Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

DEPRESSION
Mise au point et Controverse
Dr Philippe Cialdella - Psychiatre
Voir également du mêm auteur : Epidémiologie de la dépression : la réalité des chiffres ?

Chers confrères

Je suis internaute, psychiatre libéral (mais ancien universitaire et ancien praticien hospitalier), installé à Lyon et je viens de lire les pages consacrées à la dépression (Dépression : je suis con -- Ras le bol - Dépression : les MG ont raison -- Dépressions et psychiatres -- Dépression : une maladie différente).

Je suis assez perplexe devant ces écrits qui me semblent procéder par simplifications abusives :

La première simplification concerne la différence entre MG et psychiatres. On fait un amalgame entre psychiatrie et psychanalyse et les psychiatres sont perçus comme des non-médecins qui se réfèrent à une théorie abstraite.
Inversement, les MG seraient des médecins pragmatiques.
Esculape : désolé si j'ai crée d'un coté cet amalgame (psychiatre et psychanalyste) et si d'un autre, j'ai pu accorder une attitude pragmatique aux seuls MG...

Or, la vérité est toute autre : les psychiatres sont des médecins et ne sont pas tous psychanalystes (la proportion de vraies analystes est d'ailleurs en baisse dans la profession). Les psychiatres ne sont donc pas limités à la psychothérapie et ont une connaissance approfondie de la clinique et de la psychopharmacologie, acquise durant les 4 années d'internat. Inversement, les MG ne sont pas tous des médecins pragmatiques et réalistes : de nombreux MG errent maintenant sur les rives dangereusement idéologiques des médecines dites douces (homéopathie, acupuncture, sophrologie, ostéopathie).
Esculape : et rendent hommage à la placebothérapie ou à vielle règle : la façon de donner vaut mieux que ce que l'on donne ????

La seconde simplification concerne la différence entre dépression et non-dépression. Il faut rappeler que la dépression était il n'y a pas si longtemps, assimilée à l'épisode mélancolique décrit par les psychiatres européens. Cette définition était trop restrictive et on a élargi le cadre de la dépression clinique pour adopter vers les années 80 la définition américaine de l'épisode dépressif majeur.
Depuis les années 90, on tend à baisser encore le seuil clinique et on parle de plus en plus de dépressions sub-syndromiques.
La distinction entre dépressions "cliniques" - la dépression - et tristesse de l'humeur - la déprime du langage populaire - tend à s'effacer de plus en plus, au profit d'une représentation dimensionnelle de l'humeur dépressive.
L'établissement de seuils de gravité en fonction du nombre et de la gravité des symptômes est pour l'instant totalement arbitraire.
La MG qui travaille en première ligne voit plutôt des dépressions légères et le psychiatre, en seconde ligne voit plutôt des dépressions sévères ou "comorbides" à d'autres troubles (notamment les troubles de la personnalité). De ce fait, nous sommes parfois amenés à requalifier de non-dépressifs des cas perçus comme dépressifs par le MG - et auxquels ce dernier a prescrit des antidépresseurs.
Esculape : A combien peut-on évaluer ces non-dépressifs suicidaires ?

En fait, le MG et le psychiatre ont tous deux raison, mais ce qui diffère c'est la grille d'appréciation. Nous voyons encore trop de patients qui reçoivent pour des durées supérieures à trois mois des antidépresseurs pour des symptômes dépressifs de brève durée et d'intensité légère (en résumé : pleurer dans le cabinet du MG en disant qu'on en a marre.. ). Ce qui ne veut pas dire que ces patients ne sont pas des malades, ou qu'ils ne vont pas développer plus tard un trouble dépressif plus sévère.
Esculape : Certes, et cela remet en caus le dogme des traitements prolongés que nos patients , heureusement, ignorent superbemment.

La troisième simplification concerne les décisions thérapeutiques : toute dépression mériterait un traitement médicamenteux.
C'est faux si on adopte le point de vue dimensionnel que j'ai décrit ci-dessus. Les dépressions qui méritent un traitement antidépresseur sont celles qui correspondent aux critères d'épisode dépressif majeur (c'est à dire celles qui durent au moins une quinzaine de jours et qui comportent un nombre minimum de symptômes dépressifs).
Cependant, même ces formes bien définies n'ont pas forcément besoin de traitement antidépresseur. Dans les essais cliniques d'antidépresseur on relève des taux de répondeurs sous placebo à 6 semaines proches de 50%. Le gain en terme de répondeurs avec les antidépresseurs ne dépasse pas 15%. Les formes subcliniques (durée inférieure à 15 jours, et/ou nombre inférieur de symptômes) ne font pas l'objet d'un consensus thérapeutique et leur traitement doit être apprécié avec réalisme et prudence.
Si les patients s'améliorent sous placebo, celà signifie que l'approche thérapeutique non spécifique est utile. La question de la psychothérapie est importante mais mériterait à elle seule quelques pages. Qu'il me soit juste permis de mettre en doute le fait que parler constitue la psychothérapie, ce qui mettrait la psychothérapie à la portée de tous. Cette démarche relève du déni de la complexité psychique.

La dernière simplification concerne les causes de la dépression : les facteurs de risque de nature sociale ne sont pas forcément des causes de la maladie dépressive. On sait que les facteurs de personnalité jouent un rôle fondamental. Il est donc inexact de prétendre assimiler la dépression à un syndrome de désadaptation, de déstabilisation, ou de ras le bol.
Cette assimilation est correcte pour les réactions dépressives brèves, mais pas pour l'épisode dépressif majeur. Et il ne faut pas oublier les facteurs de risque génétiques, prépondérants dans les troubles bipolaires (pas si rares qu'on veut bien le croire, et souvent méconnus) mais qui semblent compter aussi pour les formes unipolaires de la maladie.

J'espère que que mon courrier sera publié dans votre forum et que ces quelques lignes ne vous sembleront pas trop assommantes et permettront de poursuivre le débat.

Voir également du mêm auteur : Epidémiologie de la dépression : la réalité des chiffres ?

Esculape: Voir une étude trés sérieuse Mieux vaut rire en Rolls Royce que pleurer en vélo : Merci Monsieur INSERM
Esculape Suicide en france : 95% des origines sont liées à l'environnement, 4% à des causes génétiques.