Introduction
Tous les infirmiers sont d’accord pour dire que la psychiatrie est une branche de la médecine un peu à part. En effet, celle-ci nous bouscule à travers nos concepts, notre approche si bien que notre décret de compétence, regroupant surtout des actes, a lui-même des difficultés à cibler la notion de compétence en psychiatrie (seulement 4 actes spécifiques à la psychiatrie cités dans l’article R.4311-6 du décret 2004-802 du 29 juillet 2004, alors que certains ont pour projet de créer un référentiel plus vaste, spécifique à l’infirmier en psychiatrie, ceci allant de pair avec le dispositif tutoral mis en place). Le but de ce document est donc de permettre un tour d’horizon des spécificités de l’infirmier en psychiatrie.
Le soin infirmier en psychiatrie
Ce concept le plus basique se trouve bouleversé tant au niveau temporel que spatial.
La notion de temps de prise en charge est différente, puisque l’infirmier en psychiatrie parlera toujours de stabilisation, de décompensation, et non de guérison ou de rémission. Il s’agit d’accompagner le patient dans son parcours de vie afin d’éviter que la maladie n’influe trop sur ce parcours. La psychiatrie est aussi un des rares secteurs où l’on évoque le mot « chronicité » en parlant de certains patients. Or, chronicité ne veut pas dire que l’on ne peut pas prendre soin, au contraire.
La notion d’espace est aussi différente en psychiatrie, de part le fonctionnement des unités, avec l’objectif de garder, voire créer, un lien social pour le patient, la pathologie psychiatrique affectant ce lien. L’espace du patient ne se limite pas à une chambre, mais bien à l’ensemble du service, entraînant la nécessité pour le soignant de gérer un groupe, et de mettre en place un certain cadre de vie commune, non pas comme règle à respecter faute de sanction, mais comme un élément de la prise en charge, c'est-à-dire adapté à la personne et avec un but thérapeutique ou préventif. L’infirmier sera aussi amené à toujours penser à gérer un groupe lors de « crise » (malaise d’une patiente souffrant d’hystérie, agitation d’un patient, mise en chambre d’isolement).
Le deuxième point important dans ce soin infirmier est l’infirmier lui-même comme outil de soin. Ceci impliquant la gestion d’une distance vis-à-vis du patient permettant de rester aidant (la distance dite thérapeutique), et une prise de recul sur ses affects, sur les situations, et sur les réactions du patient.
La notion de travail en équipe est aussi primordiale, concernant cette analyse de pratique, mais surtout dans le but de rester cohérent dans le soin et d’éviter les situations de double contrainte (notion instaurée par Bateson dans l’article vers une théorie de la schizophrénie) : deux contraintes qui s’opposent assorties d’une troisième qui empêche toute sortie. La notion de prise en charge globale rend aussi nécessaire le travail en équipe pluridisciplinaire (assistantes sociales, psychologues, ergothérapeutes, infirmières de secteur, etc.), nécessitant une connaissance, un respect du rôle de chacun, ainsi qu’une collaboration efficace. Ainsi des réunions (de fonctionnement axées sur l’équipe, de synthèse axées sur un patient) sont nécessaires à un soin de qualité.
Enfin, on ne peut pas parler de travail en psychiatrie sans parler de réflexion éthique, la psychiatrie s’incluant dans la société et étant aussi encadrée par des lois, notamment concernant les hospitalisations sous contrainte. Dans leur pratique quotidienne, les soignants sont souvent confrontés à ces aspects législatifs et de société, avec certaines prises en charge parfois à la limite de ceux-ci. Cela concerne la gestion de la violence, d’une mise en chambre d’isolement, mais aussi pour créer une relation soignante alors que le patient n’admet pas la nécessité de ces soins, ceci dans un milieu ou les libertés sont restreintes, nécessite un questionnement.
L’entretien d’accueil
C’est le soin de l’infirmier en psychiatrie. Très important car il conditionne la prise en charge, il crée le lien, c’est le soin dont le patient se souvient le plus. Soin bien spécifique, nécessitant comme tout acte technique une approche particulière, un savoir faire.
Son but est d’abord d’accueillir la personne, permettre de présenter la prise en charge, avec le rôle de chacun, les « règles » de l’unité, tout en expliquant le but thérapeutique de celles-ci.
Ce premier entretien permet aussi de connaître la personne, lui offrir une écoute, savoir son histoire de vie, son problème actuel, ses attentes par rapport à l’hospitalisation, ses craintes. L’infirmier réalisant cet entretien crée un lien particulier avec ce patient.
Lors de cet entretien, et en fonction de l’objectif, l’infirmier adoptera différentes attitudes, que cela soit d’investigation, de soutien ou de reformulation, cette dernière créant la confiance car le soignant joue un rôle de miroir. C’est aussi l’attitude la plus neutre qui permet l’ajustement et l’acceptation de l’autre. Il est aussi nécessaire de respecter les temps de silence.
Le lieu de l’entretien se doit d’être adapté : pas de fort passage, lieu sécurisant pour l’accueil d’un patient anxieux… L’entretien se doit aussi d’être structuré : Il débute par une phase d’accueil, ou le soignant se présente, avec une mise en confiance, permet un recadrage sur l’entretien et pose une ligne directrice. La phase suivant est celle de l’entretien en lui-même, attention cependant à ne pas se centrer sur le problème en lui-même, préférer plutôt le « en quoi puis je vous être utile ». Puis vient une phase dite de pause, ou le soignant permet de faire un tour rapide sur les autres interrogations, et permettant de faire baisser l’anxiété car beaucoup moins invasive. La phase de conclusion permet au patient de reformuler ce qui a été dit au cours de l’entretien, afin de s’assurer de la bonne compréhension de ce qui a été dit.
La relation d’aide
Nous ne pouvons pas parler d’entretien infirmier sans parler de relation d’aide. Celle-ci peut être définie comme la relation ou le patient n’est plus en position basse, mais dans une relation symétrique ou la position haute du soignant a permis à la personne de prendre conscience de ses ressources.
Cette relation passe par une mobilisation des attitudes du soignant, voir, écouter, réaliser…une relation n’étant pas que verbale.
Il est nécessaire aussi de rompre un regard réducteur, afin de voir, comprendre ce qui se passe pour cette personne. La notion d’empathie prend toute sa place dans cette relation, il s’agit de la capacité de se mettre à la place de l’autre et de ressentir ses sentiments et ses émotions. Le thérapeute appréhende le monde de son interlocuteur comme si il était le sien, sans ne jamais oublier la qualité du « comme si ».
La relation d’aide étant avant tout une relation ayant un but thérapeutique, il est nécessaire au soignant d’adopter une distance dite thérapeutique : il se doit de ne pas être enfermé dans une sphère sociale qui l’entraînerait vers les codes sociaux et les préjugés, mais aussi ne pas tomber dans une sphère affective, avec une émotion pouvant déformer sa perception de l’autre. Un soignant ne peut donc être aidant que s’il arrive à avoir du recul sur son propre ressenti (sans nécessairement être capable de l’analyser).
La relation psychothérapique
C’est la relation qui s’établit entre le patient et le thérapeute, forme de partage. Pour cela, il faut qu’il y ait un partage du champ psychique du patient, après un travail commun d’élucidation de la demande, travail important puisque la relation repose sur lui. Nous pouvons la comparer à un travail sur la souffrance, Freud (à l’origine de la psychanalyse) expliquant le symptôme comme la résurgence d’une souffrance refoulée. Actuellement, deux approches sont mises en avant :
La première est l’approche psychanalytique, nom donné par Freud à une technique d'investigation psychologique destinée à rendre compte de l'inconscient et de ses effets, fondée sur la libre association des idées du sujet. Elle repose sur l’inconscient et le conscient, mais aussi sur le ça, le surmoi (l’aspect social et culturel, le souvenir) et le surmoi, qui est la zone d’échange entre l’intérieur et l’extérieur, le ça et le surmoi. Ces processus interagissent de manière dynamique, jamais de manière uniquement consciente, et s’équilibrent continuellement vers le plus économiquement viable. La notion de transfert est primordiale dans cette relation psychothérapique : il s’agit de la relation du patient au thérapeute, le patient lui prêtant la personnalité ou le rôle de personnes ayant joué un rôle structurant. Le contre-transfert désigne la réaction inconsciente que le thérapeute aura vis à vis de son patient et en réponse à ce transfert
La seconde est l’approche cognitivo-comportementale, plus récente (créée par Bateson), se basant sur le symptôme et ayant pour but de changer le comportement. Cette approche est plus rapide, mais ne s’attaque qu’à la partie visible de l’iceberg.
L’approche systémique ne permet pas de parler de relation, puisqu’elle induit plusieurs personnes dans la prise en charge, axée sur les interactions dans un système donné, familial, par exemple.
Les activités psycho socio thérapeutiques
Un des rares éléments thérapeutiques sur rôle propre de l’infirmier (à l’inverse d’un traitement donné), l’activité socio thérapeutique se doit de s’inscrire dans une prise en charge, avec des objectifs pensés et adaptés à la pathologie, au problème rencontré par le patient. L’activité doit découler du patient et de ses besoins, le terme thérapeutique prenant le sens de « prendre soin de ». Pour ces raisons, il me semble inutile d’énumérer les activités possibles ou existantes, ainsi que les objectifs en fonction de pathologies ou de problèmes rencontrés, tant la principale force de ces activités demeure le pouvoir de création du soignant. L’activité met en vie l’institution, elle a ce but aussi d’éveiller la vie, la préserver chez le patient. Dans ce sens, l’objectif occupationnel s’inscrit dans la prise en charge.
La notion de médiation est à comprendre pour mener à bien ces activités : nous pouvons la considérer comme une communication a travers l’objet médiateur, celui-ci étant le lien, le point de rencontre entre la réalité du patient et l’extérieur. L’activité favorise donc l’expression : '' Favoriser l'expression, c'est créer des situations qui permettent que des personnes et notamment des malades aient une sorte d'encouragement à dire ce qu'ils ont à dire en utilisant une partition langagière plus large que le langage parlé'' Jean Broustra -Ateliers de l'art cru.
Les actions de prévention
Comme la notion de soin en psychiatrie prend une dimension d’accompagnement sur un temps long, avec une recherche de stabilisation, le rôle de l’infirmier en psychiatrie est aussi très centré sur la prévention. Cette prévention passe tout d’abord par l’acceptation et la connaissance de la pathologie par le patient, travaillée lors de l’hospitalisation du patient. L’acceptation du traitement est aussi importante, les traitements en psychiatrie étant assez contraignants par leurs effets secondaires possibles. Il est donc évidente que cette prévention débute avant la sortie du patient de l’unité de soin, la sortie pouvant se préparer avec des permissions, des sorties d’essais, et une prise de contact avec l’équipe de secteur, une présentation du patient, une prise en compte de son environnement, celui-ci étant très important quand on parle de prévention.
Un suivi infirmier peut donc être mis en place au domicile ou dans des centres médico-psychologiques (CMP). Ce suivi étant sur prescription médicale, réévaluée, avec des objectifs détaillés par l’équipe de l’intra hospitalier lors de la sortie du patient. Les objectifs sont d’éviter une hospitalisation, en assurant un soutien et en évaluant l’état de santé psychique du patient. Le traitement injectable retard pour les neuroleptiques, peut être administré lors de ce temps de rencontre. Le soignant dans cette dimension de visite à domicile rentre vraiment dans l’intimité du patient.
Nous pouvons aussi définir la sectorisation en psychiatrie comme une obligation (issue du code de la santé publique) permettant une meilleure prévention. Chaque secteur géographique dépend d’un seul hôpital et CMP, évitant un morcellement des prises en charge, une meilleure connaissance du patient et de son histoire de vie
Pour conclure, les actions de préventions et le rôle de l’infirmier en psychiatrie varient avec le regard de la société sur les patients atteints de pathologie mentale, nous sommes passés de l’asile au moment de tous les espoirs avec l’arrivée de neuroleptiques (et l’espoir de guérison associé), pour arriver à la position actuelle qui est d’éviter une désocialisation du patient. L’infirmier en psychiatrie est lié au combat du patient, pour une acceptation de la maladie par la société, pour que la pathologie mentale n’entraîne plus le rejet, mais la compassion comme toute autre maladie.
Cedric Lagler
Infirmier exerçant en psychiatrie
Bibliographie
- « La relation d'aide et la psychothérapie » de Carl Rogers (ESF)
- « Vers une écologie de l’esprit » tome 1et 2, de Gregory Bateson (Seuil)
- « L’expression, psychothérapie et création » de Jean Broustra (ESF)
- « Introduction à la psychanalyse » de Sigmund Freud (Payot)
- « Les thérapies comportementales et cognitives » de Jean Cottraux (Broché)
Pour aller plus loin
Carrière : Où peut travailler un titulaire du « diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique » (DISP) ?
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La question de savoir où peut travailler un titulaire du « diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique » (DISP) nous est souvent posée.
Nous pouvons répondre que sans problème, une personne titulaire du « diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique » peut travailler dans le secteur psychiatrique.
Pour le travail en secteur de soins généraux, cela est un peu plus compliqué.
Un petit rappel historique
Jusqu’à 1992, on pouvait distinguer deux formations pour devenir infirmier : La formation au Diplôme d'Etat d’Infirmier (DEI) en 3 années de formation et le Diplôme d'Infirmier de Secteur Psychiatrique (DISP) en 33 mois avec pour ce dernier un champ de compétences limité aux seuls lieux d’exercice luttant contre les maladies mentales.
A compter de la rentrée de septembre 1992 a été mise en place une formation unique d'infirmier, conduisant à un diplôme d'Etat d'infirmier polyvalent.
Des mesures transitoires ont été prévues en faveur des infirmiers de secteur psychiatrique souhaitant obtenir le diplôme d'Etat d'infirmier avec les arrêtés du 30 mars 1992, du 14 janvier 1993, du 11 juillet 1994 et du 26 octobre 1994.
Le Conseil d'Etat, saisi par la Fédération Nationale des Infirmiers (F.N.I.) dans un arrêt du 30 décembre 1996, a annulé l'arrêté du 26 octobre 1994.
Il a donc fallu attendre la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.
Ce texte prévoit en premier lieu l'attribution d'un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique aux personnes titulaires du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique. En second lieu il indique que le diplôme d'Etat d'infirmier pourra être attribué aux intéressés qui auront suivi un complément de formation défini par une commission présidée par l'autorité administrative et composée en nombre égal de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et d'infirmiers de secteur psychiatrique, ces deux derniers devant être titulaires d'un diplôme de cadre de santé. En dernier lieu, ce texte procède à une extension des lieux d'exercice ouverts aux infirmiers de secteur psychiatrique :
« Art. L. 4311-6. - Les infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique peuvent exercer la profession d'infirmier dans les établissements publics de santé, dans les syndicats inter hospitaliers, dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, dans les établissements de santé privés recevant des patients souffrant de maladies mentales, ou dispensant des soins de longue durée, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article 3 de la loi no 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, dans les établissements et services mentionnés à l'article 46 de la loi no 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées, dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, dans les établissements de santé des armées, à l'Institution nationale des Invalides, dans les services et les établissements relevant du ministère chargé de l'éducation nationale, dans les services de médecine du travail et dans les services de la protection judiciaire de la jeunesse ».
La circulaire DGS/PS 3-DH/FH 3 n° 2000-227 du 21 avril 2000 relative à la situation des infirmiers de secteur psychiatrique prise en application du décret n° 99-1147 du 29 décembre 1999 relatif à l'application de l'article L. 474-2 du code de la santé publique précise le décret n° 99-1147 du 29 décembre 1999 relatif à l'application des dispositions de l'article L. 474-2 du code de la santé publique
Avec la composition de la commission chargée de l'examen des demandes et les modalités relatives à l'instruction de celles-ci. Le décret prévoit en outre que le complément de formation arrêté par la commission ne pourra être inférieur à six mois. Il doit permettre aux intéressés de se conformer aux exigences de la directive communautaire 77-453-CEE du 27 juin 1977. L'organisation du complément de formation est confiée à un institut de formation en soins infirmiers désigné par la commission, celle-ci pouvant être saisie de toute difficulté rencontrée dans l'organisation des stages. Les objectifs du stage sont négociés entre le demandeur, le directeur de l'institut de formation (nécessairement situé dans la région d'exercice du candidat) et le responsable du stage. Le stage donne lieu à un bilan remis à l'intéressé et transmis à la commission. La commission se prononce sur l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier à l'infirmier de secteur psychiatrique concerné au vu du bilan précité avec la possibilité à environ 52 000 infirmiers de secteur psychiatrique en activité de s’inscrire.
La circulaire DGS/2C/DHOS/P2 n° 2001/235 du 28 mai 2001 relative à la situation des infirmiers de secteur psychiatrique candidats à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier en application du décret n° 99-1147 du 29 décembre 1999 relatif à l'application de l'article L. 4311-5 du code de la santé publique, précise le fonctionnement de la commission avec possibilité de désignation de suppléants pour les membres de la commission régionale, en l'absence de disposition expresse l'interdisant dans le décret précité et prise en compte des stages validés dans le cadre de la réglementation antérieure relative à l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier aux personnes titulaires du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique.
En conclusion
Un Infirmier de Secteur Psychiatrique (DISP) peut travailler sans problème dans les services prévus à l’Article L. 4311-6. L’exercice en libéral leur est interdit ainsi que celui en établissement de santé privé à but lucratif (cette interdiction est également en vigueur s'ils sont employés par une agence d'intérim qui voudrait les envoyer dans ce type de service). Pour ces deux exercises (libéral et établissement de santé privé à but lucratif), Il doit obligatoirement suivre une formation complémentaire validée par une Direction Régionale des Affaires Sanitaires. Cette formation ne peut être inférieure à 6 mois. A l’issue de celle-ci, les personnes ayant obtenu le diplôme d’Etat peuvent exercer la profession d’infirmier sans aucune restriction.
Webographie
Textes législatifs (ordre chronologique) :
Guy ISAMBART
Rédacteur en chef infirmiers.com | |
