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La psychiatrie de secteur
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Le malade mental
I. La psychiatrie de secteur
Le territoire national est découpé en aires géographiques appelées « secteurs » ; Le secteur se définit par la mise à disposition d'une communauté géo-démographique d'un service public de protection mentale.
Le principe fondamental du secteur est le refus de la ségrégation du malade mental.
Cela implique de la part de l'équipe soignante une volonté d'intégration, de maintien ou de réintégration du patient dans son milieu familial social.
Le second principe est la continuité ses soins, la responsabilité en continu de la même équipe soignante pour toutes les phases de l'itinéraire thérapeutique.
Les modalités de mise en place
La circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales est le texte originel relatif à la sectorisation jusqu'en 1985.
Il s'agit de créer un dispositif adapté et efficace.
Les objectifs sont les suivants :
- traiter à un stade précoce,
- séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu,
- assurer une post-cure évitant les hospitalisations multiples.
Les moyens nécessaires définis sont :
- une hospitalisation ne représentant qu'un temps de la prise en charge,
- des structures extra-hospitalières telles que les dispensaires d'hygiène mentale, les foyers et les ateliers protégés,
- une même équipe assurant le travail intra et extra-hospitalier.
La circulaire n°12 du 24 janvier 1969 relative à la bi-sexualisation des hôpitaux psychiatriques. « .les malades d'un secteur, installés dans des locaux séparés, selon le sexe, devraient être regroupés sous l'égide d'un même médecin-chef de service. »
L'arrêté du 14 mars 1972 fixe les modalités du règlement départemental de la lutte contre les maladies mentales, l'alcoolisme et les toxicomanies. La division en secteurs de psychiatrie adulte et infanto-juvénile est fixée par arrêté préfectoral.
La circulaire n°443 du 16 mars 1972 relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies et déficiences mentales des enfants et adolescents définit de nouvelles orientations spécifiques. Elle sera complétée par la circulaire D 65 892 MS 1 du 9 mai 1974.
Prenant en compte les progrès en matière de psychiatrie infanto-juvénile et les différents types de prévention tels qu'ils ont été définis par l'Organisation Mondiale de la Santé, les textes mettent l'accent sur le diagnostic et le traitement précoce. Les modes de cure ambulatoires ou à temps partiels sont considérés comme prioritaires afin de maintenir l'enfant dans son milieu familial et scolaire dans la mesure du possible.
L'action de l'équipe doit s'inscrire en liaison avec la famille de l'enfant les différents services sanitaires, sociaux et éducatifs.
Pour la psychiatrie générale, la circulaire DGS891 MS 1 du 9 mars 1974 précise les normes minimales de personnels et leurs missions.
Le rôle et les attributions des membres de l'équipe médicale et para-médicales sont définis en fonction de :
- l'application des principes de permanence et de continuité des soins,
- la volonté de déconcentration et de diversification des pôles thérapeutiques.
Les modalités d'équipement doivent être réexaminées, l'effort devant porter en priorité sur les structures extra-hospitalières.
La circulaire n° 896 AS 2 du 15 juin 1979 relative à l'accueil et aux urgences en psychiatrie. Elle précise que, quel que soient les modalités retenues, les objectifs à atteindre dans chaque département sont les suivants :
- réception des appels en permanence,
- intervention d'un psychiatre sur les lieux de la crise,
- transport et accueil des malades.
Les réformes intervenues depuis 1985
L'innovation thérapeutique en psychiatrie a connu en 25 ans un développement important. Cependant, si les activité de secteur se sont vues attribuer en 1960 et 1972 un cadre réglementaire, le problème de leur base juridique n'a été réglé qu'au cours du second semestre de l'année 1985.
Trois lois ont été adoptées :
La loi n°85-772 du 25 juillet 1985 - Article 8.1. Il modifie l'article L 326 du Code de la Santé Publique, donne un statut juridique au secteur psychiatrique en le définissant dans sa double dimension intra et extra-hospitalière. 25 ans après la circulaire de 1960, le secteur reçoit une base légale. Cette loi institue un conseil départemental de la santé mentale qui est chargé de donner des avis et de faire des propositions en matières d'organisation et de planification.
La loi n°85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique intègre les secteurs dans la carte sanitaire générale (art. 1 et 2).
Chaque établissement hospitalier public, Centre Hospitalier Spécialisé ou Centre Hospitalier Général, participant à la lutte contre les maladies mentales est responsables de celles-ci dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattachés. Il est chargé de gérer directement l'ensemble des activités intra et extra-hospitalières (Art.3).
L'article 4 modifie l'article L 326-2 du Code de la Santé Publique. Cette nouvelle rédaction abroge l'article 1 de la loi de 1838. Désormais les patients en placement d'office et en placement volontaire peuvent être hospitalisés soit dans un CHS soit dans un service de psychiatrie d'un Centre Hospitalier Général.
L'unification du financement. La loi de finances de 1986, en son article 79, prévoit que les dépense de lutte contre les maladies mentales exposées au titre de l'article L 326 du Code de la Santé Publique sont à la charge de l'assurance maladie à compter du 1er janvier 1986. Ce nouveau financement qui est assuré sous forme de dotation globale, met fin aux cloisonnements antérieurs entre les activités intra et extra-hospitalières.
Quatre textes complètent les dispositions de ces lois :
Le décret n°86/602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique institue :
- les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile pour les enfants et adolescents correspondant à une aire géographique desservie par un ou plusieurs secteurs de psychiatrie générale,
- les secteurs de psychiatrie générale répondant aux besoins de la population âgée de plus de 16 ans,
- les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire répondant aux besoins de santé mentale d'une population incarcérée dans les établissements d'une région pénitentiaire. Ces secteurs sont rattachés à un établissement hospitalier public et comportent, en particulier, un service médico-psychologique régional aménagé dans un établissement pénitentiaire qui peut assurer en outre une mission de lutte contre l'alcoolisme et les toxicomanies.
Il définit les fonctions et la composition du Conseil Départemental de Santé mentale.
Il prévoit l'organisation technique du service public de lutte contre les maladies mentales et de la sectorisation psychiatrique :
- Art.8 : Chaque établissement assurant le service public hospitalier auquel sont rattachés un ou plusieurs secteurs psychiatriques est responsable de la lutte contre les maladies mentales dans ce ou ces secteurs.
- Art.9 : La prévention, le diagnostic et les soins prévus à l'article L.326 du Code de la Santé Publique et à l'article 4 de la loi du 31 décembre 1970 modifiée sont assurés notamment :
o Dans des services spécialisés comportant ou non des possibilités d'hébergement total, d'hébergement de jour ou de nuit,
o A la résidence des patients,
o Dans les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux où résident les patients,
o Par les séjours thérapeutiques temporaires,
o Par des actions d'information auprès de la population et des professionnels concernés.
L'arrêté du 14 Mars 1986 relatif aux équipements et services de lutte contre les maladies mentales comportant ou non des possibilités d'hébergement énumère et définit :
- Art.1 « les équipements et services ne comportant pas d'hébergement
o Centre médico-psychologique
o Centre d'accueil permanent
o Hôpitaux de jour
o Ateliers thérapeutiques
o Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel
o Services d'hospitalisation à domicile. »
- Art. 2 « Les équipements et services comportant l'hébergement
o Unité d'hospitalisation à temps complet
o Centre de crise
o Hôpitaux de nuit
o Appartements thérapeutiques
o Centre de post- cure
o Services de placement familial thérapeutique. »
Le Guide de planification en Santé Mentale (circulaire n°57-80 du 21.12.87), conçu à la fois comme un outil pratique et méthodologique, repose sur les quatre principes suivants :
- faire dépendre les choix à moyen terme d'une analyse précise des objectifs sanitaires poursuivis localement en cohérence avec les objectifs nationaux de la sectorisation psychiatrique et prenant en compte les besoins spécifiques des populations au niveau local,
- étudier les transformations dans la globalité de leurs incidences, tant au niveau des personnels que des équipements , des investissements que des dépenses de fonctionnement, en psychiatrie comme dans l'ensemble du champ sanitaire et du secteur médico-social,
- réaliser une véritable « planification de reconversion ». En effet, il s'agit de restructurer un pôle d'hospitalisation surdimensionné par rapport aux besoins réels,
- concevoir une démarche de concertation, associant toutes les parties concernées par les projets de transformation du dispositif existant, sous des formes à définir en fonction des réalités locales.
La circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de Santé Mentale (J.O du 3 avril 1990) définit les buts et les principes de la politique de santé mentale. Ce texte actualise la réforme de l'organisation et du financement de la psychiatrie publique intervenue en 1985 et 1986.
II. LE MALADE MENTAL
loi du 3 janvier 1968 portant réforme du droit des incapables majeurs institue trois régimes de protection applicables aux incapables majeurs. La législation à mis en place un système permettant l'individualisation des mesures de protection. Le but recherché est d'adapter la mesure de protection à la nature et à la gravité réelle de chaque cas.
Les régimes de protection institués sont les suivants :
La tutelle :
La tutelle intéresse les incapables qui ont besoin d'une représentation permanente dans les actes de la vie civile(mariage, divorce, achat ou vente de propriétés). C'est le tuteur qui décide tout, via le conseil de famille pour les choses importantes. Il y a également perte de droit de vote et de l'usage du chéquier, etc. c'est le régime d'incapacité le plus complet .
Pour une mise sous tutelle, comme pour une mise sous curatelle, il faut un certificat d'un psychiatre expert inscrit sur une liste du Tribunal de Grande Instance, après avis pris auprès du médecin traitant. Ensuite, le Juge des Tutelles, après l'examen du dossier (souvent très long) et audition du malade (enquête familiale et sociale) accorde ou non la mise sous tutelle. Le représentant est désigné par le juge. En général, il s'agit du conjoint, sinon les ascendants, descendants, les frères ou les sours. Ce peut être également une personne étrangère ou une association, sous le contrôle du juge. La rémunération du tuteur ou du curateur se fait sur l'argent qu'il gère.
L'arrêt de la tutelle comme la curatelle se produit au décès de la personne protégée ou par un nouveau jugement selon la même procédure que pour l'ouverture.
La curatelle :
La curatelle est un régime d'incapacité partielle et concerne les majeurs qui ont besoin d'être conseillés ou contrôlés dans les actes de la vie civile, il s'agit d'une assistance. La personne garde le droit de vote, son chéquier, mais ses actes sont sous contrôle d'un tiers.
La sauvegarde de justice :
la sauvegarde de justice, mesure totalement nouvelle, n'entraîne pas d'incapacité. Le malade peut continuer à gérer ses biens ou se faire assister. La sauvegarde existe pour les personnes dont certains actes outranciers peuvent être prévenus ou remis en question, annulés ou réduits par excès (par exemple : achats abusifs en crise maniaque ou report de grosses factures payables durant la maladie.
C'est en général l'entourage qui fait la demande via le médecin. Si la personne n'est pas hospitalisée, le certificat du médecin traitant et le certificat d'un médecin psychiatre sont nécessaires. Si par contre la personne est hospitalisée, le médecin chef de service est responsable de la démarche.
Dans cette mesure, il n'y a pas de représentant. L'inscription est faite au greffe du Tribunal de Grande Instance, parfois même à l'insu du malade, d'autant plus quand on sait que la crise va se résoudre. La durée d'un mise sous sauvegarde de justice est de 2 mois, pouvant être prolongée jusqu'à 6 mois, temps nécessaire également pour une mise sous tutelle ou curatelle.
La loi n°90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation (J.O. du 30 juin 1990) modifie la loi du 30 juin 1838. Elle énonce le principe que l'hospitalisation libre est la règle, l'hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'office devant être l'exception.
- l'article 1 modifie le premier alinéa de l'article L 326 du Code de la Santé Publique : « La lutte contre les maladies mentales comporte des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale »,
- L'article 2 intitulé « Organisation générale de la lutte contre les maladies mentales et des droits des personnes hospitalisées en raisons de troubles mentaux », précise que l'hospitalisation libre est reconnue légalement et désormais considérée comme cas général ; la personne consentante « dispose des mêmes droits liés à l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause ».
Les droits des malades hospitalisés sans leur consentement sont précisés. Au cours de l'hospitalisation d'une personne sous contrainte, « les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en ouvre de son traitement. En toute circonstance, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée ».
Tous les malades doivent pouvoir communiquer avec les autorités habilitées à visiter les établissements de soins ( Préfet, Procureur de la République, Juge du Tribunal d'Instance, Maire) ; saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de leur choix, consulter le règlement intérieur des établissements, émettre ou recevoir des courriers, exercer leur droit de vote, se livrer à des activités religieuses ou philosophiques de leur choix.
Les articles L327 à 330 prévoient la possibilité de placement du malade sous sauvegarde de justice et la constitution d'une tutelle ou d'une curatelle pour la personne hospitalisée.
- L'article 3 du chapitre 2 traite des établissements habilités à soigner des malades mentaux, de leur règlement intérieur, des missions et de la composition des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques.
- Au chapitre 3 sont indiqués les « modes d'hospitalisations sans consentements dans les établissements » :
le placement volontaire devient hospitalisation à la demande d'un tiers (H.D.T),
le placement d'office devient hospitalisation d'office (H.O.),
la sortie d'essai, légalisée, comporte une surveillance médicale ; elle est instaurée afin de favoriser la guérison, la réadaptation ou la réinsertion sociale des personnes hospitalisées en H.D.T. ou H.O.,
un suivi médical régulier est instauré, aussi bien pour les H.D.T. que pour les H.O. Les certificats médicaux sont adressés par le directeur de l'hôpital au Préfet, à la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, au Procureur de la république.
Les principales modifications apportées par la loi sont les suivantes :
Hospitalisation à la demande d'un tiers :
Troubles qui rendent impossible son consentement et son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, soit l'H.D.T. Cela peut être la famille, l'entourage, l'employeur, ou tout autre personne susceptible d'agir dans l'intérêt du malade, qui fait cette demande, par le biais d'une lettre manuscrite.
Avec cette demande d'hospitalisation manuscrite, datée et signée par la personne qui la formule, deux certificats médicaux circonstanciés doivent être établis et concordants. Les deux médecins psychiatres ne doivent pas avoir de lien de parenté ni entre eux, ni avec la personne qui fait la demande.
Ensuite, il faut un certificat médical circonstancié au bout de 24 heures, établit par un autre psychiatre. Puis un autre certificat au 15èm jour d'hospitalisation, puis tous les mois.
Proposition, si le patient va mieux, de la levée d'H.D.T.
Hospitalisation d'office :
Troubles compromettant l'ordre public ou la sécurité des personnes. La procédure est réalisée comme précédemment par décision administrative, soit directement par le Préfet, soit à titre provisoire par le Maire ou un commissaire de police.
L'arrêté d'Hospitalisation d'Office est prononcé au vu d'un certificat médical circonstancié, il est « motivé et énonce avec précision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire ».
Les mesures provisoires tombent si elles ne sont pas confirmées par l'autorité préfectorale dans les 48 heures. Les décisions préfectorales sont caduques si , au delà de certaines périodes fixes, de nouvelles décisions prolongeant l'hospitalisation ne sont pas intervenues.
L'article 4 du chapitre 4 prévoit une évaluation au bout de cinq années établie sur la base des rapports des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques.
Extraits du Bulletin officiel n°91.11 bis
