Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

Traduit de PsychEducation.org (Dr Phelps) (home)

Mettre des chiffres sur le risque des  Antidépresseurs
(Revisé en avril 2005)

risque de bascule  suicidalité    références  

L'avertissement de la FDA, apposé obligatoirement sur les boîtes d' antidepresseurs (AD), sur l'usage ches les enfants a été l'objet d'une controverse importante.  Des données chiffrées sur ce sujet sont nécessaires. Ci-après une étude qui permet de chiffrer le risque, en quantifiant le taux de switch à la bipolarité (bascule d'humeur de dépressif à exalté) par l'examem de données concernant 88,000 patients: Martin et al. 

Le risque de bascule

C'est une très complexe analyse statistique, et il y a un risque de produire ces chiffres en-dehors du contexte précisé par l'article. Cependant je pense que c'est nécessaire  Parce que j'ai peur que les gens continuent à sous-estimer le risque que les AD représentent, j'ai pris la liberté de reproduire un des graphiques de cette étude, qui me semble démontrer graphiquement le problème. 

 Dans ce graphique, le risque de switch (conversion maniaque) est un chiffre cumulé : au fur et à mesure que plus d'enfants "switchent" bipolaires, les derniers sont ajoutés aux précédents, ainsi le graphique représente le nombre total de switch à n'importe quel point de l'échelle du temps. Il est important de comprendre que si vous regardez le total des switches à la fin de la période d'études (5 ans), le nombre total des enfants (5-14 ans) exposés aux antidépresseurs qui ont "basculé" dans le trouble bipolaire représente près de la moitié du groupe. Par comparaison, le nombre total de bascules chez les enfants non exosés aux antidépresseurs est inférieur à 20%.  

Dr. Martin et ses collaborateurs ont aussi été capables de créer une estimation du "nombre de patients à traiter", combien d'enfants et de jeunes il est nécessaire de traiter avec des AD pour voir un "switch". Naturellement si le taux de witch est haut, ce nombre sera bas et vice versa. Il faut tenir compte du fait que beaucoup de switches sont spontanés, pas vraiment associés avec les AD, et qu'examiner les données pharmaceutiques et les diagnostics receuillis par les compagnies d'assurance-maladie est une manière très grossière de savoir ce qui se passe. Mais ces quelques données sont mieux que rien.  Cette étude peut fournir au moins une grossière estimation du taux de conversion. Comme vous pouvez le voir, il y a une différence par tranche d'âge. 

 Une des grandes découvertes de cette étude est que les enfants sont différents des adultes. Il y a deux aspects par lesquels les enfants différent des adultes. Premièrement leurs cerveaux peuvent être différents. Les jeunes enfants peuvent simplement être plus sensibles aux effets de facilitation des switch induits par la prise d'AD que les enfants plus agés ou que les adultes. Les résultats ci-dessus démontrent définitivement ce méchanisme.  

Dans un sens opposé nous devons prendre en compte le fait que les enfants qui présentent une dépression assez sévère pour justifier l'emploi des AD  sont plus susceptibles d'avoir un trouble bipolaire latent (qui ne s'est pas encore manifesté en tant que tel). En d'autres mots, les enfants avec un trouble bipolaire ont souvent une depression comme premiçre manifestation de cette maladie. Si un historique familial n'est pas soigneusement reconstitué, on peut passer à côté de la bipolarité et traiter avec des AD. Cela pourra entraîner un "switch", les AD étant connus pour être la cause de manie ou d'hypomanie chez des patients avec un trouble bipolaire. 

Discussion sur la suicidalité (à traduire)

I suspect the latter mechanism may lie behind another recent analysis of antidepressant risk, which concluded that the FDA might be wrong, that antidepressants don't "cause" suicidality; rather, they are given to patients who are more likely to be suicidal.  This argument was presented repeatedly during the FDA hearings, but this study puts some very large numbers behind the concept.^Valuck

For my part, I still think this could be one of those cases of "you're both right".  Dr. Valuck and colleagues are almost certainly correct that antidepressants are given to kids whose depression is more severe than in those who don't receive antidepressants. In their paper, there was no association between antidepressant use and suicide risk, "after propensity adjustment for treatment allocation and controlling for other factors".  In other words, when they adjusted the results for the difference in severity of illness, the connection between antidepressants and suicide went away. 

Before the adjustment, they found these results:

Do not conclude from these results that the suicide rate in kids on antidepressants is twice that of those who aren't on medications.  The opposite conclusion was the main point of this study, in fact:  when you adjust these data for all the factors which were associated with suicide rates independent of antidepressants, there was no statistical difference between the rates.  Such factors included: being female; using drugs; having a diagnosis of schizophrenia (that was a big factor), or other mental health diagnosis; and even seeing a therapist. One of the investigators joked that if the unadjusted data was used, we might conclude that seeing a therapist increased risk of suicide, and should therefore pull the licenses of all those therapists.  She has reached a conclusion, it would seem, on whether antidepressants themselves carry risk of increasing suicide.

However, it still seems to me that "both could be right" -- these investigators, and the FDA.  When you look at all these kids as a group and adjust the data for severity of illness as these investigators did, you don't see antidepressants increasing risk.  In fact, they showed that among those kids who stayed on the medications for 6 months or more, the risk clearly went down.  BUT, as previously postulated on this website, it still seems that there could be some kids worsening and some kids improving.  If you look at the entire group of kids on SSRI's, you wouldn't see those who were worsening, if there were others who were improving.  Follow that? This is the crucial point.  If the medications really work for 1/3 to 1/2 of the kids, thereby reducing their suicide risk, then a small number of children who got worse would be completely obscured in the total numbers.  In fact, only if we thought the medications didn't work very well would we not expect to see just this kind of "obscuring" effect.   

Though  I'm not sure who might eventually read this, I don't much care.  Writing all this out is one way to deal with my frustration at how this whole debate about risk is proceeding.

Références

Comment in:

• Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Mar;159(3):298; author reply 298-9.

 
Age effects on antidepressant-induced manic conversion.

Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D.

Child Study Center, the Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, CN 06520-7900, USA. Andres.Martin@Yale.Edu

BACKGROUND: Antidepressant drug therapy can precipitate mania in vulnerable individuals, but little is known about the effects of age on this phenomenon. OBJECTIVE: To pharmacoepidemiologically evaluate the risk of conversion to mania by antidepressant class and patient age. DESIGN, SETTING, AND PATIENTS: Using an administrative national database of more than 7 million privately insured individuals, linked outpatient and pharmacy claims were analyzed for mental health users aged 5 to 29 years (N = 87,920). MAIN OUTCOME MEASURES: The proportion and cumulative hazard of manic conversion were analyzed by antidepressant class and subject age among children, adolescents, and young adults with an anxiety or nonbipolar mood disorder in the United States between January 1, 1997, and December 31, 2001. Manic conversion was defined as a new diagnosis of bipolar illness. RESULTS: During median follow-up of 41 weeks (range, 8-251 weeks), manic conversion occurred in 4786 patients (5.4%). Multivariate analyses using time-dependent Cox proportional hazards models indicated that an increased risk of manic conversion was associated with antidepressant category vs no antidepressant exposure (hazard ratios: 2.1 for selective serotonin reuptake inhibitors, P<.001; 3.8 for "other" antidepressants, P<.001; and 3.9 for tricyclic antidepressants, P =.002). Antidepressant x age interactions revealed inverse age effects for selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants (beta = -.05; P<.001 for both) but not for tricyclic antidepressants (beta = -.02; P =.25). Peripubertal children exposed to antidepressants were at highest risk of conversion (number needed to harm: 10 [95% confidence interval, 9-12] among 10- to 14-year-olds vs 23 [95% confidence interval, 21-25] among 15- to 29-year-olds). CONCLUSIONS: Patient age is an effect modifier on the risk of antidepressant-associated manic conversion. Treatment with antidepressants is associated with highest conversion hazards among children aged 10 to 14 years.