Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

ETIOLOGIES ORGANIQUES DE TROUBLES PSYCHIATRIQUES
L'important c'est d'y penser !!!!
A coté de toutes les causes organiques de souffrance cérébrale, des pathologies générales ou des médicaments [Lire] peuvent donner des troubles d'allure neuro-psychiatriques.
Certaines affections somatiques sont particulièrement trompeuses quand les manifestations psychiatriques représentent la forme de début ou dominent le tableau clinique à la phase d'état. avec le piège classique est représenté par l'existence d'antécédents psychiatriques connus.

Voir également : Les troubles psychiatriques iatrogènes

Les affections organiques peuvent mimer toutes sortes de maladies psychiatriques

• syndromes confusionnels
• syndromes démentiels
• trouble de l'humeur : instabilité émotionnelle, anxiété, dépression.
• modification du caractère, irritabilité, indifférence, oppositionnisme.
• modification du comportement : apathie, fatigabilité ou plus rarement hyperactivité.
• manifestations délirantes et hallucinatoires
• Agressivité inexpliquée, récidivante
• la névrose d'angoisse,
• la dépression,
• la manie,
• voire la schizophrénie.

Lorsque les symptômes psychiatriques dominent, les patients risquent donc d' être orientés, en première intention, en Psychiatrie.

Le diagnostic des affections somatiques à masque psychiatrique repose comme toujours sur les données de l'examen clinique et paraclinique,

enquête anamnestique, en particulier à la recherche de modifications récentes ou inhabituelles du comportement et du caractère, menée auprès du patient et surtout de son entourage

examen clinique : neurologique, cardio-vasculaire, respiratoire, hépatique, etc...

bilan biologique orienté en fonction des données de l'examen clinique : ionogramme sanguin, glycémie, calcémie, urée, recherche de toxiques, gaz du sang, ponction lombaire,

examen complémentaire si doute : examen du fond d'oeil, électroencéphalogramme, scanner cérébral.

LE DIABETE

L'hypoglycémie peut entraîner des troubles du comportement importants à type d'agitation psycho-motrice et d'incohérence ou des signes plus discrets à type d'anxiété ou d'oppositionnisme.

Les troubles psychiques à type d’agitation, de stupeur, d’irritabilité, etc…. Ils peuvent être les seuls signes précédant :

• Un coma acido-cétosique
• un coma hyperosmolaire
• Un coma hypoglycémique y compris l'insulinome

LES ENDOCRINOPATHIES

Les troubles psychiatriques font partie intégrante de leurs manifestations initiales et peuvent même, bien que rarement, constituer la seule expression de l'affection à son début.

• L'hyperthyroïdie
  Les troubles psychiques sont fréquents et se présentent sous la forme d'un état d'agitation anxieuse> avec irritabilité et insomnie. L'humeur est souvent triste.
  Les poussées aiguës d'hyperthyroïdie peuvent donner des accès d'obnubilation ou des épisodes d'excitation psycho-motrice qui peuvent en imposer pour un épisode aigu d'une psychose maniaco-dépressive
  
  
• L'hypothyroïdie
  Les troubles psychiques sont caractérisés par un ralentissement psychomoteur important avec une fatigabilité intellectuelle et motrice, s'accompagnant d'une indifférence affective ou d'un sentiment de tristesse. Certaines formes réalisent soit des tableaux confusionnels, hallucinatoires ou oniriques, soit des tableaux de mélancolie stuporeuse.
  
  
• L'hypercorticisme - syndrome de Cushing
  Les troubles psychiques y sont fréquents. Il s'agit le plus souvent de manifestations dépressives d'intensité modérée, parfois d'une euphorie, d'anxiété, d'insomnie ou d'irritabilité. Plus rarement se constitue un tableau d'allure psychotique : mélancolie délirante ou plus exceptionnellement état maniaque. Les tableaux schizophréniformes sont rares, plutôt sous forme d'épisodes hallucinatoires aigus.
  
  
• L'insuffisance surrénale - maladie d'Addison
  Les troubles psychiques sont fréquents à type d'anxiété, d'apathie, d'asthénie, parfois d'euphorie mais sont souvent au second plan par rapport au reste du tableau clinique : asthénie physique, psychique intense, douleurs à type d'arthralgies et myalgies, amaigrissement, hypotension et mélanodermie caractéristique.
  
  
• L'hyperparathyroïdie :
  Les troubles psychiatriques sont à type d'anxiété, d'instabilité, et d'hyperactivité ou à l'inverse d'apathie et de dépression. Ils s'associent habituellement aux troubles ostéo-articulaires (douleurs, fractures spontanées), rénaux (syndrome polyuro-polydipsique, lithiase rénale), digestifs et cardio-vasculaires. Cependant, les troubles psychiatriques peuvent précéder les autres signes de plusieurs années.
  
  
• L'hypoparathyroïdie
  L'augmentation de l'excitabilité neuro musculaire (signes de Chvostek et de Trousseau) provoque des manifestations tétaniques avec hyperventilation. Les troubles psychiques peuvent réaliser un tableau asthénique ou dépressif, plus ou moins confusionnel, d'affaiblissement intellectuel voire de démence.

. LES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES

• La sclérose en plaques
  Les troubles psychiques varient selon le stade d'évolution de la maladie

  • A la phase initiale le tableau clinique fait de symptômes neurologiques de survenue brusque, changeants et rapidement régressifs peut faire évoquer à tort le diagnostic d'hystérie
  • A la phase active, les troubles thymiques essentiellement la dépression dominent la maladie.
  • A la phase tardive< une détérioration intellectuelle est possible.
• Les pathologies dégénératives sous-corticales
  • La maladie de Parkinson où les troubles psychiatriques sont fréquents : troubles thymiques : états dépressifs ou confuso-dépressifs et des états confusionnels : ils sont favorisés par les traitements anti-parkinsoniens [Lire] et les complications somatiques (infection, déshydratation). Ils peuvent témoigner de l'évolution de la maladie vers la démence.
  • La chorée de Huntington : Les troubles psychiatriques sont inauguraux le plus souvent, vers 35 ou 40 ans. Ils se manifestent par des perturbations du caractère, des conduites antisociales, des tentatives de suicide, des troubles de l'humeur, dépressifs ou maniaques, voire des états délirants hallucinatoires.
• Les troubles psychiques des tumeurs cérébrales : Ils sont fréquents. Ils peuvent être isolés et précéder l'apparition de signes neurologiques et diffèrenr selon la localisation de la lésion. . Le bilan neuroradiologique s'impose au moindre doute.

LES PATHOLOGIES INFECTIEUSES

Les maladies infectieuses à l'origine de troubles psychiatriques connaissent une recrudescence depuis l'épidémie d'infection par le VIH.

• La méningo-encéphalite syphilitique tertiaire, ou paralysie générale, désormais fort rare, comporte des troubles du comportement et des conduites sociales (vols absurdes, exhibitionnisme), des idées délirantes mégalomaniaques, souvent à thème sexuel, dont la labilité signe l'origine organique.
  
  
• L’encéphalite herpétique est une urgence médicale qui peut se manifester au premier plan par des troubles du comportement d’allure psychiatrique : fugue, errance, tentative de suicide. L’instabilité des symptômes orientent vers une cause organique.

LE SIDA

On distingue deux périodes où le patient peut présenter des troubles psychiatriques liés à une atteinte organique.

• Le phénomène de séropositivité
  Le patient présente des troubles psychologiques liés au retentissement de la maladie (anxiété, dépression, alcoolisme, reprise de la toxicomanie). Il présente aussi des troubles organiques à manifestations psychiatriques comme des accès maniaques
• Le SIDA déclaré : Les étiologies organiques peuvent au début s'exprimer par un tableau psychiatrique aigu pur parfois bruyant
  • bouffée délirante aiguë avec trouble du comportement, agitation et agressivité.
  • la localisation cérébrale d'une infection opportuniste: toxoplasmose, cryptoccocose, aspergillose,...
  • L'encéphalite à CMV (CytoMégaloVirus).
  • Un lymphome cérébral.
  • L' encéphalite HIV:
  • La Leucoencephalite multifocale et progressive (LMP) du au J.C. Papovavirus concerne 1 à 2% des malades dont l'évolution est rapidement mortelle. Elle concerne toujours des patients très immunodéprimés.

LES SEQUELLES PSYCHIQUES DES TRAUMATISES CRANIENS

• L'hématome sous dural-chronique. - Les troubles apparaissent dans les semaines ou les mois qui suivent un traumatisme crânien qui peut avoir été minime ou oublié (sujet sous anticoagulants, sujet alcoolique, vieillard ). Les manifestations peuvent être psychiatriques : céphalées, vertiges, troubles du caractère (irritabilité, agressivité inhabituelle), ralentissement psychique parfois tableau démentiel ou confuso-démentiel chez le vieillard
• Le syndrome subjectif des traumatisés du crâne qui associe des céphalées, des sensations vertigineuses, des troubles neurovégétatifs, des troubles psychiques : labilité émotionnelle, irritabilité, intolérance aux bruits et à la lumière, désintérêt, asthénie, troubles mnésiques, troubles du sommeil (insomnies d'endormissement, cauchemars) parfois syndrome dépressif franc. Ces plaintes subjectives ne s'accompagnent pas de signes objectifs.
• >IILes états déficitaires post-traumatiques : Ils peuvent survenir au décours d'un traumatisme sévère avec coma prolongé. Les troubles associent une bradypsychie, des persévérations, une apathie, une indifférence, des troubles de l'attention et de la mémoire, des troubles du caractère à type d'irritabilité.

LES ENCEPHALOPATHIES METABOLIQUES

• La porphyrie aiguë Les symptômes surviennent par crises, lors des poussées déclenchées par une prise médicamenteuse (barbituriques, sulfamides, oestroprogestatifs, anti-inflammatoires), un épisode infectieux, une anesthésie.. avec la triade clinique : signes psychiatriques, syndrome abdominal aigu et syndrome neurologique périphérique
• La maladie de Wilson : Les troubles psychiatriques sont souvent précoces : troubles du caractère, modifications de l'humeur, régression intellectuelle posant des problèmes diagnostiques au début avant que ne s'installent les autres éléments du tableau clinique
• Les avitaminose
  la maladie de Biermer (carence en vitamines B12) avec son syndrome neuro-psycho-anémique
• Les autres: respiratoires, pancréatiques, hépatiques mais l'atteinte somatique responsable de ces encéphalopathies est en règle suffisamment sévère pour qu'en pratique le problème diagnostique ne se pose guère avec une affection psychiatrique pure.

Les troubles psychiatriques iatrogènes
L'important c'est d'y penser !!!!
De principe la iatrogénicité doit être une inquiétude de tous les troubles aigus en particulier chez le sujet agé et l'enfant
Certains médicaments peuvent entraîner des troubles psychiques plus ou moins sévères dans le déclenchement desquels peuvent intervenir la posologie trop élevée et la susceptibilité particulière du sujet : sujet âgé, sujet présentant des antécédents psychiatriques.

Tous les troubles du comportement peuvent être rencontrés, en particulier :

• une confusion mentale,
• des troubles de l'humeur : dépression ou manie,
• des états délirants.

La disparition des troubles à l'arrêt du produit demeure l'argument essentiel de l'étiologie iatrogène.

Voir également : Etiologies organiques de troubles psychiatriques
Voir également : Hallucinations iatrogènes



Les médicaments le plus souvent en cause

: Liste non limitaive....

- Les Inhibiteurs de la pompe à protons

- Les Coxibs et les autres AINS

- Les antalgiques comme la codéine, le dextropropoxyphène

- les corticoïdes dont les effets sont les mêmes que dans le syndrome de Cushing : Les troubles psychiques y sont fréquents. Il s'agit le plus souvent de manifestations dépressives d'intensité modérée, parfois d'une euphorie, d'anxiété, d'insomnie ou d'irritabilité. Plus rarement se constitue un tableau d'allure psychotique : mélancolie délirante ou plus exceptionnellement état maniaque. Les tableaux schizophréniformes sont rares, plutôt sous forme d'épisodes hallucinatoires aigus

- Les anti-hypertenseurs d'action centrale> et les ß-bloquants liposolubles ainsi que les antagonistes calciques peuvent entraîner des épisodes dépressifs. Les ß-bloquants peuvent provoquer des cauchemars et des hallucinations visuelles nocturnes.

- Les contraceptifs oraux sont souvent incriminés dans la survenue de troubles psychiques mineurs : irritabilité, manifestations dépressives, surtout dans le cas de produits fortement dosés en progestatifs.

- La digitaline : l'apparition de signes neuropsychiques : céphalées, troubles du sommeil, vision colorée (auréole jaune ou verte autour des objets, encore appelée dyschromatopsie) doit faire évoquer un surdosage. Des troubles de vigilance, un délire hallucinatoire peuvent être les premiers signes d'une intoxication.

- Les anti-cholinergiques peuvent entraîner des psychoses atropiniques iatrogènes : agitation incohérente, délire hallucinatoire surtout zoopsique, confusion mentale avec ataxie surtout chez le sujet parkinsonien âgé si les doses sont élevées. Le risque de tel effet secondaire existerait même avec les collyres anti-cholinergiques. En milieu psychiatrique, l'utilisation de ces anti-parkinsoniens comme correcteurs des effets extra-pyramidaux des neuroleptiques peut induire des accidents toxiques qui seront méconnus car rapportés à tort à l'affection psychiatrique en cours.

- Les neuroleptiquessont réputés dépressogènes à long terme. Ces tableaux dépressifs doivent être distingués de leurs effets inducteurs d'un syndrome akinéto-hypertonique et d'indifférence.

- La L-dopa peut entraîner chez le sujet parkinsonien : des bouffées anxieuses, une agitation, des troubles confusionnels et/ou délirants, un état dépressif et plus rarement une hypomanie. Ces troubles apparaissent en général après plusieurs mois de traitement et surtout chez des sujets détériorés ou présentant des antécédents psychiatriques.

- Les hypoglycémiants peuvent entraîner des troubles psychiques : troubles des fonctions intellectuelles, manifestations dysphoriques. Il faut alors penser à un surdosage.

- Les traitements anti-paludéens (en particulier la MEFLOQUINE, LARIAM) : insomnie anxiété voire dépression, épisode délirant aigu . Ces traitements peuvent favoriser l'apparition d'un épisode dépressif chez des patients traités pour une maladie maniaco-dépressive.

- les antituberculeux (isoniazide, éthionamide) peuvent induire des épisodes dépressifs et des épisodes confuso-délirants ou confuso-maniaques.