Soigner un enfant bipolaire, cʼest le resituer dans son environnement et agir sur cet environnement, notamment familial pour le bien de chacun.

Envisager un traitement pluridisciplinaire pour la bipolarité juvénile

La bipolarité juvénile, un trouble souvent méconnu ou peu diagnostiqué en raison de la non adhésion de certains professionnels à certains courants psychiatriques modernes, est souvent difficile à soigner. Il représente un véritable défi, en premier pour lʼenfant qui présente ce trouble, pour son environnement familial ainsi que pour lʼensemble de la prise en charge psy.

Chez lʼenfant, être en plein stade de développement émotionnel et cognitif, ce trouble de lʼhumeur se décline en des fluctuations thymiques plus rapides que celles que lʼon trouve chez lʼadulte. De plus, il est souvent accompagné dʼune comorbidité importante, dʼétats mixtes, dʼantécédents familiaux, ce qui ne simplifie pas la tâche du professionnel. Il met également à rude épreuve lʼentourage notamment familial et touche toutes les dimensions de la vie de lʼenfant :

• son développement,
• sa scolarité,
• son interaction avec ses parents qui devient très problématique voire conflictuelle, notamment quand le parent est lui-même bipolaire, ou quʼil a subi les affres de la bipolarité de la part dʼun ou de ses deux parents ou autres membres de la famille,
• son rapport avec la fratrie,
• ses relations avec les pairs.

La Bipolarité Juvénile nécessite donc, de part sa nature cyclique et son évolution chronique, une intervention sur le long terme. De plus, elle impose une réflexion sur les différentes composantes à intégrer dans le soin, dans lʼobjectif de stabiliser lʼenfant sur le long cours, lui permettant un développement plus serein. Les professionnels travaillant dans ce secteur spécifique se sont rendus compte que la psychothérapie « classique » est insuffisante.

Cela a donc poussé les professionnels de la santé mentale en quelques années seulement (et ce nʼest que le début) à mettre en place (même si on manque de données empiriques) une nouvelle façon dʼaborder lʼenfant présentant ce trouble.

Au-delà de lʼaspect pluridimensionnel (la combinaison entre pharmacologie et intervention psychosociale variée comme la psychoéducation, la psychothérapie etc.), on sʼest intéressé aux acteurs principaux de son environnement et à leur inclusion dans les soins, autant à un niveau individuel quʼen groupe, prenant ainsi conscience de lʼimportance de la formation des intervenants psychosociaux. Ce sont les thérapies MF (Multi-focused). Elles impliquent, en plus de lʼenfant et de ses parents, le personnel soignant et tous les intervenants psychosociaux (comme lʼinfirmière, le médecin scolaire, le médecin de famille et/ou le pédiatre, lʼassistante sociale, lʼorthophoniste, le psychomotricien, les éducateurs scolaires, ou para scolaires).

De nouvelles thérapies plus riches et ipso facto complexes (à lʼimage peut-être du trouble) ont ainsi vu le jour, mettant lʼenfant dans différents contextes : en plus des séances individuelles que peut recevoir lʼenfant, des séances en famille (en individuel ou en groupe) et des séances avec des enfants présentant la même pathologie que lui, sont envisageables.

Vue la complexité du trouble, on a même recommandé de mettre en place, en fonction des enfants identifiés comme étant « à risque », une psychothérapie prophylactique. Intervenir de manière précoce (Chang et al), permettrait de prévenir lʼembrasement du cerveau-le phénomène du Kindling (développé par le Dr Robert Post) ou le retarder au maximum.

La psychothérapie psychoéducationnelle

Cʼest une thérapie informative. Elle peut se faire en famille, appelée MF-PEP (Multifamily, Psychoeducational Psychotherapy) ou en individuel, appelée PEP (Psychoeducational Psychotherapy). Elle vise lʼinformation sur le trouble de lʼenfant, sur ses changements dʼhumeur, sur la sensibilisation à leur régulation et lʼamélioration des interactions familiales.
Une étude en 2009 (Fristad et al) a eu pour objectif de déterminer si la pyschoéducation familiale en groupe, en thérapie adjuvante, pouvait améliorer les résultats chez les enfants unipolaires ou bipolaires, âgés de 8 à 12 ans.
Sur une durée de 6 mois, les enfants avec au moins un de leurs parents, ont participé à 8 séances de psychoéducations de 90 minutes, sous forme de 2 groupes distincts : un groupe dʼenfants et un groupe de parents. En revanche, les 2 groupes étaient réunis en début et en fin de séances.
Les résultats ont montré que des thérapies brèves de ce type (en groupe) amélioraient considérablement lʼétat de lʼenfant (selon le MSI, Mood Severity index, lʼEchelle de manie chez lʼenfant ainsi que lʼéchelle de Dépression révisée).

Ces séances prenaient en considération différents aspects :

• Lʼinformation et la compréhension des troubles de lʼhumeur et de leurs traitements spécifiques,
• La régulation des symptômes thymiques
• La dynamique familiale
• Des techniques TCC comme la planification des activités ou la technique de résolution des problèmes

Elles ciblaient, grâce à lʼaide de professionnels qui connaissent bien le sujet, autant lʼaide des enfants que lʼaide des parents :

• Les parents obtenaient du soutien auprès de différentes familles qui affrontent le même type de difficultés
• Les enfants obtenaient du soutien de la part de leurs pairs

Elles visaient lʼamélioration des capacités dans plusieurs domaines :

• la régulation des symptômes thymiques
• la régulation affective
• la résolution de problèmes
• la communication

La thérapie familiale

La FFT

Lʼuniversité de Stanford en collaboration avec lʼuniversité du Colorado (Miklowitz et al.) a mis en place une thérapie de type familial, appelé FFT (Family focused therapy), qui vise des interventions adaptées pour permettre à lʼenfant de se développer sainement et de stopper, quand cela est possible, la progression de la bipolarité. Elle vise également la diminution du stress quotidien en travaillant sur lʼamélioration des stratégies pour y faire face. Travailler sur la partie de lʼenvironnement source de stress régulier pour lʼenfant, pourrait lui permettre une évolution plus saine ; sachant que la bipolarité juvénile est un croisement entre une disposition génétique et un environnement "stressant" qui pourrait précipiter lʼapparition du trouble.

Elle permet :

• Lʼinformation sur le trouble bipolaire
• La gestion des variations thymiques ainsi que la gestion des crises
• Lʼapprentissage dʼun nouveau mode de communication entre les différents membres de la famille, incluant évidemment la fratrie
• Lʼinstauration de technique de gestion des problèmes familiaux

Cela se passe en 12 séances, à raison dʼune fois/semaine les 8 premières séances, et une semaine sur deux pour les 4 dernières séances.

La CFF-CBT

La CFF-CBT (Child and family focused, cognitive and behavioral Therapy) :
Une étude pilote portant sur des patients dont lʼâge est compris entre 5 et 17 ans, a montré des effets positifs (sur les 3 ans de suivi) sur les symptômes que présente lʼenfant ainsi que sur lʼensemble de son fonctionnement.
Elle comprend des séances individuelles de psychothérapie pour lʼenfant, des séances pour les parents ainsi que des séances pour les deux ensembles.

La CFF-CBT vise les composantes ci-dessous :

• Lʼinstauration dʼune routine (notamment pour le sommeil et les difficultés de transition)
• La régulation de lʼaffect (excitation, agressivité, isolement et repli, sarcasmes envers la famille)
• Lʼamélioration de la confiance en soi notamment dans ce que je peux accomplir
• La traque des pensées négatives et la concentration sur le présent
• La mise en œuvre dʼun style de vie équilibrée
• Lʼapprentissage de la résolution des problèmes
• Lʼobtention de soutien dans son entourage

Quelques réflexions

Ainsi, après avoir développé quelques psychothérapies qui sʼavèrent plus efficaces (car plus globales notamment) que celles qui se concentrent sur lʼenfant uniquement apportant une amélioration partielle et insuffisante, les réflexions ci-dessous mériteraient dʼêtre approfondies :

• Ne pas tenir de la famille, connaissant la part génétique de ces troubles, entraverait même le processus psychothérapeutique à proprement parler. La psychopathologie du parent peut affecter le lʼadhésion et la réponse au traitement. Brent et al (1998) ont montré que la TCC chez les ados dépressifs était plus efficace, en lʼabsence de dépression maternelle, que toutes les autres thérapies (thérapie familiale/thérapie de soutien)
• On a noté ces dernières années que les chercheurs avaient déployé des efforts importants sur les problématiques dʼhumeur chez les jeunes notamment les adolescents. Cependant, très peu dʼétudes sʼintéressent encore au jeune âgés de moins de 12 ans, notamment les jeunes bipolaires. On trouve beaucoup plus de données portant sur les jeunes dépressifs, même si une grande partie de ces études nécessiteraient une réévaluation du diagnostic unipolaire dʼinclusion
• Même sʼil existe peu de données empiriques qui le confirme dans le cas des thérapies des enfants présentant des troubles de lʼhumeur et bipolarité juvénile, lʼintervention psychosociale, ciblant lʼensemble du fonctionnement est fortement recommandée. Il serait également très pertinent de ne pas se contenter de comparer une intervention versus une absence dʼintervention mais une technique versus une autre technique
• Il est également apparu, quʼen plus de lʼimplication de la famille, lʼon devait se concentrer sur les besoins de lʼenfant qui se développent et sur les comorbidités qui peuvent devenir très handicapantes dans lʼévolution de lʼenfant.

Références bibliographiques

• Birmaher, B Axelson D. (2006), Course and Outcome of bipolar Spectrum in children and adolescents : A review of the existing litterature, Development and psychopathology
• Chang K., Howe M., Galleli K., Miklowitz, D. (2006), Prevention of pediatric bipolar
• Chang K.(2009), Challenges in the diagnosos and treatment of pediatric bipolar depression, Dialogues Clin Neurosci ; 11(1) : 73-80
• Leffler, Fristad,(2010), Klaus Psychoeducational psychotherapy for children with bipolar disorder
• Miklowitz DJ et al. (2004), Family focused treatment for adolescents with bipolar disorder, J Aff Disorder ;82 Suppl 1:S113-28
• West, A., Henry D., Pavuluri M. (2007). Maintenance model of Integrated psychosocial treatment in pediatric bipolar disorder a pilot feasibility study, American Academy of Child ans Adolescent Psychiatry