Le traitement de la phase maniaque : Benzodiazépine

 

 

Benzodiazépine

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Le traitement de la phase maniaque fait appel à des médicaments appelés thymorégulateurs (régulateurs de l’humeur) (exemple, le lithium), mais aussi à des médicaments utiles pour enrayer l’épisode même : benzodiazépines, neuroleptiques, etc.

Le traitement préventif est essentiel pour éviter les rechutes :

  • médicaments thymorégulateurs sur une durée prolongée
  • associés à une hygiène de vie :
    • apprendre à repérer ses facteurs déclenchants (par exemple une privation de sommeil non compensée, un deuil, ...) et se protéger en conséquence
    • savoir quels signes annoncent un nouvel épisode pour se soigner très vite dès le début (plus on intervient tôt, plus il est facile de faire rentrer les choses dans l’ordre).
 
 

Les benzodiazépines sont une classe de médicaments aux propriétés hypnotiques, anxiolytiques, antiépileptiques, amnésiantes et myorelaxantes. Les benzodiazépines sont souvent utilisées pour soulager à court-terme l'anxiété, l'insomnie sévère ou incapacitante. L'usage à long-terme peut être problématique à cause de l'apparition d'une tolérance et une addiction (dépendance). On pense qu'elles agissent sur le GABAA, récepteur des GABA dont l'activation tempère l'activité des neurones. Elles sont apparues dans les années 1960 et 1970.

Le GABA est un neurotransmetteur inhibiteur. En se fixant à son récepteur qui est un canal ionique, il ouvre ce canal pour permettre le passage d'ions chlorure. Scientifiquement, on dit que les benzodiazépines sont des modulateurs allostériques positifs de la neurotransmission inhibitrice GABAergique : elles agissent sur un site différent de celui du GABA et augmentent l'affinité de celui ci pour son récepteur. Pour une même quantité de GABA, le canal ionique sera ouvert de manière plus importante, ce qui permettra le passage de plus d'ions chlorures et une inhibition plus forte.

Sommaire

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Représentants de cette famille [modifier]

  • Le tableau qui suit donne la liste, à compléter le cas échéant, des principales molécules benzodiazépines. Pour chaque molécule, sont indiqués en outre:
    • Nom commercial de la ou des spécialités « francophones » utilisant cette molécule. Certaines molécules benzodiazépines sont disponibles sous forme générique ; le nom commercial est alors un couple molécule-laboratoire, par exemple Alprazolam-Alter® est un générique de la molécule alprazolam distribué par le Laboratoire Alter® ; l'indication Générique en début de la liste des spécialités signale l'existence de un ou plusieurs génériques pour la molécule correspondante, indication suivie alors de la liste des autres spécialités non génériques.
    • La durée de demi-vie (selon la base Biam) ; les différentes benzodiazépines ont des effets assez comparables, à ceci près que la durée d'action peut être très courte, quelques heures, ou relativement longue, plusieurs jours. Dans le premier cas, la molécule est en général utilisée comme hypnotique (somnifère), dans le second comme anxiolytique (tranquillisant). Mais la frontière entre ces deux classes ne peut être définie précisément.
    • L'usage le plus fréquent:
      • A = Anxiolytique.
      • H = Hypnotique.
      • M = Myorelaxant.
      • S = Antispasmodique.
  • Noter en particulier que les patients ne sont pas toujours avertis quand on leur prescrit chlordiazépoxide (Librax®), le plus souvent comme antispasmodique, ou tétrazépam (Myolastan®), prescrit comme myorelaxant, qu'il s'agit en fait de benzodiazépines éventuellement combinées à d'autres molécules.
Principales benzodiazépines
Molécule Spécialités Demi-vie Usage
Alprazolam Générique - Apotex® - Xanax® 13h A
Bromazépam Générique - Anxyrex® - Bartul® - Bromiden® 19h A
Lexomil® - Lexotanil® - Quietiline®
Clobazam Urbanyl® 8h A
Clonazépam Rivotril® 30h A
Clotiazépam Clozan® - Veratran® 4h A
Chlordiazépoxide Librax® - Librium® 7h S - A
Clorazépate Belseren® - Noctran® - Tranxène® - Tranxilium® 40h A
Diazépam Générique - Dialag® - E-Pam® - Novazam® - Paceum® 25h A
Psychopax® - Stesolid® - Valium® - Vivol®
Estazolam Nuctalon® 13h H
Flunitrazépam Narcozep® - Rohypnol® 16h H
Lorazépam Générique - Loridem® - Serenase® - Temesta® 12h A
Lormétazépam Noctamide® 10h H
Midazolam Générique - Dormicum® - Hypnovel® - Versed® 2h H
Nitrazépam Imeson® - Mogadon® 23h H
Oxazépam Seresta® - Sigacalm® 9h30 A
Prazépam Demetrin® - Lysanxia® 60h A
Témazépam Euhypnos - Levanxol® - Normison® - Planum® - Restoril® 8h H
Tétrazépam Générique - Megavix® - Myolastan® - Panos® 25h M
Triazolam Halcion® 2h40 H

Indications [modifier]

  • Les benzodiazépines sont un anesthésiant de l'état anxieux. L'état anxieux n'est pas pathologique en soi, c'est une réponse de l'organisme à une situation d'alerte en un sens très large. Les symptômes qui en sont la conséquence peuvent être invalidants, quelquefois très invalidants, et les benzodiazépines en anesthésiant l'état anxieux permettent de diminuer ou supprimer tout ou partie de ces symptômes.
  • Les benzodiazépines ne peuvent en aucune façon traiter les causes de l'anxiété.
  • L'usage des benzodiazépines comme « antidépresseur » est inadapté : sur l'échelle simplifiée : état dépressif -- état normal -- état anxieux ; les benzodiazépines se situent comme un correcteur d'un état anxieux et orientent donc plutôt vers l'état dépressif. Les anglophones disent que les benzodiazépines sont en particulier des « dépressants » (dépresseurs).
  • Les benzodiazépines sont quelquefois utilisées aussi pour provoquer une amnésie lors de procédures traumatisantes (par exemple cardioversions, intubations, inspection).
  • Les benzodiazépines sont quelques fois utilisées pour leurs effets myorelaxants par des tireurs d'élite.

Effets secondaires [modifier]

  • Hypotonie des muscles de la gorge pouvant entraîner une gène de la respiration,
  • dépression respiratoire lorsqu'ils sont administrés par voie intraveineuse et à fortes doses,
  • somnolence,
  • troubles de la mémoire,
  • confusion,
  • chutes.

Dépendance, Tolérance et Toxicomanie [modifier]

L'usage des benzodiazépines est délicat du fait des risques de Dépendance et Tolérance.

  • Un patient est dépendant de son médicament si la diminution ou l'arrêt de son utilisation engendre des symptômes plus ou moins pénibles, quelquefois dramatiques, appelés symptômes de sevrage. La dépendance est installée quand l'organisme a en quelque sorte « enregistré » la prise régulière du produit : si la prise du produit est diminuée ou interrompue, l'organisme va rapidement alerter l'intéressé par des symptômes dont la nature est très diverse, c'est l'état de manque. C'est une dépendance toxicomaniaque : la reprise du produit suffit pour interrompre cet état d'alerte.
  • La tolérance est un phénomène différent. Le phénomène est le suivant : tout se passe alors comme si l'organisme « comprenait » peu à peu la prise régulière du produit, la « jugeait » négativement, et arrivait à neutraliser l'action du produit, faisant donc réapparaître les symptômes qui avaient justifié initialement la prise du produit. Dans le cas par exemple d'un patient anxieux pour telle ou telle raison (physique, sociale, conjugale, accidentelle, etc.), qui est victime d'insomnie sévère. En première urgence, la prescription d'une benzodiazépine peut être envisagée. Les benzodiazépines sont en particulier des somnifères efficaces, et bien que la qualité du sommeil ainsi obtenu soit considérée comme moindre, le symptôme insomnie peut être apaisé.
    • Si après un temps plus ou moins long, la cause de l'anxiété est résolue, le traitement doit être arrêté et s'il n'y a pas dépendance, le sommeil normal doit être retrouvé. Si la cause de l'anxiété n'est pas identifiée, ou encore si elle reste présente, l'arrêt du traitement rétablira l'insomnie et il n'y a là aucune dépendance.
    • Si la cause de l'anxiété est résolue et si, quand le traitement est arrêté, le sommeil normal ne réapparaît pas, c'est déjà une première forme de dépendance : l'organisme ne sait plus déclencher l'état de sommeil sans la présence du produit.

Installation de la dépendance ou de la tolérance [modifier]

Plus généralement, la dépendance est constatée installée quand l'arrêt de la prise de produit engendre des symptômes plus ou moins sévères, de natures très variables, surtout neurologiques, pouvant aller d'une simple nervosité jusqu'au coma profond. Ce sont les innombrables symptômes de sevrage. Principalement : nervosité, irritabilité, syndrome de panique, agoraphobie, insomnie, douleurs musculaires, troubles du système digestif en particulier troubles intestinaux, etc. Ces troubles, même les plus graves (coma), disparaissent très rapidement à la reprise du produit. Le patient est alors persuadé que son produit est exactement le médicament qui convient à sa pathologie, pathologie que pourtant il ne connaissait pas avant la première prise du produit.

Quand les symptômes de sevrage sont musculaires et/ou digestifs, les médecins consultés prescrivent des analyses et examens de toutes sortes qui ne donnent aucun résultat. Le plus souvent le trouble est alors qualifié de psychosomatique, ou encore, très fréquent, on y voit, à tort bien sûr, un symptôme de dépression. Appréciation apparemment confirmée par l'état neurologique et psychologique du patient plus ou moins détérioré.

L'installation de la dépendance et/ou de la tolérance est très variable d'un patient à l'autre, sans qu'on ait la moindre explication de cette variabilité. Certains patients peuvent prendre une benzodiazépine pendant plusieurs années et l'interrompre brutalement sans aucun symptôme de sevrage. D'autres développent très vite dépendance et tolérance au bout de quelques semaines. Avec tous les cas intermédiaires.

La corrélation avec la durée du « traitement » est assez forte. Les américains déconseillent très vivement une prescription sur une durée de plus d'un mois. En France, en principe une benzodiazépine ne devrait pas être prescrite plus de trois mois, mais cette durée est parfois considérée comme assez grande pour instaurer une dépendance.

Un patient anxieux qui a résolu son problème d'insomnie par une prise régulière de benzodiazépine peut penser avoir trouvé la solution idéale. Souvent, pas toujours, il va malheureusement un jour constater que son produit ne fait plus l'effet escompté : son sommeil se dégrade à nouveau. C'est la tolérance qui s'est installée : l'organisme a su « s'adapter » au médicament pour en corriger l'effet, il réussit à empêcher le patient de dormir même s'il prend la dose prescrite de benzodiazépine. Le patient devrait cesser un traitement qui ne lui convient plus mais il est souvent dépendant. La tentation est alors grande d'augmenter les doses et d'entrer dans la toxicomanie.

Sevrage [modifier]

Seule et unique solution pour résoudre les problèmes de dépendance et de tolérance : le sevrage. Plus ou moins pénible selon le degré de dépendance, bien mené, en général il réussit. Il peut être réalisé en un temps assez court, quelques jours les meilleurs cas, jusqu'à un temps assez long, plusieurs années. Une diminution progressive de la dose de benzodiazépine est le point clé pour la réussite, diminution à adapter à chaque cas particulier selon les réactions observées ; souvent on remplace tel benzodiazépine pilule par un équivalent liquide permettant un réglage plus fin du dosage. La personnalité psychologique du patient joue un rôle important, l'assistance de l'entourage et du personnel médical plus ou moins spécialisé peut être essentielle. Les anglosaxons ont acquis une bonne expérience à ce sujet, leurs groupes « Tranx », comparables aux groupes de soutien aux alcooliques, aux toxicomanes, sont efficaces. Pas d'équivalent connu en France où la seule solution consiste alors à s'adresser aux départements de toxicologie des hôpitaux, ou encore aux centres d'aide aux toxicomanes.

Les études anglosaxones montrent qu'environ 50 % des patients dépendants aux benzodiazépines retrouvent une santé raisonnablement parfaite après sevrage. Environ 25 % constatent un bénéfice très substantiel après sevrage, bien que certaines séquelles presque toujours psychologiques ou neurologiques restent plus ou moins présentes. Un sevrage mal mené peut aussi conduire à des situations graves, en particulier au suicide. Il est très important pour les personnes concernées de ne pas entreprendre de sevrage benzodiazépine sans une assistance médicale compétente.

Intoxication [modifier]

Dépression respiratoire plus ou moins prononcée, elle est antagonisable avec le flumazénil (Anexate). Ils sont beaucoup plus sûrs que les barbituriques, la méthaqualone ou les anesthésiques halogénés grâce à l'existence de cet antidote.

Statut légal [modifier]

Historique [modifier]

Références [modifier]


Voir aussi [modifier]

Liens externes [modifier]

Articles connexes [modifier]

Bibliographie [modifier]

  • Di Porritt & Di Russell. The accidental addict; sleeping pills and tranquillisers that make you sick. Pan Australia, 1984.
  • M. Le Bellec, Ch. Bismuth, G. Lagier, S. Dally. Syndrome de sevrage sévère après arrêt des benzodiazépines. Thérapie, 1980, vol. 35, pp 113-118. --- Peut-être (?) le premier cas signalé par des professionnels français de graves syndromes de sevrage ; en particulier deux cas de coma stade 2.
  • Heather Ashton. Benzodiazepine Withdrawal: outcome in 50 patients. British Journal of Addiction, 1987, vol.82, pp 665-671.
  • Michel Bourin. Les benzodiazépines ; de la pharmacocinétique à la dépendance. Ellipses, 1989.
  • A. Pelissolo, J.-C. Bisserbe. Dépendance aux benzodiazépines ; aspects cliniques et biologiques. L'Encéphale, 1994, vol. XX, pp. 147-157.
  • A. Pelissolo : « Bien se soigner avec les médicaments psy ». Odile Jacob, 2005.


Antiépileptiques [modifier]

Barbituriques : Méthylphénobarbital | Phénobarbital | Barbexaclone | Métharbital
Benzodiazépines : Triazolam | Midazolam | Oxazépam | Chlordiazépoxide | Alprazolam | Témazépam | Lorazépam | Bromazépam | Estazolam | Flunitrazépam | Clonazépam | Quazépam | Clorazépate | Médazépam | Prazépam | Diazépam | Flurazépam
Bromures : Bromure de potassium
Carbamates : Felbamate | Méprobamate | Émylcamate | Phenprobamate
Carboxamides : Carbamazépine | Oxcarbazépine
Acides gras : Acide valproïque | Valproate de sodium | Divalproex sodium | Vigabatrine | Progabide | Tiagabine
Analogues du GABA : Gabapentine
Hydantoïnes : Éthotoïne | Phénytoïne | Méphénytoïne | Fosphénytoïne
Dérivés de monosaccharides : Topiramate
Oxazolidinediones : Paraméthadione | Triméthadione | Éthadione
Propionates : Béclamide
Pyrimidinediones : Primidone
Pyrrolidines : Lévétiracétam
Succinimides : Éthosuximide | Phensuximide | Mésuximide
Sulfamidés : Sultiame | Méthazolamide | Zonisamide
Triazines : Lamotrigine
Dérivés de l'urée : Phénéturide | Phénacémide
Valproylamides (Amides dérivées de l'acide valproïque) : Valpromide | Valnoctamide



29/09/2007
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