Risque suicidaire de l’adulte : identification et prise en charge - Partie 2

 

         5 : les facteurs précipitants

 

On appelle facteurs précipitants des circonstances précédent de peu le passage à l'acte ou déterminants dans la crise suicidaire : des événements de vie négatifs, tels une séparation, une maladie, un échec, etc. Il s'agit parfois d'événements anodins pour l'intervenant mais qui revêtent une importance affective d'autant plus grande pour la personne qu'ils réactualisent, à un moment donné, des problématiques liées au passé du sujet, sous-tendues par les facteurs de vulnérabilité précédemment décrits.

 

       6 : les facteurs de protection

 

S'il existe de nombreux facteurs de risque suicidaire, il faut mentionner l'existence de facteurs de protection. Il s'agit essentiellement de facteurs psycho-sociaux tels un soutien familial et social de bonne qualité, le fait d'avoir des enfants, des relations amicales diversifiées, etc. Bien que ceux-ci soient insuffisamment documentés actuellement, on peut citer également "la résilience", c'est à dire la capacité d'un individu à faire face à l'adversité.

 

         7 : au total

 

La mortalité par suicide concerne surtout l'homme mûr et âgé, alors que la morbidité suicidaire concerne surtout la femme jeune. Le risque de décès par suicide augmente avec l'âge, alors que le risque de décès diminue.

 

 

VI : RECONNAITRE ET EVALUER UNE CRISE SUICIDAIRE

 

La notion de "crise suicidaire" offre une méthode pragmatique pour évaluer et prendre en charge une personne à haut potentiel suicidaire.

 

         1 : définition de la crise suicidaire

 

La crise suicidaire peut être définie comme un moment de crise psychique, au cours de la vie du sujet, où celui-ci va épuiser progressivement ses ressources adaptatives, psychologiques et comportementales et envisager , progressivement, par le biais de distorsions cognitives, le suicide comme seule possibilité de réponse aux difficultés qu'il rencontre et éprouve.

 

         2 : signes d'orientation et de diagnostic

 

¨        la crise suicidaire se traduit par des signes de rupture par rapport au comportement habituel de la personne, dont le regroupement doit alerter l'entourage et provoquer une assistance professionnelle.

 

¨        Il peut s'agir de signes manifestes, tels :

 

Ø      la manifestation explicite d'idées et d'intentions suicidaires par le discours ("je veux mourir", "je n'en peux plus", "je voudrais partir…", etc.) ou sous forme de textes, de dessins, chez les enfants en particulier.

 

Ø      l'expression de la crise psychique dans les attitudes, le comportement, les relations interpersonnelles : la personne a un visage triste, douloureux ou inexpressif ; elle peut paraître étrangement absente ; on peut noter un changement de comportement avec l'entourage, un désintérêt ou l'abandon des centres d'intérêt habituels, des décisions irréfléchies, parfois illogiques ou peu compréhensibles, ; une consommation et un recours inhabituel ou excessifs aux médicaments, à l'alcool, aux drogues ; un repli sur soi, une anxiété, une irritabilité, un désinvestissement inhabituels.

 

Ø      des distorsions cognitives : elles traduisent le fait que la personne ne perçoit et n'analyse plus de façon réaliste et objective les événements extérieurs ou ses propres capacités à faire face : elle présente une image altérée et dévalorisée d'elle-même, se sent impuissante à surmonter ses émotions et à affronter les événements de sa vie. Ce sentiment peut confiner au désespoir, à une vision cynique et désabusée d'elle-même et d'autrui, une réduction du sens des valeurs, un sentiment de constriction psychique.

 

Ø      des "comportement de départ" à forte valeur d'orientation doivent être activement recherchés et attirer l'attention : la recherche soudaine d'une arme à feu, le don d'effets personnels investis d'une valeur affective,  la rédaction de lettres aux proches ou d'un testament, en sont des exemples.

 

¨        Les signes d'alerte peuvent varier selon l'âge :

 

Ø      chez l'enfant, la crise psychique sera peu verbalisée et s'exprimera plutôt sous la forme de dessins traduisant des préoccupations pour la mort, par la survenue de plaintes somatiques, des blessures à répétition, une hyperactivité, des troubles du sommeil, une tendance à l'isolement; des troubles des apprentissages ; une réduction des activités ludiques et une tendance à devenir le "souffre-douleur" d'autrui… Des bouleversements familiaux (décès, maladie, séparation…) la maltraitance ou les carences affectives sont des facteurs de vulnérabilité qui doivent être recherchés.

 

Ø      chez l'adolescent, l'expression répétitive d'une intentionnalité suicidaire est un motif suffisant d'intervention. Cependant, il faut également être attentif à un fléchissement inattendu des résultats scolaires, la survenue des conduites déviantes, de prise inconsidérée de risques ou de conduites addictives ; des fugues et des conduites violentes contre soi ou autrui … Les ruptures sentimentales, les échecs scolaires ou autres, les conflits d'autorité, la solitude affective sont des facteurs de vulnérabilité.

 

Ø      chez l'adulte, la crise psychique peut se manifester par des arrêts de travail à répétition, des consultations médicales itératives pour douleurs ou fatigue, des conflits avec la hiérarchie ou le conjoint, un sentiment d'incapacité, d'inefficience ou d'inutilité dans le travail et les relations sociales, etc. Les conflits professionnels ou conjugaux, les maladies graves, la toxicomanie, les blessures narcissiques, l'émigration… sont des facteurs de vulnérabilité.

 

Ø      chez la personne âgée : les idées suicidaires sont rarement exprimées de façon explicite mais plutôt allusivement : "laissez moi partir", "à quoi bon, je dérange tout le monde"… La crise psychique doit être recherchée devant une perte progressive d'intérêt pour les personnes et les activités investies ; un refus de soin, des conduites anorexiques… Chez le sujet âgé, la dépression, les maladies physiques -en particulier celles qui génèrent handicap et douleurs-, les changements d'environnements et le départ en institution (hôpital, maison de retraite…), le décès du conjoint sont des facteurs de vulnérabilité.

 

 

 

 

3 : Evaluation de la crise suicidaire

 

Une manière commode dévaluer les modalités et l'urgence des interventions, préconisées par l'ANAES, consiste à décomposer et analyser la menace suicidaire en trois composantes : les facteurs de risque, l'urgence de la menace, la dangerosité du scénario suicidaire. Cette méthode simple s'avère opérante pour les professionnels de santé, mais aussi pour tous les intervenants de "première ligne" susceptibles d'être confrontés à une menace suicidaire : enseignants, travailleurs sociaux, personnels des différentes administrations, bénévoles… Chacune de ces trois dimensions : risque, urgence, dangerosité est évaluée séparément selon trois degrés d'intensité : faible, moyen ou élevé.

 

¨        Les facteurs de risque suicidaire : RISQUE. En dehors des facteurs de risque déjà mentionnés (âge, sexe, isolement social, communication d'une intention suicidaire) il s'agit de la présence actuelle ou dans les antécédents d'un ou plusieurs troubles psychiatriques :

 

Ø      antécédents familiaux et personnels de suicide : la moitié des suicides (30 à 60 %) sont précédés d'une ou plusieurs TS. Finalement, 10 % des suicidants parviennent à se suicider et, chez eux, le risque relatif de suicide est multiplié part 40 par rapport à la population générale. On admet que, globalement, le taux de suicide chez les suicidants augmente de 1 % chaque année, au cours des dix premières années, la première année étant celle à plus fort risque.

 

Ø       les maladies psychiatriques sévères, en particulier les troubles de l'humeur, l'alcoolisme, les schizophrénies. Le fait de présenter un trouble psychiatrique constitue un important facteur de risque suicidaire, et ce d'autant plus que la pathologie a nécessité une hospitalisation. Les études fondées sur un suivi prospectif montrent que 10 à 15 % des patients décèdent par suicide. Par ailleurs, 4 % des suicides surviennent chez des patients hospitalisés en psychiatrie (c'est à dire durant l'hospitalisation, lors d'une permission ou dans les 48 h suivant leur sortie d'hôpital). Comparativement à des sujets contrôles issus de la population générale, le risque de suicide est de 6 à 22 fois supérieur chez les sujets souffrant d'un trouble mental avéré.

 

Ø      les études "par autopsie psychologique" réalisées aux Etats Unis et en Europe du Nord (Angleterre, Suède, Finlande) montrent l'existence d'un trouble psychiatrique chez plus de 90 % des suicidés. Les diagnostics les plus fréquemment portés sont ceux de dépression (50 %), alcoolisme (30 %), trouble de la personnalité (35 %), schizophrénie (6 %).

 

Ø      la comorbidité psychiatrique est importante chez les suicidés. Les troubles de la personnalité et les abus de substances sont rarement les diagnostics principaux ou exclusifs mais s'associent fréquemment à celui de dépression.

 

Ø      Si l'existence d'un trouble psychiatrique est un facteur de risque primordial, il n'est pas nécessairement un facteur suffisant. C'est dans ces cas que les facteurs de vulnérabilité et précipitants (événements de vie, inter relations avec l'environnement familial …) jouent un rôle déterminant dans le passage à l'acte suicidaire. Dans la semaine qui précède, on retrouve souvent de nombreux conflits interpersonnels, de l'hostilité ou de la violence, et chez les adolescents des conflits disciplinaires ou des circonstances s'accompagnant de forts sentiments de déception, de rancœur, d'humiliation ou d'injustice.

 

Ø      La présence actuelle d'un ou de facteur(s) de risque, leur sommation permettent d'évaluer le degré d'intensité des facteurs de risque

 

¨        L'urgence de la menace suicidaire : URGENCE

 

Ø      deux éléments doivent être pris en compte : l'existence d'un scénario suicidaire et l'absence pour le sujet d'une alternative autre que le suicide.

 

Ø      l'urgence doit être évaluée comme "faible" en l'absence d'un scénario construit, "moyenne" si un scénario existe, mais que sa date de réalisation est éloignée ou imprécise, "élevée" s'il existe une planification précise ou une date arrêtée pour les jours suivants.

 

¨        La dangerosité létale du moyen suicidaire : DANGEROSITE

 

Ø      doivent être évaluées la dangerosité mortelle du moyen considéré et son accessibilité : la personne peut-elle facilement disposer -lors de l'évaluation- du moyen qu'elle se propose d'utiliser ? Si l'accès au moyen est facile et/ou immédiat, la dangerosité doit être évaluée comme "élevée", l'intervention doit alors être immédiate et viser, en priorité, à empêcher l'accès à ce moyen.

 

 

VII : PRENDRE EN CHARGE LA PERSONNE EN CRISE SUICIDAIRE

 

         1 : aborder et interroger un sujet en crise suicidaire

 

¨        La rencontre doit pouvoir se dérouler en toute confidentialité, en face à face, dans un endroit calme et favorisant l'expression des affects. Il faut organiser le contexte de l'entretien au préalable, chaque fois que cela est possible.

 

¨         L'entretien doit être conduit de façon à la fois directive et empathique, laissant à la personne le temps de s'exprimer. Il n'est pas inutile de laisser le sujet pleurer ou exprimer son désespoir, son désarroi, ses frustrations ou sa colère. Les sujets en crise psychique sont souvent en proie à une souffrance intense et ne peuvent réfléchir ou s'exprimer de façon posée. L'entretien doit en premier lieu permettre de soutenir le sujet, établir une relation de confiance, mettre à jour sa souffrance et l'assurer qu'on le comprend.

 

¨        Si l'on suspecte une personne d'être en crise suicidaire, il faut l'interroger simplement et après un temps introductif, aborder directement le sujet d'éventuelles idées suicidaires.

 

¨        Le questionnement de l'intervenant doit se faire dans un style sobre, simple et direct, évitant les jugements de valeur et les périphrases, telles que "il me semble que…", "vous avez l'air de…".

 

¨        On peut procéder de façon interrogative : "avez-vous des idées de suicide, envie de mourir ?"; on peut également utiliser le mode affirmatif : ("vous êtes en colère n'est ce pas?") et reformuler en résumant, à certains moments, la situation telle qu'on l'analyse, en insistant toujours sur l'affectivité, les sentiments de la personne : "si je comprends bien ce que vous me dites, vous êtes très en colère parce que…").

 

2 : identifier l'existence de facteurs précipitants et de protection

 

¨        L'identification et l'évaluation de facteurs de vulnérabilité et de facteurs précipitants sont importants pour montrer à la personne que l'on comprend sa souffrance, pour évaluer si elle a envisagé des alternatives possibles et comment elle y réagit, pour juger des ressources psychologiques dont elle peut encore disposer.

 

¨        L'entretien doit permettre d'identifier d'éventuelles sources de soutien dans l'entourage et apprécier comment la personne en crise les perçoit. On peut recenser les intervenants déjà impliqués ou possibles, relever leurs coordonnées et proposer de les contacter et de les informer.

 

¨        La capacité de coopération de la personne est importante à évaluer pour juger de l'urgence d'une intervention.

 

 

 

 

3 : distinguer entre crise psycho-sociale et crise en rapport avec un trouble mental

 

La situation n'est évidemment pas la même si la menace suicidaire est en relation avec une pathologie psychiatrique manifeste, ou si elle est sous-tendue par une crise psycho-sociale. La prise en charge d'un trouble psychiatrique est évidemment prioritaire qunad elle existe et justifie alors souvent une hospitalisation. En revanche, dans certains cas, l'exploration du contexte de vie du sujet permet d'identifier la nature psycho-sociale de la crise et d'analyser les circonstances qui conduisent la personne à vouloir mourir. Cette distinction permet de juger des capacités de la personne à relativiser sa situation et de la possibilité, pour l'intervenant, de réduire la tension psychique. Elle permet d'orienter la prise en charge et les interventions proposées.

 

         4 : proposer une orientation et intervenir

 

¨        Un traitement médicamenteux symptomatique peut être proposé en cas de souffrance majeure persistante, d'agitation irrépressible et pour permettre la poursuite d'une prise en charge adéquate. Dans l'immédiat, un traitement anxiolytique et/ou sédatif peut être prescrit. Un traitement de fond ne doit être entrepris qu'en hospitalisation, si elle est nécessaire).

 

¨        L'hospitalisation s'impose si l'urgence est élevée, si le suicide est planifié, les moyens mortels disponibles, si le sujet est "froid" et coupé de ses émotions, ou impulsif, s'il refuse toute coopération ou présente d'importants troubles du jugement. Une hospitalisation sans consentement (Hospitalisation à la Demande d'un Tiers : HDT) peut être nécessaire, en l'absence de coopération du sujet, on doit cependant toujours expliquer à la personne les raisons conduisant à cette décision et son caractère temporaire. L'hospitalisation, qu'elle soit réalisée en accord avec la personne ou sous contrainte, a pour but de protéger la vie du sujet, de mettre temporairement à distance les situations ayant précipité l'état actuel de crise suicidaire , d'établir une relation de confia de qualité suffisante et réévaluer plus finement ultérieurement, l'état psychiatrique et/ou le contexte d'existence de la personne. L'ANAES recommande l'hospitalisation systématique pendant 48 heures au moins de tout adolescent suicidant. Un patient suicidaire présentant des signes d'intoxication (alcool, psychotropes… ) doit être maintenu au service des urgences jusqu'à la disparition des signes d'intoxication et une nouvelle évaluation clinique.

 

¨        Surveillance d'un patient hospitalisé : les suicides en milieu hospitalier représentent 5 % des suicides ; l'hospitalisation d'un patient suicidant n'est donc pas à elle seule, une mesure suffisante pour éviter un passage à l'acte et il est indispensable d'évaluer la potentialité suicidaire également chez les patients hospitalisés. Deux profils cliniques distincts sont retrouvés dans les études :

 

Ø      en hôpital général, il s'agit de personnes âgées de la soixantaine, atteints de maladies chroniques et de cancers,

Ø      en service de psychiatrie, il s'agit en général de sujets jeunes, schizophrènes ou dépressifs. Le suicide survient alors en début de séjour ou avant une sortie non désirée ou redoutée par le patient.

 

Certaines précautions peuvent être prises consistant à limiter l'accès à des moyens mortels, en particulier la défenestration et la pendaison : ouverture limitée des fenêtres, suppression des moyens d'appui résistant au poids du sujet et permettant une pendaison : crochets, tringles à rideaux, poignées… La vérification des effets personnels de la personne, en sa présence et après avoir recherché son accord, permet également de neutraliser certains moyens : couteaux, ceinture, médicaments, etc. Si la situation l'exige, le patient devra être installé dans une chambre proche du local de soins et une surveillance rapprochée devra être prescrite. A l'hôpital, les périodes de changement (début ou fin d'hospitalisation, transfert dans une autre chambre ou unité, absence du médecin référent habituel…) sont des périodes où le risque est le plus élevé.

 

¨        Prise en charge ambulatoire : si l'évaluation de la menace suicidaire est moyenne ou faible, une prise en charge ambulatoire peut être proposée, à condition de s'assurer d'un soutien rapproché : coopération du sujet, entourage proche et disponible, nouvel entretien programmé et accepté avec la personne.

 

¨        Prise en charge psychologique et suivi. Que le patient soit hospitalisé ou non, le but principal de la prise en charge d'un sujet en crise suicidaire consiste à définir et mettre en place des alternatives valables au projet suicidaire. L'évaluation du ou des facteurs précipitants, l'analyse de la manière dont la personne perçoit la crise actuelle, le soutien dont elle dispose, ses capacités personnelles à mobiliser ses propres ressources adaptatives vont aider à construire ces alternatives. C'est pourquoi, l'entretien doit également permettre de repérer les éléments positifs de sa vie et de sa personnalité, même si elle n'est pas toujours capable de les percevoir êlle même.

 

5 : Suivi et évaluation

 

Le suivi doit être réfléchi et organisé pas à pas, dès le début de la prise en charge et assurer la permanence et la continuité de la prise en charge. En fonction des besoins de la personne et avec sa collaboration, des ressources adéquates et effectivement accessibles seront recherchées et sollicitées dans l'entourage du sujet ou au niveau institutionnel. Il faut planifier pas à pas des démarches simples : téléphoner à un proche, au médecin traitant habituel, faire intervenir l'assistante sociale ou aider à la réalisation de telle ou telle démarche.

 

L'intervenant doit s'assurer personnellement que ces relais et jalons aient effectivement été mis en place.

 

Une réévaluation de la situation après quelques jours est toujours souhaitable : elle permet à la personne de sa fixer des échéances pragmatiques et atteignables. On considère que, même chez une personne sans facteur de risque primaire, une vigilance de l'entourage est nécessaire dans les douze mois suivant une crise suicidaire ou une tentative de suicide.

 

 

VIII : PREVENTION DU SUICIDE

 

         1 : l'impossible prédiction du suicide

 

L'identification de plus en plus précise et étendue de facteurs de risque suicidaire ne permet cependant pas de pouvoir prédire un suicide. Si les différents facteurs de risque ont une utilité en pratique clinique, leur connaissance permet d'envisager deux catégories d'actions préventives : l'une vise à mieux traiter certains facteurs de risque curables, tels les troubles psychiatriques, en particulier les dépressions, l'autre consiste à identifier des populations à haut risque suicidaire, de manière à leur appliquer des mesures préventives. La rareté statistique du suicide fait que, dans ces populations à risque, la "prédiction" du suicide s'accompagne d'un nombre très élevé de faux positifs. Il faut donc limiter cette prévention à des mesures peu contraignantes, tant sur le plan individuel que sur le plan économique, si l'on ne veut pas voir leur coût et leurs inconvénients excéder les bénéfices qu'on peut en attendre.

 

         2 : la nécessaire prévention médicale

 

Quatre types d'interventions médicales peuvent cependant permettre de prévenir utilement le suicide :

 

¨        le repérage et l'intervention lors de situations de crise suicidaire

¨        la prise en charge des suicidants

¨        l'amélioration du diagnostic et du traitement des troubles mentaux, en particulier des dépressions

¨        la prévention du suicide auprès des sujets à hauts risques que sont les malades hospitalisés en psychiatrie.

 

Les deux premières : repérage et intervention lors de situations de crise suicidaire et la prise en charge des suicidants ont fait l'objet, en France de conférences de consensus, soutenues par l'ANAES (cf. bibliographie).

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

Pour en savoir plus :

 

 

1.       Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) : Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide. Recommandations pour la pratique. Novembre 1998. Texte long disponible sur demande à l'ANAES et par internet (www.anaes.fr)

 

 

2.     Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES) : La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Octobre 2000. Texte long et recommandations disponibles sur demande à l'ANAES et par internet (www.anaes.fr)

 

 

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05/11/2007
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