Les modalités de prise en charge en psychiatrie en France

 

 

Les modalités de prise en charge en psychiatrie

 

Environ 75 % des adultes et 97 % des enfants et adolescents soignés par les services publics de psychiatrie ne sont jamais hospitalisés, mais suivis en ambulatoire (sans hospitalisation). Il existe une grande variété de lieux de soins : centres médico-psychologiques, hôpitaux de jour, centres d’accueil et de crise, centres de postcure, appartements thérapeutiques, consultations spécialisées et unités d’hospitalisation. Pour une zone géographique donnée, tous ces lieux sont rattachés au même « secteur ».

L'organisation des soins

La psychiatrie, comme toute activité médicale, peut s’exercer soit en service public (hôpital général ou spécialisé, consultation médico-psychologique), soit en secteur privé participant au service public (institution gérée par une association), soit en secteur privé (cabinet médical, clinique psychiatrique).Dans le secteur public et le secteur privé participant au service public, les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale. Dans le secteur privé libéral, les honoraires sont variables. La Sécurité sociale prend en charge les soins dans des proportions variables, les mutuelles complétant éventuellement.

Le secteur psychiatrique public

En France, les services publics de psychiatrie sont sectorisés. Tous les départements français sont divisés en zones géographiques appelées secteurs. Dans chaque secteur, une même équipe assure tous les soins psychiatriques pour la population habitant dans cette zone.

Les soins pour les enfants ou les adolescents et ceux pour les adultes ne sont pas assurés par la même équipe. Il existe 815 secteurs de psychiatrie pour adultes, soit en moyenne un secteur pour 56 100 habitants de plus de 20 ans, et 320 secteurs de psychiatrie pour enfants et adolescents, soit en moyenne un secteur pour 49 000 habitants de moins de 20 ans.

Les soins sont assurés par une équipe pluridisciplinaire : psychiatres, pédopsychiatres (psychiatres pour enfants et adolescents), psychologues, infirmiers, orthophonistes, psychomotriciens, assistants de travail social, ergothérapeutes… Chaque secteur de psychiatrie est rattaché administrativement à un centre hospitalier (général ou spécialisé).

Le secteur privé

Il est composé de psychiatres, pédopsychiatres, psychologues, orthophonistes et psychomotriciens libéraux. Ils exercent en cabinet, ou au sein de cliniques psychiatriques pour adultes (dont certaines accueillent des adolescents).

Il existe aussi des lieux de soins non sectorisés, c’est-à-dire ne dépendant pas du lieu d’habitation. Il s’agit par exemple de lieux de soins associatifs ou privés, participant au service public hospitalier.

Les prises en charge sans hospitalisation

Les prises en charge sans hospitalisation sont effectuées par des structures réparties en deux niveaux : les structures d’accueil et de coordination en milieu ouvert (centres médico-psychologiques et médico-psycho-pédagogiques, centres d’accueil thérapeutiques), et les structures dont l’objectif est la réadaptation et la réinsertion du patient (appartements thérapeutiques, ateliers thérapeutiques).

Les centres médico-psychologiques

Les centres médico-psychologiques (CMP), structures implantées dans la cité en dehors d'un hôpital, sont les pivots du secteur de psychiatrie publique. Ils reçoivent en consultation toutes les personnes, que leurs troubles psychiques soient légers ou sévères, qu’elles soient adressées par leur médecin traitant ou qu’elles soient venues de leur propre initiative. Les CMP coordonnent l’accueil et les soins : consultation, soins ambulatoires, visite à domicile, hospitalisation. Ils organisent également des actions de prévention et d’accueil familial thérapeutique.

Les CMP sont le premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe de secteur. C’est à partir d’eux que s’organisent toutes les actions ambulatoires, en articulation avec l’hospitalisation, et que s’élaborent tous les projets de structure alternative pour éviter l’hospitalisation, réduire sa durée et réinsérer le patient.

Les centres médico-psycho-pédagogiques

Les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) assurent la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des troubles neuro-psychiques et du comportement des enfants et des adolescents. Ils travaillent en liaison avec les centres de protection maternelle et infantile (PMI), les écoles, les services sociaux, les médecins libéraux et les secteurs de psychiatre infanto-juvénile. Ils ne sont pas sectorisés.

Les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)

Les centres d'accueil thérapeutique visent à maintenir ou favoriser une existence autonome du patient, par des actions de soutien et de thérapie de groupe. Le centre d'accueil thérapeutique peut constituer le prolongement de l'activité d'un CMP, fonctionner dans les mêmes locaux et concerner ou non les mêmes patients. Son activité se distingue de celle d'un hôpital de jour dans le mode de prise en charge et dans sa durée. Le centre d'accueil thérapeutique effectue un travail essentiellement orienté vers les relations du patient avec autrui et la reconstruction de son autonomie, au travers des gestes usuels et de divers modes d'expression. La prise en charge est généralement moins régulière et plus ponctuelle que dans un hôpital de jour, car elle est mise en œuvre à partir de la démarche du patient confronté à ses difficultés quotidiennes. Elle est généralement d'une ou de plusieurs demi-journées par semaine.

Les appartements communautaires et thérapeutiques

Ce sont des unités de soins, à visée de réinsertion sociale, mises à la disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante, sinon continue, de personnels soignants. Ces structures concernent souvent des malades au passé psychiatrique lourd. Les appartements thérapeutiques sont situés dans la ville ou le village. Le plus souvent loués par l'établissement hospitalier ou une association conventionnée avec le service public, ils sont plus souples que le centre de postcure : suivant l'évolution démographique et les changements dans la ville, ils peuvent être aisément désinvestis et réinstallés dans un autre quartier. Plus encore que dans un centre de postcure traditionnel, la vie des patients doit tendre à se rapprocher d'une vie normale : association - dans la limite des possibilités de chacun - à l'organisation et à la gestion du quotidien à l'intérieur de l'appartement, ouverture sur la ville ou le village, soins à l'extérieur (psychothérapie en CMP, par exemple), participation à la vie locale, à des activités organisées pour toutes les populations, etc.

Les ateliers thérapeutiques

Les ateliers thérapeutiques utilisent des techniques de soins particulières (groupes ergothérapiques notamment), en vue de réhabituer le patient à l'exercice d'une activité professionnelle ou sociale. Ils correspondent à une prise en charge spécifique, qui doit être distinguée de celle assurée au sein des ateliers d'ergothérapie existant dans chaque établissement, ainsi que de l'activité médico-sociale des ESAT (établissements et services d'aide par le travail), qui accueillent des personnes handicapées.

Du fait de leur histoire, les ateliers d'ergothérapie gardent un double aspect occupationnel et thérapeutique. Ils permettent aux patients de ne pas se couper de tâches pratiques habituelles, qui leur procurent une activité manuelle et un contact avec la réalité. Ils permettent également aux patients de découvrir d'autres activités pratiques, artisanales ou artistiques susceptibles de les intéresser, de constituer un moyen d'expression et d'investissement. L'atelier thérapeutique doit se distinguer très nettement de l'hôpital psychiatrique. Implanté dans la ville ou le village, c'est un lieu de soins et de travail intégré au milieu « naturel ». Accueillant des malades adultes, les ateliers thérapeutiques fonctionnent sous contrôle médical avec des infirmiers, des ergothérapeutes et des professionnels techniciens. Ces personnels doivent travailler à la fois avec les équipes soignantes et le milieu du travail.

Les prises en charge hospitalières

Il existe différentes modalités de prise en charge hospitalière des troubles psychiques : unités d’hospitalisation à temps complet, hospitalisation de jour, de nuit, hospitalisation à domicile, centres de crise, centres de postcure.

L’hospitalisation à temps plein

L’hospitalisation à temps plein en psychiatrie se fait dans les centres hospitaliers psychiatriques (CHS, ou hôpitaux psychatriques), qui constituent le cœur du secteur psychiatrique. Ils mettent à la disposition de la population des services et des équipements diversifiés de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale. Ces services exercent leur activité non seulement à l’intérieur de l’établissement mais aussi en dehors de celui-ci.

L’hospitalisation à temps plein est utilisée lorsque l’état de santé du patient nécessite des soins et/ou une surveillance 24 heures sur 24. Elle peut être continue ou discontinue (les week-ends, les nuits). Les services de psychiatrie des hôpitaux généraux proposent des hospitalisations non sectorisées.

L’hospitalisation de jour

L’hospitalisation de jour permet d’assurer des soins polyvalents individualisés et intensifs durant la journée, le cas échéant à temps partiel. Il existe des hôpitaux de jour pour enfants et pour adultes. Lorsque l'hôpital de jour est implanté dans les locaux de l'établissement d'hospitalisation ou de l'institut médico-pédagogique, les locaux qui lui sont destinés sont nettement distincts des locaux d'hospitalisation à temps complet ou de ceux de l'institut médico-pédagogique.

L’hospitalisation de nuit

Cette modalité d’hospitalisation permet des activités thérapeutiques en fin de journée et une surveillance médicale de nuit, pour des patients ayant acquis ou conservé une certaine autonomie dans la journée. Les hôpitaux de nuit fonctionnent souvent à l’intérieur des services d’hospitalisation à temps complet.

L’hospitalisation à domicile

Les services d'hospitalisation à domicile assurent des prises en charge thérapeutiques au domicile du patient, associées - s'il y a lieu - à des prestations d'entretien nécessitées par son état de dépendance. Il s'agit de soins réguliers, voire quotidiens. Plusieurs professionnels peuvent intervenir auprès d'un même malade, mais les interventions doivent correspondre à un projet d'équipe. Cette action conjuguée nécessite une coordination entre les différents acteurs.

Les centres de crise

Ce sont des centres d’accueil permanents disposant de quelques lits permettant des prises en charge intensives et de courte durée afin de répondre à des situations d’urgence et de détresse aiguës.

Les centres de postcure

Après une phase de maladie aiguë, un centre de postcure peut assurer le prolongement des soins et des activités de soutien nécessaires à la réadaptation du patient et à son retour à une existence autonome. L’objectif est celui d’une réinsertion sociale et d’un retour à l’autonomie. Ces centres peuvent être implantés dans l’enceinte d’un établissement hospitalier, mais ils sont distincts des locaux d’hospitalisation à temps complet.

Les urgences psychiatriques

L’urgence en psychiatrie est définie comme « une demande dont la réponse ne peut être différée ». Elle est liée à l’état du patient lui-même, à la notion de danger pour le patient ou son entourage, ainsi qu’au ressenti de l’entourage, qui estime qu’une intervention médicale est nécessaire immédiatement.

Qu’est-ce qu’une urgence en psychiatrie ?

Les types de comportement qui doivent faire penser à une urgence sont :

  • un état d’abattement extrême (la personne est prostrée, ne s’alimente plus) ;
  • une violence de la personne envers elle-même (tentative de suicide, automutilation), envers autrui ou envers son environnement matériel ;
  • un délire, des hallucinations, un état d’agitation ;
  • une angoisse ou une souffrance psychique extrême, un état dépressif intense.

Que faire en cas d’urgence ?

Les réponses à l’urgence psychiatrique sont multiples.

Si la personne n’a jamais été soignée, vous pouvez soit :

  • appeler les pompiers, le Samu ou la police en cas d’extrême violence vis-à-vis d’elle-même ou d’autrui ;
  • l’emmener dans un service d’urgence ;
  • joindre le centre médico-psychologique le plus proche de son domicile.

Il est important de contacter également le médecin traitant de la personne concernée, car c’est une aide essentielle pour la prise en charge.

Si la personne est déjà connue dans un service de psychiatrie, appelez ce service en premier.

Dans tous les cas, donnez le plus d’informations précises sur la personne et la situation pour faire comprendre l’urgence ressentie.

Quelle attitude adopter en cas d’urgence psychiatrique ?

En attendant les secours :

  • ne cédez pas à la panique, créez le calme et parlez doucement ;
  • limitez le nombre de personnes présentes et enlevez les objets dangereux si besoin ;
  • analysez rapidement le comportement de la personne afin de pouvoir expliquer aux intervenants ce qui se passe.


05/05/2013
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