Les psychothérapies cognitivo-comportementales (ou thérapies cognitivo-comportementales, TCC) regroupent un ensemble de traitements des troubles psychiatriques (notamment addictions, psychoses^[1], dépressions et troubles anxieux) qui partagent une approche selon laquelle la thérapeutique doit être basée sur les connaissances issues de la psychologie scientifique. Elle doit obéir à des protocoles relativement standardisés. Elle évalue souvent l'évolution du patient au cours de la thérapie. Elle accepte la démarche de médecine basée sur les faits. Les TCC ont pour particularité de s'attaquer aux difficultés du patient dans « l'ici et maintenant » par des exercices pratiques centrés sur les symptômes observables au travers du comportement et par l'accompagnement par le thérapeute qui vise à intervenir sur les processus mentaux dits aussi processus cognitifs, conscients ou non, considérés comme à l'origine des émotions et de leurs désordres. La standardisation de la pratique des TCC a contribué à la reconnaissance de leur efficacité par leur caractère reproductible qui est une des exigences de la démarche scientifique. Elles sont particulièrement indiquées pour les troubles anxieux (notamment les phobies) et les addictions.

Dans l'histoire de la psychologie clinique, les courants dits comportementalistes (visant d'abord à intervenir sur le comportement) et cognitifs (cherchant à intervenir sur les croyances, les représentations, et leurs processus de construction) sont apparus parallèlement au milieu du XX^e siècle, parfois en compétition l'un avec l'autre. Depuis les années 1980, ce clivage historique entre comportementalisme et cognitivisme tend à disparaître dans la pratique thérapeutique^[2].

Histoire[modifier]

Du comportementalisme aux thérapies[modifier]

Au début du XX^e siècle, la célèbre expérience d'Ivan Pavlov sur le conditionnement classique donne naissance au courant comportementaliste en psychologie scientifique : si on présente un stimulus initialement neutre, par exemple un son de cloche, juste avant de donner de la nourriture à un chien et que cela est répété plusieurs fois, le chien finira par saliver en entendant seulement le son, avant même que la nourriture arrive ; c'est le conditionnement. Mais si, par la suite, le son est présenté plusieurs fois sans nourriture, la salivation ne se produira plus ; c'est « l'extinction ». Mis en évidence chez l'animal, ces phénomènes ont été reproduits chez l'humain. John Watson, en 1920, induit une phobie chez un enfant à partir de cette théorie du conditionnement. Ces travaux mettent en évidence la volonté de donner, au moyen de l'expérimentation chez l'homme mais aussi au besoin chez l'animal, une base empirique aux théories et partant à la démarche clinique en psychothérapie.

Mary Cover Jones, en 1924, expérimente la première thérapie comportementale : elle expose peu à peu des enfants à l'objet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition, ainsi qu'en leur montrant d'autres enfants qui eux n'ont pas peur. Cette première thérapie comportementale est présentée comment une expérience scientifique. Richard L. Solomon en 1953 formalise l'idée même d'exposition, prouvant avec des chiens que si l'exposition est suffisamment longue la phobie disparaît.

En 1952, dans ses recherches sur l'anxiété, Joseph Wolpe propose un traitement dit de « désensibilisation systématique » basé sur le principe d'inhibition réciproque qui consiste à produire un état psychologique incompatible avec l'état anxieux pendant l'exposition à l'objet phobique. Il s'inspira des premières expériences qui consistaient par exemple à donner de la nourriture à des chats rendus anxieux par conditionnement préalable. Toujours en 1953, Burrhus F. Skinner place le conditionnement opérant au centre de ses travaux, montrant comment les individus acquièrent leur comportement, en sélectionnant ceux qui seront positifs pour eux. Il tente de l'appliquer à une meilleure compréhension de l'éducation^[3].

Apparition[modifier]

Parallèlement entre les années 1950 et 1960, de nouvelles approches thérapeutiques voient le jour. En effet malgré certains succès dans le traitement des névroses, d'autres troubles dont la dépression s'avèrent plus résistants aux thérapies d'inspiration comportementalistes. Les alternatives proposées, notamment par les américains Albert Ellis et Aaron Beck, se démarquent par leur utilisation de concepts auparavant considérés comme trop « mentaliste » tels que les croyances ou les émotions^[4] -- Beck sera à l'origine d'un questionnaire de mesure de la dépression toujours utilisé aujourd'hui, le Beck Depression Inventory. Malgré l'effervescence scientifique autour de la Révolution cognitive, les fondements cliniques de ces approches reflètent davantage la recherche d'une « troisième voie » entre le béhaviorisme et la psychanalyse que les nouveaux paradigmes de la psychologie cognitive de laboratoire.

La thérapie rationnelle qu'Albert Ellis élabore à partir de 1953 et qu'il baptisera par la suite de « thérapie rationnelle-émotive » se revendique ainsi de la philosophie stoïcienne. Elle repose en partie sur l'idée que les perturbations psychiques sont le reflet d'un dysfonctionnement dans la manière de penser ou d'appréhender le monde sur la base de croyances erronées. La thérapie se focalise donc sur le présent, en cherchant par le biais d'exercices mentaux et d'un travail de rationalisation, à modifier les modes de pensée, les réactions émotionnelles et les comportements plutôt que de revenir sur le passé pour comprendre l'origine du trouble. La théorie rationnelle-émotive est considérée comme la première forme de thérapie résolument cognitivo-comportementale.

Autre déçu de la psychanalyse et influencé par Albert Ellis, le psychiatre Aaron Beck développe sa propre approche thérapeutique, d'abord autour de la dépression, au début des années 1960, puis s'intéressant aussi aux troubles anxieux. Il propose le terme de thérapie cognitive en référence au concept de cognition qui désigne les processus mentaux par lequel les individus traitent l'information dans leur vie de tous les jours. Cette thérapie cognitive se démarque donc franchement des méthodes comportementalistes en se focalisant quasi exclusivement sur les processus mentaux, et en particulier ce que Beck dénommera sous le nom de schémas. Ce sont en effet ces schémas mentaux (pensées automatiques, monologues internes) sur lesquels le thérapeute cherche à agir avec le patient.

Fusion cognitivo-comportementale[modifier]

En 1961, Albert Bandura montre que, si l'on présente à des enfants de deux ans et demi des adultes maltraitant une poupée, et que ces adultes partent, les enfants imitent ces comportements violents. L'imitation fonctionne si le comportement imité n'est pas vu « directement », mais est seulement filmé. En 1965, Ayllon et Azrin mettent au point une thérapie basée sur des jetons (récompenses) auprès de schizophrènes. À défaut de pouvoir guérir la psychose, cette méthode permet d'enseigner des tâches simples au regard de la souffrance du sujet, et de l'ampleur de ses productions délirantes telles que s'habiller ou ranger sa chambre.

En 1970, Marks, qui distingue phobies simples et sociales, théorise l'idée d'immersion : il s'agit de confronter, afin de faire disparaître l'anxiété, à des situations de plus en plus effrayantes non plus progressivement mais de confronter directement le patient à sa plus grande peur.

Jusque dans les années 1980, la thérapie rationnelle-émotive d'Ellis et surtout la thérapie cognitive de Beck gagnent en popularité dans la psychologie clinique et deviennent des cadres théoriques fondamentaux en recherche clinique. Néanmoins, les techniques comportementales auxquelles elles se trouvent souvent confrontées dans les essais cliniques vont au fur et à mesure fusionner avec ces approches essentiellement cognitives et donner naissance aux psychothérapies proprement cognitivo-comportementales, visant par exemple le trouble panique.

Les TCC sont les psychothérapies qui se prêtent le plus à l'évaluation de la médecine basée sur les faits. Ce sont elles qui ont montré le plus d'efficacité dans ce cadre. Ce sont les thérapies qui sont recommandées en première intention dans de nombreux troubles psychiatriques. De plus, elles offrent un cadre théorique qui entretient des liens, plus ou moins directs, avec les concepts de la psychologie scientifique et plus récemment des neurosciences cognitives.

Nouveaux modèles[modifier]

Dans le début des années 2010, le champ des psychothérapies cognitivo-comportementales reste très actif. De nouveaux modèles continuent d'apparaître telles la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) de Steven C. Hayes (c.f. «La Thérapie d'acceptation et d'engagement») vise à restaurer une flexibilité psychologique chez les patients ou encore les thérapies de pleine conscience, inspirées des pratiques méditatives, qui sont utilisées pour la gestion du stress et contre les rechutes dépressives.

Certains auteurs ont ainsi proposé de décrire ces nouvelles thérapies comme constitutives d'une « troisième vague » de TCC, après la vague comportementaliste et la vague cognitive (et cognitivo-comportementale)^[5] : cette troisième vague serait caractérisée par l'acceptation plutôt que l'évitement des pensées pénibles et l'utilisation de techniques méditatives. Néanmoins, cette description ne fait pas encore consensus auprès de la communauté^[6]. Ces techniques mettent au centre la méditation. La différence entre des techniques déjà préexistantes comme la relaxation, la sophrologie, la prière, l'hypnose est parfois difficile à faire. Elles ont cependant le mérite de s'engager sur une démarche communes aux autres types de TCC (démarche explicitée, standardisée, qui communique étroitement avec les neurosciences cognitives) le plus possible ce qui permet une étude plus facile.

Depuis le milieu des années 1990, grâce aux progrès de l'informatique, les technologies de réalité virtuelle commencent à être utilisées dans un cadre psychothérapeutique, pour recréer des situations virtuelles auxquelles peuvent être confrontés les patients. Ces techniques d'immersion virtuelle sont envisagées dans le traitement de troubles phobiques. Ces techniques se rapprochent de techniques employées par les courants psychanalytiques. La psychanalyse pourrait être une simulation des moments traumatisants du sujets en utilisant l'imaginaire, la parole et l'association libre. Les psychanalystes ont développé le psychodrame qui consiste à faire jouer à des acteurs une situation problématique pour le sujet. En modifiant le rôle de certains acteurs, le patient peut voir l'évolution de la scène.

Principes thérapeutiques[modifier]

Pour les troubles anxieux, la thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d'expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d'une phobie des araignées, on demande au sujet de classer les différentes situations où il peut être confronté à des araignées sur une échelle de 0 à 100. Ensuite on l'expose progressivement aux situations des moins anxiogènes pour lui au plus anxiogènes. Par exemple, le patient doit d'abord imaginer une araignée, puis observer des images d'araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l'araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur avec des exercices de relaxation. La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d'être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l'appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l'approche comportementaliste pure en mettant l'accent sur l'importance des schémas préconscients de pensée chez l'être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l'efficacité et de l'évaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité l'espoir que d'autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d'approche et dans les années 2010 plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l'humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses. Les preuves de l'efficacité dans ces indications sont plus difficiles à obtenir pour l'instant.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d'améliorer l'efficacité, ce qui fait qu'on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement[modifier]

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute échange avec le patient, le renseigne, lui propose des techniques, astuces, etc. Parmi ces techniques figurent l'exposition (en imagination, thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

Applications et techniques[modifier]

Les troubles mentaux pour lesquels l'efficacité des TCC est attestée^[7]. Chez les adultes, ces troubles mentaux incluent notamment : agoraphobie, attaques de panique, troubles anxieux^[8], phobies sociales, syndrome de stress post-traumatique, obsession-compulsions, dépression ambulatoire^[9], d'intensité moyenne, du sujet âgé et hospitalisé, Prévention du suicide, trouble de la personnalité borderline chez les femmes^[10], syndrome de fatigue chronique^[11], psychose^[1], insomnie, alcoolisme ou toxicomanies et boulimie^[12].

Plusieurs techniques peuvent être utilisées et incluent^[13] : arrêt de la pensée, auto-contrôle, auto-observation, biofeedback, continuum, contrôle du stimulus, contrôle respiratoire, décatastropher, décentration, découverte guidée , désensibilisation systématique (voir exposition), économie de jetons, entraînement aux compétences sociales, exposition, feed-back, flèche descendante, focalisation sensorielle, gestion des contingences, jeu de rôle, modeling, modifications des auto-verbalisations, modifications des schémas précoces inadaptés, prévention de la rechute, prévention de la réponse, répétition cognitive, résolution de problème, restructuration cognitive, tâche à domicile, sensibilisation couverte et stop-start ou squeeze.

Psychanalyse[modifier]

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes. Les thérapies cognitivo-comportementales à la différence de la psychopathologie psychanalytique n'ont pas besoin de l'hypothèse selon laquelle les symptômes relèvent de l'inconscient, de la sexualité infantile et du travail du sujet par sa propre vérité. Elle s'intéresse à modifier ses comportements et ses pensées via des techniques précises. Si elles sont amenées à intégrer à travers la recherche des cognitions et des émotions du patient des aspects de son histoire subjective, cette prise en compte vise à « corriger » celles-ci pour modifier le comportement puis la conduite. Le but n'est pas que le sujet ait une connaissance absolue (ou à défaut la meilleure possible) de sa vie psychique. Les thérapies cognitivo-comportementales tentent de dériver leurs modèles théoriques expliquant la formation des symptômes des lois de l'apprentissage. Le but est que le sujet connaisse ses réflexions (cognitions) et ses comportements en face d'une situation précise qui lui pose problème (angoisse, phobie) et qu'il sache comment faire face en utilisant des techniques appropriées.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d'aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s'est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d'un patient à l'autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué et s'évalue à chaque étape et l'hypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient. Ces différences n'ont pas empêché certains psychanalystes de s'intéresser aux TCC, dont Dollard ou Aaron Temkin Beck^{[réf. nécessaire]} et certains comportementalistes d'orienter certains patients vers le divan^{[réf. nécessaire]}. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions médicamenteuses, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif^{[réf. nécessaire]}.

Critiques[modifier]

Pour les tenants de l'approche psychanalytique, les TCC travailleraient à la seule suppression du symptôme, ce qui les conduirait à faire l'impasse sur le sens de ce symptôme non seulement pour le patient, mais dans un contexte psychosocial donné. Dès lors la psychothérapie serait en fait une normalisation du sujet aux standards sociaux en vigueur. Elles entraîneraient une substitution de symptômes, une fois le symptôme disparu un autre viendrait prendre la relève^{[réf. nécessaire]}. Ce point n'a pas été observé par les études menées sur l'efficacité des TCC. En revanche, la disparition des symptômes modifie la vie du patient. L'absence d'accompagnement ouvre la porte à un épisode dépressif majeur. L'éventualité d'un tel épisode ne relève pas d'une substitution de symptômes mais de la dynamique du changement.

Pour ses détracteurs, les TCC seraient inadéquates à répondre aux situations rencontrées par le praticien sur le terrain :

• Atteinte de critères de réussite standardisés : Dans le cas d'une prise en charge de la phobie des pigeons, une personne qui n'atteint pas le dernier niveau de la hiérarchie (co-construite avec le thérapeute) : "nourrir des pigeons, les laisser se poser sur soi" bien qu'elle ait dépassé tous les autres niveaux sans angoisse ne devrait pas être considérée comme "guérie" alors même que la phobie n'a plus aucune incidence dans sa vie quotidienne.

• Multiplication des échelles et répétitions de la mesure : "Cette évaluation va se renouveler régulièrement au cours de la thérapie afin d'estimer l'évolution symptomatologique. Dans ce premier temps il est coutumier d'utiliser l'inventaire pour la dépression de Beck (BDI), l'échelle de dépression de Hamilton (HDRS) l'échelle de désespoir pour les patients suicidaires, l'échelle des activités plaisantes de Lewinsohn (PES). Ces questionnaires peuvent être proposés tous les quatre entretiens ^[14] qui nuiraient à la dynamique thérapeutique.

• Absence d'analyse de la relation patient-thérapeute ou restriction de celle-ci au seul niveau de l'alliance thérapeutique. Alors que la dynamique relationnelle serait un puissant levier thérapeutique, outils protocoles standardisés viendraient faire écran à l'analyse de l'investissement personnel du thérapeute voire empêcheraient cette implication.

En France et dans quelques pays d'Amérique latine, par les tenants des théories psychanalytiques les critiques portent sur l'appréhension du patient comme sujet singulier. S'attachant à suivre des protocoles standardisés, elles évacueraient la « dimension humaine du patient », en fait son statut de sujet singulier, ce qui est le propre de l'approche clinique et en tant qu'il est sujet de l'inconscient (pour une clinique d'orientation analytique ce qui est différent de ce que l'on entend ordinairement par sujet). Elles ne viseraient que les symptômes, pris « au pied de la lettre », sans travail d'interprétation (critique analytique).

Efficacité et évaluation[modifier]

En France, le rapport français de l'INSERM de 2004 concernant l'efficacité des psychothérapies (TCC, systémie, psychodynamique) a conclu à l'efficacité des TCC dans quinze troubles cliniques étudiés sur seize, ce qui les place au premier rang des trois méthodes étudiées, bien avant la thérapie psychanalytique (psychodynamique), qui ne serait efficace que sur un trouble clinique sur seize^[15].

Notes et références[modifier]

Annexes[modifier]

Articles connexes[modifier]

• Hypnose ericksonienne
• Programmation neuro-linguistique
• Thérapie comportementale dialectique
• Charly Cungi

Bibliographie[modifier]

• Albert Bandura, L'apprentissage social, Mardaga, Bruxelles, 1980
• Jacques Van Rillaer, Les illusions de la psychanalyse, Mardaga, Bruxelles, 1980
• Paul Chadwick, Max Birchwood et Peter Trower, Thérapie cognitive des troubles psychotiques, Décarie éditeur
• Olivier Chambon, Carlo Perris, Michel Marie-Cardine, Techniques de psychothérapie cognitive des psychoses chroniques, Masson
• Jean Cottraux, Les thérapies comportementales et cognitives, Masson
• Jacques-Alain Miller (dir), L'anti-Livre noir de la psychanalyse, Seuil, 2006
• Joel David Swendsen, Catherine Blatier, Psychopathologie et modèles cognitivo-comportementaux, Presses universitaires de Grenoble
• Albert Ellis, H. Harper, L'approche émotivo-rationnelle, Éditions de l'homme, Montréal, 1992
• B. Samuel-Lajeunesse et al. , Manuel de thérapie comportementale et cognitive, Dunod, Paris, 2004
• Nicolas Sarrasin, Petit traité antidéprime : Quatre saisons dans le bonheur, Montréal, 2005, 364 p. Livre qui aborde les distorsions cognitives et qui présente des stratégies pour appliquer la thérapie cognitive.
• Mihaescu, G., et al. Précis de thérapie Comportementale et Cognitive. Chêne-Bourg, Suisse : Médecine et Hygiène, 1998.
• Joseph Wolpe, Pratique de la thérapie comportementale, traduit par Jacques Rognant, Masson, Paris 1975

Liens externes[modifier]

• liste d'ouvrages sur les thérapies cognitives
• Interview de Jean Cottraux [PDF] citant Pierre Janet comme étant le précurseur français des TCC puis Jacques Rognant dans les années 1970.

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