Epidémiologie de la dépression : la réalité des chiffres ?

Epidémiologie de la dépression :
la réalité des chiffres ?
Dr Philippe Cialdella - Psychiatre
Voir également du même auteur Dépression : Mise au point et Controverse

Dans votre page intitulée "dépression - les MG ont raison " vous citez un certain nombre de chiffres fournis par l'étude du CREDES en 1996-1997, publiée en 1999, dont la tonalité est assez alarmiste : 15 % des français seraient dépressifs !
Vous indiquez également que selon le CREDES, il y aurait adéquation entre la consommation d'antidépresseurs et le diagnostic de dépression, et vous tirez argument de cette phrase pour justifier en une attitude de prescription plus systématique des antidépresseurs dans notre pays.
Et enfin, vous reprenez encore les données du CREDES en affirmant que la prévalence déclarée de la dépression a été multipliée par 6 entre 1970 et 1997.

L'épidémiologie : le problème est de définir la " dépression "
La dépression est très probablement un phénomène continu sans démarcation précise entre normalité (tristesse) et pathologie. La fixation du seuil de pathologie est donc quelque peu arbitraire. De plus les tableaux cliniques et évolutifs peuvent être très divers.
Les classifications modernes (notamment le DSM, classification américaine des troubles mentaux) utilisent des listes de critères symptomatiques et évolutifs ainsi que des critères d'exclusion (quand une dépression est dûe à un abus de substance par exemple, c'est ce dernier qui est domine) et depuis le DSM-IV, un retentissement en termes de souffrance cliniquement significative ou d'altération de fonctionnement dans plusieurs domaines.

Ces classifications ont découpé le spectre de la dépression en plusieurs tableaux pathologiques dont les deux plus importants sont l'Episode Dépressif " Majeur " (le terme " majeur " est maintenant remplacé par celui de " caractérisé ", car ces tableaux ne correspondent pas toujours forcément à une dépression grave), ou EDM et la Dysthymie (ou " névrose dépressive ", qui est un état mineur mais chronique).

Lors des enquêtes épidémiologiques, où il est nécessaire d'interroger un grand nombre de sujets, l'appréciation diagnostique est effectuée à l'aide d'entretiens diagnostiques plus ou moins structurés (DIS, CIDI, SCAN, SCID) administrés par un enquêteur non psychiatre. Le haut degré de structuration et la multiplicité des questions de vérifications assure que l'enquêteur a pu recueillir l'information qu'aurait recueilli un psychiatre. La passation de ces entretiens est toutefois assez longue, et il reste toujours un doute sur l'évaluation du degré de souffrance (comment un enquêteur non spécialisé peut-il apprécier le degré de signification clinique ?).

L'enquête du CREDES était plus une enquête de consommation qu'une étude épidémiologique et on a cherché à faire au plus économique. Pour ce faire on a utilisé deux méthodes de " diagnostic " rapide de la dépression :

L'auto-signalement spontané, qui n'a quasiment aucune valeur, les patients ayant largement tendance à confondre dépression et anxiété, souvent associés. On peut donc soustraire du taux de 15% cité ci-dessus les 2,5 % de patients qui s'auto-signalent mais ne sont pas repérés par les investigations plus précises suivantes, et qui correspondent probablement à des cas d'anxiété.
Le Mini International Neuropsychiatric Interview ou MINI, qui est une sorte de modèle réduit du CIDI, au départ conçu pour être utilisé comme entretien structuré administré par un médecin. Le MINI permet de diagnostiquer l'EDM sur les derniers quinze jours (prévalence actuelle ou ponctuelle) et la Dysthymie, en respectant les critères diagnostiques du DSM. Or, l'utilisation du MINI dans l'enquête CREDES a différé de la procédure habituelle du DSM :

Afin d'aller au plus simple et au plus rapide, on a simplement transformé le MINI en instrument d'auto-évaluation.
Ensuite on a modifié le score seuil pour le diagnostic de dépression. Dans le DSM il faut 5 symptômes minimum sur un total de 9, alors que dans le MINI version CREDES il fallait 4 symptômes sur 10. On voit donc que mathématiquement le seuil d'inclusion dans la catégorie dépression majeure du MINI version CREDES est plus faible que celui du DSM, donc le MINI avait plus de chances de détecter des cas que le DSM.
Le problème est encore accru par les différences de version du MINI : celle que vous avez placée sur votre site semble différente de celle utilisée par le CREDES . Votre version détecte comme dépression majeure des patients qui obtiennent au moins 3 symptômes sur une liste de 9. Cette dernière version est donc encore plus hyper-inclusive que celle du CREDES et les deux versions du MINI retiennent des cas de dépression qui seraient considérés comme non-pathologiques avec le CIDI et le DSM.
Donc le MINI tel qu'utilisé par le CREDES a sans doute donné trop de faux-positifs, et les taux de dépressifs instantanée (12%) fournis par cet instrument sont exagérés. De plus la version du MINI utilisée n'étudiait pas l'impact sur le fonctionnement social ou professionnel.

Quels sont les taux de prévalence de l'EDM dans les vraies études épidémiologiques ?

En France, on dispose d'une étude de Lépine de 1989 menée dans une ville de la région parisienne auprès de 1394 sujets interviewés en profondeur avec le CIDI . Les chiffres de prévalence sur les 6 derniers mois étaient de 1,5 % d'EDM (au sens du DSM-III-R dont les critères sont moins exigeants que ceux du DSM-IV) chez les hommes et de 3,6 % chez les femmes. Dans une autre publication, des taux de prévalence à un an sont fournis, qui sont de l'ordre de 3,4% pour les hommes et de 6% pour les femmes.

Les autres études dans le monde portant sur plus de mille sujets, dont nous disposons donnent des résultats assez proches mais la comparaison est moins évidente car les instruments sont plus variés (DIS, CIDI) et les durées sur lesquelles la prévalence est calculée, variable (6 mois, un an). Si on ne retient que les études comparables avec celle de Lépine (utilisation du CIDI) on a :

L'étude américaine National Comorbidity Survey (NCS) donne, sur 8098 personnes, une prévalence de l'EDM à un an de 8,6 %
L'étude hollandaise NEMESIS donne, sur 7076 personnes, une prévalence de l'EDM à un an de 5,8%.
Deux études canadiennes donnent des résultats différents :

Celle concernant l'état d'Ontario, sur 9953 personnes, donne une prévalence de l'EDM à un an de 4,1%
Celle concernant la ville de Toronto donne sur 1393 personnes, une prévalence de l'EDM à un an de 10,4%

On voit donc que globalement les résultats semblent pointer vers une prévalence de l'EDM à un an proche de 6 à 7% et les chiffres seraient plus bas pour une prévalence à 6 mois (sans doute plus proche de 3 à 5 %)

Quel est le besoin de soins de ces cas détectés dans la communauté ?

Les épidémiologistes les plus renommés (Regier et al, en 1998) se sont interrogés longuement sur ces taux de prévalence importants :

La signification clinique des cas ainsi identifiés n'est pas évidente et d'autres critères devraient être pris en considération que le simple diagnostic DSM. Il faudrait notamment avoir des informations sur l'évolution clinique. Il est raisonnable de supposer que certains des cas identifiés ne sont que des réactions transitoires, homéostatiques à des stresseurs physiques, biologiques ou émotionnels. Rappelons que le DSM ne demande que 15 jours d'évolution pour porter un diagnostic de dépression. Si vous présentez un " syndrome dépressif " qui dure 16 jours vous êtes comptés automatiquement comme un cas de dépression. Or, il est vraisemblable que de nombreux épisodes de " dépression " sont de brève durée. A partir de données épidémiologiques obtenues en Suisse (Pr Angst), on a même tenté de créer une catégorie diagnostique supplémentaire nommée " dépression récurrente brève " pour des épisodes durant moins de 15 jours. Un état dépressif de brève durée (de l'ordre de 2 à 4 semaines) est donc un état qui s'améliore spontanément, d'où l'hypothèse que certains états dépressifs sont des réactions homéostatiques normales, non pathologiques.

Pour les mêmes auteurs, il faudrait aussi exiger un critère supplémentaire pour délimiter le caractère pathologique d'un EDM, à savoir une souffrance cliniquement significative ou un retentissement sur le fonctionnement dans plusieurs domaines (social, professionnel, etc..). Ce critère ne définit pas le besoin de soins mais une sévérité suffisante du trouble dépressif. Ce critère de retentissement et de sévérité a été ajouté dans le DSM-IV, mais nous ne possédons pas encore assez d'études épidémiologiques avec le DSM-IV, et de plus, la définition du " cliniquement significatif " et du " retentissement sur le fonctionnement " est floue. Certaines études montrent même que des dépressions sous le seuil de détection de l'EDM satisfont au critère de souffrance et de retentissement du DSM-IV. Il reste donc beaucoup à faire pour documenter le passage de la normalité à la pathologie et, parallèlement, pour décrire le besoin de soins.

Le CREDES n'a pas cherché à déterminer le besoin de soins. L'assertion selon laquelle " la consommation d'antidépresseurs (ATD) est presque toujours liée au diagnostic de la dépression " ne doit être pas être comprise comme une preuve de la pertinence d'ensemble des prescriptions. Dans l'étude du CREDES il y a certes association entre antidépresseur et diagnostic, mais comme nous avons la certitude, au vu de l'excès des chiffres de prévalence et de l'insuffisance du MINI et du DSM à capter la sévérité de la dépression, que beaucoup de diagnostics portés ne correspondent pas à une pathologie sévère, la pertinence de nombreuses prescriptions est questionnable.

Dans les essais cliniques d'antidépresseurs par exemple, on recrute des EDM mais on exige des scores élevés aux échelles de dépression, car de nombreux EDM sont d'intensité légère, et le changement sous antidépresseur est minime. Même en recrutant des patients présentant un score Hamilton élevé, le taux de réponse au placebo est de 30 à 50%. L'intérêt des antidépresseurs est relatif, comme a pu aussi le montrer la méta-analyse polémique de Kirsch et Sapirstein qui a conclu que l'essentiel de l'amélioration constatée dans les états dépressifs traités par antidépresseurs provenait des facteurs non-spécifiques (effet placebo). Le gain apporté par les antidépresseurs est en effet statistiquement assez modeste (15% de répondeurs en plus), même s'il peut être capital pour certains sujets.

Il faut également considérer l'hétérogénéité des EDM : des profils symptomatiques différents (par exemple des dépressions anergiques, des dépressions anxieuses, des dépressions avec hypersomnie) peuvent satisfaire aux critères de diagnostic. L'intérêt des antidépresseurs est peut-être plus net dans certains sous-groupes.

En fait, le besoin de soins semble corrélé à la sévérité de la dépression mais aussi à des facteurs associés (solitude, risque suicidaire, troubles de la personnalité sous-jacent). Il n'existe pas à l'heure actuelle d'indicateur (qui serait probablement multivarié) ou de seuil précis pour décider de traiter de façon pharmacologique un EDM, par rapport à un traitement non-pharmacologique.

La dépression est-elle en augmentation ?

L'enquête CREDES ne parle que d'une augmentation des auto-déclarations spontanées par le patient, qui sont d'une valeur très limitée au niveau épidémiologique, même si elles témoignent que subjectivement, les français se sentiraient de plus en plus déprimés.

On a certes constaté que les études les plus récentes trouvent des taux de prévalence (aussi bien en prévalence instantanée qu'en prévalence sur la vie entière) plus élevés que les études plus anciennes. Il faut tenir compte des différences de méthodologie mais même avec des méthodes identiques, et en comparant des classes d'âge identiques, le même phénomène est observé. On suppose que le phénomène est en partie dû à un effet cohorte - une augmentation de prévalence des EDM dans les cohortes les plus jeunes, nées après la guerre – et à un effet période (la période actuelle générerait plus de stress que les périodes passées ? ce qui reste à prouver). Un élément semble constant : on observe moins de dépressions chez les personnes âgées que chez les personnes d'âge mûr et chez les jeunes, mais il peut y avoir des phénomènes d'oubli des épisodes passés.

Mais il y a une limite méthodologique aux études qui évaluent les prévalences de façon transversale (prévalence instantanée) et rétrospective (prévalences vie entière). Pour documenter un effet période il faudrait pouvoir étudier la prévalence avec les mêmes méthodes à des périodes de temps éloignées. Peu d'études longitudinales existent mais en mars 2000 est paru un article sur l'étude de Stirling County aux USA où à 40 ans d'intervalle (1952, 1970 et 1992) furent appliquées à la même population les mêmes méthodes de diagnostic (différentes du CIDI) : en 1952 la prévalence ponctuelle de la dépression était de 5,3%, en 1970 de 5,3% et en 1992 de 2,9% (sur plus de mille personnes).

La question reste donc ouverte car on manque d'informations et on ne peut conclure que la dépression est en augmentation et que nous entrons dans une période de mélancolie comme on a pu le lire.

Conclusion :

La prévalence de la dépression clinique (EDM) est certainement inférieure aux chiffres annoncés par le CREDES
Le besoin de soins de ces " dépressions identifiées dans la communauté " est encore mal évalué et il est probable que les traitements antidépresseurs ne correspondent pas toujours à un diagnostic de dépression – donc la surconsommation observée en France n'est peut-être pas justifiée par la clinique, mais peut aussi correspondre à des automatismes de prescription du type : " syndrome d'allure dépressive = traitement antidépresseur ". Ces automatismes doivent être revus et la décision pesée devant chaque patient en tenant compte de l'évolution du trouble, de sa sévérité, des antécédents personnels et familiaux, de l'existence ou non d'une cause déclenchante passagère, etc..
En revanche tout doit être fait pour encourager les personnes qui souffrent à consulter leur médecin, sans que la consultation soit automatiquement sanctionnée par une prescription d'antidépresseur ou de tranquillisant.
Rien ne permet d'affirmer que la dépression est en augmentation ces dernières années.
En revanche il y a une très forte augmentation de la pression sur la prescription des antidépresseurs de la part de l'industrie pharmaceutique car le nombre des produits et le nombre des indications potentielles augmentent et la concurrence se fait plus sévère.
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