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Psychothérapie : conseillée pour le Bipolaire - Partie 1

Psychologie

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La psychothérapie (thérapie du psyché) est une pratique visant à donner du sens, à soigner et éventuellement à résoudre les problèmes découlant d'une souffrance psychique rencontrée par des individus et pouvant se manifester par des symptômes comme la dépression, l'anxiété ou éventuellement par des troubles du comportement (par exemple, alimentaire). L'aspect central de cette pratique relève de la relation entre le psychothérapeute et le patient, ce qui peut lui permettre de projeter ce qui le trouble dans l'image du thérapeute, ce que les psychanalystes appellent transfert. Les écoles sont nombreuses et correspondent à des références et à des pratiques très différentes voire contradictoires.

En médecine, l'activité psychothérapeutique est rattachée à la psychiatrie et en psychologie, elle relève d'une formation universitaire de troisième cycle. Selon les pays, le titre de psychothérapeute est ou n'est pas protégé et dans ce cas, quiconque peut se prétendre psychothérapeute.

Plusieurs écoles ont été qualifiées de sectes par la mission interministérielle de lutte contre les sectes. La psychothérapie n'est pas à confondre avec le counselingou le coaching très en vogue dans les pays anglo-saxons et qui ne présuppose ni formation universitaire ni formation à la psychopathologie.

En France, les psychothérapies ne sont remboursées par la sécurité sociale ou les assurances maladies que si elles sont pratiquées par des psychiatres ou si elles sont effectuées dans un Centre Médico-Psychologique. En Suisse , il existe une voie de prise en charge de la psychothérapie : un psychologue peut effectuer une psychothérapie « déléguée » par un psychiatre, elle est alors aussi remboursée.

Éléments d'histoire des psychothérapies [modifier]

Articles détaillés : Histoire de la folie et Chronologie de l'histoire de la psychologie.

Portrait de Mesmer.

Si le mot psychothérapie a été forgé à la fin du XIX^e siècle, les traitements visant à soigner l'esprit sont, eux, beaucoup plus anciens. La souffrance psychologique a été reconnue depuis toujours et on en retrouve des traces de pratiques dans les mythes (Herakles). Cette reconnaissance demeure et demeurera longtemps incomplète et soumise à la méfiance générale. C'est seulement à la fin du XIX^e siècle que les progrès de la médecine et de la psychologie vont permettre le développement scientifique de techniques proprement psychothérapeutiques. Ces progrès sont sans cesse remis en cause, probablement du fait que la souffrance psychique n'est que pas ou peu objectivable à l'opposé d'une souffrance physique qui est reconnue.

Schématiquement, on peut distinguer quatre grandes périodes dans cette évolution :

• Dans une première période, les guérisons sont attribuées aux Dieux, ou à des rituels magiques (animisme) exécutés par des guérisseurs, des sorciers ou des exorcistes. Ces pratiques sont encore répandues, y compris dans les pays développés. Elles ont survécu jusqu'ici sous différentes formes qui coexistent avec les autres, développées ultérieurement.
• Du XVIIème siècle à 1893 : le magnétisme animal selon Mesmer, l'hypnose et la suggestion sont utilisés comme traitements psychothérapeutiques. L'intérêt pour les traitements psychiques des enfants apparaît à la fin de cette période. Sigmund Freud découvre l'importance des traumatismes infantiles qui sera suivi par Sandor Ferenczi etc. Les « traitements moraux » (D^r Blanche) sont par ailleurs à la mode. Une nouvelle pédagogie se met en place pour protéger les enfants de traumatismes comme des séparations précoces (René Spitz), des séductions génitales… Jean-Marc Gaspard Itard commence en 1801 la « rééducation » de Victor, le petit sauvage de l'Aveyron. Convaincu que la surdité n'a pas que des causes organiques, il invente ce qu'il appelle une « orthopédie mentale » pour éveiller la conscience et créer le langage.

Une séance d'hypnose en 1887.

• De 1893 à 1925, Pierre Janet met en place sa méthode psychothérapeutique, l'analyse psychologique, basée sur la notion d'automatisme psychique qui serait à des niveaux plus ou moins profonds du psychisme. Ces découvertes sont d'importance et vont permettre à Sigmund Freud de développer la psychanalyse en s'entourant de nombreux disciples et collaborateurs avec lesquels il discute et met ses théories et sa technique en travail. La principale découverte de Freud est celle de l'existence de l'inconscient et celle de la sexualité infantile. Les conflits inconscients — résultant d'une dualité pulsionnelle — ne sont pas accessibles à l'introspection et doivent être mis à jour et élaborés dans la cure psychanalytique. C'est la première fois dans l'histoire qu'on utilise scientifiquement la parole comme vecteur thérapeutique de manière aussi codifiée. Cet axe Paris - Vienne alors créé est très fécond à l'époque. Concernant les enfants, Freud et surtout sa fille Anna utilisent la psychanalyse dans le sens d'une sorte de guidance parentale. L'exemple le plus connu est celui du petit Hans. C'est Mélanie Klein puis d'autres psychanalystes d'enfants qui feront évoluer cette guidance vers une technique authentiquement psychanalytique. En France, c'est entre autres sous l'impulsion de René Diatkine, de Serge Lebovici, de Françoise Dolto que la psychanalyse des enfants est devenue réalité.
• À partir de 1925, on assiste à une explosion des méthodes thérapeutiques, qu'elles soient fondées sur l'action par l'environnement (thérapie familiale, thérapie institutionnelle), le groupe (psychothérapies de groupe, psychodrames psychanalytique), la manipulation de l'imaginaire avec le rêve éveillé, l'art-thérapie, la relaxation, le conditionnement (psychothérapies comportementales).

Considérations éthiques : psychothérapie et risque d'emprise [modifier]

Article détaillé : Éthique de la psychologie.

Les psychothérapeutes sont soumis à des règles éthiques strictes dans leur pratique. Les patients, les personnes en difficulté sont vulnérables, il est notamment nécessaire de veiller à respecter identité, la confidentialité, une attitude neutre, non-jugeante, non-directive et bienveillante. Même si la plupart des praticiens sont de bonne foi, le danger sectaire chez de « faux praticiens » n'est pas négligeable, du fait de la position du psychothérapeute. En effet, « le domaine de la psychothérapie est un terreau propice aux dérives sectaires » ^[1], car entre le patient et le psychothérapeute se noue une relation particulière, que les psychanalystes nomment transfert, qui fait que le patient peut développer des sentiments extrêmement forts (d'amour, de haine, de soumission, etc..) envers son psychothérapeute. Il est alors indispensable que ce dernier ait une formation et une éthique rigoureuses pour éviter que ne se mette en place une relation d'emprise, comme on peut l'observer avec les gourous. Un certain nombre de conseils peuvent être donnés à qui souhaite entreprendre une psychothérapie :

• la psychothérapie doit résulter d'un contrat oral et/ou écrit qui repose en principe sur le volontariat du patient et du psychothérapeute (exception dans les milieux pénitentiaires) ;
• le psychothérapeute doit être formé dans un courant psychothérapeutique et doit l'expliquer au patient ;
• il doit préciser la technique qu'il va employer, ses modalités de mise en œuvre, ses limites, la théorie qu'il utilise, le coût du traitement, les modalités de payement…
• le but du traitement est le soulagement des souffrances psychiques, l'accès à une plus grande liberté individuelle et le renforcement de l'autonomie ;
• un(e) psychothérapeute ne devrait pas chercher à opposer un patient à sa famille et à son milieu culturel ;
• la psychothérapie doit être faite en concertation avec le traitement médical s'il y en a un ;
• le psychothérapeute ne peut exiger l'arrêt d'un traitement médical unilatéralement, il doit aussi se refuser à donner un avis médical (traitement, disgnostic, médicaments…) ;
• la psychothérapie peut beaucoup améliorer le cours de maladies du corps mais elle ne remplace pas les traitements médicaux.

Les différentes approches et techniques aujourd'hui [modifier]

Depuis la seconde moitié du XXe siècle, le nombre d'approches psychothérapiques a crû de manière très importante. De nos jours, il existe trois groupes de psychothérapies sur lesquelles portent la quasi-totalité des études réalisées : les psychothérapies psychanalytiques (et celles qui en dérivent), les thérapies cognitivo-comportementales et les thérapies systémiques. De nombreuses autres thérapies sont apparues par la suite, certaines basées sur des théories qui n'ont reçu aucune évaluation, se constituent en petits groupes autour d'un gourou. Il n'y a aucune base théorique commune et il en existe aujourd'hui plus de 300 théories de la psychothérapie. Seules quelques-unes ont fait l'objet d'évaluations selon le modèle scientifique : les thérapies psychanalytiques, cognitivo-comportementales, systémiques et EMDR.

Les psychothérapies psychanalytiques [modifier]

Article détaillé : psychanalyse.

Bases communes [modifier]

Au premier plan de gauche à droite : Sigmund Freud, Stanley Hall et Carl Gustav Jung; au second rang Karl Abraham, Ernest Jones et Sandor Ferenczi devant la Clark University (Massachusetts) en 1909.

La théorie utilisée dans cette approche a été inventée par Sigmund Freud. Elle vise à mettre au jour, dans le cadre d'une relation dite de transfert les causes et mécanismes inconscients d'une souffrance psychique qui peut se traduire par des conduites symptomatiques : hystérie, phobie, névrose obsessionnelle, névrose traumatique, dépression, psychose, perversion… On différencie la "cure type", classique (nombre de séances hebdomadaires — 2 à 4 —, patient allongé sur un divan, paiement des séances…), de la psychothérapie d'inspiration psychanalytique (face à face, intervention de la Sécurité Sociale lorsqu'elle est pratiquée par un psychiatre). Cette dernière peut durer de quelques séances (psychothérapie brève) à plusieurs années. La cure type s'effectue sur plusieurs années. Il s'agit d'un travail en profondeur qui met en avant la motivation du patient et son désir d'aller mieux et d'être lui-même au plus profond de son malaise ou mal-être.

La souffrance psychique résulterait de la condition d'être humain qui serait confronté à un conflit complexe entre des interdits parentaux intériorisés (surmoi), des idéaux (idéal du moi) et les pulsions (ça).

Avec l'adulte comme avec l'enfant, la neutralité bienveillante, ou réserve empathique du psychanalyste, l'accueil inconditionnel de ce que le patient amène en paroles, ou parfois en actes, la discrétion du thérapeute par rapport à ce qui se passe en séance est primordial. Elle crée les conditions d'une parole libre. Le psychothérapeute ne peut donc pas rapporter sa parole à un autre même si, bien évidemment, le patient peut parler de sa psychothérapie à qui bon lui semble.

L'attention flottante et la neutralité bienveillante que l'analyste est censé observer, lui permettent de produire une facilitation à la parole et une interprétation de celle-ci, sans jugement de valeur. L'analyse du transfert est capitale pour comprendre ce qui se joue dans la séance, elle est de ce fait la clé de voûte du changement thérapeutique des approches psychanalytiques.

Les psychothérapies psychanalytiques veulent différer des autres psychothérapies en voulant réduire au maximum les effets de la suggestion et ne pas viser une adaptation du sujet à une norme ou un idéal. De fait, il est possible de s'interroger sur la faisabilité d'un tel « idéal ». En effet, le patient se trouvant régulièrement allongé dans le silence, il se produit dès lors un état de transe plus ou moins grand. Dans ce cadre, toute parole, bruit, raclement de gorge prendrait aussitot, du simple fait de sa rareté, une valeur signifiante. De plus, le thérapeute fera forcément des interventions en accord avec sa propre grille de lecture psychanalytique et comme celle-ci est largement disponible dans le public, l'analysant y cherchera l'explication de l'intervention. Il est bien certain que la suggestion n'est pas directe ou voulue, comme dans l'hypnose, mais elle existe tout de même. On peut d'ailleurs se poser la question de savoir, s'il est vraiment possible de ne pas influencer. « Est-il possible qu'une psychothérapie ne soit pas peu ou prou une adaptation au monde extérieur. Les psychanalystes souhaitent que son effet opérationnel, en fin de traitement, soit un ordre retrouvé dans l'image du corps du sujet et dans l'axe de ses désirs allant des émois des stades archaïques les plus anciens, les plus originels, jusqu'aux émois de l'époque actuelle où s'organisent ses pulsions sexuelles inconscientes génitales » (Dolto^{[réf. nécessaire]}). Il s'agirait d'accompagner un sujet dans l'appropriation de sa vie psychique inconsciente, et par là, dans l'épanouissement de ses potentialités créatrices.

Différence entre psychothérapie analytique et psychanalyse [modifier]

Les choses sont complexes lorsqu'il s'agit de différencier psychothérapie psychanalytique et psychanalyse. Depuis Freud, la question n'a cessé d'agiter les sociétés de psychanalyse. O. Kernberg, dans un travail récent, différencie les psychothérapies de soutien de la psychanalyse par le fait que les premières « visent à renforcer les compromis adaptatifs » en utilisant persuasion, conseil, réconfort, encouragement, éloge, suggestion. On voit que Kernberg allie, suivant d'ailleurs le conseil de Freud, « l'or et le cuivre » et il n'hésite pas à y ajouter le plomb de l'intervention directe sur l'entourage. Les psychothérapies analytiques se centreraient sur les conflits actuels, les rapports du patient avec la réalité extérieure seraient pris en compte et la référence à la sexualité infantile mise à l’écart. Ainsi, « la psychothérapie psychanalytique maintient une technique essentiellement psychanalytique adaptée pour analyser les conflits inconscients activés dans le transfert au sein d'un cadre modifié, clairement défini et que le patient déclare explicitement accepter à l'avance »^[2].

En ce qui concerne le cadre, dans un cas comme un autre, il s’organise autour des règles de libre association, d’abstinence et de confidentialité. S’agissant d’enfants, la cure type a été modifiée pour permettre le travail analytique. Ainsi, grâce à Mélanie Klein, il est admis que ce que produit (jeux, modelages, dessin) l’enfant en séance est l’équivalent des associations libres de l’adulte. La psychanalyse des enfants a enrichi le corpus théorique de la psychanalyse et a sans doute permis d’autres extensions de la cure type : le travail avec les groupes, le couple, la famille, le psychodrame, et enfin une meilleure prise en compte du champ de la psychose.

Pour Sigmund Freud, la tâche de l’analyste consistait à lever les refoulements de son patient, à reconstituer par un travail qui tient de l’enquête policière et de l’archéologie les désirs et traumatismes passés. Melanie Klein est elle dans un temps ou l’infantile est en cours de constitution ou n’existe pas encore. Son travail, comme celui de ses continuateurs, s’axe sur les relations primitives à l’objet, sur la naissance de celui-ci comme du self ou encore sur le rôle de l’environnement. Ces travaux vont attirer l’attention des analystes sur le processus analytique lui-même. Un mécanisme comme l’identification projective, par exemple, d’abord compris dans son acception défensive, va être peu à peu pris en compte dans un sens plus positif pour enfin être entendu comme une dimension du contre-transfert de l’analyste.

Ce processus analytique, Th. Bokanovski^[3], lui assigne un lieu où les forces en présence peuvent trouver un sens. Ce lieu est l’espace analytique ; il permet « le déploiement du transfert, le développement de la névrose de transfert, et l’analyse de celle-ci ». L’inconscient s’y révèle par les résistances au travail de l’analyse, tant du côté du patient (transfert et résistances proprement dites) que de l’analyste (contre-transfert). Il « s’étaie » sur le cadre dont les fonctions de contenant et de pare-excitation permettent d’isoler et d’interpréter le processus en cours. Les forces en présence sont le transfert, le contre-transfert, la névrose de transfert et les résistances. Le transfert est « le plus grand obstacle à la psychanalyse » comme « son plus grand auxiliaire » pour autant qu’il puisse être interprété. (Freud 1905)^[4]. Il est multiple par sa valence (positif ou négatif), sa qualité (érotique, narcissique, haineux etc..), les objets visés (fraternel, paternel, maternel). Ce sont des relations objectales, des affects, des fantasmes qui sont reproduits sur la personne de l’analyste et qui peuvent s’organiser en une névrose de transfert, « réédition » de la névrose clinique. L’interprétation, dont la forme peut varier (reformulation, interprétation du transfert ou dans le transfert), met en lien des éléments inconscients (représentations ou affects), permet d’approcher des zones clivées ou encore dévoile des fantasmes inconscients et au final, donne au patient un meilleur jeu psychique. Transfert et résistance d’un côté, contre-transfert de l’autre sont comme des forces de frottement qui s’appliquent sur un cadre qui est immuable. Les traces qu’elles y laissent, les modifications que l’analyste y observe, les répétitions qui s’y dessinent lui permettent de prendre conscience des forces inconscientes en jeu. Le processus analytique est donc fonction de nombreuses variables, dont l’analyste maîtrise finalement fort peu. Il a à veiller sur le cadre qu’il a posé et sur son contre-transfert qui lui donne des indications précieuses sur le fonctionnement psychique de son patient.

De façon plus tranchée, nous dirons que la ligne de partage entre psychothérapie analytique et psychanalyse est que la seconde est le traitement appliqué par un psychanalyste (Jacques Lacan). C'est, il est vrai, simplement la déplacer, car un psychanalyste peut faire des psychothérapies. Le rôle joué par le thérapeute est certes important : il peut s'effacer plus ou moins comme personne, agir sur des éléments du cadre (durée, rythme, paiement), moduler ses interventions, leur niveau. Mais pour Françoise Dolto « Dans les psychothérapies de soutien, on n'analyse pas l'histoire du sujet, ni l'œdipe avec la famille. Il s'agit simplement de distinguer entre le désir et le besoin, entre l'imaginaire et les faits »^[5]. Mais cela ne présage en rien ce qui peut se produire chez le patient : l'investissement du traitement, le niveau de régression qui sera le sien, la coloration transférentielle ne peuvent se prévoir a priori. Le processus analytique advient... ou non et c'est à posteriori que l'on peut dire s'il y a eu psychanalyse ou non.

La psychanalyse proprement dite (cure-type) [modifier]

Article détaillé : Cure psychanalytique.

Divan (celui de Freud) utilisé lors d'une cure-type.

Lors d'une cure-type psychanalytique l'analysant (patient) est invité à s'allonger sur un divan de telle façon qu'il ne puisse pas voir l'analyste. Cette position serait propice à la régression et ainsi à la mise en place de la condition optimale permettant l'association libre. Cette dernière est la première des règles fondamentales avec celles de l'abstinence.

L'action thérapeutique du psychanalyste se joue dans l'analyse du transfert et contre-transfert. Le thérapeute se veut ici le moins interventionniste possible sur la parole du patient.

La psychothérapie psychanalytique individuelle [modifier]

Basée sur la cure-type, la psychothérapie psychanalytique individuelle peut différer de celle- ci sur un ou plusieurs points, tels qu'un entretien fait en face à face, et/ou l'intervention du thérapeute de forme plus directif par exemple. Dès lors elle peut s'appliquer à plus de patient, étant donné que la situation pourra lui être adaptée. Ces modifications de la cure-type dépendent « en fait de l'organisation psychopathologique dont il s'agit et, dans une certaine mesure, du style et de la personnalité de l'analyste. »^[6]

Le Psychodrame psychanalytique [modifier]

Articles détaillés : Psychodrame analytique de groupe et Psychodrame analytique individuel.

Le psychodrame psychanalytique comprend un couple de psychothérapeutes et un groupe d'enfants ou d'adultes - il existe des psychodrames analytiques individuels. L'indication est posée soit pour des patients trop inhibés pour faire face à la charge d'angoisse d'une psychothérapie individuelle, soit pour des enfants trop agités.

Techniquement, il existe plusieurs dispositifs selon qu'il s'agit d'un psychodrame en groupe - l'approche individuelle du « protagoniste » est alors privilégiée - ou d'un psychodrame psychanalytique de groupe - ou l'on privilégie l'approche groupale. Une histoire élaborée dans l'espace de parole est jouée dans l'espace de jeu. Le protagoniste (ie celui qui a proposé l'histoire) choisit des ego auxiliaires dans le groupe d'enfants et dans le groupe de thérapeutes. L'analyste de groupe dirige le jeu, l'interrompt au moment qui lui semble le plus judicieux, propose des changements de rôle et de direction. Le jeu est pris comme un rêve et interprété comme tel.

Les psychothérapies psychanalytiques, qu'elles soient groupales ou non, avec médiateur ou non, ont ceci de commun qu'elles visent toutes à analyser le niveau inconscient (conflits, fantasmes). Les difficultés du patient sont comprises comme autant d'expressions de leur vie inconsciente, et sont donc à ce titre précieuses car elles sont les ambassades de sa vie inconsciente. Le transfert du sujet, sur le cadre et le thérapeute, c’est-à-dire la réédition de conflits anciens, est utilisé ici et maintenant pour traiter ce qui, du passé, ne passe pas.

La psychothérapie psychanalytique de groupe (familiale) [modifier]

Article détaillé : Psychothérapie psychanalytique#Psychanalyse groupale.

Cette thérapie est basée sur l'analyse de la relation transférentielle entre les membres du groupe (famille), et entre l'ensemble de celui-ci et le thérapeute, sous tendus par les fantasmes inconscients communs au groupe.

La psychothérapie psychanalytique des enfants [modifier]

Article détaillé : Psychanalyse des enfants.

La psychanalyse est utilisée pour la première fois chez les enfants par Mme Von Hug-Hellmuth, puis par Anna Freud. Mais c'est à Mélanie Klein que l'on doit l'invention d'un cadre rendant possible la psychanalyse des enfants telle qu'elle se pratique encore aujourd'hui. Après 1925, alors que les types de psychothérapies se multiplient, les rééducations trouvent leurs théories de référence et affinent leurs techniques. Portant d'abord sur le langage parlé, puis écrit, les troubles psychomoteurs s'étendront bientôt à toutes les difficultés que peuvent traverser les enfants et aux troubles de l'apprentissage scolaire.

Durant le siècle dernier, plusieurs courants allant de la pédagogie libre (Montessori, Pestalozzi), la guidance parentale, les rééducations, la psychanalyse, vont tenter de prendre en compte l'enfant au plus près de sa réalité, de ses expressions fantasmatiques ou symptomatiques et de son environnement familial. Concernant l'enfant en difficulté, l'idée qu'un symptôme isolé n'existe pas, qu'il est pris dans une économie à la fois intra et inter psychique, se fait rapidement jour. Ainsi, en 1917, Gérard de Parel est le premier à affirmer que la voix est un élément pris dans un ensemble complexe (respiration, audition, psychomotricité...). La conséquence est que la rééducation doit porter sur l'enfant dans sa globalité. Son livre, Notions d'anacousie trace les grandes lignes de ce qui sera l'orthophonie. De son côté, la psychanalyse des enfants diffuse dans les différentes rééducations dans un mouvement qui donnera naissance à la création de lieux spécifiques pour accueillir des enfants présentant des difficultés psychologiques. Ce sera, dans un premier temps, les Centre Psycho-pédagogiques,qui deviendront ensuite les Centre Médico-Psycho-Pédagogiques. Le premier est ouvert au l