VIAGRA - Sildénafil
Sildénafil
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| Sildénafil | |
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| citrate de 1-[4-éthoxy-3-(6,7-dihydro-1-méthyl-7-oxo-3-propyl-1H -pyrazolo[4,3-d]pyrimidin-5-yl) (phénylsulfonyl]-4-méthylpipérazine | |
| Numéro CAS 171599-83-0 |
Code ATC G04BE03 |
| Formule chimique | C22H30N6O4S · C6H8O7 |
| Masse molaire | base : 474,6 g/mol sel : 666,7 g/mol |
| Absorption |
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| Distribution |
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| Métabolisme |
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| Excrétion |
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| Demi-vie |
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| Voie d'administration | Orale |
Le citrate de sildénafil (dénomination commune internationale) est un médicament de la classe des Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 développé par la firme pharmaceutique Pfizer sous la marque Viagra®. Le médicament est indiqué dans l'impuissance sexuelle et l'hypertension artérielle pulmonaire (Revatio®).
Sommaire[masquer] |
Histoire [modifier]
Le sildénafil fut découvert par les laboratoires Pfizer et breveté en 1996. Il empêche la destruction du monoxyde d'azote responsable de l'érection[1]. Son but premier était le traitement de l'angine de poitrine (une forme de maladie cardiaque). Lors des études cliniques de phase 1, il fut remarqué que l'effet sur l'angine de poitrine n'était pas celui espéré. En revanche, un des effets secondaires observés était que le sildénafil provoquait une érection. Pfizer décida donc de repositionner le sildénafil sur cette indication, alors dépourvue de médicament. L'autorisation de mise sur le marché fut accordée en 1998 aux USA et en 1999 en Europe. Le Viagra fut donc le premier médicament dans le traitement de l'impuissance et fut un immense succès commercial. La demande était telle que dans les pays où le Viagra n'était pas commercialisé, le Viagra se retrouva en vente au marché noir parfois à plusieurs dizaines de fois son prix.
Monographie du produit [modifier]
- Noms commerciaux
- Viagra®
- Revatio®
- Classe
- Antihypertenseur, Vasodilatateur périphérique
- Agent pour la dysfonction érectile
- Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5
- Dose adulte
- Dysfonction érectile
- 25-100mg (dose usuelle: 50mg) per os 1h avant la relation sexuelle. Une administration par jour maximum
- Hypertension pulmonaire
- 20mg per os TID q6h
- Dose pédiatrique
- Le sildénafil n'est pas indiqué chez les enfants.
- Ajustements de doses
- Gériatrie (patient >65ans, dysfonction érectile): dose initiale 25mg per os
- Maladie hépatique (dysfonction érectile): dose initiale 25mg per os
- Maladie hépatique (hypertension pulmonaire): pas d'ajustements requis (classification Child-Pugh A et B)
- Insuffisance rénale (dysfonction érectile): ClCr <30mL/min, dose initiale 25mg per os
- Insuffisance rénale (hypertension pulmonaire): pas d'ajustements requis
- Avec ritonavir (dysfonction érectile): 25mg per os q48h MAX.
- Administration
- Avec l'utilisation concomitante d'inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (ex: erythromycin, clarithromycin, ketoconazole, itraconazole) et chez les patients VIH+ sous médication, si et seulement si cette médication n'est pas la combinaison connue sous le nom HAART (thérapie antirétrovirale hautement active), la dose initiale est de 25mg par jour.
- Lorsque utilisé pour la dysfonction érectile, les ajustements de doses seront nécessaires si une tachyphylaxie s'installe.
- Suivi
- Dysfonction érectile: fréquences et qualité de l'érection
- Hypertension pulmonaire: amélioration des exercices
- Hypertension pulmonaire: signes d'œdème pulmonaire
Indications selon la FDA
- Dysfonction érectile
- Hypertension pulmonaire
- Mécanisme d'action
- Le citrate de sildénafil est un inhibiteur spécifique des phosphodiesterases de type 5 (PDE5) à GMP cyclique dans le muscle lisse, où la PDE5 est responsable de la dégradation du GMPc. Le citrate de sildénafil augmente les concentrations de GMPc dans les cellules du muscle lisse, résultant en une relaxation et une vasodilatation. Chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire, cela amène la vasodilatation du lit vasculaire pulmonaire et, dans un moindre degré, à une vasodilatation dans la circulation systémique. Chez les patients souffrant de dysfonction érectile, le citrate de sildénafil augmente l'effet du monoxyde d'azote (NO) en inhibant les PDE5 dans le corpus cavernosum. Lorsque la stimulation sexuelle cause une libération locale de NO, l'inhibition de la PDE5 par le citrate de sildénafil cause une augmentation des niveaux du GMPc, résultant en une relaxation du muscle lisse et une augmentation de l'influx de sang dans le corpus cavernosum.
- Pharmacocinétique
- Voir description du médicament.
- Contre-indications
- Utilisation concomitante de nitrates (ex: nitroglycérine)
- Hypersensibilité au sildénafil
- Précautions
- Déformation anatomique du pénis
- Histoire de saignements ou ulcère peptique actif
- Maladie cardio-vasculaire (ischémie cardiaque, insuffisance cardiaque congestive)
- Utilisation concomitante d'inhibiteurs du cytochrome P450 3A4 (ex: cimétidine, érythromycine, kétoconazole, itraconazole, inhibiteurs des protéases)
- Prédispositions au priapisme (ex: anémie falciforme, myélome multiple, leucémie)
- Maladie hépatique
- Polypharmacie antihypertensive
- Insuffisance rénale
- Retinitis pigmentosa ou autre anomalies rétiniennes
- Communs
- Dermatologique: flushing (4-10%), rash (2%)
- Gastro-intestinal: diarrhée (4%), dyspepsie (4-8%)
- Neurologique: étourdissements (2%), céphalée (11-16%)
- Ophtalmique: vision anormale
- Respiratoire: congestion nasale
- Sévères
- Cardio-vasculaire : infarctus du myocarde (rare)
- Ophtalmique : neuropathie ischémique optique non-artérielle
- Orl : troubles ou pertes de l'audition, dans les 3 jours suivants la dernière prise, réversible 1 fois sur 3 dans les deux semaines[2]
- Reproduction : priapisme (rare)
- Contre-indications absolues : dérivé nitré (Nitroglycérine, Tétranitrate de pentaerythrytol, Nitroprussiate de potassium, nitrites d'alkyle, Tétranitrate d'érythrityle, dinitrate d'isosorbitol, mononitrate d'isosorbitol, Molsidomine)
- Majeur
- Atazanavir (théorique)
- Cannabis (théorique)
- Dihydrocodéine (probable)
- Ritonavir (établi)
- Mineur
- Alfuzosine (probable)
- Amprenavir (probable)
- Bunazosine (probable)
- Delavirdine (probable)
- Doxazosine (probable)
- Erythromycine (probable)
- Fosamprenavir (probable)
- Indinavir (probable)
- Itraconazole (probable)
- Kétoconazole (probable)
- Moxisylyte (probable)
- Nelfinavir (probable)
- Prazosine (probable)
- Rifapentine (probable)
- Saquinavir (établi)
- Tamsulosine (probable)
- Térazosine (probable)
- Trimazosine (probable)
- Hornyosine (definite gigidy)
Sources [modifier]
- ↑ [[Monoxyde d'azote#Utilisations thérapeutiques �UNIQ640ed3eb38a975a1-nowiki-0000003D-QINU�18�UNIQ640ed3eb38a975a1-nowiki-0000003E-QINU�|Utilisations thérapeutiques du monoxyde d'azote]]
- ↑ U.S. FDA, Information for healthcare professionnals. Sildenafil (marketed as Viagra and Revatio) Vardenafil (marketed as Levitra) Tadalafil (Marketed as Cialis), 14 novembre 2007
Voir aussi [modifier]
Les médicaments de la même classe thérapeutique : le Tadalafil (Cialis®) , le chlorhydrate d' apomorphine(Uprima®) et le Vardénafil (Levitra®) ; on peut aussi, dans une moindre mesure, citer la Yohimbine.
Le point sur le Viagra ®
Le Viagra ® est commercialisé en France depuis novembre 1998. Après un début sous les sunlights et les effets d'annonce sur ses bienfaits ou ses dangers, que faut-il en retenir aujourd'hui ?
Sans doute que, si risque il y a, celui-ci est moins lié à la santé qu'à la valorisation d'une certaine culture de la performance sexuelle…
Des changements de comportement positifs
Il semble que ce médicament ait induit un changement de comportement : avant, l'homme souffrant d'impuissance ne parlait que rarement de sa souffrance à son médecin ou à quiconque, d'ailleurs. Ce trouble était source de honte et était associé à l'incapacité, à la perte de la virilité. D'ailleurs, le terme "impuissance" porte en lui tous ces sous-entendus (autour d'une certaine équation impuissance, incapacité, manque de virilité…) ; les médecins lui préfèrent aujourd'hui l'expression, moins connotée, de "troubles de l'érection".
Les consultations pour ce motif auraient augmenté de 40 % depuis la commercialisation du Viagra ®, ce qui permet aux médecins de diagnostiquer et de traiter des troubles associés, comme le diabète ou l'hypertension. Donc, le Viagra ® aurait accéléré cette évolution des mentalités. Mais on note que les hommes consultent de préférence leur généraliste (65 % des initiations de traitement), devant les urologues (19 %) et les sexologues (8 %), moins consultés dans ces cas.
En résumé, les hommes sont prêts à parler de sexualité, certes, mais pas trop…
Efficacité
Les hommes traités ont, en général, plus de 50 ans. 42 % sont âgés de 61 ans et plus et 96 % des patients utilisant du Viagra ® sont satisfaits*.
Le Viagra ® est efficace pour 82 % des patients à la dose de 100 mg et pour 74 % à la dose de 50 mg.
Le Viagra ® a également montré son efficacité dans des pathologies particulières. Ainsi, il permet d'améliorer la fonction érectile :
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De 84 % chez les hommes atteints de troubles psychogènes ;
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De 65 % chez les diabétiques de type 2 ;
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De 68 % chez les hypertendus ;
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De 75 % chez les personnes dépressives ;
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Et enfin de 83 % chez les blessés médullaires.
Des contre-indications mais pas de danger
Rappelons qu'il y a des contre-indications à la prise du Viagra ®, la principale étant la prise de dérivés nitrés, médicaments prescrits pour certains troubles cardiaques.
Durant les premiers mois de sa commercialisation, les média se sont faits l'écho de morts soit disant causées par le Viagra ®. Un an plus tard, l'Agence du médicament infirmait cette responsabilité : le médicament n'a été reconnu responsable d'aucun des 33 décès constatés entre octobre 1998 et septembre 1999. Dans 20 cas, la prise du Viagra ® n'a même pas été confirmée, dans trois cas le délai entre la prise du comprimé et le décès était de plusieurs jours, dans un cas un surdosage volontaire et une association avec d'autres médicaments étaient suspectés, dans trois cas l'évolution d'une pathologie sous-jacente était plus certainement la cause des décès, enfin, dans les six derniers cas, les conditions d'une bonne utilisation n'avaient pas été respectées.
Donc, si les précautions d'emploi et les contre-indications sont respectées, le Viagra ® est inoffensif. Les effets secondaires - maux de tête, dyspepsie et apparition de rougeurs - restent modérés.
Un risque : le culte de la performance sexuelle
Dès juin 1998, Bernard Kouchner, alors Secrétaire d'Etat à la santé, avait saisi le CCNE (Comité Consultatif National d'Ethique pour les sciences de la vie et de la santé), à propos de la mise à disposition du Viagra ® en France. Celui-ci a rendu son rapport en novembre 1999. Dans ce rapport, le comité d'éthique insiste sur la particularité du trouble sexuel qui ne peut être isolé d'un contexte relationnel et affectif comme les campagnes commerciales tendent à le montrer. En clair, la translation "une pilule = une érection = une vie sexuelle satisfaisante" est un brin simpliste…
Le rapport met en garde contre la propension qu'il y aurait avec le Viagra ® à renforcer la notion de performance, déjà fortement présente dans notre culture de la sexualité. La partenaire de l'homme impuissant ne doit pas être oubliée, car la sexualité se vit à deux. Elle doit donc être consultée lors de la mise en place du traitement. En effet, le couple a pu s'accommoder de l'arrêt de la sexualité et ce médicament peut générer une discorde dans le couple, l'homme désirant utiliser cette érection avec sa femme qui, elle, n'en voudrait pas !
La sexualité est une affaire personnelle et privée. Le revers de la médaille d'une hyper-médiatisation d'un problème qui fut longtemps mal pris en compte serait alors de créer une nouvelle norme dans cet espace très personnel. Le CCNE propose ainsi "une véritable information éducative sur la complexité des troubles de la sexualité et leurs implications psycho-sociales" auprès des professions de santé "pour former celles-ci à l'écoute du sens d'un comportement sexuel". Il propose également une information sur les comportements sexuels dès les classes secondaires.
Bien sûr, le remboursement du Viagra ® en cas de pathologie organique avérée ne fait pas problème ; en revanche, en l'absence de pathologie, la CCNE estime que la société n'a pas à prendre en charge le traitement.
Dr Agnès Mocquard
* Int J Impot Res. 2002; 14(suppl3): S104 - Long term effectiveness and tolerability of Viagra (sildenafil citrate) in men with erectile dysfunction