arrive, à prendre la place de la mère. La séparation d'avec le milieu familial est difficile. Difficultés à apprendre: on note ainsi des troubles dans l'évocation des faits récents, avec trous de mémoire, difficultés scolaires et universitaires... Hallucinose: c'est quelque chose ou un visage qui apparaît à l'endormissement, et qui fait souffrir (par exemple de grosses têtes grimaçantes). Cauchemars stéréotypés, personnage menaçant qui la poursuit, chute dans un trou...
· La dépression : sous forme de dégoût de la vie, de l'activité. Asthénie. L'hystérie femme mentalise mal sa dépression. Elle vieillit mal. Il y a une impossibilité de plaire au niveau psychique, un sentiment d'abandon, de non-valeur, conduisant à la tentative de suicide.
· La tentative de suicide (ou TS) : on notera un signe particulier, l'hystérique ayant un comportement d'appel inconscient qui amènera quelqu'un à lui éviter cette TS. Elle choisit plus fréquemment la TS médicamenteuse, avec grande valeur relationnelle, appel et chantage.

Fonctions végétatives et de relation

On note une "belle indifférence" à l'égard des symptômes, même quand ils sont exhibés.

- Inhibitions sensitivomotrices, devenues rares actuellement. La topographie suit le schéma du corps. Astasie, abasie (incapacité à marcher, à rester debout). Contractures, spasmes... avec torticolis, tremblements... qui disparaissent sous anxiolytique.

- Inhibitions sensorielles, avec cécité, surdité, troubles de l'équilibre, hypo et hyper acousie, anosurie, dysosurie...

- Manifestations viscérales, et fréquemment fonctionnelles, avec grossesses nerveuses, pertes de sang, déni d'une grossesse réelle (qui cesse quand la future mère réalise vers le 4^ème mois que la grossesse se développe dans les organes génitaux et non dans le tractus digestif), brulures d'estomac, vomissements... Certaines hystériques ne vivent bien que quand elles sont enceintes, s'accaparant alors une identité féminine.

- Insomnies, céphalées... (formes modernes de l'hystérie).

Hystérie masculine

Diagnostic plus rare mais la structure est fréquente.

Clinique

On note 4 motifs de consultation.

1/ Manifestations anxiophobiques

2/   Troubles de la sexualité

- Impuissance : phénomène le plus souvent observé chez l'hystérique homme, avec grande difficulté de passage à l'acte. La confrontation avec la femme, vécue en termes de castration, interdit le passage à l'acte. Il y a renoncement devant l'idéal de vérité qu'il se sent devoir égaler. L'identité sexuelle n'est pas acquise. Le patient vit un problème de "normalité" par rapport au sexe.

- Masturbation : dissimulée et à thèmes lesbiens. Sensation de culpabilité très riche sur le plan fantasmatique. Trouble de la personnalité, masturbation devant la glace.

- Doute sur l'identité sexuée : "ne serais-je pas homosexuel?"

3/   Syndrome d'échec...

... et ses compensations, une fois le patient confronté à l'indépendance.

- L'hystérique homme va prendre le médecin à témoin de son malheur. La réussite professionnelle est bien supportée mais quand elle est acquise, le patient risque de faire une décompensation anxieuse ou dépressive. Il pourra aussi y avoir une intolérance à la réussite. On observera parfois l'emploi de toxiques mineurs (amphétamines, barbituriques, alcool) pour l'aider à assumer le rôle d'homme, donner le change.

4/   Crises de nerf, malaises...

- L'homme montre à un entourage choisi qu'il n'est pas comme un homme.

Personnalité hystérique masculine

conduites sexuelles

On observe l'éviction parfois totale des rapports sexuels, avec prétextes moraux. La femme est interdite, car "trop bien" ou "pas assez". Il y a une rationalisation qui permet de ne pas se confronter au sexe opposé. Il y a aussi l'impuissance partielle ou totale, le donjuanisme réel (rare) et les récits donjuanesques (fréquents, que ce soit par rapport au passé ou dans l'avenir).

Attitudes de remplacement

- Masturbation.

- Quête de virilité.

- Quête homosexuelle non agie.

- Quête d'amitié masculine dont le choix porte sur un homme qui a ce qu'il n'a pas, quelque chose de plus dont il croit manquer.

Comportement social

Séduction forcée. Quitte à en souffrir, l'hystérique homme fera le pitre pour être accepté.

Hystérie masculine de conversion

Troubles paroxystiques

Avec agitation, pleurs, hurlements, crises de nerf...

Manifestations psychiques

Avec observation de:

- Dépressions, TS.

- Alternance exaltation/morosité.

- Toxicomanies mineures.

Manifestations génitales

- Névrose hystérique derrière un certain nombre de névroses traumatiques.

- Symptomatologie hystérique dans les suites d'une intervention chirurgicale vécue comme coït sadique.

Grands éléments de diagnostic (homme et femme)

L'hystérique passe son temps à donner le change, au somaticien comme au psychiatre. Il y aura ainsi des signes empruntés au somatique (paralysies, troubles viscéraux...) et d'autres empruntés à la lignée psychiatrique (dépersonnalisation, hallucinose...).

Diagnostic positif

Il va se faire sur le jeu de l'attraction et de la répulsion. Le patient hystérique ne se comportera pas en malade ("je n'ai pas demandé à vous voir"), ou alors se comportera en malade pour mieux "castrer" le médecin (le patient invite le médecin à déployer sa puissance pour lui en montrer l'inefficacité). Il y a incompatibilité entre ses deux espoirs, être aimé et être entendu.

Diagnostic différentiel (avec les psychoses par exemple)

- avec les névroses phobiques, et les névroses obsessionnelles, il s'agira d'apprécier les composantes de la personnalité.

- avec l'anorexie mentale.

- avec les pervers. Chez l'hystérique il existe toujours une angoisse et une culpabilité faciles à constater.

- avec la psychose. Des psychotiques peuvent avoir des manifestations pseudo hystériques (théâtralisme, conversion...) mais on note la différence dans leur angoisse psychotique, dans l'activité délirante, ou encore dans la bizarrerie. A contrario, certains hystériques auront des élans pseudo psychotiques (dépersonnalisation, hallucinose, mythomanie...). Il faudra faire attention à la qualité de la relation, évocatrice de la névrose hystérique. On observera ainsi chez l'hystérique des différences de comportement suivant que le soignant est un homme ou une femme... Le diagnostic sera plus précis en suivant l'évolution et les contacts ultérieurs. Le patient hystérique a une capacité à nous séduire pour mieux nous castrer. Le patient psychotique n'a pas de distinction aussi prononcée entre son corps et le monde.

Évolution

Tous les hystériques évoluent au contact du milieu médical. On observe alors:

- Disparition des symptômes (très révélateur de l'hystérie).

- Confinement de l'existence. Les patients hystériques finissent par ne plus sortir de chez eux.

- Sublimation dans les métiers d'infirmiers, dans le service social. C'est le "dévouement" de l'hystérique.

- Refoulement. Mécanisme de défense dans une hyper consommation médicale. C'est un langage par le corps et non du corps.

Psychodynamique

La névrose obsessionnelle utilise le déplacement et l'isolation, tandis que l'hystérie utilise le refoulement.

Le refoulement

Avant d'être un moyen de défense, c'est un mode de fonctionnement structural du psychisme. Le refoulement articule l'ordre primaire de l'inconscient au système secondaire Conscient/Préconscient.

La théorie freudienne distingue 3 dynamismes.

Refoulement originaire

Sur les représentations de la pulsion. Il est constitutif de l'inconscient.

Refoulement proprement dit

C'est l'attraction par le refoulé originaire, et la répulsion par les instances de censure.

Retour du refoulé

Symptôme, rêve...

Syndrome de conversion

Dans l'hystérie on a une intensité particulière des retours du refoulé, et notamment dans les syndromes de conversion.

L'hystérie n'est pas langage du corps mais langage par le corps. Un message est "gelé" dans ce corps. A singer l'hyper féminité, l'hystérique femme montre qu'elle ne l'est pas tant. Elle ne montre pas son corps femme mais les questions qui utilisent son corps comme langage. Ce corps ne peut pas être utilisé pour le désir et le plaisir. L'hystérique femme se défend d'avoir un corps désirable, pénétrable. Elle en fait un mode d'expression, et non pas le lieu de désir ou de jouissance de l'Autre.

La castration

C'est autour d'elle que s'articule la problématique hystérique. La castration est un des fantasmes originaires, une structure fantasmatique inconsciente.

- Au départ : garçon et fille sont l'Objet de l'amour narcissique de la mère, occupant la place du phallus.

- Abord de l'œdipe : le garçon découvre son insuffisance à son ambition. La fille découvre son manque réel à la prétention phallique. Ce manque se retraduit en terme de stratégie du désir.

- Entre garçon et fille : le garçon doit assumer le deuil symbolique du père "phallophore", du Père "désirant" dont le désir est l'objet du désir de la mère. La fille doit accepter le fait que le manque en la mère est l'objet du désir du père, et que la mère, désirant le désir du père, trouve en lui ce qu'elle n'a pas totalement.

- Le garçon : il n'est pas sans savoir, et doit assumer le deuil symbolique du phallus pour accepter son pénis tel qu'il est.

- La fille : elle ne manque en fait de rien, et assumera la perte du phallus dans la mère en découvrant qu'elle a en elle ce quelque chose qui, n'étant rien, sera le lieu du désir de l'Autre.

L'hystérique ne peut suivre cette dialectique, et reste prisonnier de la quête phallique et de la bisexualité originaire.

L'homosexualité

Il y a un grand investissement libidinal homosexuel chez l'hystérique, avec des fantasmes lesbiens accompagnant la masturbation de l'hystérique homme. C'est ici une mise en scène de l'homosexualité sans phallus. Questionnement sur la nature du sexe de la femme. La femme, c'est l'Autre, celle à égaler à condition de savoir ce que l'homme peut bien y désirer.

L'hystérique, dans son narcissisme phallique reste tributaire des mécanismes d'identification imaginaire pour aborder la question de la différence des sexes: identification à l'homme, participant à son désir pour chercher la femme en son mystère.

L'hystérique est malade de sa bisexualité et reste perplexe entre ses identifications masculines et féminines.

Le narcissisme

Bien que les hystériques subissent des dépressions névrotiques et que le vécu dépressif soit toujours près à apparaître, la problématique est d'abord celle de la castration, et ensuite celle de la souffrance narcissique (le narcissisme est l'investissement libidinal de l'image du corps). L'hystérique est très dépendant de ses Objets, et se déprime devant toute déception relationnelle. Ses Objets sont des compléments phalliques (petit ami ou petite amie "dans le vent"). Remarquons l'incapacité pour l'hystérique de mentaliser son agressivité sadique orale, en liaison avec les aspects prégénitaux de sa fixation libidinale.

Traitement

- La psychanalyse ne peut pas être proposée systématiquement. Cependant le patient hystérique est capable de transfert sur le thérapeute pour rejouer toute sa problématique infantile.

- Il faut entendre le symptôme comme une demande.

- Ne pas se laisser prendre au piège de la demande, symptôme du désir de l'hystérique d'avoir un désir insatisfait.

- L'hystérique doit pouvoir en retirer un bénéfice secondaire, sinon il partira.

- Les médicaments sont inopérants, sauf l'effet placebo pour les états de crise. Dans les phases aiguës, lors de décompensation anxieuse ou dépressive, les antidépresseurs vont corriger les troubles biologiques.

- Il faut remodeler le réinvestissement narcissique, faire des psychothérapies à rythme lent, sans interprétation et non directives, pour passer le cap. Ne pas tomber dans la problématique de son corps, lors par exemple d'examens cliniques.

- Risque de rejet de la part du personnel soignant car il revit des choses homosexuelles.

- Attention : l'hystérique parvient parfois, à force d'obstination, à se faire opérer, ligaturer les trompes par exemple. C'est inconsciemment l'assurance de n'avoir jamais d'enfant du père. La patiente se punit de quelque chose qu'elle n'a pas fait. Seul le désir est coupable.

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mr Réal, février 87.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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P.M.D. ET DÉPRESSION

Le problème de base de la psychose maniaco dépressive (ou PMD) est la thymie, avec variations de l'humeur. On note une alternance de phases d'exaltation (manie) et de phases de dépression (mélancolie). Sans traitement, l'épisode maniaque peut durer jusqu'à 6 mois, puis arrive l'épisode mélancolique, avec inhibition psycho motrice, douleur morale et risque suicidaire. C'est à ce stade que le risque est le plus grand. C'est la forme typique de PMD, dite "bipolaire". On rencontre aussi la forme unipolaire, avec accès mélancoliques peu durables et retour à la vie normale, de manière périodique.

On rencontre principalement 3 formes cliniques : la mélancolie délirante, la mélancolie stuporeuse et enfin la mélancolie anxieuse.

Cette maladie est revendiquée par les biologistes, les endocrinologues, les psychiatres, les psychanalystes...

En milieu hospitalier, les traitements sont d'ordre organiciste, avec électrochocs (la mélancolie en est l'indication majeure, mais ses effets, rapides et spectaculaires, restent souvent de courte durée), anti dépresseurs (sous perfusion, per os ou encore parfois IMAO, à l'emploi exclusif), sels de lithium (normothymique), et d'ordre analytique, avec écoute et accompagnement du patient au quotidien puis durant les moments privilégiés que sont par exemple les perfusions, aide à la régression, nursing, soutien et revalorisation narcissiques, analyse du matériel psychique transmis lors des entretiens et des activités thérapeutiques. Le milieu hospitalier permettra aussi la surveillance et la protection du risque suicidaire, très important durant les premières semaines.

PMD : la phase maniaque

Sémiologie

Le sujet se présente (à l'entretien ou dans le service) débraillé, le visage "pétillant", avec un contact facile. La chambre est en fouillis. On note une excitation psychique avec fuite des idées, accélération de la pensée (tachypsychie), trouble de l'attention, distractivité importante. Il y aura un décrochage permanent dans le discours du patient. Notons aussi l'hypermnésie avec résurgence de souvenirs spontanés. L'imagination est exaltée, à la limite du délire. Le langage est accéléré et le débit des mots rapide.

On aura aussi une exaltation de l'humeur, avec anticipation positive sans notion d'échec. Il existe chez le maniaque une excitation psychomotrice avec grande dimension de jeu. Son fonctionnement est entièrement ludique, pouvant amener des incidences médico-légales (attentat à la pudeur par exemple). Ainsi le maniaque pourra t'il avoir des libérations instinctuelles s'exprimant à travers le jeu.

Notons enfin le syndrome somatique avec insomnie, hyperthermie (risque de déshydratation) et accélération de tous les métabolismes.

La manie est une maladie périodique qui s'inscrit dans la PMD.

Traitement

Il sera essentiellement chimiothérapique à l'aide de neuroleptiques sédatifs. L'étiologie de la PMD est très mal connue et les traitements agiront sur les symptômes pour faire stopper plus rapidement la phase maniaque (de même pour la phase dépressive) de la maladie. Chaque phase durera ainsi de 2 à 3 semaines au lieu des 6 mois sans traitement. On note l'existence d'un rythme qui n'est en rien altéré par les médicaments et dont on ne connaît rien. A l'heure actuelle seuls les symptômes sont traités.

PMD : la phase dépressive

Aspect psychiatrique

Pour ABRAHAM : la dépression est une régression archaïque à un stade Oral. C'est un désir inconscient de dévoration libidinale de l'Objet.

Pour FREUD : il est question de travail de deuil, de même type que chez le déprimé, mais il est interminable. Le mécanisme de la dépression se décompose en 3 stades: il y a d'abord la perte d'un Objet cher (réel ou fantasmatique). Vient ensuite l'intériorisation de cet Objet avec identification à lui. La troisième période est le stade d'ambivalence par rapport à cet Objet, avec mise en œuvre d'une haine destructrice. L'Objet intériorisé est à la fois aimé et haï. FREUD soulève les notions de répétition et de résonance chez ce type de patient: un petit évènement peut se répéter et se retrouver année après année.

Pour Mélanie KLEIN : elle introduit les termes de position dépressive. Le nourrisson a conscience que sa mère est extérieure à lui. Il peut donc la perdre. C'est sa propre agressivité qui risque de provoquer le départ de sa mère, amenant chez lui une notion de culpabilité. La maladie nommée "dépression" est une reviviscence de cette période et de ce vécu.

Aspect biochimique

Les antidépresseurs tricycliques (touchant à la noradrénaline et à la sérotonine) empêchent la recapture des neuromédiateurs au niveau pré-synaptique. La dépression serait un trouble de l'échange synaptique, par manque de neuromédiateurs circulant.

Aspect chronobiologique

Un des symptômes de la dépression est l'insomnie (réveil précoce) et un des soins la privation de sommeil. En dehors de ces troubles du sommeil, les dépressifs ont un décalage de phase dans les stades propres au sommeil (Les maniaques sont décalés dans l'autre sens). Une théorie serait que la dépression est due à un trouble de la perméabilité au sodium des membranes des neurones...

La dépression a aussi à voir avec l'hérédité.

Sémiologie

On observe principalement :

Un ralentissement (ou inhibition psychomotrice) touchant globalement la sphère du psychisme.
Une perte d'anticipation au niveau du langage. Le dépressif ne parle qu'au présent, sa seule anticipation possible étant négative (l'anticipation repose sur l'optimisme humain fondamental).
Des troubles de l'humeur (anxiété, désir de mort, culpabilité, auto accusation...).
Des symptômes somatiques (anorexie, insomnie...).

Traitement

Le traitement antidépresseur n'agit pas sur tous les symptômes au même moment. Il agit au bout d'une semaine sur l'inhibition (le ralentissement), puis une semaine plus tard sur l'humeur. Ceci entraîne des risques de passage à l'acte et donc de suicide.

Mélancolie délirante : le délire du mélancolique est à thème de persécution, centripète (il part de la personne), à l'inverse du délire paranoïaque où tout converge vers le sujet.

Mélancolie agitée : ou anxieuse. Le ralentissement sera masqué par l'agitation.

Le traitement sera dans un premier temps essentiellement chimiothérapique, à l'aide des antidépresseurs (IMAO, tricycliques, autres...).

Effets secondaires des tricycliques : défaut d'accommodation, sécheresse de bouche, hypotension, constipation, tremblement, rétention urinaire...

Contre-indications des tricycliques : glaucome, adénome prostatique, troubles cardio-vasculaires...

Mode d'administration : en perfusion, à passer lentement. Puis per os (en comprimés ou en gouttes à avaler) au bout d'une semaine. On pourra aussi utiliser le Lithium, régulateur de l'humeur.

Précisions

- La mélancolie est un versant grave de la dépression et s'inscrit dans la PMD. C'est alors l'opposé de la manie (les 2 pôles de la PMD).

- Il est difficile de distinguer un état d'anxiété d'un syndrome dépressif. Les notions de culpabilité n'apparaissent pas chez l'anxieux, ce dernier se posant plutôt en victime. Le déprimé est coupable, responsable. De même, les troubles du sommeil sont particuliers chez le dépressif qui aura tendance à se réveiller tôt le matin. Il ne se plaindra pas, ou alors de ne pas ressentir les choses. Le matin est le moment le plus difficile pour lui. L'anxieux aura tendance à se plaindre, sera asthénique le soir mais plutôt bien le matin.

- La dépression chez les personnes âgées aura souvent un masque organique. Dans ce cas le traitement sera antidépresseur.

Différenciation

PMD : psychose qui pourra n'apparaître que sur le mode dépressif (on parle alors de PMD unipolaire), ou bien avec alternance d'épisodes maniaques et dépressifs (psychose bipolaire). Survient principalement chez le sujet jeune (premier accès avant 30 ans) sans qu'on ne remarque d'élément déclenchant (on emploie le terme "endogène"). Il y a un rythme dans l'apparition des accès, et entre chacun d'eux il n'y a pas de symptômes.

Dépression réactionnelle : névrose dont on note un élément déclenchant (dépression "exogène").

DÉPRESSION

Introduction

La dépression est à la fois un symptôme et un syndrome fréquents. Elle se rencontre dans toutes les affections, en épisode inaugural ou au cours du développement. Elle peut aussi être une maladie psychiatrique à part entière. Certains produits (corticoïdes, catapressan...) peuvent entraîner une dépression. La dépression est associée au suicide.

Symptômes généraux

Dysphorie (ou tristesse pathologique). C'est un vécu douloureux dans le regard que le sujet porte sur lui-même. Sentiments de culpabilité, de dévalorisation.
Inhibition psychique. Manifestée par un ralentissement des processus intellectuels, instinctuels. Lenteur dans l'idéation, diminution de la faim, des désirs sexuels...
Inhibition motrice.
Anxiété. Peur de la perte, de l'abandon. Se manifeste par un vécu de perte, ou de façon impulsive dans des conduites suicidaires.
Symptômes somatiques, biologiques et comportementaux. Souvent isolés, rendant difficile la pose du diagnostique. On voit par exemple des troubles du sommeil isolés (fatigue le soir et réveil très précoce avec anxiété), des dysomnies, des insomnies, des troubles digestifs, une constipation chronique, des troubles neurovégétatifs (baisse du rythme cardiaque, hypotension...), des troubles du langage...

Affinement de l'étude clinique

Formes monosymptômatiques :

Typiques

Dépression simple. Se manifeste alors une asthénie physique ou psychique. Sensation d'épuisement. Asthénie affective.
Mélancolie anxieuse. Dominée par le vécu angoissant de la situation, avec culpabilité et crainte d'une catastrophe. Aucune recherche d'aide et donc grand risque de suicide.

Atypiques (ce sont des formes qui échappent aux symptômes généraux et dont on ne perçoit pas le vécu dépressif.)

Neurasthénie. Personnalité hystérique de base qui s'exprime dans son corps par un mal être.
Psychasthénie.
Forme caractérielle. C'est un mécanisme de défense.
Forme jalouse.
Forme pseudo démentielle.

Graves (à cause du risque suicidaire)

Forme stuporeuse. La personne est figée.
Forme délirante. C'est une mélancolie atypique et grave. Les thèmes sont toujours horribles (damnation, enfer...), les mécanismes sont intuitifs et coincés ("parce que c'est comme ça!"), la structure est pauvre et répétitive. C'est dans cette forme que se voit le suicide altruiste.

Démarche diagnostique

Elle doit s'appuyer sur la psychiatrie de base mais aussi évoquer tous les diagnostiques différentiels (causes somatiques entre autres). Ainsi devant une mélancolie stuporeuse, toujours se poser la question d'une surcharge médicamenteuse. Penser aussi au tableau de confusion mentale. La pathologie somatique peut, chez les personnes âgées, décompenser la structure psychique.

Classification des dépressions

Endogènes (ou psychotiques) :

Cas des PMD.

Exogènes (ou symptomatiques) :

Névrose. Symptôme dans une structure névrotique.
Schizophrène. Symptôme dans une structure schizophrénique.
Paranoïaque. Symptôme dans une structure paranoïaque.

Ces symptômes sont réactionnels à des évènements extérieurs, comme la confrontation à la loi pour le sujet paranoïaque ("être humain s'étant construit un système de relations à l'Autre de type paranoïaque") ou la séparation d'avec les parents pour le schizophrène ("être humain s'étant construit un système de relations à l'Autre de type schizophrénique").

Dépression masquée : dépression qui s'exprime dans le corps sans qu'il y ait de vécu dépressif. Quand on traite le côté dépressif, le côté somatique se rétablit.

Dépressions névrotiques

Caractérisées par un sentiment de perte ("avant, j'étais pas comme ça..."), avec angoisse dépressive où le sujet revit un abandon. On observe chez ces déprimés un centrage narcissique, une honte. Le symptôme dépressif vient combler le vide et le manque. Le fonctionnement du névrosé est très répétitif. A l'occasion de ces dépressions, on peut voir apparaître des symptômes névrotiques, comme les traits hystériques, obsessionnels et phobiques.

Le sujet déprimé cherche des relations d'Objet narcissiques (relation en miroir, pour le soutien, qui évite de rechercher des Objets d'identification).

Il aura parfois recours à des défenses maniaques (pour combler le manque intérieur, on essaie de gérer la réalité).

Psychothérapie

Basée sur le principe de la communication, non directive. Mais il ne sera pas toujours possible d'entrer en communication avec un sujet mélancolique par exemple, à moins de ne parler que de lui, ce qui n'est pas souhaitable. Il doit y avoir un respect des défenses du malade car il va tester la relation que l'on a avec lui. Il faudra colmater le narcissisme, et donc engager plutôt dans ce cas une thérapie de soutien, plus directive.

Éviter les discours de valeur.

réflexion psychiatrique

"Comment faire, un fois la relation fusionnelle (avec la mère) terminée, pour éviter la dépression ?"

Un des moyens est de somatiser, un autre de répéter (l'élément dépressif).

La notion de dépression tourne autour de la problématique de la perte. FREUD, dans "Métapsychologie", l'inclut dans un processus de deuil. Le dépressif vit dans la perte d'un Objet très aimé et idéalisé. Mélanie KLEIN, dans la phase dépressive du 8^ème mois, parle de l'enfant qui ne pourra plus être le premier Objet d'amour de la mère. Toutes les expériences dépressives, de rupture dans la vie seront constituées en dépendance de la phase dépressive du 8^ème mois. Si l'enfant n'arrive pas à réinvestir dans un deuxième temps sa mère de façon satisfaisante, on pourra alors parler de structure dépressive, amenant le sujet à s'appuyer sur son entourage.

Chronologie du processus de deuil:

Perte    d'un Objet cher.

Une    fois l'Objet perdu, il y a constitution d'un Objet interne de remplacement (c'est le sens que prend la boulimie quand on se sent déprimé). Il peut y    avoir tentative d'identification à l'Objet perdu (adoption de tics...). Cet    Objet intériorisé est alors "bon" ou "mauvais". La    perte provoque des sentiments ambivalents vis à vis de l'Autre et vis à    vis de soi, de son Narcissisme (culpabilité). Si l'ambivalence est trop    importante, il pourra y avoir un délire de culpabilité amenant la    mélancolie (la mélancolie est toujours délirante). Et alors seule la mort    semblera pouvoir effacer la "faute".

Le    deuil se fera si cet Objet intériorisé est désinvesti au profit d'un    autre Objet. On retrouve là encore la culpabilité.

Les personnalités à fort Idéal du Moi seront plus dépressives (ces personnes n'arrivent pas à faire le deuil d'une image trop idéalisée du Moi).

On peut aussi se poser la question de la place de la dépression dans la psychose: la dépression peut-elle y être créatrice de guérison? Toute expérience de la perte, si elle est vécue, est une expérience de re-élaboration interne et psychique. Ce qui garde le mieux en vie c'est la pensée, l'élaboration mentale. Il y a chez chaque individu la création d'Objets imaginaires. Les Objets imaginaires du dépressif ressemblent aux Objets imaginaires du délirant. Si dans la dépression l'Objet aimé n'existe plus, le sujet peut se rebeller et le remplacer par un Objet hallucinatoire psychotique (Objet merveilleux). Ce contournement pose la question du pourquoi.

Passage entre 2 types de représentations d'Objet:

Objet fusionnel, merveilleux, ne facilitant pas l'identification;

Objet plus secondaire, permettant l'identification.

Il y a toujours un mouvement entre ces Objets, et une nostalgie d'un Objet primaire (la fée/la bonne mère). La dépression ne permettrait-elle pas, en progressant de manière constructive vers la régression, de faire le deuil de l'Objet imaginaire? C'est la question qu'on peut se poser. Et l'instant dépressif serait alors créateur de guérison.

Quoi qu'il en soit, le moment dépressif est à traiter avec beaucoup d'attention car il remet tout en jeu (attachements primaires à des Objets merveilleux).

L'espace est comme une enveloppe du Moi. Plus la réalité extérieure est menaçante, plus les ressources du Moi sont restreintes et plus l'enveloppe se rétrécit, pour ne devenir que l'enveloppe corporelle. C'est pour cela que certains malades, et pas seulement les dépressifs ou les mélancoliques, en viennent à ne plus sortir du lit.

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mr Ritz, février 87.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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MÉLANCOLIE

Définition

"État de dépression intense vécu avec un sentiment de douleur morale, et caractérisé par le ralentissement et l'inhibition des fonctions psychiques et psychomotrices", définition de Henri Ey.

Cette dépression profonde de l'humeur est marquée par:

une    inhibition psychomotrice (perte de l'initiative, ralentissement    psychomoteur, parfois état de stupeur...),

une    douleur morale intense avec désespoir, anxiété majeure et auto dépréciation,

des    idées délirantes sur le thème de l'indignité, de la culpabilité, de la    ruine... et

un    risque suicidaire élevé.

Historique

La mélancolie était considérée par HIPPOCRATE et jusqu'à la renaissance comme une maladie provoquée par un excès de bile dans l'organisme (d'où son nom). Son origine psychique ne sera reconnue qu'à partir du 18^ème siècle par LORRY. A la fin du 19^ème, KRAEPELIN en fera une psychose endogène. On parlera plutôt à l'heure actuelle de dépression plus ou moins grave, le qualificatif "mélancolique" caractérisant la forme la plus critique.

On distingue depuis l'antiquité deux grandes catégories de mélancolies :

la mélancolie stuporeuse. Le ralentissement physique et psychique est prédominant, conduisant à l'inertie, au mutisme, au repli. HIPPOCRATE expliquait cette forme de mélancolie par un excès de "bile noire froide".
la mélancolie anxieuse, ou délirante. L'agitation et l'anxiété sont majeures, avec notion de désespoir, perte de l'estime de soi, idées suicidaires. L'auto accusation pourra devenir persécution par l'amorce d'une projection vers l'extérieur (délire de persécution ou d'indignité). Il pourra aussi y avoir un délire de négation du corps (syndrome de COTARD). C'est la "mélancolie vagabonde" des anciens médecins arabes. HIPPOCRATE y voyait les effets d'un excès de "bile noire chaude".

Signes cliniques

La mélancolie représente la forme majeure des états dépressifs. Qu'elle soit réactionnelle à un événement ou d'apparence spontanée, elle s'installe progressivement sur plusieurs semaines. Il n'existe généralement aucun rapport compréhensible entre les symptômes mélancoliques et la situation familiale ou sociale du patient. Cependant, un événement psychologique émotionnel a pu jouer le rôle de facteur déclenchant.

Début : le début est habituellement progressif et insidieux. Pendant quelques semaines le malade se sent envahi par le découragement, l'insécurité. Il devient sombre, pessimiste, morose, sans élan. Son humeur est triste. La fatigue et un malaise général lui font cesser ses activités sociales, professionnelles... "Je ne suis plus comme avant" se dit-il. Sa volonté s'effondre et il se désintéresse de toute distraction. Il se reproche de ne plus aimer les siens comme avant, d'avoir vis à vis d'eux une certaine indifférence. L'insomnie est précoce et constante. Quand il parvient à s'endormir, c'est pour se réveiller définitivement au bout d'une heure. Le patient éprouve des sensations physiques pénibles dans le corps, maigrit, souffre de céphalées... L'entourage commencera à s'inquiéter au vu de ces troubles.

Période d'état : elle se trouve réalisée en quelques semaines, plus rarement en deux ou trois mois. L'aspect du mélancolique est pâle, prostré, immobile, muet ou ne proférant que plaintes et gémissements. Son visage devient tragique, ses traits sont décomposés. Il refuse toute nourriture, déambule lentement jour et nuit en proie à une angoisse très perceptible. Chez les femmes, on constate souvent une aménorrhée. Le ralentissement du tractus digestif entraîne des constipations, de l'aérophagie. Le patient a un pouls inconstant, une tendance à l'hypotension. Quand il communique, c'est pour s'accuser de fautes antérieures ou demander qu'on mette fin à sa vie. Il existe alors un grand risque suicidaire (impulsion-suicide). Le syndrome mélancolique comprend une humeur triste, un ralentissement idéomoteur, des idées de suicide, une réticence aux sollicitations, des insomnies, des troubles digestifs, une perte d'appétit, un désintérêt global. La communication, quand elle démarre, est lente, les réponses sont proférées à voix basse, entrecoupées de soupirs. Le discours est centré sur le patient, rien d'autre n'existe. Toutes ces idées pessimistes orientées vers la faute ou le malheur ont pour conséquence les conduites suicidaires du mélancolique.

La réticence : c'est un symptôme très fréquent, à tous les stades de la maladie. Le malade ne parle pas, ou bien parle mais dissimule, diminue, amoindrit les troubles qui l'envahissent. Il taira en particulier les idées de suicide. La réticence est un signe de dangerosité, que le soignant devra avoir régulièrement à l'esprit. Une amélioration apparente pourra n'être qu'une façade pour endormir la surveillance.

Formes sémiologiques

Mélancolie stuporeuse : dans cette forme, le ralentissement idéomoteur est maximum. Au cours de l'état de stupeur mélancolique, les mouvements volontaires sont suspendus, et il existe une véritable sidération des activités motrices de l'expression. Le visage est inexpressif, figé dans une mimique de tristesse intense. Les paupières sont immobiles, le regard est fixe, des larmes apparaissent parfois. Attention: les idées mélancoliques demeurent très actives et il faut craindre le raptus de suicide chez ce patient. On note un opposition à tout essai d'alimentation.
Mélancolie anxieuse ou délirante : le ralentissement idéomoteur disparaît au profit de l'agitation anxieuse. Le patient ne peut tenir en place, va et vient, guette aux portes. Il est aux aguets, se lamente, essaie de fuir devant un danger imaginaire. La peur est l'élément dominant de cette forme de mélancolie, et elle est vécue comme une véritable panique. Le mélancolique anxieux est en proie à une dramatique agitation. Dans certains cas on notera la présence envahissante de délires à thème de persécution, ou hypocondriaque (certains auteurs classeront la mélancolie délirante dans une catégorie distincte de la mélancolie anxieuse).

Formes étiologiques

Psychose maniaco-dépressive : la mélancolie représente la phase d'humeur triste et de sentiments dépressifs d'une affection mentale caractérisée par l'alternance d'accès mélancoliques et d'accès maniaques. Ces accès aigus sont séparés par un intervalle au cours duquel le sujet vit normalement, en parfaite relation avec son entourage. La mélancolie peut aussi représenter la seule forme de renouvellement des accès (mélancolie intermittente, ou PMD unipolaire). Le début de l'affection se situe avant la quarantaine. La période d'état est représentée par un accès de mélancolie franche aiguë. On recherchera pour confirmer le diagnostic: la fréquence des antécédents familiaux (mélancolie et manie), le caractère cyclothymique du patient avec tendance fondamentale à des oscillations de l'humeur... le pronostic à long terme est celui de la récidive, surtout s'il existe une répétition fréquente des accès dès le jeune âge.

Mélancolie d'involution : l'accès mélancolique apparaît à l'âge moyen de la vie (après 50 ans) et surtout chez les femmes. Cette mélancolie est caractérisée par une absence d'antécédents psychiatriques personnels, un fond de personnalité obsessionnelle (méticulosité, recherche de l'ordre, entêtement), des craintes hypocondriaques, des manifestations hystériformes avec maniérisme et théâtralisme, de l'angoisse et de l'agitation. Le syndrome mélancolique est alors d'installation progressive, plus souvent modéré que sévère. La mélancolie d'involution survient souvent à la suite de deuils, de difficultés sociales ou professionnelles...

En résumé : des crises de mélancolie, apparaissant au-delà de la cinquantaine, sans passé cyclothymique (alternance maniaco-dépressive), doivent faire évoquer une mélancolie d'involution (ou présénile). Cela s'observera plus souvent chez une femme, et aura pu être déclenché par un choc affectif. La présentation du sujet sera particulière, en une sorte d'état mixte où agitation et dépression coexistent, avec de fréquentes manifestations théâtrales (hystériques) et des hallucinations. Son évolution est relativement plus favorable bien qu'il existe néanmoins un risque d'évolution vers un affaiblissement intellectuel progressif, ou vers un délire chronique avec préoccupations hypocondriaques.

Formes symptomatiques

- états mélancoliques symptomatiques d'affections cérébrales ou générales : beaucoup plus rarement un accès mélancolique peut se développer après un trauma crânien, ou au cours de méningo-encéphalites, de tumeurs cérébrales, de troubles endocriniens... ces états pourront également s'observer dans l'épilepsie, ou au cours d'affections générales comme la tuberculose.

- états mélancoliques symptomatiques d'affections psychiatriques : on rencontre ces états dans la phase de début des démences séniles ou préséniles, et de certains délires chroniques comme dans la PHC (psychose hallucinatoire chronique). Les dépressions mélancoliques symptomatiques sont généralement transitoires.

Suicide et risque suicidaire

Le risque suicidaire est difficile à évaluer, mais schématiquement on peut opposer deux circonstances :

Celle où il est latent, non exprimé, bien que clairement perçu par l'entourage. C'est la circonstance la plus sérieuse, définissant réellement un "accès mélancolique vrai";

Celle où il est annoncé bruyamment (suicide chantage) au cours d'un état dépressif sur terrain névrotique non-périodique.

Le suicide peut se faire sous différentes formes, de façon bien préparée, cachée, ou par impulsion, lors d'un raptus. Le refus d'aliments représente également un moyen de se suicider. Le suicide du mélancolique peut aussi être altruiste. Le patient agit alors pour lui et pour les autres, entraînant son entourage dans la mort.

En fait, on comprend dans les conduites suicidaires: les conduites passives par le refus de s'alimenter, le suicide systématiquement préparé, le raptus de suicide ou impulsion fulgurante à se donner la mort, et enfin le suicide collectif avec véritable massacre familial.

Les moyens de suicide sont multiples (strangulation, coupures, armes à feu, immolation, empoisonnement... etc.).

Le délire

La mélancolie peut revêtir plusieurs aspects. Il pourra ainsi y avoir l'apparition de thèmes délirants (persécutifs ou hypocondriaques) pouvant poser des problèmes thérapeutiques particuliers.

Délire mélancolique aigu de persécution : les idées de persécution sont exposées sur un mode monotone. Elles sont stéréotypées et passives. Elles portent sur le passé, comme par exemple les propos malveillants des voisins, la méchanceté d'un collègue... Il y a une conviction absolue du patient. On note de fréquentes interprétations, des illusions (un visiteur est pris pour un policier qui vient l'arrêter), et l'absence habituelle de réactions hétéro-agressives. Le persécuté mélancolique ne devient jamais persécuteur. Il ne riposte pas, mais a tendance à se soustraire par la fuite, le suicide ou l'automutilation. L'évolution après l'accès mélancolique pourra parfois se faire vers une forme chronique (délire de persécution post-mélancolique) où le patient conservera ses idées d'auto-accusation ou se mettra à solliciter les autres pour les supplier de cesser leurs persécutions.
Délire hypocondriaque de négation : les idées hypocondriaques sont marquées par la bizarrerie et le fantastique. Ce sont généralement des idées de damnation, de négation d'organes. Le corps du patient n'existe plus, le foie ou l'estomac sont pourris, les intestins sont bouchés. Il pourra aussi y avoir un animal qui habite dans leur corps. Idées de transformation ou d'énormité corporelle externe... etc. L'évolution après l'accès mélancolique verra parfois se chroniciser ce délire, avec l'ajout de thèmes démoniaques, d'immortalité...

Diagnostics différentiels

- Un accès mélancolique peut marquer comme nous l'avons vu le début d'une démence précoce. Cette dépression atypique aura alors tendance à traîner, tout en comportant des symptômes discordants. On notera ainsi entre autres une atonie affective très particulière, bien différente de la panique aiguë du mélancolique "vrai".

- Un état dépressif névrotique dépendra d'événements malheureux de l'existence. Les troubles de l'humeur y seront peu prononcés, et on n'observera pas cette douleur morale intense particulière à la mélancolie. De même, le patient n'aura pas trop de difficultés à s'exprimer.

- Une stupeur confusionnelle pourra s'observer au cours des infections par toxiques, après une crise d'épilepsie, dans des cas de névrose hystérique...

- Une stupeur catatonique avec sourires discordants, position fœtale, mouvements parasites des membres s'observera dans certaines formes de schizophrénie. On notera alors aussi le négativisme, l'opposition active aux tentatives de mobilisation, parfois la catalepsie (maintien passif des attitudes, même pénibles).

- Les épisodes dépressifs de la schizophrénie: se rencontrent parfois en phase prémonitoire de la maladie, parfois au cours de celle-ci.

Traitement d'urgence

Cette recherche de la mort et ce refus des moyens de vivre (refus de nourriture, perte des instincts de conservation...) vont dicter une conduite urgente. Ce sera l'hospitalisation avec la mise en place d'un traitement antidépresseur (pharmacologie par voie parentérale), ou par sismothérapie (si c'est une question d'heures), associé à une nutrition et une hydratation immédiates. L'utilisation des antidépresseurs et celle des neuroleptiques sédatifs permettent généralement d'obtenir en une ou deux semaines la guérison de deux cas sur trois. La mélancolie délirante en particulier répond assez bien aux traitements antidépresseurs. La fin de l'accès mélancolique se fait habituellement à l'hôpital en quelques semaines: soit de manière brutale, notamment avec les cures de sismothérapie (il faut alors se méfier des rechutes), soit de manière progressive avec les seuls traitements médicamenteux (le risque suicidaire dure alors plus longtemps).

L'ambiance autour du patient doit être faite d'attitude généreuse, de soutien fondé sur la compréhension de la douleur morale. L'isolement relatif est prescrit selon l'effet des visites sur le patient. La surveillance du risque suicidaire sera constante sans trop peser. La pose quotidienne de perfusions d'antidépresseur sera l'occasion d'être présent au lit du patient pour l'engager à exprimer son mal-être. Attention à la levée de l'inhibition qui survient après quelques jours de traitement antidépresseur (entre autre avec "Anafranil"): pour y remédier, on associera souvent un anxiolytique ou un neuroleptique (à action anxiolytique et sédative comme le "Tercian" par exemple).

sismothérapie : la cure d'électrochocs demeure particulièrement indiquée dans la mélancolie anxieuse ou agitée. Elle est précédée d'une exploration minutieuse de l'appareil cardiovasculaire. Le nombre des séances est de 6 à 8 à raison d'une séance tous les deux ou trois jours. Les électrochocs sont faits sous narcose (pour supprimer l'appréhension et l'anxiété) avec prémédication curarisante (pour éviter les risques de luxation ou de fractures).

Traitement d'entretien

On passera de la perfusion au traitement per os (comprimés ou gouttes buvables). La diminution progressive du traitement pharmacologique sera étalée sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Son arrêt total pose toujours un problème délicat.

Évolution

La mélancolie évolue spontanément, d'une manière périodique, dans le cadre de la psychose maniaco dépressive. La fin de la crise mélancolique pourra prendre deux ou trois mois sans traitement. La découverte de la sismothérapie et des antidépresseurs a transformé le destin des patients. Les traitements réduisent la durée des crises et évitent généralement ou espacent leur survenue. La fin de l'accès mélancolique est marquée par la régularisation du sommeil et de l'appétit. Le patient fait généralement la critique des troubles qu'il manifestait. Le pronostic immédiat est bon, le malade retrouvant son état mental antérieur. Par contre le pronostic sur le long terme doit être réservé car il y a possibilité de nouveaux accès qui ont tendance à se rapprocher au fur et à mesure que l'âge avance. Les rémissions entre les accès pourront aussi avoir tendance à devenir incomplètes.

Complications : une rechute en période de convalescence pourra avoir lieu, et c'est alors avec un grand danger de suicide. Il y a aussi le risque d'un virage très rapide à l'accès maniaque sous traitement, avec passage éventuel au délire aigu.

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Interventions orales de Me Deleage et Mr Bon, mars 87

Textes écrits, enrichis, mis à jour par Mr Dominique Giffard

pour le site: "Psychiatrie Infirmière" psychiatriinfirmiere.free.fr/

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SCHIZOPHRÉNIE

Définition (intervention orale de Mme Deleage)

C'est une pathologie de la personnalité. On aura une destructuration du système de la personnalité, amenant une incohérence mentale et au niveau des conduites. La vie psychique perd son unité, sa stabilité pour aboutir à la dissociation (syndrome dissociatif). On aura également une altération des capacités associatives.

La pensée du schizophrène ("être humain s'étant construit un système de relation à l'Autre de type schizophrénique") est définie comme autistique, sans référence aux Autres, coupée de tout contact avec la réalité. Le contenu de la pensée autistique est fait d'expressions symboliques des complexes inconscients: le délire.

Le délire est donc un processus secondaire à la désintégration de la vie psychique. On trouvera donc de ce fait dans la schizophrénie deux choses:

Syndrome de dissociation... : ...Processus primaire.

Délire... : ...Processus secondaire.

Le schizophrène ne construit pas son monde en relation avec les Autres. Sa pensée se replie sur elle-même et se nourrit des complexes inconscients, au lieu de se nourrir des échanges relationnels.

L'école française de psychiatrie ajoute à cette définition la notion d'évolution chronique, et de trouble profond d'affectivité, de l'ordre de l'indifférence, de l'apathie, des sentiments paradoxaux, entraînant un affaiblissement de l'intelligence. L'aboutissement d'une évolution schizophrénique est de l'ordre de la démence. Ainsi se distinguent la paranoïa, la bouffée délirante, la psychose hallucinatoire chronique, que les anglo-saxons englobent dans les troubles de la personnalité.

On peut caractériser la schizophrénie par ces 5 notions:

Ambivalence;

Autisme;

Idées délirantes;

Perturbation affective;

Étrangeté.

Conditions étiopathogéniques

Il faut retenir l'aspect multidimensionnel quant aux conditions de survenue.

Il est important aussi de faire une approche étio-dialectique de la situation, en ce qui concerne les milieux intérieur et extérieur. C'est une maladie assez fréquente, représentant jusqu'à 1% de la population. La schizophrénie touche les adultes jeunes (entre 18 et 30 ans), des deux sexes.

Les hypothèses génétiques : dans une fratrie de schizophrènes, on retrouve 10% de schizophrènes. Au niveau des jumeaux vrais, on note 30 à 50% de concordance. Il est donc admis qu'existe un potentiel génétique. Mais d'autres facteurs joueront leur rôle sur ce terrain privilégié...

Le morphotype : personnage longiforme (50%), mais également, bien que dans une moindre mesure, rond et petit.

Facteur caractériel : on note le caractère schizotyme (inhibé, humeur renfermée, décharge impulsive et inadéquate, rêveur), "normal", qui deviendra schizoïde par accentuation (isolation, rigidité caractérielle, raisonnement morbide, désadaptation sociale).

Dans 30% des cas on note d'autres caractères (hystériques, paranoïaques...).

Neurobiologie : on pense que dans la schizophrénie il y a une hyper sécrétion de la dopamine. Les neuroleptiques, antagonistes de la dopamine, agissent sur cette maladie.

Psychosocial : il y a beaucoup d'écoles différentes de par le monde.

Rôle des évènements. Les frustrations précoces (théories psychanalytiques de M. KLEIN) avec une mère pas assez sure d'elle, n'offrant pas un contenant suffisant: à l'adolescence, toutes ces frustrations reprennent une valeur d'actualité. Les conflits infantiles sont réactualisés avec leurs frustrations. On retrouve chez l'adulte schizophrène le ressenti de dépersonnalisation du bébé lorsqu'il s'identifie au "bon sein" puis au "mauvais sein", sans faire la part des choses, en coexistence interne.
Facteur socioculturel. La schizophrénie peut aussi être une psycho-ethnie. C'est une pathologie typique des sociétés complexes et industrialisées. On note des expressions différentes des délires suivant le pays concerné, bien que la schizophrénie soit présente partout.
Rôle familial. Le milieu de "parents de schizophrène" est dans la norme sociale, de manière parfaite. Par contre on note un dysfonctionnement entre les parents qui sont en mésentente. La mère est décrite hyper protectrice, le père est absent au niveau symbolique. Il ne sert pas de modèle. L'enfant est coincé dans un monde paradoxal et se trouve avec une mère qui souhaite formellement la guérison de son enfant, et redoute en même temps qu'il lui échappe.
Notion du "double lien". Il y aurait une altération des communications intra familiales. Le double lien est par exemple affirmer quelque chose à l'enfant, aussitôt contredit dans le geste ou par un ton inadéquat. L'enfant est mis dans l'impossibilité de sortir de ce processus. Soit il croit ce qu'on lui dit, en niant ses perceptions et en se coupant de la réalité. Soit il croit ses perceptions et il se coupe alors de la relation avec l'adulte. Cliniquement, on constate cette perte de contact avec la réalité chez les schizophrènes.
Au niveau de la famille il convient de citer la théorie antipsychiatrique: la schizophrénie n'est pas une maladie mais une réaction qu'a imposée la famille, relais de la société.

Formes de début de la schizophrénie (on en compte 4 )

1/ Modes de début progressif. On peut observer au départ l'un des trois cas suivants:

Schizoïdie    évolutive : c'est la personnalité schizoïde de base, évoluant avec    une perte de vitesse, un désintérêt, une inhibition.    On note les symptômes de la schizoïdie (isolation, rigidité caractérielle, désadaptation sociale...) avec par exemple une perte du rendement scolaire, un désintérêt dans le travail, une flânerie dans la vie quotidienne ou même une totale incurie. Il y aura des modifications de l'affectivité, avec indifférence aux peines et aux joies habituelles, sentiments paradoxaux, hostilité envers la famille (agie ou non), replis. On note une    modification du caractère (taciturne, sauvage...). Cela    reprend en gros le tableau de l'adolescent "normal".     Le sujet n'arrive plus à assumer les activités habituelles.

Forme    pseudo névrotique : vers 18 - 20 ans apparaît un signe névrotique,    défense ultime avant l'envahissement psychotique (phobie, hystérie,    comportement obsessionnel...).On note ainsi au commencement, des caractères hystériques, ou des formes obsessionnelles, de névroses d'angoisse. Il n'est pas toujours facile de distinguer les formes d'entrée dans la schizophrénie, des symptômes de la maladie concernée. On notera néanmoins parfois des symptômes de dépersonnalisation, des délires d'influence, de la bizarrerie ou des expériences de morcellement, en fait tout ce qui rappelle la psychose.

Caractère    pré-schizophrénique : (ou héboïdophrénie). Se manifeste par une    pathologie d'allure perverse mais avec épisodes dépressifs et délirants.    L'héboïdophrénie    n'est pas toujours facile à distinguer de la psychopathie. Cependant l'héboïdophrène n'a pas eu d'histoire particulière, pas d'abandon et les comportements apparaîtront chez lui de manière relativement soudaine.

2/ Modes de début aigu : l'entrée dans la schizophrénie se fait par une ou deux bouffées délirantes, avec un intervalle libre entre elles. C'est un début par état psychotique aiguë. On pourra observer aussi des modes de début par accès maniaque, avec quelques notions abstraites, moins de concordance avec le milieu extérieur, une activité beaucoup moins relationnelle que dans l'accès maniaque vrai.

L'état dépressif pourra aussi être une façon d'entrer dans la schizophrénie (mélancolie délirante).

3/ Formes cycliques : petit à petit on voit s'instaurer toute la pathologie schizophrénique, par cycles successifs.

4/ Modes de début mono symptomatique : agressions, fugues, brusque dévergondage...

On pourra avoir une T.S. surprenante par sa soudaineté. On observe aussi des auto mutilations impulsives, des crimes immotivés.

D'une manière générale, toutes les pathologies mentales peuvent être une porte d'entrée dans la schizophrénie.

Formes cliniques

Hébéphrénie : (ou démence précoce). Survient chez le sujet jeune, marqué d'indifférence, de puérilité. Relations très capricieuses.

Hébéphrénocatatonie : schizophrénie où les troubles psychomoteurs sont au premier plan. On observe une perte de l'initiative motrice.

On note entre autres:

Les    troubles du comportement général, avec négativisme, maniérisme,    impulsions.

La    catalepsie. C'est un signe fondamental qui se traduit par le maintien plus    ou moins long des attitudes.

Les    troubles neurologiques et somatiques. Déshydratation avec hyper sudation, hyper kinésie    et akinésie.

Les    troubles de l'état psychique. Le sujet est en opposition et en négativisme    permanent.

Schizophrénie simple : la personne est en retrait, solitaire. Grande indifférence à l'égard de la vie (la sienne comme celle des autres).

Période d'état

On décrit deux grands syndromes: la dissociation et le délire. Ces deux syndromes évoluent sur un fond commun: la discordance. La désintégration de la personnalité va se traduire par la dissociation, et l'expression de l'inconscient sera le délire, résultant de la désintégration.

La discordance. On note 4 symptômes qui sont l'ambivalence (2 sentiments contradictoires éprouvés en même temps), la bizarrerie (comportement étrange, fantastique...), l'impénétrabilité (sujet hermétique, dont on ne peut donner aucun sens aux comportements, au discours) et le détachement (peu de contacts avec les Autres. Le sujet vit pour lui).
Le syndrome dissociatif. C'est par lui que s'exprime la perte de la cohésion de la pensée. Le schizophrène a une pensée embrouillée, désordonnée. Les propos sont bizarres, sans lien entre les associations d'idées. On observe des "barrages", durant lesquels il ne pense plus. Ce sont les troubles du cours de la pensée. Il présente aussi des troubles du langage, avec une intonation plate, un rythme inadapté. Le sens des mots est détourné. Le schizophrène ne se sert pas du langage comme d'un outil de communication. Au contraire cela lui permet de se détourner de la réalité, de créer son propre monde. On note aussi une altération du système logique: causes et effets ne sont plus en rapport. La pensée magique y est présente (ce qu'il pense se réalisera, de façon imperméable à l'expérience), ainsi que la pensée symbolique. Le schizophrène a une logique qui lui est propre, indépendante de l'expérience. On note une désorganisation de la vie affective: ironie, opposition systématique, dédain, bouderie. Le sujet apparaît très détaché, avec quelquefois des impulsions violentes traduisant la vie affective paradoxale (rires discordants, larmes immotivées...). La régression pulsionnelle est fréquente, tant au niveau alimentaire que des conduites excrémentielles, et la vie sexuelle sera dans une position narcissique intense. Enfin on notera une désorganisation psychomotrice: les gestes sont maladroits, ébauchés, le sujet a des tics évoluant d'un jour à l'autre. Globalement, le syndrome dissociatif évolue vers une perte de contact avec les Autres. Certaines schizophrénies se limitent à ce seul syndrome dissociatif, sans délire exprimé.
Le délire. Le schizophrène en a une expérience d'étrangeté, coupée de la réalité, et se traduisant par des illusions, des intuitions, des hallucinations et des altérations sensitives. Le délire sera souvent vécu avec une expérience de dépersonnalisation, de perte d'organe, de transformation interne, ou encore de non reconnaissance dans le miroir. Il pourra y avoir des expériences d'influence (pensée imposée de l'extérieur, ou volée...). Le délire sera alors d'ordre paranoïde, avec une notion abstraite, non systématisée.

De tout cela, il faut principalement retenir la discordance (ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et détachement) et le syndrome dissociatif (troubles du cours de la pensée, troubles du langage, altération du système logique, désorganisation de la vie affective et désorganisation psychoaffective).

Forme typique paranoïde (intervention orale de Mr Bon)

Cette forme évolue très souvent vers la chronicité.

Le syndrome de discordance est l'association des 4 symptômes déjà cités :

Ambivalence    : c'est un symptôme majeur. C'est le partage contradictoire de tout le    psychisme du sujet. Mélange de désir et de crainte, figeant le sujet dans    un conflit permanent. Le schizophrène sera paradoxal, hésitant,    apragmatique (incapacité à élaborer un désir);

Bizarrerie    : illogisme, étrangeté...

Impénétrabilité    : sensation d'hermétisme perçue au contact du malade (on ne peut    donner un sens à son acte);

Détachement    : vécu d'introversion, retrait du sujet.

Le syndrome de discordance s'exprime dans 3 sphères :

1/ Sphère de la pensée

La discordance s'y manifeste par des troubles de l'attention, de la capacité de concentration, et des troubles de la mémoire (la mémoire est diminuée, élective). On note des associations d'idées qui paraissent cocasses.

- Les troubles du cours de la pensée : il y aura des barrages dans le langage (arrêt brutal), ou un "fading mental" (barrage moins brutal. le cours de la pensée se ralentit, avec coupures). Il peut y avoir aussi une stagnation du cours de la pensée;

- Distorsion du système verbal : monologues, altérations phonétiques (voix chuchotées, mots télescopés, néologismes);

- Distorsion de l'écriture : façon spéciale d'écrire, sans chercher à transmettre à autrui (peut écrire sur le côté de la page, puis à l'envers...);

- Distorsion du système logique : système délirant, magique.

2/ Sphère affective

- Altération de l'élan vital : on ressent chez ces malades une espèce d'indifférence, un manque d'émotions: c'est l'athynormie. Ces sujets refusent le contact avec l'extérieur, et on sent la communication impossible: c'est le nihilisme;

- Régression instinctivo-affective : le sujet va agir impulsivement, désirant retourner dans un système de fusion avec la mère.

3/ Sphère du comportement

On va souvent voir se manifester l'ambivalence au niveau corporel par une catatonie (syndrome psychomoteur comportant des phases d'immobilité et de mutisme, des phases de passivité et d'imitation, et des phases expressives avec maniérisme et bouderie). Le maniérisme, la bizarrerie, et le théâtralisme du malade s'expriment dans le corps.

Le délire paranoïde

Vécu délirant : on le voit se manifester dans des bouffées délirantes. Mais avant de pouvoir diagnostiquer la schizophrénie, il faut que le sujet ait fait plusieurs bouffées délirantes. Le vécu délirant associe 3 expériences, qui vont le couper progressivement de la réalité:

Expérience    d'étrangeté : pour le sujet, ce qui est autour de lui est modifié.    C'est l'expérience sensible même du malade qui se transforme. En règle    générale, c'est un instant angoissant que cette perte des références    antérieures (notons que parfois c'est une expérience exaltante). On    retrouve là des phénomènes d'illusion, d'intuition. Le sujet a des    hallucinations sensorielles riches. Il commence à ne plus reconnaître les    autres.

Expérience    de dépersonnalisation : c'est l'expérience d'étrangeté qui se joue    dans son propre corps. Donne l'impression d'un morcellement. Effraction    complète du corps somatique par le biais du psychisme qui a tout    retransformé, retravaillé. Le sujet ne se reconnaît plus lui-même.

Expérience    d'influence et d'automatisme mental : se traduit par une sensation de    téléguidage de la pensée. Le sujet parle de fluide, d'ondes...    Hallucinations psychosensorielles (ou psychiques). Cette expérience    d'influence est sous-tendue par un automatisme mental, qui est la production    spontanée, involontaire et mécanique d'idées et d'actions qui s'imposent    au sujet. On note alors des sensations parasites (non reconnues par le    sujet), un automatisme ideïque ("obligation" de penser à la    même chose), le dédoublement mécaniste de la pensée (quand il pense, ou    qu'il agit, il entend un commentaire:"tiens, il est ennuyé!"    "Tiens, il mange!"), le petit automatisme mental (velléité    abstraite, vécu hypothétique...). Ce vécu particulier entraîne une    modification des comportements habituels du sujet. Sa relation aux autres    s'en trouve modifiée: les personnes qui l'entourent (famille, amis) ne le reconnaissent    plus.

Le délire autistique : sur ce vécu délirant s'élabore un délire autistique. Sur la dépersonnalisation par exemple, le sujet va élaborer des délires de thème hypocondriaque pour rationaliser (la rationalisation est une défense de l'inconscient qui consiste à utiliser une explication rationnelle trouvée a posteriori pour justifier un délire ou un comportement). Sur l'influence, le délire sera la persécution mais de manière plus floue, moins systématisée que le délire du paranoïaque. Dans les délires paranoïdes, le sujet projette de tous les côtés, sans direction. Le langage est pauvre, incohérent, abstrait et symbolique. En règle générale son évolution va vers la pauvreté, la stéréotypie des termes.

Formes terminales non traitées

Évolution vers la désagrégation profonde, vers une vie végétative, une dégradation généralisée. Incohérence idéo-verbale. On note une grande fréquence de mortalité (15 à 20%). Le rôle de l'infirmier est de donner des repères aux schizophrènes: ces derniers cherchent des modèles pour combler leurs vides psychiques. Les référents sont ici conseillés. Peut même évoluer vers la "schizophasie": le délire va devenir progressivement de l'affabulation pauvre, stéréotypée. Les hallucinations sont remplacées par le soliloque (rumination mentale).

Diagnostic et pronostic

Il faut rechercher les 4 éléments fondamentaux, et surtout l'ambivalence et la discordance. Il faut noter l'aspect déréel du conflit qui habite le malade, et la mauvaise qualité de l'affect (par exemple le patient rit en évoquant son souhait de mourir).

Le pronostic est important quand il y a des antécédents, comme des angoisses majeures lors de l'adolescence ou pendant l'enfance. L'allure clinique permet aussi de bien poser le pronostic, comme par exemple dans les formes cycliques où le pronostic sera comparativement assez bon. De même aura t'on un meilleur pronostic dans les formes aiguës de début schizophrénique, ou lors des formes dysthymiques. Il faut savoir aussi qu'une bonne réponse au traitement implique un bon pronostic.

Traitements

Méthodes organicistes : ce sont souvent des méthodes de choc comme l'électrochoc, la cure de sakel, mais qui ne marchent pas. Pourtant, il arrive que la cure de sakel (c'est une méthode de traitement fondée sur la répétition de chocs hypoglycémiques provoqués par injection d'insuline) apporte encore quelques améliorations, surtout de manière passagère. On pratique aussi le "choc humide", avec des doses moins fortes d'insuline et maternage. De même étaient pratiquées jusque vers la fin des années 1960 les lobotomies (interventions chirurgicales sur le cerveau, dans le but de sectionner le faisceau reliant le lobe frontal et le diencéphale).

Pour traiter la schizophrénie sont utilisés les psychotropes (substances pharmacologiques dont l'action principale s'exerce au niveau du système nerveux central et indirectement mais régulièrement sur le psychisme) et principalement les neuroleptiques (réducteurs de l'activité psychique avec action antihallucinatoire et antidélirante). Ceux-ci doivent s'inscrire dans une relation thérapeutique.

Méthodes psychothérapeutiques. On note 2 principes: qu'elles favorisent la régression et qu'elles soient "restitutives"(il y a un retour vers le patient de ce qui se dit et se fait. On ne le laisse pas seul avec ses angoisses, son vécu).

La régression est importante pour briser l'isolement du sujet. On lui montre qu'il existe, et on permet de valider ses perceptions. Il y a 2 niveaux à cette thérapie: le niveau individuel et le niveau institutionnel. L'hôpital est un lieu inaltérable vis à vis duquel le malade va pouvoir entretenir une relation. C'est ce qu'on appelle l'accompagnement du malade. La relation individuelle est le temps où s'échange un message avec le sujet. Elle est soumise à l'interprétation. Ce qu'amène le malade est toujours au niveau du symbolique. Il faut alors être stable dans la relation et ne pas autoriser l'imprévu. La thérapie individuelle doit permettre au sujet de récupérer un statut autre que le statut de fou qu'il avait dans la famille. On lui fait réintégrer sa place de sujet.

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"Double et gémellité psychique / L'épileptique et la problématique du double" dans la N^lle revue d'ethnopsychiatrie n°2, 1984.

Transmis pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ÉPILEPSIE

Notion de double

Tout le monde est confronté à la problématique du double. Chez l'épileptique, la crise est un moment d'amnésie, d'Ab-sens (qui n'a pas de sens). Le sujet épileptique demande aux spectateurs de rendre compte de la gémellité, chose qu'il ne veut pas voir. Pour lui, existe dans la réalité un Moi qu'il connaît, qu'il peut voir. Mais existe aussi un double, un non-Moi qu'il ne peut pas voir puisque l'amnésie lui cache ce non-Moi de la crise. Le mot "double" prend alors plusieurs sens. C'est celui qui est étrange(r), non-familier. C'est celui qui pourrait lui appartenir mais qui n'est pas lui. S'il y a eu gémellité réelle et mort intra-utérine, la crise épileptique rejoue la quête perpétuelle, la recherche de ce mort que l'épileptique en crise tente de faire revivre.

L'épileptique et la problématique du double

Extrait de la "Nouvelle Revue d'Ethnopsychiatrie" n° 2, 1984.

Laboratoire de psychologie pathologique, 18 rue de la Sorbonne, 75005 Paris.

Texte fait en commun au cours d'un séminaire consacré à la psychothérapie des épileptiques.

Ses auteurs sont: H. BEAUCHESNE; G. DIEBOLD; G. GRATADOU; A. JARNIOU; Th. MAILLEFAUD.

L'épilepsie est une maladie à la fois connue comme redoutable dans bien des peuples depuis l'antiquité et méconnue actuellement car elle valorise peu les propos scientifiques et détruit bien des illusions. L'épileptique quant à lui, est-il reconnu? C'est encore moins sur. Ses crises menacent l'image qu'il a de lui-même. L'épileptique en perdant connaissance connaît sa crise par les autres qui lui attribuent un sens qu'il n'a pas donné. Dans un système d'interaction complexe, la crise paraît tantôt répondre à une problématique du sujet, tantôt à une problématique familiale. Malgré les explications sociales, l'épileptique ne se perd-il pas, ou bien peut-il se retrouver une identité dans un complexe jeu de double? Ne retrouve-t-on pas une caractéristique de la relation primordiale avec la mère, entre une mère calmante et un enfant calmant?

La psychothérapie des épileptiques graves montre la complexité dynamique des problèmes. Dans ces cas, la crise s'accompagne de troubles de la personnalité reliée dans un système d'interactions.

Monique

Elle a 23 ans. Physiquement - et cela est important pour l'image que les autres lui renvoient d'elle-même - rien ne la distingue des jeunes femmes de son âge, sauf peut-être une pâleur du visage et une blancheur de peau inhabituelles. Son mode d'existence, essentiellement revendicatif, quasi syndical, lui donne une certaine consistance et attire l'attention sur elle, bien que son discours ne parvienne pas à déboucher sur une véritable conduite organisée. Elle existe par ses revendications à propos des faits quotidiens, des grandes questions, de l'identité, du rôle des malades dans la société, de la place des enfants dans la famille... Sa parole est de l'ordre de l'entre-deux, entre la plainte pouvant attirer la pitié et la contestation franche, percutante et efficace. Elle est les deux à la fois, sans être vraiment ni l'un ni l'autre.

Tour à tour, au cours de l'évolution de sa socialisation, cette double attitude l'a aidée puis desservie. N'étant ni l'un, ni l'autre, au bénéfice du doute, elle s'est conciliée des regards bienveillants, mais parfois risquant trop de devenir soit pitoyable, soit contestataire, elle s'est faite violemment rejeter.

Le thème principal de ses revendications est de "ne pas être considérée comme débile", étiquette qui lui fut précocement collée sur le dos par les médecins, ses parents, sa fratrie et quelques autres. Étiquette fausse mais que l'échelle de mesure de l'intelligence (WAIS) ne parvient pas vraiment à infirmer en la situant à la limite supérieure de la catégorie "normal faible". Cette nouvelle bascule autorisée par la double position sur l'échelle d'intelligence provoquera son placement en Centre d'Aide par le Travail. Mais elle va s'empresser de contester l'exploitation dont elle fait l'objet et les conditions de travail aberrantes pour une épileptique. Rompant son contrat, elle obtient son retour dans un service spécialisé, tout en demandant que sa nouvelle adresse ne soit pas communiquée à ses parents, afin qu'ils ne puissent ni la retrouver ni agir sur elle.

A son retour dans le service, elle devient le bon objet qui flatte le narcissisme de l'équipe en lui attribuant un rôle réparateur. L'équipe est sensible à ce message la constituant comme meilleure que ses parents. D'autre part, la vitalité donne à Monique une place de choix auprès des autres malades. "Les filles"-comme elle les nomme- trouvent effectivement en elle une sorte de leader et un modèle d'identification.

Elle participe activement au groupe de psychothérapie par l'expression et le jeu de rôle psychodramatique, non sans modifier cependant le cadre proposé. Elle induira une transformation des séances de jeu et d'analyse, en discussion générale sur le vécu de sa maladie par l'épileptique et infléchira la dynamique relationnelle vers un règlement des conflits internes au groupe.

En elle-même, l'attaque contre le cadre institué paraît signifiante du processus mis en jeu. C'est d'une certaine façon le ferment des effets thérapeutiques en terme de construction, au sens où l'entend S. VIDERMAN ("La construction de l'espace analytique", Dunod, 1970).

- On laisse tomber un enfant, un enfant se laisse tomber -

Depuis quelques séances, le travail du groupe est centré sur le fait de "laisser tomber un enfant". Ce thème à double sens, figuré dans l'abandon et réel dans la chute au cours des crises, n'est jamais formulé clairement mais son ambiguïté culmine avec l'évocation par les filles de l'impossibilité à exercer les professions qu'elles ont le plus à cœur: nourrice, gardienne d'enfants, assistante maternelle, etc. "Et si on fait une crise en portant un enfant dans les bras?". La reviviscence des expériences archaïques personnelles, dont la charge affective était amortie par la tranquille assurance du groupe était peu à peu mise à jour, exprimée, discutée, analysée. "Et quand un enfant fait des crises, qu'il tombe, sa mère le laisse... On se retrouve ici..." L'hypothèse de la chute au cours d'une crise comme représentation symbolique du "laisser tomber" primaire transmis par une mère qui n'aurait pas été "suffisamment bonne" (WINNICOTT), ne fut pas envisagée, à ce stade de l'évolution du groupe.

- Du multiple à l'identité, en passant par le double -

Le groupe thérapeutique en était là quand se produisit pour Monique l'étape décisive qu'il nous faut re-situer dans la globalité systémique de son environnement: le groupe thérapeutique, le groupe des malades, le service, le pavillon et peut être l'institution. L'ensemble constituant un emboîtement des "co-Soi" où son Moi est projeté mais diffracté et épars, en morceaux, sans qu'il soit possible de trouver/créer son unité identifiante, son identité. La classique réunion, dite de synthèse, fait converger sur son cas les préoccupations des divers intervenants.

L'équipe note avec insistance que Monique a un blocage corporel au niveau du bassin dont les signes sont manifestes dans toutes ses activités. Cette perception/sensation imprègne suffisamment l'image de la silhouette qu'elle laisse dans la mémoire de chacun, pour que ceux et celles qui s'occupent d'elle s'interrogent sur la signification de cet habitus corporel étrange. L'association avec le noyau hystérique de sa personnalité permet une certaine élaboration évoquant les tabous sexuels.

Il revint en mémoire à l'équipe éducative que, d'abord par le passé, puis plus récemment, Monique a eu un comportement suicidaire peu commun. Elle agissait toujours très discrètement et quand on ne s'y attendait jamais, par auto strangulation à l'aide de divers procédés: avec le flexible de la douche, avec des lanières, etc. Comme frappées d'une amnésie (fort compréhensible), ces scènes donnèrent lieu à une ré-évocation laborieuse et angoissante. Les éducatrices ont insisté sur leur effroi lors de la découverte de Monique le visage violacé (cyanosé). Les éducateurs ont pris une position plus défensive. Le caractère trouble lié à la sexualité fut véhiculé par une série d'associations conduisant à l'idée d'une strangulation en tant que stimulant de l'excitation. Si chez l'homme le lien entre la strangulation et l'érection est facile, si, dans la surexcitation des sens, ce flirt entre la mort et l'amour est quelque peu familier, du moins au niveau fantasmatique, devant l'attitude de Monique nous sommes restés désemparés par la bizarrerie du fait, dont la densité et la plénitude étaient autant chargées de vie que de mort.

Ce n'est que plus tard, en réfléchissant à l'étrangeté de la personnalité de Monique, qu'une deuxième série d'associations permit d'y voir plus clair. Cette strangulation itérative jusqu'à la cyanose devait avoir un précurseur, une strangulation originaire et traumatique que mimait le comportement suicidaire, de façon répétitive et incompréhensible. L'hypothèse d'une strangulation provoquée par le cordon ombilical lors d'une naissance difficile, fut confirmée par le dossier médical. Ceci évoque la légende de la naissance d'Héraclès et de son jumeau Iphiclès, Héraclès étant le représentant mythique de la maladie épileptique.

Un mois dut s'écouler avant qu'il ne soit possible de partager cette réflexion avec l'équipe. Pendant ce temps, le comportement de Monique se modifia sensiblement. On nota une amélioration et un assouplissement des relations. La rigidité corporelle fit place à une mollesse inhabituelle allant jusqu'à un avachissement de la stature. Monique adopta fréquemment une attitude allongée, voire alanguie sur les banquettes de la salle commune du pavillon. Elle fut même capable d'envisager sa sortie pour vivre avec d'autres filles dans un appartement en ville. C'est dans cette période que se produisit la séance de psychothérapie déterminante.

D'une voix fortement nouée, semblant se référer aussi bien à ce qu'elle avait pu entendre de la part de ses parents qu'à des éprouvés corporéïsés intenses, elle se mit à parler des complications de sa venue au monde. Elle a eu une naissance difficile et prématurée (7° mois). Elle évoqua assez confusément les bébés derrière les vitres des couveuses et la séparation brutale avec la maman; les peurs et les angoisses qu'elle ne puisse survivre à cause de la strangulation par le cordon. Il semble que ces peurs manifestées et exprimées à plusieurs reprises par l'entourage familial pendant son enfance, résonnaient au plus profond d'elle même. Réactivée, ici et maintenant dans une envolée régressive, contenue par le groupe et par l'espace psychique du thérapeute utilisé comme écran projectif grâce aux élaborations préalables, la poussée inconsciente de Monique trouvait dans cette catharsis un autre chemin que l'agir. Après cette évocation d'une densité émotionnelle exceptionnelle, l'épuisement gagna le groupe et un long silence maturatif s'en suivit. Les jours suivants, Monique allait de mieux en mieux, aucune crise particulière, aucune conduite suicidaire ne fut signalée. A plusieurs reprises Monique, éprouva le besoin de parler de l'histoire de sa naissance et des contenus imaginaires transmis par ses parents. La répétition prenait l'allure d'une ré appropriation du passé et banalisait les événements au point d'être exprimable en dehors de l'espace thérapeutique. La tonalité agressive à l'encontre des parents -et des substituts parentaux- allait diminuant. Peu à peu s'amorçait une réflexion sur un projet solide de sortie, comme si une deuxième naissance sans risque d'étranglement ou d'étouffement était enfin rendue possible!

En quelques mois le problème fut résolu. Elle parvint à construire une relation de co-étayage avec sa meilleure amie, considérée comme son double. Toutes deux partirent s'installer en ville avec l'appui d'une famille d'accueil. Leur épilepsie s'est définitivement stabilisée avec un léger traitement. La relation à deux s'est maintenue durant plus d'une année, puis s'est effondrée avec la décompensation de la collègue de Monique, qui à son tour décompensa.

Après un bref séjour à l'hôpital elle a retrouvé son autonomie et son individualité en travaillent au pair (!) dans une famille ayant des enfants. Depuis sa sortie (cela fait maintenant 3 années) elle est toujours restée en relation avec le service qui, à chaque fléchissement dépressif, l'aide à lutter contre son désir de régression. Régulièrement, par lettre, l'équipe éducative la maintient à distance, et lui signifie tout l'amour qu'elle mérite en se réalisant si bien toute seule dans la vie.

Héraclès

La mythologie permet de mieux appréhender cette histoire. Héraclès, archétype mythique de l'épileptique, est sans cesse empêtré dans des doubles qui, s'ils n'ont pas attiré l'attention, éclipsés qu'ils étaient par les très voyants travaux, nous semblent pourtant être un des aspects essentiels du mythe d'Héraclès pour ce qui concerne l'épilepsie en tout cas.

- Le cas Héraclès -

Reprenons son dossier. Notre sujet serait issu des amours incestueuses de Zeus et d'Alcmène, en effet le nommé Zeus ne peut prétendre ignorer qu'Alcmène est son arrière petite fille. Nous savons qu'elle est fille d'Alcée, lui-même fils de Persée, lui-même fils de Zeus.

Ayant prémédité son affaire, Zeus s'est déguisé en Amphitryon qui était le mari d'Alcmène et comme cette dernière doit ignorer la supercherie, Amphitryon sera le père désigné de l'enfant. Il y a donc deux Amphitryon, deux pères.

Puis Zeus déclare que le premier descendant de Persée qui naîtra sera pourvu d'une puissance temporelle sans précédent. C'était compter sans la ténacité rusée de son épouse, la sévère et méchante Héra, qui ne l'entend pas de cette oreille.

Pour contrecarrer les projets de son divin époux, elle s'assure la complicité de la déesse des accouchements, une sienne parente. Cette dernière ralentit la délivrance d'Alcmène et accélère celle de sa cousine, descendante elle aussi de Persée.

C'est ainsi que le premier descendant de Persée en ces temps fut Eurysthée, le cousin d'Alcide (alias Héraclès) et de son jumeau Iphiclès qui font leur apparition peu après.

Voilà donc notre Alcide (Héraclès) nanti de deux doubles: son jumeau et un cousin né à sa place et bénéficiant de la place qui lui était destinée car c'est Eurysthée qui aura le pouvoir temporel que Zeus avait promis. Eurysthée sera roi de la très puissante ville de Tyrinthe.

Mais la colère d'Héra est profonde et, désireuse de faire disparaître le divin bâtard, elle envoie deux serpents rayés qui ont pour mission d'étouffer au berceau Alcide (Héraclès) et Iphiclès. Cependant, doué d'une force herculéenne, avant d'en avoir reçu le nom, le petit étouffe les serpents jumeaux.

L'enfant vivra avec deux doubles, deux pères et même deux mères.

En effet, les destins avaient prédit qu'Héraclès serait immortel à condition de téter le lait d'Héra. Hermès, qui avait déjà trempé dans l'affaire en tant que sosie de sosie, déploie à nouveau ses ruses et profite du sommeil d'Héra pour mettre le bébé au sein de la marâtre inamicale.

Sans doute celui-ci était-il goulu, ou déjà denté et désireux de prendre revanche; en tout cas Héra se réveille en sursaut et rejette le bambin tandis que jaillit une giclée de lait dont naîtra la voie lactée.

Cette traînée de lait témoigne que la tétée a eu lieu et voilà Héraclès nanti de deux mères: Alcmène et Héra. Son nom d'Héraclès est tiré de celui d'Héra, il marque que son destin et ses travaux doivent servir à la gloire d'Héra.

Du même coup, il est nanti de deux noms: son nom d'Alcide le rattache à sa mère réelle et par elle à son grand père Alcée. Le second, résultant de ce baptême lacté, le lie à Héra.

Ses deux noms le rattachent aux femmes dans une désignation strictement matrilinéaire.

Rien ne le rattache à ses pères sans doute parce que l'un ne l'est pas et que le second ne peut pas être nommé bien que tout le monde sache qui il est: secret de polichinelle.

Double père, double "double" et double mère, voilà une position bien embrouillée d'autant plus confuse que ce système de duplication ne laisse à Alcide que les places qui ne sont pas les siennes:

Le père qu'on lui attribue n'est pas le vrai.
La mère dont il porte le nom n'est pas la sienne.
La place qu'il occupera n'est pas celle qui lui était réservée, elle a été prise par Eurysthée, son contraire exact, aussi peureux qu'Héraclès est téméraire, aussi installé qu'Héraclès est errant, aussi retors qu'Héraclès est naïf. Il sera le commanditaire pervers d'actes commis par un Héraclès agissant.

- De l'image structurante au double étrangement inquiétant -

La découverte de soi-même dans le miroir est pour l'enfant un moment des plus structurants. Devenu capable d'une distinction: Moi/non-Moi, il appréhende dans la glace un double incomplet, une image orthopédique de l'aspect extérieur, de son corps. A l'inverse, FREUD nous montre que la non reconnaissance de soi même s'accompagne d'un sentiment d'inquiétante étrangeté.

Nous savons que Freud reconnaissait chez le spectateur d'une crise d'épilepsie l'existence de ce sentiment d'inquiétante étrangeté. L'épilepsie réactive les terreurs primitives. Les crises sont spectaculaires, mais elles sont encore plus porteuses de la menace permanente d'une spectacularisation critique de quelque chose d'incompréhensible. Elle est surprenante, un saisissement imprévisible comme la survenue brutale du non-familier (unheimlich). Et comme si les trois thèmes principaux du non-familier, du double et de la mort n'étaient pas suffisants, l'analyse affinée montre que chaque registre de l'épilepsie revêt un caractère étrangement inquiétant: le déroulement mécanique des crises fait du sujet une poupée vivante, la coupure de la fonctionnalité des organes de perception (et pas seulement les yeux) renvoie à la crainte de la castration, la répétition involontaire des ruptures critiques identiques à quelque chose de démoniaque, etc., etc.

C'est plus qu'il n'en faut à une société pour voir dans l'épilepsie tous les germes d'un désordre ethnique et d'agir en conséquence. Les légitimations aberrantes ont de tout temps justifié son exclusion du corps social. Les réactions spontanées dans la rue, au travail et dans la famille confirment l'ampleur des répercussions fantasmatiques.

On pourrait dire que la crise d'épilepsie produit en nous ce sentiment d'inquiétante étrangeté en ce qu'elle nous donne à voir en l'épileptique en action un double insupportable de nous même et de lui même.

Il en résulte que nous devrons nous défendre contre ce double intrusif en affirmant très vite que nous sommes tout mais pas cela, scellant ainsi l'exclusion du malade; et que lui non plus n'est pas cela "dans ces moments où il n'est pas lui", le réintégrant dans la communauté humaine à l'exclusion de ces moments là. Ceci explique peut être que "ces moments là" -les crises- aient toujours été considérés comme n'ayant aucun sens.

Néanmoins, le sujet nous a présenté un double et s'il se réserve le droit de ne pas voir quel double il exhibe, il ne nous donne pas le même droit de nous éclipser. On peut alors se demander s'il ne cherche pas à tirer de notre regard, au-delà des dénégations, un reflet de ce qu'il montre sans oser voir.

Comme dit Mélèse : "je donne un trou, donne moi un cadre". Cependant, l'inquiétante étrangeté qu'il suscite ainsi aboutit le plus souvent à un refus complet de "voir" chez celui qui était censé le faire, et la crise n'a plus qu'à se reproduire. Il n'est intégré dans la communauté que sous réserve qu'il soit bien entendu que le trou est un trou et le restera.

- Mais qui est donc ce double mystérieux ? -

Nous devons faire un retour à la clinique de l'épilepsie et revenir sur la "fréquence des cadavres dans les placards".

Nous ne pouvons reprendre tout cet aspect sinon en disant que dans bon nombre de cas les psychothérapies aboutissent à la révélation d'une crypte selon la terminologie de N. ABRAHAM et M. TOROK ("L'écorce et le noyau", Flammarion, 1978).

Dans cette hypothèse, on est frappé par le fait que, comme les maladies de deuil dont parlent ces auteurs, il existerait un lien étroit dans l'inconscient familial entre la mort et la jouissance sexuelle. Coït et mort étroitement liés sont effectivement les fantasmes crus que la plupart éprouvent au spectacle d'une crise. Le double, dans cette hypothèse, pourrait représenter la mort encryptée ou plutôt l'histoire encryptée d'une mort ayant déclenché une jouissance innommable. La scène qu'il joue dans la crise serait alors la représentation simultanée et télescopée des deux événements.

Si bien que lorsqu'on répond à l'épileptique: "ce n'est pas toi", c'est parfaitement vrai, ce double est bien un autre, mort sans sépulture parce qu'on n'a pu en faire le deuil à cause de la jouissance impensable qui se rattachait à la mort.

Revenons au cas Héraclès.

L'autre double de notre héros pourrait être un fantôme encrypté.

A cet égard, l'acharnement de Zeus à faire des enfants aux simples mortelles pourrait bien être une tentative de liaison exogamique visant à faire des enfants loin d'une famille, celle des Dieux, qui cachait trop de crimes inavouables dans les placards, ou plutôt ne pouvait plus les cacher car les langues des immortels allaient bon train.

Faire un enfant sous un nom et une physionomie d'emprunt à une banale mortelle pouvait alors être le moyen de libérer à tout jamais sa descendance du poids de ces cadavres.

C'était compter sans la nature humaine qui ne supporte pas les morts sans sépulture et qui (si on en croit ABRAHAM et TOROK) les met dans des cryptes susceptibles d'habiter de génération en génération, à leur insu, les porteurs de ce terrible double secret.

Le plus terrible crime d'Héraclès fut de tuer ses filles dans un accès critique reproduisant peut être ainsi les funestes exploits de son grand père Cronos: l'infantophage.

Le même Cronos avait d'ailleurs châtré son propre père Ouranos.

Dans le cas de l'épilepsie nous n'avons à faire ni à une destruction complète du double ni à une destruction du Moi. L'épileptique trouve une résolution intermédiaire. Faute d'un terme mieux adapté, nous avions proposé le terme d'endoublement pour désigner l'étape la plus archaïque de l'apparition du double, qui se caractérise par un certain degré de confusion interne à l'image au cours de psychothérapies par le dessin. Nous reprenons aujourd'hui le terme d'endoublement en lui donnant une extension plus large qui dépasse le cadre de la simple projection dans l'expression graphique pour atteindre le mode de construction du Moi dans sa globalité. Ce néologisme paraît être une formulation imageante adéquate du processus que nous cherchons à représenter et ce jusque dans la forme de la structuration qui compose le mot: "endo-double".

Pour être bref, on pourrait dire qu'il s'agit du mécanisme classique du double ayant la même direction et la même forme, mais se déplaçant en sens inverse, au lieu d'être projeté au-dehors, il a été projeté au-dedans, et s'y inscrit irréductiblement.

Le mode de résolution singulier que constitue l'endoublement paraît très représentatif de "être un et pourtant deux, deux et pourtant un". Il n'accède pas vraiment à la constitution d'un double extérieur, identique mais différent (au sens de séparé) de lui. Il ne parvient pas à produire une affirmation de son unicité. Et son entourage lui renvoie toujours une double image de lui même (l'ordinaire et la critique). Il échoue dans la constitution d'une identité, c'est à dire dans le sentiment de la permanence et la continuité de son être au-delà des changements et des transformations divers inhérents à la vie, sans toutefois parvenir à se métamorphoser lors d'une rupture qui serait définitive.

... / ...

L'étape de l'endoublement est un précurseur à partir duquel une forme plus structurante va pouvoir se construire. Il serait illusoire de vouloir réduire la crise à une compréhension alors qu'elle s'inscrit dans un ensemble (groupe thérapeutique, institutionnel, familial, social, comme nous l'avons vu dans notre cas clinique), introduisant des surdéterminations. Nous devons insister cependant sur le fait que la crise n'est pas une voie pour la construction de l'identité. Elle n'est pas un symbole, plus un pré-symbole ou une parabole: elle bloque la symbolisation du sujet alors qu'elle est un appel pour le spectateur. L'épileptique, substitut d'un double mort ou mieux d'un acte et d'un affect qui y est lié, est sensible à tout ce qui réactualise cette problématique. Il a cependant la possibilité de circonscrire la surcharge énergétique dans une décharge critique sans qu'il y ait élaboration d'un deuil: rien n'est reconstruit par la crise même si elle permet de vivre; elle est un compromis agi.

L'utilisation de cette décharge renvoie à un type particulier de la relation précoce mère- enfant: un enfant calmant pour sa mère, une mère calmante pour l'enfant. On retrouve, comme dans beaucoup de comportements addictifs, la multiplication des expériences de satisfaction aux dépens de l'organisation mentale née des autoérotismes. Le néo-besoin, pour reprendre un concept créé par M. FREIN et D. BRAUNSCHWEIG ("la nuit, le jour" PUF, 1975), crée l'illusion de l'a-conflictualité, écartant la menace de castration. Nous retrouvons ces mères d'épileptiques qui tripotent (comme elles disent) leurs enfants, permettant tout au plus l'élaboration d'une "cuirasse musculaire", sans que se développent les limites par le Soi-sonore. Elles calment des enfants "sans problèmes", investis en même temps de cryptes. Evoquons le cas de cette autre adolescente, blottie contre sa mère qui raconte des histoires familiales impossibles; elle n'écoute rien, entend et touche. Continuant à coucher avec sa mère, elle fait des crises nocturnes à un rythme de trois par mois. Pendant les séances de musicothérapie, elle entend et se calme, mais si on lui demande de parler ou d'imaginer sur la musique, elle s'exclame: "vous êtes fous, c'est impossible!". Depuis, elle ne fait plus de crises la nuit; le jour, plus de crises cloniques mais toniques...

L'histoire de ces épileptiques devant maintenir l'illusion d'a-conflictualité, face à une famille qui les désigne comme porteurs de double, se joue dans un double jeu calmant. Cette histoire se prolonge à travers le temps et les civilisations comme dans le mythe d'Héraclès. Toute histoire a sa moralité. Ici elle peut être tirée en thérapeutique. D'un côté, l'on offre aux épileptiques des institutions spécialisées qui risquent d'être une re-duplication de la mère calmante, une bonne institution calmante attendant des nourrissons calmants et calmés. D'un autre côté, on risque d'offrir des "psychothérapies" où les interprétations plaquées à partir de l'idée que le thérapeute aurait de la crise, feraient porter un nouveau "double". Ne s'agit-il pas plutôt de permettre à l'épileptique de trouver son identité dans un cadre thérapeutique contenant et permettant les transformations?

(extrait de la "Nouvelle Revue d'Ethnopsychiatrie" n° 2, 1984)

Laboratoire de psychologie pathologique, 18 rue de la Sorbonne, 75005 Paris.

Texte fait en commun au cours d'un séminaire consacré à la psychothérapie des épileptiques.

Ses auteurs sont: H. BEAUCHESNE; G. DIEBOLD; G. GRATADOU; A. JARNIOU; Th. MAILLEFAUD.

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mr Labasse, avril 86.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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DÉLIRE

Introduction à la notion de délire

Le délire se situe entre d'une part la médecine psychiatrique et d'autre part la société, l'histoire de cette société et sa culture. D'un côté on aura donc les notions de soin, de guérison, de pathologique et de l'autre seront les notions de fantasme, d'art, de religion... Le "symptôme délire" est un problème médical, qu'il faut relativiser en tenant compte de l'époque, du lieu...

Le délire est aussi une pensée, qui prendra une orientation suivant la position de l'observateur, en tant que symptôme ou création. Le délire prend effet dans une notion de perte, comme reconstruction particulière d'un réel, de façon trop nette et sans ratés. Au moment où un délirant renonce à son délire, existe pour lui (et occasionnellement les autres) un risque très grand car, sans sa reconstruction adaptée, le malade se retrouve face à un vide trop fort et contre lequel il n'a plus de protection.

Le délire est une révélation que l'on croit venir de l'extérieur mais qui est en fait originaire de l'intérieur du sujet. Certaines personnes situeront le délire dans le non-Moi, et d'autres le situeront partiellement dans le Moi. Les soignants "psy" de tendance analytique (psychanalystes, psychologues, psychiatres analytiques, infirmiers de secteur psychiatrique...), et les artistes (du moins certains) se rejoignent quand ils reconnaissent l'origine du délire dans leur Moi. Mais il est beaucoup plus fréquent de rencontrer des personnes ayant attribué au non-Moi la cause de leurs délires.

- Le délire prend son sens par rapport à d'autres unités; c'est donc un symptôme.

- Dans le rapport qu'il a avec la réalité, le malade délirant se trompe; le délire est donc aussi une erreur.

Psychogenèse

Premier niveau : angoisse;

Deuxième niveau : projection;

Troisième niveau : retour (introjection, incorporation...).

Il sera toujours question de vide, et d'inquiétude.

Premier stade : déréalisation. L'Objet devient irréel, méconnaissable.

Deuxième stade : dépersonnalisation. Le sujet délirant ne se reconnaît plus ("est-ce bien moi?").

Troisième stade : délire. Les Autres ne reconnaissent plus la personne. S'est alors rajoutée pour le sujet délirant, la notion de conviction.

Le soignant face au délire (face à la souffrance, et non à l'anormalité) :

Le délire est un moyen de ramener le réel à soi, quand il est vécu trop éloigné. De cette manière, il comble un vide (tout comme d'ailleurs la création, ainsi que la dépression...). Le soignant est confronté à l'être délirant, tandis que le créateur est confronté à l'expression de l'être délirant. Le soignant devra donner un sens, une signification du délire, avec ce qu'il connaît des références socio culturelles de son patient, et en ayant toujours à l'esprit ses références personnelles, sa propre subjectivité, ses croyances d'homme ou de femme (par delà l'infirmier, le médecin...).

Les délires psychiatriques

Les délires aigus :

Il faut distinguer le diagnostic de symptôme (dans le moment), du diagnostic de structure (beaucoup plus difficile à évaluer. Demande parfois des années). Notons aussi le distinguo que l'école Française fait entre les bouffées délirantes aiguës et les délires chroniques systématisés. Pour les Américains par exemple, la nosographie laisse une grande part à la schizophrénie, aux dépens entre autres de la paranoïa.

Les caractères généraux du délire aigu sont très variés mais néanmoins soudains, brutaux, en rupture par rapport à l'histoire du sujet, et présentant un tableau riche mais provisoire. Dans les délires aigus, nous avons:

Les    affections somatiques à forme psychiatrique. Si le cas est relativement peu    fréquent, il sera néanmoins nécessaire de faire un examen médical    général avant de poser un diagnostic. De même, chez les personnes âgées,    on aura tendance à donner un tableau de démence alors qu'il peut s'agir    d'une simple déshydratation. Le facteur biologique exogène est supérieur    dans ce cas, au facteur psychique endogène. Il faut alors remarquer les    signes associés, comme la souffrance, le changement de couleur, les    troubles somatiques... Dans ces formes d'affections, notons par exemple les    affections cérébrales organiques, donnant des "psychoses    organiques" (épilepsie, tumeur cérébrale, traumatisme, trouble    vasculaire cérébral...), les affections générales (neuro endocriniennes,    maladies générales comme les fièvres par infection ou forte grippe..) et    enfin les intoxications aiguës (tentative de suicide, prise de    stupéfiants, inhalations accidentelles d'oxyde de carbone, alcool, delirium    tremens, prise d'amphétamines, d'éther, de médicaments, de "coupe    faim", d'anti-tuberculeux, de digitaliques, de psychotropes, de    barbituriques...).

Les    affections psychiatriques non psychotiques. Il s'agira donc de névroses ou    de sujet "border line". On rencontre ainsi les    "psychoses" puerpérales (délire aigu non psychotique après    l'accouchement), les hystéries aiguës, l'hypocondrie aiguë, les névroses    obsessionnelles etc... dont les aspects sont parfois délirants.

La    bouffée délirante aiguë (ou BDA). Elle pourra prendre toutes les formes    (par opposition aux délires monomorphes), et aura donc des aspects très    variables. On oppose la BDA    au délire chronique car ce dernier est assez    pauvre et très rigide, évoluant dans une seule direction. La BDA    est    globale, et touche toute la personnalité. Le sujet adhère alors totalement    à son délire (à l'inverse du délire chronique) et son état affectif    retranscrit bien le ressenti. On note un trouble de l'espace et du temps, et    l'oubli une fois le délire fini. La BDA    est une atteinte superficielle, qui    n'altère pas la structure interne, quand bien même garde t-elle un aspect    spectaculaire. L'évolution est très favorable, sauf possibilités de    récidives sur le même mode ou aggravation. Notons que l'aggravation tend    à prouver à posteriori que le diagnostic de BDA    n'était pas approprié    (il pouvait alors s'agir de schizophrénie à son début).

Les    poussées aiguës de psychose aiguë. La seule structure que l'on peut    qualifier à la fois de psychotique et à caractère aigu est la psychose    maniaco dépressive (ou PMD). On note deux aspects: le délire mélancolique    aigu, et l'accès maniaque aigu. Ce sont des moments aigus, mais une PMD    peut ne jamais extérioriser de délires ou d'accès. Lors des délires, on    note un négativisme complet par bouffées aiguës.

Les    poussées aiguës de psychose chronique. On peut observer, sur le coup, une    décompensation par exemple qui, parce qu'on ne connaît rien de    l'anamnèse, prend une forme aiguë. C'est un délire aigu fait    d'étrangeté et de discordance dans les cas de schizophrénie. Ca peut    être aussi une poussée aiguë chez un paranoïaque, ou une psychose    "guérie" (maladie dont l'évolution a été raccourcie par les    progrès de la psychiatrie) qui nécessite un suivi relationnel car seule    l'évolution a été stoppée mais la pathologie n'a été que stabilisée,    malheureusement provisoirement.

La notion de délire aigu a l'avantage de se limiter à un diagnostic de symptôme, lorsque par exemple on ne connaît pas tout de l'histoire de la pathologie. C'est un repère (et une précaution) que seule la nosographie Française s'est donnée.

Les délires chroniques :

Il y a ici une notion de temps, quantitativement et qualitativement. Pratiquement, si le délire est chronique, il ne diminue pas. Il ne s'agit plus d'idée délirante, mais d'une construction, un système délirant institué, et infiltré dans la personnalité. Le soin consistera seulement à "effacer" le délire. Mais paradoxalement, le délire apparaît ici délimité, petit, bien qu'intouchable. Le sujet ne change pas et sa personnalité reste apparemment indemne, jusqu'à ce qu'un affect soit plus gravement atteint.

Mécanisme au niveau purement psychiatrique :

Interprétation;

Illusion;

Hallucination.

Mécanisme au niveau analytique :

Déni;

Clivage;

Projection.

Dans les délires chroniques, nous avons :

Les    délires systématisés complets (ou paranoïaques). Ils sont pris dans le    caractère de la personnalité, avec cohérence et clarté. En général, le    délire apparaît lentement. Dans ces formes de délires, notons le délire    de revendication, avec thème de préjudice et d'injustice, d'une manière    très logique et rationnelle (inventeurs, idéalistes, sinistrés...), le    délire passionnel (délire érotomaniaque, de jalousie, sensitif... se    présente comme un dépressif, discrètement persécutoire. C'est le délire    de Kretschmer, entre paranoïa et dépression), et enfin le délire    d'interprétation, avec décryptage quasi systématique de tous les signes    extérieurs et intérieurs (délire de filiation...);

Les    délires systématisés partiels. Le délire concerne dans ce cas une partie    de la personnalité. Notons ainsi la psychose hallucinatoire chronique (ou PHC): le sujet a un système limité d'hallucinations concernant l'un ou    plusieurs des cinq sens. Par moments, il y a la survenue de ces    hallucinations, avec un attachement et une fixation dans une idée quasi    "obsédante". Le sujet paraît presque indifférent mais il y a    néanmoins une participation affective. Le délire peut rester enkysté, ou    s'aggraver. L'affect se met alors à déborder, le passage à l'acte devient    possible. La PHC    est une étape quasi intermédiaire entre un système    organisé (de type paranoïaque) et un système non organisé (de type    schizophrénique). La PHC    est néanmoins une forme rare, mais masquée. Les    hallucinations auditives, tactiles ou profondes, sont celles dont la    fréquence est la plus importante. Dans les délires systématisés    partiels, notons aussi la paraphrénie (ou délire fantastique): les sujets    qui en sont atteint ne consultent que rarement. Ils ont un délire partiel    à base de constructions d'idées polymorphes et riches, tout en conservant    un aspect réel adapté. Ces personnes ont des convictions absurdes, en    spectateurs amusés de leurs propres délires, et dont les thèmes sont    néanmoins souvent connus (templiers, atlantide...). Il n'y a pas de sens    apparent, d'utilité évidente. Il y a par contre un risque d'aggravation en    se désagrégeant, pour se rapprocher de la schizophrénie.

Les    délires non systématisés, ou paranoïdes (ne pas confondre avec le    délire paranoïaque, qui lui est systématisé). Le délire est ici    incohérent et polymorphe. Les délires non systématisés concernent    principalement les schizophrènes, où tout est double, ambigu, en    opposition (le paranoïaque par contre, est UN et absolu).

Conclusion

Toutes les catégories citées ci-dessus sont importantes à connaître mais il faut aussi savoir que les limites, au niveau pratique, ne sont pas formelles.

Les paranoïaques et les schizophrènes ont en commun une perte, un vide immense qui a été reconstruit par un délire chronique. Le paranoïaque est parvenu à reconstruire solidement et logiquement. Le schizophrène n'a pas cette maîtrise, cette logique.

âge d'apparition des délires :

	/	schizophrénie	/
	/	paraphrénie	/	PMD	/	paranoïa
années	----/---	----------------	----/---	------	----/---	----------	>
âge moyen :	18 ans		25 ans		45 ans

Caractéristiques des délires :

Délire:	paranoïaque	paraphrénique	paranoïde
Mécanisme:	Interprétation et intuition	Hallucination	Hallucination
Thème:	Persécution	Fantastique	Mystique, toute puissance
Structure:	Clair, cohérent	Luxuriant	Pauvre, flou, incompréhensible

Les hallucinations :

Hallucinations      sensorielles : visuelle, auditive, cutanée...

Hallucinations      psychosensorielles : viennent de l'intérieur, du corps même du sujet.

Hallucinoses      : le sujet a conscience du caractère pathologique de son hallucination.

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mme Canterino en février 87.

Texte écrit, enrichi, mis à jour par Mr Dominique Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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TOXICOMANIE

Généralités

On a affaire à une rencontre entre un individu et un produit dans un contexte particulier. Il faut noter l'importance du facteur social. L'usage de stupéfiants a toujours existé mais ce n'est que relativement récemment qu'il se trouve sanctionné par la loi, parallèlement au fait qu'il s'est démocratisé.

Le 31 Décembre 1970, les députés interviennent rapidement en votant, à l'unanimité, la loi contre la toxicomanie: c'était devenu LE danger pour les jeunes. Or, dans les faits, on note 500 morts par la drogue en France, à comparer aux 50.000 morts par l'alcool, et aux 20.000 morts par la route. On remarque donc un écart entre ce danger imaginaire, bien que réel, et les faits. Il y a un véritable vécu de fléau, sans commune mesure avec la réalité, qui s'est installé dans certains pays.

Au niveau clinique, on ne peut accorder de crédit à la distinction entre les drogues douces et les drogues dures, ni entre les drogues licites et les drogues illicites. L'OMS (Organisation Mondiale de le Santé) préfère définir un "état de dépendance psychique associé ou non à une dépendance physique liée à la consommation répétée d'un produit licite ou non-licite". Cela permet d'écarter le problème de tout caractère socio culturel.

On associe la toxicomanie à l'adolescence. L'adolescent est quelqu'un qui s'oppose, qui recherche les limites pour pouvoir se structurer. Il renforce certains traits de caractère en fonction de l'extérieur. Ainsi dans les années 1950, être adolescent signifiait autre chose que maintenant, car pour se démarquer de l'extérieur d'autres facteurs étaient en jeu, comme se raser la moustache, refuser d'aller à la messe...). Pour s'opposer à ses Parents, on ne fait pas la même chose actuellement qu'il y a 20 ans, ou 50 ans. Néanmoins, le problème de fond est le même et les adolescents ont toujours recherché à frôler la mort, de près ou de loin. Le geste suicidaire permet, si on y réchappe, de se prouver qu'on est vivant. L'adolescent recherchera donc les situations à risque, et ces situations sont différentes actuellement de ce qu'elles pouvaient être auparavant. Leur nature reste néanmoins la même.

Quand on est informatif auprès des adolescents, on risque d'être incitatif et l'image du "junkie" peut devenir celle du martyr, mettant sa vie en danger. Il est donc important, sans pour autant se taire, de ne pas créer cette image de martyr, et de savoir informer sans inciter.

La préoccupation est bien que la jeune génération risque de se mettre en péril, et la loi de 1970 a d'une part renforcé la répression au niveau du trafic, et d'autre part décriminalisé l'usage des stupéfiants en proposant des soins aux drogués. Mais la distinction "usagé/trafiquant" est devenue caduque car à présent on note de plus en plus d'usagers qui sont obligés de revendre pour consommer. Il y a donc actuellement de plus en plus de toxicomanes en prison, et de moins en moins dans les hôpitaux.

Les pays producteurs d'opium auront plutôt des toxicomanies à l'alcool, alors qu'en France, où la production d'alcool est officielle et importante, les opiacées sont recherchées. On voit bien que la toxicomanie touche ce qui est ailleurs, ce qui est exotique, et on ne peut séparer le toxicomane de son milieu socioculturel.

- La tolérance est l'adaptation du corps à un produit nécessitant d'en augmenter les doses pour avoir un effet constant.

- La dépendance est le fait de ne pas pouvoir se passer d'un produit. La dépendance peut être physique ("état adaptatif caractérisé par l'apparition de troubles physiques intenses lorsque l'administration de la drogue est suspendue" OMS, 1964) ou psychique ("état dans lequel une drogue produit un sentiment de satisfaction et une pulsion psychique exigeant l'administration périodique ou continue de la drogue pour provoquer le plaisir ou éviter le malaise").

Les produits

Haschich et dérivés : se fument et produisent un état d'ébriété et d'ivresse plus ou moins fort, dépendant de la personne. Ces produits n'entraînent pas de dépendance de type physique. Le cannabis noir, Pakistanais, est le plus fort.
Stimulants (amphétamines, anorexigènes..) : se prennent par la bouche et entraînent un effet semblable à la toute puissance. Pas de dépendance de type physique.
Hallucinogènes (LSD) : apportent un état hallucinatoire, agréable ou terrifiant suivant l'individu. Produits pris par la bouche sans dépendance physique. Le LSD est tiré de l'ergot de seigle. Une pastille coûte 15 euros. C'est le produit hallucinogène le plus puissant et le plus dangereux. Les hallucinogènes ont des effets variables et imprévisibles, pouvant entraîner des troubles graves et définitifs.
Opiacées (opium, morphine...) : entraînent un bien être extrême et régressif au moment de l'injection. L'usage du début crée une euphorie (le "flash") de 1 à 2 secondes. Se prennent par voie veineuse. L'arrivée du SIDA a obligé à plus de prudence, et les prises se font dorénavant principalement par voie nasale. Dépendance physique déclenchant un état de manque (jamais mortel) lors de l'arrêt, avec tableau grippal. On note aussi le phénomène de tolérance, obligeant le toxicomane à augmenter les doses et rapprocher les prises. Mais la dépendance physique dépend étroitement de la dépendance psychique en fonction de la personnalité de l'individu.
Barbituriques (imenoctal) : souvent utilisés avec de l'alcool (effet maniaque). Entraînent une dépendance et l'état de manque est caractérisé par des crises comitiales pouvant être mortelles (seuil épileptogène diminué).
Solvants (éther, white-spirit, colles...).
Artane : non apparenté à un groupe précis.
Benzodiazépines

Souvent, il y a utilisation de plusieurs produits en alternance, soit par défaut d'approvisionnement, soit par choix individuel. On aura donc généralement des polytoxicomanies.

L'individu

Pour certains, la toxicomanie représente un moment de la trajectoire. Plutôt que parler de structure, il faut envisager les choses de façon plus dynamique, noter le type de relations que l'individu a avec le monde environnant et avec le produit. Au bout d'un certain nombre d'années, on ne distingue plus entre ce qu'il en est des conséquences du produit et de la personne du toxicomane.

La problématique pour le toxicomane est la relation. Dans une relation, on a deux individus différents et différenciés, et chacun doit tenir compte de la volonté de l'Autre. L'Autre a son existence et peut être amené à signifier un refus. Le toxicomane rencontre un produit qui, d'un seul coup, apaise le malaise intérieur et qu'il peut s'approprier, mettre à l'intérieur de lui. Cette rencontre lui permet d'être bien. De plus ce n'est pas une personne, c'est un produit qu'on peut s'approprier, apportant l'illusion de la maîtrise sans risque d'être opposé à un refus. Dans cette auto référence où tout se situe dans son désir à lui, le toxicomane ressent son plein pouvoir. Mais peu à peu, après le plaisir des premières "rencontres", il en arrive à un niveau de besoin où est absent le plaisir. Il en sera alors parfois amené à faire des cures de désintoxication pour pouvoir retrouver le plaisir initiatique de la première prise. "Si je n'ai plus de produit, je suis mal, voire plus mal qu'avant".

Au niveau du corps, la prise peut renvoyer à des registres divers. Ce n'est pas la même chose d'avaler et de se transpercer les veines. Le corps reste le lieu de la souffrance du manque, et le lieu aussi du plaisir du début. Le fait de transpercer sa peau, dans un mouvement auto érotique, est déjà de l'ordre du plaisir. Le monde toxicomaniaque est un monde très auto érotique qui exclut l'Autre. Les groupes toxicomaniaques sont de l'ordre de l'illusion, sans solidarité en leur sein. On s'y fait plaisir seul avec son produit. Les relations avec d'autres personnes sont de type utilitaire: "je connais telle personne car elle m'approvisionne". L'Autre permet au toxicomane d'avoir le produit, mais est absent en tant que personne. Ce mode de fonctionnement régressif peut être la seule manière d'être au monde pour certains d'entre eux. Ils ne peuvent supporter un Objet sans en maîtriser les limites.

Le choix de tel ou tel produit n'est pas quelque chose d'anodin et un aspect de transgression apparaît avec l'usage des produits illicites. L'alcool, produit licite, a une inscription au sein du groupe social différente de la drogue. Le contexte économique apporte une ambiguïté dans le discours aux alcooliques. L'alcool fait partie des festivités, et se faire plaisir ensemble associe la présence d'une bouteille. Il existe une inscription culturelle de l'ordre du partage dans l'alcool. Par contre, la prise de produit toxicomaniaque n'est pas là pour établir une relation mais bien pour palier l'absence de l'Autre. On peut trouver en effet un rapport érotomaniaque dans la prise d'alcool, chez certains alcooliques, mais l'Autre sera toujours, même de manière infime, présent.

On peut parler de toxicomanie quand le mode de relation au produit est un mode de relation privilégiée où l'Autre est absent. Il arrive que ce fonctionnement soit inscrit dans une vie sociale de manière adaptée, qui préserve un mode d'investissement Objectal où l'Autre sera présent en dehors des prises isolées. Mais le mode de fonctionnement oral, primitif du toxicomane est un mode de fonctionnement qu'il aura aussi avec les gens. Aussi, dans un soin, il aura tendance à prendre la personne en face de lui comme un produit: le sevrage qu'il pourra demander devra l'être sur le champ, servi aussitôt.

Soin

Le toxicomane va demander une hospitalisation en mettant l'accent sur une plainte physique primordiale. Sa demande est par définition ambiguë. Au pied de la lettre, elle pourra paraître claire et parfaite: "je veux m'arrêter, c'est fini". Le discours est là dénué de toute ambivalence. Mais en discutant avec lui, on se rend compte que derrière le niveau manifeste, de manière latente existe l'ambivalence. Il y a les circonstances extérieures, contraignantes (comme par exemple une injonction judiciaire, la nécessité de produire un certificat médical, le manque de produit sur le marché, le bénéfice de l'anonymat...), et où la drogue elle même est devenue une contrainte, de l'ordre du besoin. Ce glissement progressif (du plaisir au besoin) renvoyant au principe de réalité fait demander le sevrage. Malgré le déni que le toxicomane fait de son corps, l'aspect somatique pourra l'inciter à entreprendre une hospitalisation.

Même si existe cet aspect ambigu, la demande de changement doit être prise en considération. Quelque chose de l'ordre de la relation (sujet à sujet) pourra être ici commencé. Autant on doit garder une certaine distance, autant on ne peut opposer un refus qui laisserait penser au toxicomane qu'il est abandonné. Il faut donc régler la distance, en différant d'une part l'hospitalisation et en reconnaissant la demande qui est faite. Il faudra rappeler le contrat de soin, établi entre deux personnes où chacun a son mot à dire. L'hospitalisation se fait sur un mode contractuel, avec un respect et la reconnaissance de la différence de l'Autre.

Le cadre du soin se fera avec une chambre seule, le malade étant isolé des autres patients. Pas de visites à part la famille, pas de coups de téléphone (interdiction de recevoir des appels téléphoniques). Le toxicomane voudra souvent demander un traitement à la demande, "de faveur", pour tenter de vérifier le cadre.

L'accompagnement du sevrage fait partie du traitement. Les médicaments seront alors de deux types: des antalgiques ("Viscéralgine") et des sédatifs ("Tranxène", "Tercian"...). Les sevrages de barbituriques pouvant être mortels, on suivra un traitement de barbituriques régressif et ayant des visées anti-comitiales ("Gardénal"...), différent de ce que le toxicomane utilise.

Il faudra surveiller l'apparition d'éléments de type dépressif, informant de la bonne marche de la thérapie. En effet, après le discours magique des premiers jours, le toxicomane s'autorisera peut-être à déprimer, à souffrir, disant par là qu'il laisse une place à l'Autre pour l'aider. Mais il est très dur pour lui de supporter le manque.

Au cours des entretiens, il faudra discuter du cadre, des projets, car le temps du sevrage, bien investi par le patient, ne doit pas masquer l'avenir.

Il ne faut pas mettre deux toxicomanes en même temps dans le service, car le sevrage devra se faire dans un cadre bien délimité. Normalement le cadre du soin doit poser problème au toxicomane, aussi faut-il s'inquiéter quand tout se passe sans frictions, sans manipulations ou sans fugues. L'hospitalisation n'est donc pas facile, dure généralement une dizaine de jours et comportera beaucoup de demandes somatiques, symptomatique de la difficulté du service à contenir. Cela sera très net chez le toxicomane. Mais le problème de fond est bien la dépendance psychique, et des post-cures seront parfois nécessaires pour faire transition entre l'hôpital et la société. Une suite de soins, de soutien sera proposée mais la rupture est inscrite dans la vie même du toxicomane.

La loi du 31 décembre 1970

Deux années après Mai 68, à l'apogée de la "french connexion", une loi sort qui fait une distinction systématique entre l'usager, malade qu'il faut soigner (gratuité des soins), et le trafiquant, délinquant. L'usager qui est interpellé par la police avec sa dose de haschich ou d'héroïne est remis en liberté, sans poursuites.

30.000 personnes sont interpellées en France chaque année. Parmi celles-ci, 20.000 ne sont que des consommateurs. 25 tonnes de haschich sont saisies par an.

Le toxicomane va à l'hôpital lors d'une demande de sevrage, d'une injonction de soin demandée par le procureur de la république ou par la DDASS, d'une overdose accidentelle ou suicidaire, de problèmes somatiques (endocardites infectieuses, septicémies...).

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Intervention orale de Mr Flammant en février 87.

Texte écrit, enrichi, mis à jour par Mr Dominique Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière" : psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ALCOOLISME

L'alcoolique est quelqu'un qui a perdu sa liberté face à l'alcool.

L'alcool a un effet euphorisant et un effet anxiogène.

On ne trouve pas de personnalité alcoolique type, mais bien plutôt des populations à risque.

L'alcool diminue l'esprit critique du buveur.

Étude psychique

Les troubles psychiques entraînés par la consommation d'alcool seront directement liés à son influence sur le système nerveux, et indirectement liés à la destruction physiologique, via la chronicité.

- L'alcoolique (1,5 Litre de vin par jour) pourra ne pas présenter de manifestations pathologiques s'il n'est qu'un"buveur d'habitude".

- Le "buveur d'habitude" excessif, buvant plus que précédemment, présentera quelques troubles somatiques. Il pourra arrêter de boire suite aux conseils.

- L'alcoolique pur (toxicomane), ne peut plus se passer de l'alcool.

Formes cliniques

Alcoolisme aigu

Ivresse    simple : on observe une excitation intellectuelle et motrice, avec parfois    des manifestations d'agressivité ou de dépression. Possibilité d'euphorie, d'optimisme...

Ivresse    augmentée : les propos sont incohérents, avec présence de troubles    neurologiques et moteurs, vision double et floue, cérébellite alcoolique,    maladresse...

Ivresse    aiguë : c'est à ce niveau qu'apparaissent les comas, les troubles    neurologiques importants pouvant entraîner la mort, les hémorragies    digestives...

Alcoolisme chronique

Tremblements    matinaux : on observe des nausées, des diarrhées, des sueurs, de    l'irritabilité. En cas d'arrêt d'alcool, les tremblements persistent    plusieurs jours, avec cauchemars et anxiété.

Crises    convulsives : risquent d'apparaître après un sevrage de 48 heures, et    peuvent annoncer un delirium tremens.

Hallucinose    des buveurs : c'est un délire hallucinatoire non critiqué, sur fond    d'anxiété.

Delirium    tremens : (ou "délire tremblant"). Le sujet est massivement    intoxiqué, depuis plus de 10 ans. Le DT    (Delirium tremens) se déclenche    après une diminution d'alcool (suite à une opération, une maladie, un    sevrage volontaire...) et l'on notera les signes précurseurs suivants: tremblements, anorexie, soif intense, anxiété, agitation nocturne. Après    2 à 4 jours survient le DT    avec: état confuso onirique, grande    agitation, troubles neurologiques. Le patient est obnubilé, désorienté,    halluciné (visuel), agité, vivant son délire dans un état de panique    anxieuse. L'insomnie est totale. Le syndrome neurologique se présente avec    un tremblement intense et généralisé, ainsi qu'un trouble de la parole    (dysarthrie). Les signes généraux sont une température constante à 38°    C.    ou 40° C. avec sueur, entraînant une déshydratation importante. L'évolution    sous surveillance et soins montrera en quelques jours un retour du sommeil    et du calme, avec néanmoins un pronostic qui pourra être fatal    (hémorragie digestive, comas hépatique...).

Pré-delirium    tremens : plus fréquent que le DT, présente un onirisme très riche.    L'agitation est moins intense. Il y a peu de déshydratation. L'évolution    sans traitement peut se faire vers la rémission.

Le traitement tentera de corriger la déshydratation en faisant boire beaucoup le patient (3 litres d'eau par jour, ou pose de perfusions). La prévention comme le traitement du D.T. se feront par benzodiazépines à demi-vie longue ("Séresta" ou "Valium") et vitamines (B1, B6, B12, et PP). Le malade doit être dans une chambre, sans stimulation, attaché au besoin. Quelqu'un pourra le veiller, sans trop le stimuler.

Troubles neuropsychiques

Encéphalopathie de Gaget-Wernicke

C'est un avitaminose B1 due à l'alcoolisme avec lésions anatomiques bilatérales cérébrales. On observera une aggravation des troubles nutritionnels, un amaigrissement, une somnolence. En période d'état, on aura des troubles psychiques (torpeur, hypersomnie, rarement un coma) et des troubles neurologiques (nystagmus ou paralysie oculomotrice, hypertonie, troubles de l'équilibre, polynévrite des membres inférieurs, troubles végétatifs). L'évolution avec traitement pourra laisser des séquelles (syndrome de Korsakoff). Le traitement sera de la vitamine B1 en IM à haute dose.

Syndrome de Korsakoff

Trouble de la mémoire résultant d'un Gaget-Wernicke ou non. On observe une amnésie antérograde, de la désorientation, de l'affabulation, une anosognosie (inconscience des troubles). L'amnésie s'attache aux faits récents. Le malade pourra croire vivre à une période ancienne, ou dans un autre lieu. On note des fausses reconnaissances, des récits fabulateurs. Le sujet a une humeur euphorique. On a aussi une douleur des masses musculaires et une abolition des réflexes (polynévrite sensitivo motrice). L'évolution est mauvaise. Le traitement sera la vitamine B1 à haute dose.

Démence alcoolique

Affaiblissement intellectuel, réversible si arrêt d'alcool.

Aspects psychodynamiques

L'alcoolisme est le symptôme d'une pathologie mentale, quelle qu'elle soit. Les éléments dépressifs sont souvent importants. L'alcoolisme est une tentative de traitement de la pathologie mentale. On peut néanmoins aussi considérer l'alcoolisme comme une pathologie en soi et qui s'auto alimente, un peu à la manière des symptômes psychosomatiques. L'évolution de la maladie est alors autonome.

Sous alcool, l'individu a souvent une relation paranoïaque. Dans toutes les pathologies, l'alcoolisme garde un caractère spécifique. Au niveau de l'alcoolisme chronique, on remarque:

Oralité    : le plaisir est lié à l'excitation buccale. Dans les premiers temps    de l'enfance de l'alcoolique, la mère a anticipé les besoins de l'enfant,    sans lui permettre la frustration. Le sevrage est alors vécu comme une    trahison. A l'âge adulte, et face à une frustration, le sentiment de    trahison se réveille, n'est pas supporté et nécessite une réponse    (paradisiaque) où la frustration est éliminée: c'est la boisson. On    retrouve beaucoup de mots propres à cette régression, comme    "biberonner", "sucer", "téter"... et    "sevrage".

Narcissisme    : l'alcoolique a un narcissisme fragile, blessé. L'alcool, par l'effet    euphorisant qu'il procure, va tenter de combler cette faille. À    jeun,    l'alcoolique satisfait à l'idéal du Moi, et saoul au Moi idéal.    L'idéal du Moi est une représentation de l'image parentale à laquelle le    sujet cherche à ressembler. Sous alcool, il retrouve le narcissisme de    toute-puissance infantile (le Moi idéal est la période la plus précoce de    l'enfance). L'alcoolique ne peut gérer la nostalgie des premiers mois, car    il n'a pu se satisfaire de ce qu'on a pu lui proposer. Sigmund FREUD considère    l'alcoolisme comme une structure: soit c'est la névrose, soit on échappe    à la psychose en se soumettant à l'alcool. Pour les personnes fragiles,    l'intoxication alcoolique est une tentative de survie, un échappatoire.

Compulsion    de répétition : c'est un processus d'origine inconsciente par lequel    le sujet se place activement dans des situations pénibles, répétant ainsi    les expériences anciennes sans se souvenir du prototype, et avec la vive    impression qu'il s'agit de quelque chose de pleinement motivé dans    l'actuel. Ce qui est resté incompris de la maturation fait retour sous    forme de symptôme. L'alcoolique retrouve sa délivrance dans l'alcool, sans    changer de manière de fonctionner.

Traitement de l'alcoolisme

Pour certains alcooliques, la pathologie principale est autour de l'alcool. Pour d'autres non.

La première chose qui compte dans un soin est la demande. En général ce n'est pas l'alcoolique qui fera cette première démarche, mais sa femme (ou son mari), son médecin, son employeur... La question à demander au sujet, c'est: "pourquoi vous venez faire un soin?". Très souvent, il espère quelque chose en échange (retour de sa femme, ré-emploi...). Il existe une mythologie sur le soin aux alcooliques et il est bon de leur demander comment ils l'envisagent. L'alcoolique ne demandera jamais une psychothérapie, ou du moins de façon authentique. Il faut leur laisser l'espace qui leur permette de demander. Ils doivent apprendre à demander et le soignant ne devra pas espérer de demande explicite.

L'obligation de soin (loi de 1954) est une contrainte qui ne donne de résultats qu'avec certains alcooliques paranoïaques. Le soignant a alors un rôle très sadique. Le tiers (le gendarme, le préfet...), porteur de la loi, dira des choses à l'alcoolique et le rassurera en lui signifiant qu'il n'est pas tout-puissant.

Plusieurs méthodes existent dans le soin de l'alcoolisme:

La    cure de désintoxication : l'idée est la création d'un réflexe    conditionné (PAVLOV), une réaction de dégoût face à l'alcool    préféré. La base du traitement est l'Espéral: ce médicament sature une    phase du métabolisme. Le malade subit une réaction très forte dés    l'ingestion de l'alcool, les yeux deviennent rouges, il ressent une    sensation de mort imminente. C'est l'effet "antabuse". Il y a une    notion de sadisme très marquée. L'intérêt d'une telle cure est    d'arrêter la boisson mais enlever le symptôme ne guérit pas la maladie,    et le malade pourra soit substituer un autre alcool, soit décompenser.    C'est avant tout un conditionnement.

La    thérapie de couple : la femme de l'alcoolique est souvent très    autoritaire et la relation du couple est d'ordre sado masochiste. Le    fonctionnement du couple a besoin de l'alcool. La thérapie pourra donc    inclure le couple...

La    thérapie familiale : la thérapie familiale (ou thérapie systémique)    offre l'avantage de ne pas isoler le sujet dans sa maladie, en indiquant que    c'est la relation entre les membres de la famille qui est pathologique    (souffrante). Le patient désigné (le buveur) est le symptôme de cette    souffrance. Cette thérapie permet en outre de restaurer les liens autour de    l'alcoolique.

La    thérapie de groupe : les associations d'anciens buveurs mettent en jeu    l'aspect relationnel. Il faut faire attention à tenir compte d'une part du    symptôme et d'autre part de la pathologie causale. Le vrai drame pour    l'alcoolique n'est pas de boire (on n'en meurt pas très vite) mais la    désocialisation. Quand la femme est partie, qu'il n'a plus de travail, il    meurt très vite. Les associations d'anciens alcooliques tentent d'empêcher    que le sujet ne plonge trop profond. Elles remplacent une famille qui a    disparu. Elles sont une "famille de secours". L'identification    sera facilitée par le fait que les membres encadrant ont vécu le problème    "alcool" et s'en sont sortis.

Bases d'un traitement

de la maladie alcoolique

- cours de psychiatrie: psychopathologie adulte - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique -

Interventions orales de Mrs Bon et Ploton, mars 87.

Texte écrit, enrichi, mis à jour par Mr Dominique Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ARRIÉRATION ET DÉMENCE

Arriération mentale (intervention orale de Mr Bon)

Définition : on oppose le défaut de développement à la notion de régression. L'arriération mentale se caractérise par un déficit intellectuel important, résultat d'un défaut de développement et d'acquisition.

Les grands arriérés ont des défenses psychotiques.

Classification :

Quotient Intellectuel
de 0 à 20...	: idiots.
de 20 à 50...	: imbéciles ou déficients profonds.
de 50 à 70...	: débiles légers.
de 70 à 80...	: zone marginale.
de 80 à 90...	: lenteur d'esprit.

Actuellement, on préfère la classification suivante :

Déficit    très profond (âge mental de 2 à 3 ans).

Débiles    profonds (âge moyen de 6 ans). Scolarité possible, communication verbale    limitée, propreté acquise.

Déficit    moyen et léger.

Étiologie :

Organique    prénatale génétique

La        plus célèbre est la phénylcétonurie, révélée par le test de        Guthrie (sur prélèvement sanguin au niveau du talon du bébé). Les        enfants ont la peau claire, les cheveux blonds et deviennent, si on ne        fait rien, débiles et épileptiques avec agitation, maniérisme,        épisodes catatoniques et mouvements stéréotypés. Le traitement est        simple: c'est un régime sans phénylalanine.

Galactosémie        congénitale. Trouble du métabolisme des glucides. Le test est le        dosage urinaire de la galactosurie. Les enfants ont une cirrhose avec        ascite et cataractes. Le traitement est un régime sans lait.

Neurectodermatose.        La plus fréquente est la sclérose tubéreuse de BOURNEVILLE. Au niveau        du derme apparaissent plein de petits nodules.

Anomalie        craniocéphalique. microcéphalie...

Hypothyroïdie        congénitale. Le bébé est apparemment en bonne santé mais commencera        bientôt à être en hypothyroïdie. L'ensemble des métabolismes est        diminué. Le traitement est une prise journalière de thyroxine.

Maladies        chromosomiques. Les diagnostics se font par caryotype: trisomie 21        (petite taille, faciès particulier...). Maladie de KLINEFELTER ou        "XXY" (organes génitaux externes très peu développés,        grande taille...). Syndrome de TURNER ou "XO" (femme de petite        taille...)... etc.

Organique    prénatale acquise (intra-utérine)

Embryopathies.        Causes virales (comme la rubéole), radiothérapies,        médicamenteuses...

Foetopathies.        Entre le 2^ème et le 3^ème trimestre de la grossesse. Toxoplasmose,        irradiations, carences nutritionnelles...

Organique    néonatale et périnatale

Grands        prématurés, souffrances du cerveau par manque d'oxygène, ictère        nucléaire (incompatibilité Rhésus)...

Organique    post-natale

Toutes        les infections (les méningites infectieuses...).

Hématome        intracrânien.

Causes        métaboliques (déshydratation, hypoglycémie..).

Causes        toxiques (aspirine).

État        de mal convulsif.

Maladie        de WEST (hypsarythmie).

Psychique

Carence        affective majeure.

Pseudo-débilité        suite à repli autistique.

Troubles associés : ces enfants seront souvent sensibles aux infections, aux hyperthermies, aux caries dentaires... Ils auront des raideurs articulaires, des troubles divers au niveau somatique et au niveau psychique.

Chez tous les arriérés on note de l'angoisse (archaïque), de la dépression (dysphorie, inhibition psychique et motrice, troubles somatiques, anxiété), des troubles d'allure psychotique (négation de la relation à l'Autre, pseudo-autisme, stéréotypies, recherche fusionnelle, retrait hallucinatoire).

Thérapeutique :

Le travail institutionnel est fondamental et peut se résumer en: "parler", "se parler" et "en parler". Il ne faut jamais oublier l'arriéré, lors des réunions d'équipe par exemple.

Le travail avec les familles est important. L'enfant doit continuer d'exister dans la tête de ses parents. Il faut faire rentrer la famille calmement dans la prise en charge, et des réunions des parents peuvent être mises en place. Il faut travailler au niveau du vécu douloureux, narcissique, et maintenir un projet de soin pour un temps précis. Il ne faut pas se substituer aux parents.

Arriération profonde

On parlera de psychose à expression déficitaire. En institution, le respect des règles les plus simples est demandé, comme par exemple venir manger à tel endroit et à telle heure, aller aux toilettes, être habillé... Le soin infirmier réside dans la restitution ou l'apprentissage de la plus grande autonomie possible. Le soignant doit aider à exprimer. Les choses les plus simples sont à ré-inventer, et les projets seront à court ou moyen terme. Chaque acquisition ou consolidation vers une plus grande autonomie dans la vie en société ouvrira des possibilités pour un projet de placement ou de retour à domicile.

Activités thérapeutiques ou éducationnelles: dessin, jouets simples... dans le but d'éveiller le patient au niveau des 5 sens. Marionnettes, musicothérapie, cinéma, réunion café, sorties restaurant, sorties parc et découverte... D'une manière générale, le quotidien est très important pour l'acquisition des règles de vie en commun, le travail sur soi (accepter et respecter l'Autre), l'écoute et l'expression, la communication etc.

Les personnes âgées (intervention orale de Mr Ploton)

On mélange souvent ce qui est du domaine de l'intelligence et ce qui est de l'affectif. Les troubles de l'apprentissage, du langage, des opérations mentales sont du domaine intellectuel. Mais la vie psychique inclut d'autres notions... On trouve normal que la vieillesse rende gâteux, fasse perdre la mémoire, dans une évolution logique de la vie. On ne peut savoir actuellement si l'expression déficitaire résulte d'un manque ou d'un désordre. Rien n'autorise à dire qu'il n'y a pas de vie psychique inconsciente chez un sujet déficitaire: ainsi peut-il communiquer avec autrui par lapsus comportementaux, par induction et on pourra travailler et analyser les projections, les réactions induites. L'entourage peut-être récepteur inconscient de la vie psychique du vieillard.

On n'a pas trouvé de correspondance entre une lésion, un siège de lésion et un type de comportement. Aussi est-il faux de dire qu'untel est dément sénile sur la seule vision de son déficit.

Le vieux, si on évite de penser à la démence, pourra faire penser à un psychotique grave, à un autiste par l'enfermement relationnel qu'il induit ou qu'on lui impose. Très vite le choix est fait pour les gens âgés et ils n'ont plus l'ombre d'un petit choix sur la maîtrise de tout ce qui fait leur vie.

Etre autonome, c'est pouvoir être crédible. Le vieillard a une dépendance psychologique et une dépendance instrumentale. Il se présente tellement faible que l'Autre se sent tout de suite responsable de son avenir. Il y a eu un transfert de responsabilité qui piège souvent l'entourage.

Rien ne nous autorise à dire que la dépendance est d'ordre neurologique, et quand bien même le serait-elle que l'on pourrait suspecter une somatisation. Alors plutôt que dire "comme un dément", on pourra dire "comme un autiste", laissant ainsi ouvert tout le champ de l'analyse, de l'écoute. Dans la démence comme dans la dépression par exemple, la relation à autrui est économisée.

Plusieurs hypothèses existent (génétique, fonctionnelle, causale...) concernant le rapport qu'il y a entre le comportement sénile et d'éventuelles lésions neurologiques. La découverte de ces dernières années, à propos de la démence sénile, c'est qu'on ne sait pas ce que c'est. Beaucoup de théories tentent d'appréhender la démence, et l'expliquent d'une manière soit évolutionniste, soit psychique, soit encore psychosomatique. Il se pourrait par exemple que, arrivé à un certain âge, les travaux de deuil deviennent trop prenants, envahissent trop le cerveau qui refuserait d'en assumer la charge en se déconnectant progressivement. Il faut compter avec l'ambivalence des familiers: quand ces derniers sont devenus responsables d'un vieux, la solution est le placement, avec transfert des responsabilités et de la culpabilité. Les familiers sont empêtrés dans leur ambivalence. L'institution protège ici de la peur d'être responsable vis à vis de la mort du vieux.

Le soin

Le maître-mot est la renarcissisation. Il faudra offrir à la personne âgée une écoute, en tant que fonction anti-stress. Le vieillard se fera à l'idée que c'est arrivé (la dépendance, la régression, l'hospitalisation... etc.), et pourra, en en parlant, l'incorporer dans son psychisme. Il faut un cadre pour qu'il ne se sente pas soumis à la volonté de l'Autre. Il est trop fragile pour prendre le risque d'une relation dans laquelle se joue la rivalité.

Le vieux a besoin d'être garanti, d'éprouver la solidité du cadre, du soignant, de se prouver qu'il est vivant pour pouvoir accepter de se risquer au soin.

Les thérapies de groupe sont celles qui ont le plus apporté dans le soin aux personnes âgées, à condition qu'une analyse systémique ait lieu. Cette analyse doit tenir compte de tous les individus et des évolutions dans l'interaction entre le patient, sa famille, son entourage (voisin par exemple), ainsi que les défunts. La question est: "à quoi sert le symptôme dans l'économie relationnelle?". Il n'est pas question de supprimer le symptôme, mais de l'expliquer. Ainsi, même quand le symptôme demeure, il pourra n'être plus un problème, et l'incontinence par exemple deviendra un aspect de la vie de "Untel".

En psychiatrie, on sait soigner les gens mais on ne sait pas gérer les soins. D'où l'importance de poser des méthodes, des cadres dont on sera les garants. Il faut veiller à ce que le patient ne soit pas soigné "en pointillés". En gériatrie, il faut tout vérifier par soi-même car c'est le vieux qui prend le risque de l'oubli.

La prise en charge : après avoir reçu un appel (d'un voisin, du concierge, de la famille...), le psychiatre a un entretien avec le sujet pour voir si est nécessaire une hospitalisation. Ce seront souvent des désorientations qui auront fait appeler à l'aide, ou l'angoisse de l'escalier, la peur du gaz... Après un travail auprès des familles, le sujet pourra retourner chez lui, avec un suivi à domicile pour décharger et soulager la personne âgée et l'ensemble de l'entourage.

La démence sénile

Définition : affaiblissement psychique progressif et global.

Signes de début : état dépressif, troubles du caractère avec délire chronique de persécution et baisse de l'intellect. On notera toujours des troubles de la mémoire, ainsi que des troubles de l'orientation temporo-spatiale avec une altération du jugement. On pourra alors pratiquer un électroencéphalogramme, suivi d'un scanner qui permettra de déceler une atrophie cérébrale. La mémoire de fixation est la première atteinte, le sujet revivant de manière privilégiée les scènes d'enfance, ou adoptant un comportement de fugue. Les troubles du comportement sont polymorphes et témoignent de l'absence d'auto-critique (négligence de soi, actes illogiques, troubles du sommeil et des conduites alimentaires... etc.). Les troubles intellectuels, véritable noyau démentiel, traduiront le déficit global (les opérations mentales de base comme la lecture et le calcul seront longtemps conservées). Le cours de la pensée sera rapidement perturbé. Apparaîtront enfin des conduites asociales.

Tout cela entraîne une désinsertion sociale. S'y associeront des troubles caractériels, des idées délirantes avec phénomènes hallucinatoires, des atteintes neurologiques ou cardiovasculaires...

Diagnostic différentiel : il faudra écarter une confusion mentale à l'atteinte plus globale, mais dont l'évolution se fera vers la guérison.

Formes cliniques :

Démence sénile pure et dégénérative, soit 30 % des cas. Le début est progressif et se manifeste par un syndrome de KORSAKOV avec fabulation et fausses reconnaissances. Il pourra y avoir un début aigu (confusion mentale). En période d'état on aura des troubles de mémoire des faits récents, amnésie rétrograde sur les 20 dernières années, désorientation temporelle, confusion des générations, troubles psychotiques (les idées de préjudice deviennent envahissantes), apraxies (amnésies motrices)... L'évolution est progressive.
Démence sénile vasculaire, soit 20 % des cas. On observe un ralentissement intellectuel, des troubles de la mémoire globale, des troubles de l'humeur, des signes neurologiques, une aphasie (altération de la fonction psychique du langage), des troubles du champ visuel, une altération des réflexes...
Forme mixte, soit 50 % des cas. On y retrouve les signes des 2 formes cliniques précitées.

Aspects cliniques :

Dépression. Sentiment de vide, solitude particulière, reflet de la perte des Objets internes. Présence d'anxiété par rapport à l'avenir, la maladie ou l'argent. Mépris de soi, plaintes somatiques masquant la dépression. Retrait social et fuite des contacts. L'évolution de la dépression est chronique. S'y greffent des troubles somatiques (cataracte...), des réactions psychosomatiques (constipation, troubles sphinctériens), des états régressifs aigus, des tentatives de suicide. C'est une dépression d'infériorité. Le rôle de la personnalité antérieure est primordial: il existe un lien entre la frustration maternelle infantile et la dépression du vieillard (dépression anaclitique). C'est une crise de maturité: la libido se détache des Objets pour revenir sur le Sujet. Le grand intérêt pour le corporel traduit l'importance de l'angoisse de mort. Il n'y a pas de culpabilité dans la dépression du sujet âgé.
Névrose de transfert. On observe une ritualisation progressive de l'existence, avec obsessions et phobies. Grand sentiment d'insécurité en rapport avec l'atteinte narcissique. Hypocondrie touchant le digestif. Angoisse de mort, neurasthénie, anxiété permanente... Ce sont des moyens de défense contre le stress dû au changement. Ils tentent de restaurer le narcissisme et de renforcer le sentiment d'identité. Les troubles psychiques seront l'agressivité, le mauvais caractère, les troubles de la mémoire, du langage...
Organisations caractérielles. Les troubles du caractère sont accentués.
Conduites déviantes. Le contrôle du Moi sur les pulsions s'est affaibli, le rôle social diminue. Il y a destruction des critères de normalité et on pourra retrouver une composante agressive envers l'environnement, avec vols, destructions etc. Apparaissent des conduites régressives comme l'oppositionnisme, le puérilisme, l'adynamie aiguë, l'apathie, la grabatisation, l'agitation, la confusion mentale... il faudra toujours chercher le sens de ces conduites.
Conduites psychotiques. Bouffée délirante, accès maniaco-dépressif, mélancolie d'involution (absence d'inhibition et ébauche de critique), délire, puis chronicisation du délire (délires de préjudice, de jalousie, de persécution, de témoignage...).

- formation pour Infirmiers de Secteur Psychiatrique -

- programme officiel enseigné sur 3 ans entre 1979 et 1994 -

- cours de psychiatrie: psychopathologie de l'adulte, 1^erdossier -

suite

Interventions orales de différents intervenants,

sauf spécification notée en marge du texte.

Écrit puis mis à jour par Mr D. Giffard,

pour le site "Psychiatrie Infirmière";

http://psychiatriinfirmiere.free.fr/.

Références et contact e-mail.

bibliographie

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MÀJ 04.09.11

27/04/2013

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