Comment peut-on définir le trouble bipolaire ?

Le trouble bipolaire se caractérise par une alternance d’épisodes maniaques (exaltation de l’humeur et excitation psychique et motrice) et dépressifs dont les expressions  varient en fonction de l’intensité, la durée, les caractéristiques cliniques.

Comment décrire  un état maniaque ?

L’épisode maniaque se définit par une humeur euphorique et (ou) irritable, associée à une hyperactivité physique et psychique.

L’humeur proprement dite est décrite comme euphorique, expansive, exaltée, gaie ou élevée, avec un optimisme à toute épreuve. Une labilité est fréquemment observée, le sujet peut exprimer des idées tristes, passer du rire aux larmes, de la colère à l’anxiété. L’irritabilité, le ton grinçant et caustique, l’hyperéactivité émotionnelle sont aussi fréquemment constatés lors de tels épisodes. Parallèlement, il existe un optimisme démesuré, une projection irréaliste dans le futur, une augmentation de l’estime de soi, pouvant aller jusqu’à des idées mégalomaniaques.

L’accélération des processus idéiques constitue le deuxième volet de la symptomatologie maniaque. Cette tachypsychie se caractérise par un emballement de la pensée, une fuite des idées, une distractibilité, une logorrhée avec une accélération du débit.

La dimension ludique se retrouve dans les différents aspects du fonctionnement psychomoteur, y compris le langage

Le troisième volet se caractérise par l’hyperactivité physique qui touche tous les domaines de la vie. Il existe une réduction du temps de sommeil, avec au début un réveil de plus en plus précoce, et l’absence de sentiment de fatigue. Un amaigrissement est fréquemment observé, en partie imputable à l’hyperactivité. Il existe un état de désinhibition qui s’exprime dans les champs de la vie professionnelle, affective, sexuelle, sociale.

Existe-t-il des expressions différentes de l’épisode d’excitation ?

Oui en effet, il existe différentes expressions symptomatiques :

L’état hypomaniaque  présente les mêmes caractéristiques que l’état maniaque, mais les symptômes sont moins nombreux, moins intenses et moins invalidants.  Cet état peut être plus pernicieux, car souvent méconnu, il peut conduire le patient à faire des erreurs  d’appréciation majeure et se mettre en péril aux plans financier, professionnel, familial

L’état mixte se caractérise par l’intrication de symptômes maniaques et dépressifs. Il est difficile à distinguer de l’état maniaque où l’on retrouve une labilité de l’humeur. La justification de son individualisation repose sur le risque suicidaire élevé et le recours à des mesures thérapeutiques spécifiques.  En effet les antidépresseurs dans ce cas peuvent aggraver un état mixte

Les manies aigues (avec une agitation marquée, des comportements violents, des réactions clastiques), confuses (avec une activité onirique comme un rêve éveillé, des troubles intellectuels marqués, une désorientation dans le temps,  hallucinatoires (avec le plus souvent des hallucinations auditives et visuelles), délirantes (où l’on retrouve des thèmes de mégalomanie, persécution, mystiques, politiques, érotiques...).

Comment décrire la dépression ?

L’épisode dépressif se définit selon les mêmes modalités qu’un état maniaque, en regroupant  trois types de symptômes : l'humeur triste ou tonalité triste des affects et (ou) la perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes les activités, des  idées ou tentatives de suicide, le ralentissement idéique, le ralentissement moteur auxquels peuvent se rajouter des manifestations physiques dont les modifications des conduites alimentaires, les perturbations du sommeil.

L’intérêt porté aux épisodes dépressifs qui surviennent dans le cadre de l’évolution d’un trouble bipolaire est relativement récent. La fréquence des épisodes dépressifs, leur durée, la persistance d’états séquellaires et subsyndromiques ont des conséquences majeures et désastreuses sur le niveau de fonctionnement global,  la qualité de vie, l’intégration socioprofessionnelle et l’équilibre familial. Il existe une corrélation positive entre le risque suicidaire et la fréquence et la durée des épisodes dépressifs et des états mixtes.

Comment savoir  si un état dépressif est le mode d’entrée dans un trouble bipolaire ?

Le diagnostic de dépression bipolaire est sous-diagnostiqué lors d’un épisode dépressif et 1/3 des diagnostics de dépressions unipolaires sont erronés et correspondent à celui de dépression bipolaire. La prescription incontrôlée d’antidépresseurs peut provoquer une instabilité thymique, induire des épisodes maniaques et hypomaniaques ou être à l’origine d’une accélération des cycles. Plus la prise en charge spécifique de ce trouble est tardive, plus il y a de risque de résistance thérapeutique, de répercussions socioprofessionnelle et familiale et de risque suicidaire.

Devant la fréquence des troubles bipolaires et l’importance de l’enjeu pronostique, la recherche de signes de bipolarité devrait être systématique devant tout épisode dépressif. Elle devrait répondre à une codification afin de faciliter la démarche diagnostique :

• Prise en compte des antécédents familiaux qui ne se limitent pas simplement à  rechercher des troubles de l’humeur chez les ascendants et collatéraux. L’existence ou non d’un alcoolisme, de troubles du comportement, d’une originalité, de suicides  ou de tentatives de suicides, de troubles anxieux, de troubles des conduites alimentaires, de troubles obsessionnels doivent être recherchés.
• Parmi les antécédents personnels, les manifestations pouvant témoigner d’un trouble de l’humeur pourront orienter le diagnostic vers un trouble bipolaire : période d’euphorie et d’excitation, de dépenses excessives, comportements originaux, problèmes avec la justice, alcoolisme, conduite à risque ou excessive, crises de violence ou d’agressivité, la notion d’une cassure par rapport à l’état antérieur, d’un changement , d’une modification du caractère, la notion d’un virage de l’humeur lors d’une prescription préalable d’antidépresseurs...
• Chez la femme, des troubles de l’humeur survenant dans les suites de l’accouchement et avant le retour de couches seront très en faveur d’une bipolarité.
• Un âge de début précoce au moment de l’adolescence ou au début de l’âge adulte est un indice à prendre en compte, le trouble unipolaire ayant un début plus tardif.
• Un tempérament de base de type hyperthymique caractérisé par une hyperactivité, une hypersyntonie, des projets multiples, une sociabilité excessive peuvent orienter le diagnostic. D’autres traits de personnalité sont fréquemment retrouvés chez les patients bipolaires : hypersensibilité, dépendance affective, recherche de sensations fortes...
• La symptomatologie dépressive évoquant une bipolarité peut présenter une ou plusieurs particularités : symptômes psychotiques, altération du rythme circadien avec inhibition psychomotrice majeure le matin et atténuation en fin de journée, symptômes de dépression atypique : hypersomnie, hyperphagie, inhibition psychomotrice pouvant aller jusqu’à un blocage de la pensée, labilité de l’humeur.

D’autres symptômes n’ont pas de spécificité propre mais sont fréquemment observés : irritabilité, agressivité, réaction de colère, sensitivité excessive, émoussement affectif pouvant aller jusqu’à une incapacité à pleurer et ou à exprimer des affects négatifs.

Les différences qui existent entre une dépression unipolaire et bipolaire peuvent être regroupées dans le tableau suivant.

Différences entre un trouble unipolaire et un trouble bipolaire

Quelles sont les différentes catégories de troubles bipolaires ?

Les différentes catégories de trouble bipolaire se regroupent en fonction de la nature et de l’intensité de la symptomatologie

• les troubles bipolaires I (BPI) = accès maniaques caractérisés (ou états mixtes) et épisodes dépressifs majeurs (au sens du DSM IV) ou subdépressifs. Le diagnostic se pose principalement à partir de l’épisode maniaque ;
• les troubles bipolaires II (BPII) = épisodes hypomaniaques et épisodes dépressifs majeurs. Le trouble dépressif est au premier plan, mais l’hypomanie peut être insidieuse et avoir un retentissement sur le fonctionnement global ;
• troubles bipolaires III (BPIII) =  épisodes dépressifs avec des antécédents familiaux de manie ou épisodes dépressifs et états maniaques pharmacologiquement induits. Cette dernière catégorie de trouble n’est pas répertoriée dans les systèmes usuels de classification (ICD10, DSM IV).

Aux confins de la maladie bipolaire se situe la cyclothymie, définie par une alternance de phases d’hypomanie et d’humeur sub-dépressive.

Quelles sont les causes de la maladie ?

Les troubles bipolaires sont des affections à déterminisme complexe, intriquant des facteurs de vulnérabilité génétiques et des facteurs environnementaux. . Ceci signifie que les déterminants (ou causes) sont multiples L’existence d’une vulnérabilité génétique vis-à-vis du trouble bipolaire est établie depuis longtemps Le risque de présenter un trouble bipolaire si un des parents de premier degré est atteint est de  10 % par  rapport à la fréquence de 1 à 2% dans la population générale.  Le rôle des facteurs psychologiques et environnementaux dans le déclenchement de la maladie et des accès a longtemps été minimisé, cette pathologie étant considérée comme endogène.  Les facteurs environnementaux fragilisants sont de mieux en mieux identifiés. Il peut s’agir d’événements précoces de vie, tel le deuil d’un parent, une carence affective ou des agressions sexuelles dans l’enfance.

Au cours de la vie il existe d’autres facteurs précipitants tels que: les évènements pénibles de vie (difficultés conjugales, problèmes professionnels ou financiers...) et les stress répétés (surmenage professionnel, manque de sommeil, non respect des rythmes biologiques propres). Il a également été démontré qu’un niveau d’expression émotionnelle élevé dans les  familles (emportements ou cris pour des évènements mineurs) était un facteur précipitant de la maladie. L’élément qui paraît le plus déterminant dans le déclenchement du trouble, indépendamment de la réaction émotionnelle, est son impact sur les rythmes sociaux.

Cette influence des événements de vie tendrait à décroître en fonction du nombre de récidives. Les épisodes provoqueraient une sensibilisation (ou kindling), c’est-à-dire une vulnérabilité biologique croissante vis-à-vis des événements déclenchants ou précipitants.

Des causes organiques peuvent être retrouvées. Elles concernent le plus souvent les formes à début tardif, après l’âge de 50 ans.

Comment évolue ce trouble ?

90% des sujets qui présentent un premier épisode maniaque évolueront vers un trouble bipolaire de type I. 20 à 30% des troubles bipolaires I présentent en dehors des accès une labilité de l’humeur et des difficultés relationnelles ou professionnelles. Des chiffres un peu moins élevés sont retrouvés avec les bipolaires II. Il existe une stabilité en ce qui concerne le diagnostic de BP I et BPII. Seuls 5 à 15% des BPII évolueront vers un trouble  BPI.  Par contre, le trouble cyclothymique évolue plus souvent vers un trouble bipolaire I ou II dans 15 à 50% des cas.

Quelles sont les complications de la maladie ?

Elles sont principalement représentées par le risque  de suicide, d’accélération des cycles et de désinsertion.

Le trouble bipolaire représente la pathologie psychiatrique qui présente le risque le plus élevé de suicide et tentatives de suicide : 25 à 50% des patients atteints de trouble bipolaire font au moins une tentative de suicide. 15 à 20% meurent par suicide. La recherche de facteur de risque permet d’évaluer la potentialité suicidaire. Des antécédents familiaux et personnels de comportements suicidaires, l’existence d’une comorbidité addictive, d’un trouble de la personnalité constituent des facteurs de risque non spécifiques. Il en est de même de la présence de certains traits (instabilité, impulsivité), d’antécédents de psychotraumatismes durant l’enfance (traumatismes physiques, agressions sexuelles…), de l’existence d’une situation familiale et socioprofessionnelle difficile (isolement, conflit, licenciement, chômage…), d’événements pénibles de vie.

Des facteurs de risque spécifiques ont été individualisés. Ils doivent être pris en compte dans l’évaluation clinique : âge précoce de début du trouble bipolaire, répétition des  états mixtes, manies dysphoriques, épisodes dépressifs, cycle rapide… 

Le recours à un thymorégulateur en cas de trouble bipolaire a permis d’améliorer le pronostic, en ramenant le taux de mortalité à un chiffre identique à celui de la population générale.

Les cycles rapides se caractérisent par une fréquence d’au moins quatre épisodes par an. Ils sont plus fréquents chez les bipolaires de type II, la femme (surtout après la ménopause), en cas d’hypothyroïdie et d’alcoolisme. Ils représentent 20% des troubles bipolaires. Leur survenue de plus en plus fréquente pourrait être favorisée par la prescription d’antidépresseurs (plus particulièrement les tricycliques), de neuroleptiques d’ancienne génération, par l’augmentation de la consommation de café d’anorexigènes, de stéroïdes… et d’une vie plus mouvementée et stressante. Néanmoins, un quart des patients qui présentent  des cycles rapides ont présenté cette forme évolutive dès le début.

La désinsertion concerne tous les domaines: social, familial et professionnel. Par ailleurs, il existe un risque presque deux fois plus élevé pour les sujets bipolaires d’être confrontés à la loi.

Existe-t-il des maladies associées au trouble bipolaire ?

On parle dans ce cas de comorbidité. Dans 20% des cas, le trouble bipolaire peut être associé à un trouble anxieux. Il en est de même avec les conduites addictives, pour lesquels les chiffres sont beaucoup plus élevés (60%) et les troubles des conduites alimentaires.

En outre les comorbidités pourront aggraver le pronostic en influant directement sur le cours évolutif de la maladie. L’abus d’alcool et de drogues favorisera un âge de début plus précoce, une fréquence plus élevée et une durée plus prolongée des épisodes, une majoration des symptômes dépressifs,  la persistance de symptômes résiduels entre les épisodes, un retard  de la guérison (ou rémission), une évolution chronique plus marquée avec des taux d’handicap et de mortalité plus élevé, une augmentation de la fréquence des cycles rapides, états mixtes et états dysphoriques. En outre, l’abus de substance pourra masquer le trouble bipolaire et différer son diagnostic et sa prise en charge.

Une autre comorbidité fréquente est le trouble de la personnalité. Ce trouble existe lorsque les traits de caractère et les attitudes du sujet sont rigides, inadaptés et qu’ils sont responsables d’une altération significative du fonctionnent social et professionnel et d’une souffrance subjective. Il est classique de souligner la fréquence de la comorbidité trouble bipolaire-trouble borderline. Néanmoins le diagnostic du trouble borderline n’est pas simple dans ce contexte car il existe plusieurs caractéristiques cliniques communes aux deux troubles. Il est recommandé de ne poser ce diagnostic qu’après stabilisation de l’état thymique. Le trouble borderline se caractérise par une angoisse constante et diffuse, des symptômes névrotiques multiples et changeants, un état dysphorique (humeur labile avec prédominance d’éléments dépressifs), une impulsivité, une instabilité, des troubles des conduites alimentaires. D’autres éléments cliniques sont relevés : fréquence élevée d’antécédents familiaux de troubles de l’humeur, troubles thymiques pouvant avoir différentes expression : dysthymie, cyclothymie, troubles bipolaires de type II, états mixtes. L’évolution favorable sous anticonvulsivant et l’aggravation par les antidépresseurs rendent encore plus difficile la distinction de ce trouble d’une bipolarité.

Que doit-on retenir principalement

Le diagnostic de dépression bipolaire est sous-diagnostiqué lors d’un épisode dépressif et 1/3 des diagnostics de dépressions unipolaires sont erronés et correspondent à celui de dépression bipolaire.

La comorbidité est fréquente. Dans 20% des cas, le trouble bipolaire peut être associé à un trouble anxieux. Il en est de même avec les conduites addictives, pour lesquels les chiffres sont beaucoup plus élevés (60%) et les troubles des conduites alimentaires.

Le trouble bipolaire représente la pathologie psychiatrique qui présente le risque le plus élevé de suicide et tentatives de suicide. La recherche de facteur de risque permet d’évaluer la potentialité suicidaire : antécédents familiaux et personnels de comportements suicidaires, existence d’une comorbidité addictive, d’un trouble de la personnalité, d’antécédents de psychotraumatismes durant l’enfance (traumatismes physiques, agressions sexuelles…), de l’existence d’une situation familiale et socioprofessionnelle difficile (isolement, conflit, licenciement, chômage…), d’événements pénibles de vie.

Des facteurs de risque spécifiques ont été individualisés. Ils doivent être pris en compte dans l’évaluation clinique : âge précoce de début du trouble bipolaire, répétition des  états mixtes, manies dysphoriques, épisodes dépressifs, cycle rapide…