LA SYPHILIS
LA SYPHILIS Infection par le Tréponème.
MST à déclaration obligatoire non nominale si la patient accepte le traitement.
Recherche des sujets contacts et des autres MST
Pour Information Mai 2002
Récrudescence de la syphilis (Info par Institut Fournier - Paris) qui objective également un abandon de l'utilisation des préservatifs et donc des sexualités à risque face au HIV
Pour Information Mai 1997
Bill Clinton a récemment demandé pardon à quelques vieillards de race noire.
Ce sont les survivants d'une expérience ( 1932 à 1972 ). Atteints de syphilis, on faisait semblant de les soigner à coup de placébo pour observer l'évolution naturelle de la maladie.
Mieux vaut être blanc et en bonne santé que noir et syphilitique. C'est bien connu.
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L'examen à l'ultra-microscope reste de mise. Sa négativité n'élimine pas le diagnostic BILAN BIOLOGIQUE D'UNE SYPHILIS
BILAN INITIAL DE DEPISTAGE
------ VDRL : Veneral Disease Reaserch Laboratory.
------ TPHA : Treponema Pallidum Haemagglutination Assay ( plus spécifique ).
BILAN COMPLEMENTAIRE
------ TPI : Test de Nelson ( spécifique ).
----- La commission de nomenclatures vient (12/2001) de décider que le Nelson sera remplacé par les techniques d'immunoblotransferts ou immunoblots spécifiques.
------ FTA-ABS : Fluorescent Treponema Assay.
VDRL et TPHA Négatifs ----- On peut écarter une syphilis sauf contamination récente càd moins de 3 semaines.
----- Si risque important, faire soit FTA-ABS avec recherche d'IgM, soit sérologie 3 semaines plus tard.
----- Associer prélèvement local, évoquer les autres MST
VDRL négatif et TPHA positif ----- Soit cicatrice sérologique. Interrogatoire, notion de traitement ancien. Pas de traitement.
----- Soit un syphilis décapitée par un traitement antibiotique donné pour une autre affection. Faire FTA-ABS, en particulier chez le sujet jeune.
VDRL positif et TPHA négatif ----- Une fausse positivité du VDRL peut survenir lors d'infections virales, parasitaires, au cours de la grossesse, aprés certains vaccins, lupus, connectivites, myélome, Waldenström.
----- Faire FTA-ABS et TPI.
VDRL et TPHA positifs ----- Il s'agit d'une syphilis.
----- Les test complémentaires vont préciser le stade et le traitement.
----- L'interrogatoire va devoir préciser si c'est une maladie connue, traitée, ancienne, récente.
.............1 : C'est une maladie connue, ancienne et qui a été traitée + des taux faibles des 2 marqueurs ( VDRL entre 0 et 4 - TPHA entre 160 et 1280 ) : c'est une cicatrice. pas de traitement. TPI négatif
..............2 Dans les autres cas, TPI et FTA-ABS confirment la maladie.
......................... Syphilis primaire : VDRL entre 2 et 16 - TPHA 160 à 1280
......................... Syphilis secondaire : VDRL autour de 16 - TPHA vers 1280
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SEMIOLOGIE SYPHILIS PRIMAIRE
Incubation 21 jours ( 10 à 90 ).
Le chancre: ulcération superficielle (rouge mat ), unique, bien limitée, indolore, superficielle, indurée laissant sourdre une sérosité qui contient le germe.
Localisations : Sillon balano-préputial, vulvo-vaginale, bucco-pharyngée, ano-rectale. Elle passe facilement inaperçue chez la femme par sa localisation fréquente méconnue au col utérin ( sans ADP).
ADP fermes, indolores, uni ou bilatérales.
Voir Diagnostic différentiel
BIOLOGIE
Voir : Biologie
TRAITEMENT
Sauf allergie, il repose sur la penicilline. Faire un RAST en cas de doute. Attention aux allergies à la procaïne
----- EXTENCILLINE 2,4 MU IM/semaine 1à 2 semaines suivant les auteurs.
----- Erythromycine 500 mg x 4 /J 15 jours.(A réserver à la femme enceinte allergique à la pénicilline confirmée). Echec possible
----- Doxycline 200 mg/j 15 jours
----- RULID - CLARAMID 300 mg/j 15 jours
Voir les recommandations du CDC MAJ 1999
SURVEILLANCE
FTA quantitatif : M0, M1,M3, M6, M12 ( M pour Mois ).
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Herpes .Les lésions sont douloureuses, généralement vésiculeuses et multiples puis érosives groupées en bouquet.
- Le Chancre Mou (Bacille de Ducrey ). Lésion douloureuse, on indurée. Incubation courte (2 à 7 jours ) avec Adp trés inflammatoires
- La gale. Prurit trés important
- Les aphtes génitaux
- Psoriasis . mais lésion non ulcérée
- Lichen plan
- Maladie de Nicoles-Favre. (lymphogranulomatose) trés rare
- Donovanose trés rare
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L'IMPORTANT C'EST D'Y PENSER SYPHILIS SECONDAIRE
En effet, la diversité de la sémiologie l'a fait surnommer " la grande simulatrice " et les erreurs de diagnostic sont fréquentes.
A ce stade, la maladie est trés contagieuse mais encore totalement curable. .
SEMIOLOGIE
Elle est dominée par les signes cutanés. On cherchera des signes muqueux et une polyadénopathie
Toute éruption cutanée traînante non prurigineuse est suspecte DIAGNOSTIC
- La Roséole est la forme précoce. Généralement 45 jours aprés un chancre non traité. Souvent modérée, elle passe volontiers inaperçue.
Macules arrondies ou ovalaires (5 à 10 mm de diamètre), roses pâles sans prurit ni desquamation dominant sur le tronc et la racine des membres. Elles vons persister 1 à 2 mois- Les Syphilides papuleuses plus tardive (4 à 12ème mos ) . Papules lenticulaires (2 à 10 mm de diamètre) cuivrée ou rouge sombre de la paume des mains et plantes des pieds, indurées et sans prurit
- Formes déroutantes : acné, papulo-crouteuses, impétigo, dermatophites des plis, condylomes acuminés, dermite séborrhéique, herpes circiné, psoriasis, perlèche, folliculite, alopécie pariétale
- Muqueuse : glossite , amygdalite, perlèche unilatérale,fissures indolores le la vulve ou de l'anus
- La polyadénopathie précoce, tous les térritoires ( sous-occipitales, cervicales postérieures, épitrochlénnes sont évocatrices )
- L'alopécie pariétale, irrégulière, en plaques de qques centimères de diamètre
- Splénomégalie, douleurs osseuses (++ tibia - Rx : lacunes), transaminases, asthénie banale
Doit être confirmé par la biologieVRL et TPHA positifs ----- Il s'agit d'une syphilis.
----- Les tests complémentaires vont préciser le stade et le traitement.
----- L'interrogatoire va devoir préciser si c'est une maladie connue, traitée, ancienne, récente.
.............1 : C'est une maladie connue, ancienne et qui a été traitée + des taux faibles des 2 marqueurs ( VDRL entre 0 et 4 - TPHA entre 160 et 1280 ) : c'est une cicatrice. pas de traitement. TPI négatif
..............2 Dans les autres cas, TPI et FTA-ABS confirment la maladie.
......................... Syphilis primaire : VDRL entre 2 et 16 - TPHA 160 à 1280
......................... Syphilis secondaire : VDRL autour de 16 - TPHA vers 1280
TRAITEMENT
---- EXTENCILLINE 2,4 M.UI : 3 injections à 3 jours d'intervalle
---- BICLINOCILLINE 1 M.UI : 1 injection IM/jour 15 jours
---- Erythromycine 2 g/J 15 jours
---- Doxycline 200 mg/jour 15 jours ( 1 cp matin et soir)
La surveillance se fera sur 2 ans par la sérologie en particulier chez les sujets à risque de récidive !
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Benzathine benzylpénicilline G (EXTENCILLINE) 2,4 millions d'unités : 3 injections IM espacées d'une semaine. SYPHILIS TERTIAIRE
Neurosyphilis
Benzylpénicilline G : 3 à 4 millions d'unités IV toutes les heures (soit 24 millions d'unités par jour) pendant 10 à 15 jours
Syphilis chez un patient HIV positif
La réponse sérologique peut être modifiée en plus ou moins !!
La recherche d'une neurosyphilis doit être faite par ponction lombaire au moindre doute.
---- Syphilis récente : Benzathine benzylpénicilline G (EXTENCILLINE) 2,4 millions d'unité 1 à 2 injections IM espacées d'une semaine
---- Syphilis tardive : Benzathine benzylpénicilline G (EXTENCILLINE) 2,4 millions d'unités. 3 injections IM espacées d'une semaine
---- Neurosyphilis : traitement habituel d'une neurosyphilis
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