Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

 

 

psychiatrie enfant pedopsychiatrie pathologie psychiatrique   - formation pour Infirmier de Secteur Psychiatrique - cours de Mrs Giffard, Jarry et Wallace-

PSYCHIATRIE ENFANT

 

 

 

 

 

Dictionnaire de psychologie  .

Gardez-le dans un coin du bureau  !

 

 

Sauf spécifications indiquées en marge,

interventions orales de plusieurs intervenants, dont :

M^mes et M^rs Lhopital, Dirheimer, Péchiney, Bonnet, Arrio et Pollet.

Écrit par M^rs Giffard, Jarry et Wallace pour "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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AUTISME: APPROCHE PSYCHANALYTIQUE

Précisions : si nous consacrons ci-dessous un chapitre particulier à l'autisme, nous l'aborderons à nouveau un peu plus loin

sous le titre: "Psychoses précoces", dans le grand chapitre des "Organisations psychotiques".

 

Élaboration de l'appareil psychique

 

Comment entrer en contact avec l'univers interne de l'enfant psychotique ?

De quoi est fait son espace psychique ?

Quels types d'angoisses affronte t'il ?

 

L'angoisse première

 

C'est une notion qui a à voir avec le vide, l'écoulement, l'évaporation, l'explosion. La substance psychique doit avoir un contenant pour ne pas s'évaporer, pour ne pas se vider. Ce contenant, qui permettra à l'enfant de vivre entier, c'est la mère et l'environnement maternel.

• De    0 à 2 mois : position autistique. L'enfant est centré sur lui-même et ses    sensations.

• De    2 à 8 mois : position symbiotique. Il y a confusion entre le Moi et    l'Autre.

• Après    8 mois : position dépressive. "Je suis Moi et il y a l'Autre".

Le contenant

 

C'est dés la position autistique qu'une place primordiale doit être donnée au contenant. Les expériences perceptives du bébé ne sont pas liées entre elles. Il vit des moments où il se sent contenu, et d'autres moments où il se sent tomber. Tout cela ne se distingue pas des autres sensations (tactiles, de chaleur, d'être porté ou non, de bouger, de contact...). Toutes les sensations sont mélangées et mauvaises. Il s'en débarrasse en tapant des pieds et en criant. Notons que ces phénomènes se retrouvent chez les adultes, de manière beaucoup moins intense.

 

Les protections

 

L'enfant est très tôt confronté à la peur de mourir.

Il s'accroche à la vie au moyen de mécanismes de défense psychiques:

1. Démantèlement.    C'est un mécanisme passif qui consiste à faire en sorte que le Moi    précoce soit suspendu, cesse d'exister. Les manifestations pulsionnelles    sont désintégrées et l'enfant ne ressent plus l'angoisse. Cela devient    pathologique quand le mécanisme est utilisé de manière excessive,    massive, stéréotypée. Le démantèlement semble être la base de tout ce    qui a à voir avec le fait de suspendre tout lien avec l'extérieur (par    exemple dans la toxicomanie). Cela s'observe chez l'autiste quand il coupe    tout contact par son regard dans le vague, ailleurs.

2. Identification    adhésive. Forme d'identification en surface. Cela s'observe dans    l'écholalie où juste la surface de l'attitude et du comportement est    réutilisée. C'est vidé de sens. C'est en fait tout ce qui est de l'ordre    du mimétisme, de l'accrochage à une sensation pour éviter l'angoisse de    la chute (on notera par exemple le regard qui se fixe sur un point...). Cela    concerne le contact corporel et psychique. Le mécanisme d'identification    adhésive a pour but d'éviter de disparaître.

 

Pôle institutionnel ...

... dans le quotidien, la vie de tous les jours. 

 

Lors de l'arrivée d'un enfant à l'hôpital de jour, il y a brusquement prise en compte de la part des parents du problème psychiatrique. Les prises en charge se font souvent en petits groupes. Ce sont dans la majorité des cas des enfants qui ne parlent pas. La mise en sens de ce qui se passe est fonction du ressenti du soignant. Il convient de repérer l'intensité d'angoisse qui est vécue par chacun de ces enfants. Il faudra les amener à renoncer à leurs défenses archaïques, et pour cela leur fournir un contenant extérieur.

 

Notons que les enfants autistes, de même que les bébés ont un psychisme confronté à l'angoisse.

Il sera important d'être avec l'enfant dans un lieu fermé, pour qu'il puisse se poser quelque part, et de vivre le moment présent. L'enfant a besoin d'être tenu, contenu. Pour certains d'entre eux, quand le lien est coupé, c'est l'effondrement. La régularité des retrouvailles crée une histoire qui aide l'enfant.

 

Origine: il n'y a pas une cause à l'autisme, mais plutôt un "télescopage" entre des facteurs provenant de deux sources.

1. En    ce qui concerne la mère, on peut noter une dépression post-partum non    contenue et non perçue par l'entourage. Cela provoque un non investissement    psychique du bébé;

2. En    ce qui concerne l'enfant, on pourra retenir des éléments organiques, ou    une sensibilité excessive. L'enfant se sent plus tôt qu'un autre détaché    de sa mère, et se trouve confronté dans ce cas, à une mère défaillante    qui ne peut compter sur lui pour se restructurer. 

Une des fonctions du bébé est de restructurer sa mère. La femme déprimée qui trouve un bébé souriant en rentrant chez elle (un bébé qui répond et sollicite sa mère), pourra compter sur la relation induite par l'enfant pour restructurer le Moi défaillant, pour se réparer. Le bébé gratifie, satisfait narcissiquement la mère déprimée. On peut donc parler d'évènements circonstanciels d'où résulte l'autisme.

Notons que l'autisme touche en majorité les garçons (à 80%).

 

Travail du psychomotricien

 

Il aura 3 préoccupations :

1. Au    niveau du corps adroit, il s'attachera aux mouvements issus de la    gymnastique où il est essentiel de rééduquer la fonction motrice. Le    corps devra devenir le moins maladroit possible;

2. Au    niveau du corps conscient, il s'attachera à l'aspect émotionnel. Il faut    imprimer le corps de sensations, au moyen par exemple du yoga, de la    relaxation etc...

3. Au    niveau du corps fantasmatique, du corps signifiant qui dit quelque chose à    notre insu. C'est à ce niveau que s'exerce l'influence, dans le travail du    psychomotricien, de la psychanalyse.

Il faut noter que plus la pathologie est lourde, plus la différenciation des interventions est aléatoire. L'éducatif rejoint alors le thérapeutique, dans une vision plus globale où l'acte lui-même n'est pas très important, alors que ce qui est ressenti, représenté psychiquement l'est davantage.

Le psychomotricien devra être sensible à ce que veut montrer l'enfant.

 

Fonction de contenance

 

L'enfant a besoin de trouver un contenant où déposer ses angoisses insupportables. Quand il ressent une émotion insoutenable, il l'extériorise par des cris, des décharges motrices, et fait revivre cette émotion à la mère. Celle-ci interprète, donne un sens et va faire en sorte que cette émotion devienne supportable pour (et par) l'enfant: l'intolérance à la frustration va diminuer. Cela nécessite que la mère soit présente, disponible psychiquement et physiquement. C'est à dire que rien ne l'occupe par ailleurs. Il faut qu'elle ne soit pas détruite par cette émotion, qu'elle puisse la surmonter et donc tolérer la réaction de l'enfant. La mère récupère l'Objet psychique évacué et le restituera au bébé une fois que ce sera rendu plus tolérable.

Dans un deuxième temps l'enfant devra intérioriser cette fonction qui lui permettra de ne pas subir l'assaut d'une émotion trop violente. Il aura alors en lui une "fonction maternelle". L'enfant fera d'abord appel à sa mère interne (hallucination) et ensuite il fera appel à la mère externe (le vraie), mais le travail psychique sera déjà en partie accompli.

 

A la fin de la première année, la mère interne sera permanente, et remplacera la vraie mère lorsque celle-ci sera absente.

Chez l'autiste (être humain qui s'est construit un système de relation à l'Autre de type autistique), il n'y a pas ce mécanisme. La séparation n'est même pas ressentie. C'est le vide permanent. Dans une forme plus développée (autisme secondaire), la mère interne est présente mais pas assez forte. Dans la psychose symbiotique, la séparation est vécue comme une atteinte intolérable à la toute puissance.

 

Quelques caractéristiques

- Il y a une grande difficulté à maintenir ces enfants dans un réseau familial et social, ainsi qu'un grand risque de les enfermer, de les exclure dans des institutions spécialisées;

- Difficulté aussi pour ces enfants d'être vécus comme sujets, les stigmates faisant écran à une souffrance qui est bien au delà du corps;

- Les autistes sont tous confrontés à la mort, et le discours les concernant tourne bien souvent autour (mort physique et mort psychique);

- Le soin psychiatrique doit lutter contre l'enfermement, le totalitarisme. Il faut un cadre suffisamment solide et protecteur, mais remaniable et vivant;

- Les soins physiques sont nécessaires mais ne doivent pas réduire le sujet à la seule science médicale objective. Il faut travailler aussi sur la fantasmatisation, la désillusion chez les soignants, leur dépression... L'approche de ce type d'enfant doit être la même que pour tout être vivant, et se faire aussi sur un mode symbolique.

 

Mr Wallace, retranscription et mise à jour de l'intervention de Mr Marc Lhopital, oct. 1986.

 

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Reproduit par Mrs Wallace et Jarry, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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AUTISME: APPROCHE BIOLOGIQUE

Introduction

La prise en charge de l'enfant souffrant d'autismes ou de troubles envahissants du développement (TED) doit se faire très précocement, si possible dès ses deux ans. Cela augmentera l'efficacité des approches spécifiques existant actuellement.

 

Les divers traitements biologiques des différentes sortes d'autisme peuvent être classés en fonction de leur approche particulière:

• cognitive        (méthode TEACH)        ;

• éducative        et comportementale (méthode ICI        ou ABA) ;

• pédagogique        (méthode TOMATIS) ;

• développementale        (méthode IDDEES) ;

• ludique        (méthodes DIR, SonRise et Denver) ;

• communicative        (méthode PECS) ;

• zoo-relationnelle        (ferme thérapeutique) ;

• alimentaire.

Approche cognitive

 

La pathologie autistique résulte principalement d'un déficit au niveau neurologique. La prise en charge consistera à enseigner à l'enfant souffrant d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED), une autonomie qui lui permettra de compenser ses handicaps aux niveaux social, communicatif et comportemental.

 

Exemple: la méthode 'TEACH'

 

Le but de ce traitement est de favoriser un développement de l'autonomie par la personne autiste elle-même, à travers ses gestes de la vie quotidienne, ses loisirs ou encore l'acquisition d'une réelle habileté au travail. On parle alors d'un enseignement structuré autour de la communication, afin d'amener le sujet d'une part à comprendre son environnement et d'autre part à adapter ses comportements à ses possibilités propres et à la situation réelle.

 

Chaque prise en charge par le programme 'TEACH' est individualisée dans ses moyens et dans ses objectifs, afin de correspondre au plus près aux spécificités de la personne et de son entourage.

 

L'approche soignante distinguera 4 aspects:

1. l'espace ;

2. le temps ;

3. le système ;

4. la tâche. 

Approche éducative et comportementale

 

Comme leur nom l'indique, les méthodes comportementales agissent sur les comportements de l'enfant, pour lui apprendre des comportements sociaux adaptés à son âge, à ses capacités et à son environnement. En agissant sur leurs causes ou sur leur expression, les troubles du comportement en viendront à disparaître progressivement, autorisant une meilleure intégration sociale et relationnelle.

Une évaluation individualisée est faite dans un premier temps, qui déterminera le 'profil développemental' de la personne avec autisme. Vient ensuite la constitution d'un projet personnalisé qui devra être suivi par les parents, les éducateurs, les équipes soignantes... en fait l'ensemble des intermédiaires qui agissent autour de l'enfant. Une évaluation permet chaque année d'adapter le projet éducatif aux acquisitions déjà effectuées et de définir de nouveaux projets de développement.

 

Exemple: la méthode 'ICI' ou 'ABA'

Il s'agit d'une analyse appliquée des comportements, technique d'éducation inventée en 1962 aux USA.

 

Chez tout être humain, il existe naturellement un conditionnement dû aux conséquences directes survenant juste après que ses comportements aient eu lieu. Quand ces conséquences sont positives (ressenti de bien-être), le comportement qui en est à l'origine s'en trouve invariablement encouragé. Inversement, des conséquences négatives (ressenti d'un mal-être) tendront à diminuer la fréquence, voire à faire disparaître le comportement incriminé.

 

En tirant parti de cette observation, la technique ICI ou ABA va tenter de favoriser l'intégration familiale et sociale par la sélection et l'appropriation de comportements adaptés, au moyen de conditionnements opérants. Le but est alors d'amener la personne souffrant d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED) à reproduire ces comportements adaptés, à chaque fois que se reproduiront des conditions similaires.

Plusieurs études indiquent que près de la moitié des enfants de deux ou trois ans suivis par la méthode ICI ou ABA durant au moins trois années consécutives ne présenteront plus de troubles autistiques majeurs par la suite. Si l'enfant a dépassé les cinq ans quand commence la prise en charge, on observera une récupération partielle de ses troubles, notamment avec parfois l'acquisition du langage, de l'écriture, ainsi qu'une communication réelle avec son entourage. Son développement nécessitera néanmoins un suivi éducatif tout au long de sa scolarité (dans 85% des cas) ainsi qu'un accompagnement dans sa vie d'adulte (dans 75% des cas).

 

L'enfant est pris en charge 40 heures par semaine, ce qui peut représenter une véritable contrainte, et les parents sont intimement associés au programme individualisé qui a été mis en place par l'équipe. Tous les comportements, même verbaux, seront appréhendés dans le but de les faire évoluer vers la plus grande autonomie possible. Pour cela, l'enfant doit être fortement et continuellement motivé, et la technique consistera à trouver pour chaque cas le meilleur ressort de cette motivation.

 

Approche pédagogique

 

Exemple: la méthode  'TOMATIS'

 

L'équipe pédagogique va travailler sur l'écoute du son et des voix humaines, pour amener l'enfant à optimiser son système auditif. Il pourra ainsi percevoir de manière plus efficace les phrases qu'il entend, avec priorisation de l'oreille droite et de l'hémisphère gauche, plus à même de traduire la signification profonde du langage.

 

Approche développementale

 

La méthode développementale intègre la notion que la réalité autistique a modifié et continue de modifier profondément le développement de chaque enfant au sein de sa famille. Les relations avec les parents et la fratrie ont été excessivement perturbées. La technique développementale permet de recréer une dynamique familiale propice à restaurer les liens rompus ou meurtris, ce qui aura pour conséquences d'accroître les potentialités de l'enfant souffrant d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED). En cela, les différentes approches développementales sont complémentaires des méthodes comportementales.

 

Exemple: la méthode 'IDDEES'

 

Le terme IDDEES signifie: "Intervention, Développement, Domicile, École, Entreprise, Supervision". Cette technique a été mise au point par Mme Maria Pilar Gattegno en 2000, dans le but de prendre en charge des adultes avec autisme pour les accompagner jusqu'à leur insertion professionnelle. Le projet a ensuite été élargi aux enfants (2005), et le programme IDDEES est désormais adapté à l'intervention développementale et comportementale auprès des jeunes enfants avec autisme et troubles envahissants du comportement ou du développement. Il permet à ces enfants autistes d'aller à l'école, grâce à un accompagnement individualisé qui prend en compte:

• l'épanouissement      de la personne en favorisant ses réussites, en réduisant ses mises en échec et en encourageant l'établissement      et le maintien de liens sociaux;

• la      régulation appropriée des apprentissages sociaux et cognitifs;

• la      modification de la structure cognitive et émotionnelle en vue d'une intégration sociale plus adaptée;

• le      développement du potentiel cognitif en fonction du niveau de développement propre à l'enfant, des forces et des faiblesses      de son fonctionnement cognitif;

• la      capacité de régulation des activités et des comportements quotidiens;

• le      style cognitif particulier des personnes avec autisme ou troubles envahissants du      développement (TED).

Les personnes souffrantes sont accompagnées par des psychologues ou des étudiants en psychologie. Un soutien est proposé aux familles, ainsi que des réunions d'information et de suivi, des thérapies groupales ou individuelles, l'élaboration d'un programme d'intervention axé sur la scolarisation, la professionnalisation ou la vie au domicile.

 

Approche ludique

 

Exemple 1: la méthode  'DIR-Floortime'

 

La technique DIR ("Approche développementale basée sur les différences individuelles et la relation interpersonnelle") se met en œuvre directement auprès de l'enfant, et si besoin sur le sol ("Floor-time"). A l'origine, cette technique avait été créée par le pédo-psychiatre et psychanalyste américain Stanley Greenspan, pour des enfants ayant des "besoins spécifiques", qu'ils soient autistes ou non.

Dans le cas de l'autisme, la technique DIR permet au thérapeute de capter l'intérêt de l'enfant autiste ou souffrant de troubles envahissants du développement (TED), en s'insérant dans ses jeux stéréotypés, en prenant part à ses comportements répétitifs. Le but est que ceux-ci deviennent progressivement interactifs, pour parvenir ensuite à engager l'échange puis la communication.

 

Floor-time: un temps d'observation permet d'identifier le niveau de développement et les centres d'intérêt de l'enfant souffrant d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED). Une fois qu'il s'est mis au niveau de l'enfant (par exemple en s'asseyant par-terre), l'adulte, qu'il soit thérapeute professionnel ou parent, devra dans un premier temps établir le contact, ce qui peut être fait au moyen d'imitations des comportements. Dans un deuxième temps, il tentera de devenir un partenaire de jeu, puis introduira des émotions plus ou moins complexes dans ses échanges avec l'enfant.

 

Exemple 2: la méthode 'Son-Rise'

 

La technique Son-Rise a été conçue pour et par des parents d'enfants ayant un syndrome d'Asperger, souffrant d'autisme ou de troubles graves du comportement. Il s'agit de programmes éducatifs mis en place à la maison, autour de l'enfant et à travers le jeu. Les parents ont acquis auparavant des techniques concrètes et efficaces leur permettant d'être les propres enseignants de leurs enfants. Le but de la méthode Son-Rise est d'amener l'enfant autiste ou souffrant de troubles envahissants du développement (TED), à progresser dans les apprentissages du quotidien, l'éducation, l'échange et la communication.

Le programme, intensif, peut faire appel à des équipes de bénévoles qui se relaient à la maison, dans une pièce réservée au jeu. 

 

Exemple 3: la méthode 'Early Start Denver'

 

Elle s'adresse aux enfants âgés de 2 à 6 ans. Basée sur le jeu et l'intérêt qu'a l'enfant pour le jeu, la méthode Early Start Denver est pratiquée à domicile par les parents préalablement formés.

   

Recommandations  de la 'H.A.S.' (Haute Autorité de Santé)

 

La HAS a été créée en 2004. Donnant son avis sur les différentes interventions éducatives et thérapeutiques, elle ne recommande pas la technique 'SunRise' (en français, la méthode des '3 i').

 

Approche communicative

 

Des outils de communication alternatifs au langage parlé seront proposés, afin de contourner cette caractéristique très handicapante propre à l'autisme: les troubles graves de la communication.

Trois pistes ont été étudiées, puis mises en pratique:

1. enseignement        du langage des signes, utilisé à l'origine pour et par les sourds-muets;

2. mise        à disposition d'un certain nombre d'images de base, permettant d'exprimer les besoins quotidiens, les        interrogations ou demandes courantes (méthode 'PECS');

3. travail        d'amélioration du langage parlé, quand cela est possible.

Exemple: la méthode 'PECS'

 

La technique de communication PECS consiste à utiliser avec l'enfant présentant des troubles envahissants du comportement, un système de cartes-images (ou cartes-photos ou cartes-dessins), pour désigner, signifier ce que l'on veut, ce que l'on pense. Technique très rapide à apprendre, elle ne nécessite pas de matériel onéreux à acquérir. Les parents peuvent facilement confectionner eux-mêmes les images de base, puis en rajouter avec l'aide de l'enfant une fois qu'il aura compris l'intérêt d'une telle démarche.

 

Approche zoo-relationnelle

 

Cette technique consiste à mettre en relation un animal (souvent le cheval, mais également le chien, le chat, le dauphin...) et l'enfant souffrant d'autisme ou de troubles envahissants du développement (TED). Évitant le langage parlé, la communication qui va alors s'établir permettra à l'enfant d'exprimer son ressenti, ses sentiments de manière beaucoup plus naturelle qu'avec son entourage humain immédiat. L'approche zoo-relationnelle nécessite une structure particulière, ainsi qu'un encadrement professionnel conséquent. Dans sa forme thérapeutique (équithérapie, canithérapie, ferme thérapeutique...), elle n'est pas accessible à la grande majorité des familles.

 

Approche alimentaire

 

Certains régimes alimentaires sans gluten, sans caséine ou autres... semblent apporter un mieux-être à l'enfant, voire des améliorations au niveau des troubles envahissants du comportement ou du développement.

   

Recommandations  de l' 'A.F.S.S.A.'   (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments)

 

L'A.F.S.S.A. a été créée en 1999. Dix ans plus tard, elle donne son avis sur l'approche alimentaire dans la prise en charge des autismes. Selon l'agence, il n'est pas possible "de conclure à un effet bénéfique" et donc "il n'existe aucune raison d'encourager le recours à ce type de régime".

 

Mrs Wallace et Jarry, mai 2012, pour le site 'Psychiatrie Infirmiere'.

 

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Reproduit par Mr G. Jarry, pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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LES TYPES D'AUTISME:  tableaux de Frances TUSTIN (1913-1994)

"autisme et psychose de l'enfant / les états autistiques" éd. du Seuil, rééditions.

 

 

 

FACTEURS DÉTERMINANTS

 

 

Tableaux de Frances Tustin ("autisme et psychose de l'enfant / les états autistiques" éd. du Seuil). 

Reproduits par Mr G. Jarry pour le site "Psychiatrie Infirmière": http://psychiatriinfirmiere.free.fr/ 

 

 

 

TRAITS DISTINCTIFS

 

 

Tableaux de Frances Tustin ("autisme et psychose de l'enfant / les états autistiques" éd. du Seuil). 

Reproduits par Mr G. Jarry pour le site "Psychiatrie Infirmière": http://psychiatriinfirmiere.free.fr/ 

 

 

 

 

CARACTÈRES DIFFÉRENCIANT L'AUTISME INFANTILE PRÉCOCE

DE LA SCHIZOPHRÉNIE DE L'ENFANT

 

 

Tableaux de Frances Tustin ("autisme et psychose de l'enfant / les états autistiques" éd. du Seuil). 

Reproduits par Mr G. Jarry pour le site "Psychiatrie Infirmière": http://psychiatriinfirmiere.free.fr/ 

     

 

 

 

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Intervention orale de M^me Dirheimer en sept. 1986 

Texte écrit, enrichi, mis à jour par Mr Dominique Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière" : psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ORGANISATIONS PSYCHOTIQUES

 

 

Classification des psychoses :

1. Psychoses      précoces:      

   • a)             AUTISME ET            PSYCHOSES AUTISTIQUES (autismes            primaire et secondaire, psychoses autistiques);

   • b)             PSYCHOSES A EXPRESSION DÉFICITAIRE;

   • c)             DYSHARMONIES ÉVOLUTIVES DE STRUCTURE            PSYCHOTIQUE.

2. Psychoses      de la phase de latence;

3. Psychoses      de l'adolescence (non traitées ici);

4. Psychoses      de l'adulte (non traitées ici).

 

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1/ Psychoses précoces

 

a)     Autisme et psychoses autistiques

 

L'autisme primaire

Son mode de début est difficile à préciser, et variable selon les auteurs. Néanmoins ce seront toujours des perturbations pathologiques précoces, c'est à dire avant 1 an, bien que les manifestations ne se remarquent souvent que plus tard. On observe alors des dysharmonies majeures, avec décalage de plus en plus évident entre l'émergence des fonctions perceptivo motrices et leur défaut d'investissement. C'est en fait le décalage entre ce que peut faire l'enfant et ce qu'il fait réellement. Les parents ne sont en général inquiétés qu'à partir de la deuxième année.

 

Au niveau clinique, nous notons :

•  De    1 à 6 mois des difficultés dans l'ajustement postural comme par exemple    l'absence de posture anticipatoire quand l'Adulte tend les bras, l'absence    de mimétisme affectif, l'inadéquation de la position du bébé quand il    tête, liée à un manque d'expression de plaisir ou un regard vide;

• Après    6 mois, l'enfant est passif, indifférent aux stimulations maternelles ou    aux bruits. Il n'y a pas de manifestation de plaisir ou de déplaisir, ou    alors déplaisir intense et inconsolable.

A ces âges-là, plus la mère comprendra son bébé et sera proche de lui, plus les troubles du petit seront longtemps méconnus. Par contre une mère qui ne comprend pas son enfant en parle tôt et fait découvrir rapidement la maladie.

Notons que l'observation de ces troubles ne signifie pas forcément que l'enfant soit psychotique, ou autiste.

 

Il arrive que l'enfant acquiert parallèlement la station assise, le contrôle sphinctérien, la marche, la préhension etc... au même moment que les autres. Seulement de sa part il y aura un manque d'intégration de ces fonctions.

 

Le tableau constitué révèle plusieurs particularités.

• Isolement:    il est extrême. L'enfant reste immobile, ou déambule sans motif apparent.    Il est indifférent aux sollicitations. Il ne considère pas les personnes,    se laisse guider sans participer mais refuse l'intrusion de tout contact. Ce    repli est une défense contre l'angoisse occasionnée par la relation. Quand    l'angoisse est perçue, elle se manifeste par de l'agitation, des    impulsions, de l'automutilation ou encore des stéréotypies, un blocage    catatonique, en fait tout ce que peut faire l'enfant autiste quand il    s'exprime. La communication avec l'Autre est trop dangereuse et il existe    réellement un refus intentionnel de communiquer. Ces enfants investissent    des Objets partiels. Notons à ce propos que l'eau est un bon support de    relation, ainsi que tout rituel. La façon dont l'enfant utilise la main de    l'Autre, un regard absent sont encore pour eux une manière de s'exprimer.    Ils semblent ne pas entendre, de telle sorte qu'on peut évoquer (à tort)    le diagnostic de surdité. La sensibilité à la douleur est perturbée;

• Troubles    du langage : il peut y avoir soit une totale absence de langage, soit    son apparition qui se fait en retard, mais n'a pas de valeur de    communication (écholalie, babillements...);

• Aménagement    de l'espace : recherche de l'identique, besoin de maintenir des repères    dont l'enfant en vérifie la présence très régulièrement;

• Stéréotypies    et sensations : gestes étranges, répétés et vides de sens, chargés    de soulager l'enfant de son angoisse, comme par exemple remuer les doigts    devant le visage, bouger les épaules, tourner sur soi, marcher sur la    pointe des pieds, se balancer ...

• Capacités    perceptivo motrices intactes : mémoire conservée, propreté, marche,    nutrition, intelligence ... Notons que dans l'autisme primaire, les enfants    ne demandent pas à manger et se laissent gaver. Notons aussi que d'une    manière générale les autistes sont excessivement intelligents.

Dans l'évolution, on distinguera l'autisme primaire (forme calme, traitée ci-dessus) de l'autisme secondaire (forme agitée) et des psychoses autistiques (psychose symbiotique et forme intermédiaire).

L'autisme secondaire

On observe chez les bébés des comportements normaux jusqu'à ce qu'un évènement traumatique survienne. Les parents se rendent alors brutalement compte que quelque chose ne va pas. Mais il semble que ces évènements déclenchants ne fassent que révéler ce qui ne se voyait pas. L'enfant devient alors instable, sans permettre de répit, avec beaucoup d'agressivité (à l'inverse des autistes primaires), de stéréotypies, de tournoiements. On peut voir qu'ici l'isolement se manifeste dans l'agitation, et l'enfermement dans le mouvement.

Les      psychoses autistiques

Nous distinguerons 2 formes : les psychoses symbiotiques et les formes intermédiaires.

1. Dans    les psychoses symbiotiques, le premier développement est normal. Une    désorganisation survient vers 2 ans à la suite d'un évènement minime    vécu comme traumatisant. Ce pourra être une séparation maternelle    temporaire, une hospitalisation, une douleur, une maladie etc... L'état    psychique se transforme, l'enfant perd ce qu'il a acquis. Affectivement, on    observe un désintérêt total, et un arrêt d'investissement dans le    langage. L'enfant devient hypotonique, flasque. Pourtant, dés que la mère se sépare de lui, il ressent une angoisse intense et catastrophique. La    présence de la mère a donc une action calmante. Par ailleurs, l'enfant    tyrannise sa mère, et celle-ci lui sert d'Objet contra phobique. Notons que    dans le cas d'une psychose symbiotique, et dans la mesure où la présence    de la mère le rassure, l'enfant pourra tirer parti des nouvelles    expériences. A l'inverse, un enfant autiste ne tirera pas parti des    expériences nouvelles;

2. Formes    intermédiaires : on remarque dans le fonctionnement de ces enfants des    positions autistiques et des positions symbiotiques. On peut donc dire qu'il    y a deux polarités, à savoir une polarité autistique où l'isolement est    une défense, et une polarité symbiotique où la communication provoque une    telle panique que l'enfant se colle à la mère.

Aussi peut-on dire qu'une des évolutions favorables sera, pour l'enfant autiste, de devenir symbiotique.

 

Notion thérapeutique

 

Savoir soi-même gérer l'angoisse que l'enfant provoque est thérapeutique car on lui communique le calme et la manière d'y parvenir. Dans l'isolement réussi, l'Autre n'existe pas et l'enfant est rassuré, se sent sécurisé. Quand un autiste progresse dans la thérapie, il traverse des moments très durs (automutilations, agressivité...), et les fait traverser par son entourage.

 

b) Psychoses à expression déficitaire

C'est l'intrication d'une relation psychotique et d'une symptomatologie déficitaire. C'est en fait la conjugaison de symptômes rattachables à une déficience ou à un retard de développement de l'enfant, et de symptômes exprimant une façon d'être au monde, de réagir par le biais de comportements, d'attitudes ou de dires dont le caractère est psychotique.

 

Toutes les psychoses comportent, quand elles s'expriment, une réduction de l'efficience dans les premières années de la vie. Le potentiel est intact mais ne sera pas utilisé, et le déficit deviendra arriération au fur et à mesure du développement.

 

Mode de début : on note une dysharmonie dans le développement, avec par exemple un retard électif au niveau du langage, ou un retard homogène sans trouble de la relation. Le début des troubles est parfois rattaché à un épisode affectif ou organique, avec éventuellement une réelle atteinte nerveuse. Mais dans tous les cas, il s'agit d'enfants qui ne présentaient rien de pathologique auparavant, du moins rien qui ait été décelé.

 

Le tableau constitué révèle plusieurs particularités.

• Troubles    de l'alimentation :  ce sont des manifestations constantes avec refus    total ou partiel de la nourriture, ou au contraire de la boulimie. On note    des rituels d'alimentation de la part des parents pour stimuler l'enfant.    L'anorexie semble être plus fréquente que la boulimie;

• Conduites    sphinctériennes perturbées :   l'acquisition de la propreté est    retardée, avec énurésie, encoprésie, ou alors on observe un contrôle    très précoce, qui a pour but principal de défendre l'enfant contre    l'anxiété de se vider, de se morceler;

• Anxiété    :    l'anxiété est un degré moins fort que l'angoisse. On notera de    l'agitation avec stéréotypies et rituels déclenchés par une situation    donnée. Exemples de rituels: masturbations, balancements... L'anxiété, ou    plus encore l'angoisse sont toujours présents;

• Troubles    du langage :   on observera tous les cas possibles, du simple retard à    l'absence totale de langage, en passant par la dysphasie, la stéréotypie    et le néologisme. Il pourra aussi y avoir la difficulté ou    l'impossibilité à dire "Je", ou "Maman", ou encore    l'inversion des pronoms... Notons encore le mutisme, et le langage personnel    compris de la seule mère...

• Troubles    psychomoteurs :   ils sont très fréquents. On pourra avoir un retard    temporo spatial, ou perceptivo moteur, traduisant une altération du schéma    corporel. On pourra observer aussi une dyspraxie (maladresses continuelles). L'enfant s'interdit toute expérience nouvelle risquant de le    dépersonnaliser. Le retard persiste très souvent tout au long du    développement;

• Troubles    du comportement :  ils se traduiront par de l'agitation, une instabilité    importante et éventuellement un repli bref ou massif. Néanmoins ce repli    sera moins important que dans l'autisme. On observera aussi des lubies, des    bizarreries, de la colère, des actes pervers, des auto mutilations réelles    ou symboliques comme par exemple se taper la tête avec la main. Plus la    communication est élaborée et plus les conduites auto agressives    diminuent. L'enfant a une incapacité à se différencier clairement dans la    réalité. C'est quand il prend conscience de la séparation, de la    différence, qu'il a des décharges de violence. C'est souvent en    détruisant que l'enfant peut investir la relation, et en cassant ses jouets    qu'il reconnaît leur existence propre, et la sienne par la même occasion:    car malgré la destruction, il "tient le coup" et conserve sa    permanence.

Évolution

 

Chaque enfant est un cas particulier. Néanmoins on pourra distinguer 4 formes d'évolution:

1. Formes    d'évolution progressive :  le retard du début est imputé à une    carence affective ou sensorielle. Les troubles psychotiques apparaissent    tardivement. On parle alors de "psychotisation d'un processus    déficitaire de base". Mais on pourra toujours se demander s'il s'agit    en fait d'un enfant débile qui s'est psychotisé, ou alors si c'est une    psychose déficitaire dont le caractère psychotique n'est apparu que    tardivement. Autrefois ces enfants étaient nommés des    "arriérés";

2. Formes    très précoces :  ces formes allient les deux tableaux déficitaire et    psychotique;

3. Formes    à versant psychotique :  dans ces formes de psychose à expression    déficitaire, le versant psychotique sera prévalent, et les déficits    intellectuels seront imputables au déficit psychotique;

4. Débilité    :  certains enfants dépistés tardivement seront étiquetés    "débiles" par manque de diagnostic.

 

c) Dysharmonies évolutives de structure psychotique

Cela concerne les enfants qui ont entre deux et trois ans. On pourra néanmoins retrouver ces dysharmonies plus tard mais il faudra alors tenir compte de leur évolution. Notons que l'on parle de retard mental quand l'enfant peut rattraper ce retard, et de déficit quand il ne peut y avoir récupération.

 

La dysharmonie s'appuie sur trois notions.

1. Un    déficit intellectuel :  cette déficience peut être accentuée par des    troubles de la sphère instrumentale (langage, motricité), par des    perturbations relationnelles, des inhibitions. Si on pratique des tests de    niveau, on obtient ici des résultats discordants;

2. Des    troubles de la personnalité :  ce seront des troubles du type de la    névrose, ou de la pathologie du caractère, ou encore de type psychotique;

3. Une    évolutivité :  on parle de dysharmonie précoce avant 4 ans. On peut    retrouver des éléments déficitaires, et la chronologie des acquisitions    montre des ruptures, des arrêts de développement. Les perturbations    relationnelles sont variables et toucheront la sphère de l'oralité, se    manifesteront au niveau du sommeil, ou de la propreté. On pourra aussi    observer de l'agressivité, de l'inhibition, de l'isolement, ou encore des    manifestations psychosomatiques, des phobies... Après 4 ans, on observera    l'évolution soit sur un versant névrotique, soit sur un versant    psychotique. Le versant névrotique sera caractérisé par une anxiété    plus nuancée, avec des manifestations de type phobique, obsessionnelle ou    hystérique. Il y aura une inhibition avec conduites d'échecs, et des    échanges sado masochistes vis à vis de l'entourage. Notons aussi de    l'asthénie, et de l'apathie. L'évolution de ces dysharmonies à noyau    névrotique va vers une déficience intellectuelle et la disparition des    troubles relationnels. Le tableau final sera celui du débile mental. Le    versant psychotique sera caractérisé par un déficit intellectuel, et une    anxiété envahissante, qui sous-tendent des phases d'agitation ou de    retrait. Ce seront des enfants menacés fantasmatiquement, avec troubles    importants du langage et de la motricité en lien avec le déficit et les    troubles de la personnalité. L'enfant se repère mal et s'attache de façon    contraignante à une personne. Ce sont des enfants qui passent par des    phases de régression.

 

 

 

2/ Psychoses de la phase de latence

 

La phase de latence concerne l'enfant entre 4 ans et la puberté. Mais il faut bien noter que la phase de latence est un concept qui n'a pas de répercussion psychologique chez ces enfants. Il pourra s'agir soit de psychoses précoces qui continuent à évoluer, soit de psychoses qui se manifestent au delà de 4 ans. Dans ce dernier cas, on notera une rupture de la courbe de développement de l'enfant, progressive ou brutale. Néanmoins, comme on ne sait pas ce qui se passait avant, on peut penser que l'extériorisation de la psychose s'est faite tardivement, et qu'elle ne s'est alors révélée qu'à ce moment là. Ces enfants ont acquis le langage et ont été confrontés à un mode de vie familial et social assez développé. On pourra donc avoir toutes sortes d'éléments cliniques, comme par exemple des symptômes névrotiques, caractériels ou déficitaires.

 

Il n'en reste pas moins certains traits spécifiques à la psychose.

 

Ainsi nous noterons:

• Isolement    et syndrome inhibition/dépression. Cela    pourra se traduire en cas d'autisme précoce, par de l'isolement dont    l'évolution ira en augmentant. On pourra aussi avoir des perturbations du    contact avec autrui, avec mutisme, phobies graves, conduites régressives    (avoir peur de tout, adopter un comportement de bébé...), perte des modes    usuels de communication, mise en évidence à l'école d'une mauvaise    intégration groupale et scolaire. Il y aura alors peu d'intérêt pour le    travail, un retrait ou de l'inhibition. L'apparence sera triste. Parfois    l'échange avec les autres se continuera mais avec toutefois une discordance    dans les propos. Le refus observé à l'école se traduira à la maison par    un refus de manger, de se laver... L'enfant s'enferme, ou erre dans    l'espace. On pourra observer un retour à l'encoprésie, ainsi que d'autres    sortes de régressions. Notons aussi une perte majeure d'initiative, de    l'inhibition, de l'apragmatisme... Ainsi que de la dépression. Tout ce qui    est nouveau provoque de l'angoisse ou de la tristesse;

• Instabilité    et excitation psychiques :  on notera une    importante agitation hypomaniaque, avec difficultés de concentration,    turbulence, incontinence émotionnelle, soliloques, manipulations    incessantes d'objets... Mais les attitudes peuvent être élaborées, voire    ludiques. On aura aussi de l'agressivité, de l'impulsivité, des colères    et violences verbales ou gestuelles, des actes immotivés créés par le raptus    anxieux (invasion de    l'angoisse);

• Élaboration    et expression fantasmatiques :  ce sont des enfants qui rêvent, imaginent, pensent, mais on notera une certaine    dépersonnalisation. Normalement, l'enfant sait, quand il joue, que c'est    pour "faire semblant". Il prête aux choses une vie fantasmatique,    et explique le monde naturellement, magiquement, avant de pouvoir passer à    une explication scientifique. Chez les enfants qui ont une psychose de la    phase de latence, on notera un décalage qui s'est opéré entre ce qu'il    est "normal" de croire, et ce qu'il croit vraiment. On notera en    particulier son adhésion à sa rêverie. Les troubles d'origine psychotique    qui se manifesteront seront très difficiles à remarquer. L'enfant va subir    de plus en plus son imaginaire, vécu comme réel, et qui prendra vite une    tournure angoissante. Habituellement, l'enfant a besoin de jeux où il    pourra exprimer sa toute puissance, comme "Zorro" ou "Spider man".    Mais il doit aussi les dépasser pour des jeux aux problématiques plus    oedipiennes, comme la chasse au trésor, ou papa/maman. L'enfant psychotique    ne fera pas cette démarche. On notera aussi un état de confusion onirique,    où l'enfant ne sait plus où il en est. Le délire ne se retrouve    qu'exceptionnellement avant la puberté. On observe par contre des    hallucinations (non structurées), des fixations imaginaires, des    prononciations de mots en aparté... L'enfant semble lointain, perplexe, et    tient des propos interrogatifs que les réponses ne satisfont pas. Dans les    jeux, on aura beaucoup de fantasmes de morcellement, de destruction, avec    une forte symbolique corporelle. Mais ce sera un jeu où l'Autre n'a pas sa    place. Idem pour les dessins;

• Anxiété    et symptôme d'allure caractérielle et névrotique :   (rappelons que    l'anxiété est une crainte névrotique, tandis que l'angoisse caractérise    un ensemble de craintes et peurs plus archaïques, intenses et profondes).    On note une certaine dépersonnalisation, accompagnée de phobies avec    rituels de vérification. Ces phobies mettent l'entourage en état d'alerte,    sans pouvoir contenir l'anxiété. Ceci caractérise la phobie, d'allure    névrotique, mais profondément rattachée à la psychose (un enfant qui a    des obsessions d'origine névrotique est seul à souffrir, et ça ne    contamine pas l'entourage). Plusieurs éléments feront penser à la    psychose. Ces symptômes pourront être les phobies scolaires, les phobies    de l'empoisonnement, les tics, la coprolalie, les obsessions au niveau des    idées, les phénomènes de ritualisation, la conversion hystérique, le    passage à l'acte, la violence sans culpabilité ni demande de réparation,    un aspect figé, des expressions discordantes par rapport aux affects    exprimés...

• Troubles    du langage :  ce seront soit des troubles anciens dus à une psychose    précoce, l'enfant grandissant avec ce retard, soit une psychose    déclenchée à la phase de latence. C'est alors le cas de l'enfant qui    devient mutique (mutisme secondaire), de façon totale ou partielle. Ce    mutisme peut alterner avec d'autres symptômes comme l'anorexie,    l'agitation, l'agressivité... L'enfant pourra continuer à faire de    nouvelles acquisitions, avec une activité intellectuelle conservée. On    pourra observer des phénomènes de régression du langage, de déformation    des mots, d'altération de la syntaxe...

• Troubles    psychomoteurs :  ces troubles comprennent l'écho praxie (gestes en    mimique), les troubles de la mimique, la non reconnaissance dans le miroir,    les gestes précieux et maniérés. Il y aura aussi des troubles à type    d'inhibition, comme ces enfants qu'on trouve gauches, maladroits alors que    certains gestes sont très précis. On pourra aussi avoir des troubles    psychomoteurs sur un secteur particulier (pieds, mains...): ces troubles    renvoient à un schéma corporel perturbé. Les troubles psychomoteurs    peuvent être durables et entraîner des altérations plus profondes,    faisant penser à un déficit instrumental de base;

• Manifestations    de la série déficitaire :   en fait tout ce qui se rapporte à de    l'inhibition intellectuelle, à un trouble de la compréhension...

 

 

- cours de pédopsychiatrie - formation pour Infirmier de  Secteur Psychiatrique -   

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Intervention de M^me Péchiney, oct. 86.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ORGANISATIONS NÉVROTIQUES

 

Introduction

 

Il faut bien noter l'extrême plasticité des symptômes de l'enfant, plasticité due au remaniement constant de la croissance. La pathologie névrotique présente donc chez lui des aspects parcellaires et variables, rendant floues les limites entre "normalité" (inhérent à l'évolution habituelle vers une sexualité adulte) et "anormalité" (notion de souffrance importante, et cristallisation du comportement).

 

A ce propos, il est intéressant de distinguer 4 degrés dans l'approche conceptuelle des névroses infantiles, et allant du moins au plus pathologique.

1. Immixtion    dans le développement : ce sont des carences à un âge où le Moi    n'est pas assez développé, mais créant des situations de nature à    empêcher son développement harmonieux. Ces carences laissent parfois des    points de fixation faisant craindre de futurs conflits névrotiques;

2. Conflits    de développement : inévitables, ces conflits peuvent ne laisser aucune    trace ou alors s'inscrire de manière pathologique en prémices d'une    névrose constituée;

3. Conflit    névrotique : c'est un conflit interne entre le ça,    le Moi et le Surmoi. Le développement psychologique ne le fera pas    disparaître;

4. Névrose    de l'enfant : c'est une tentative psychique pour faire entrer dans une    seule structure tous les conflits névrotiques précédents.

Si l'accession à une forme d'organisation névrotique est inévitable dans le développement de l'enfant (on parle alors de "névrose infantile"), certaines structures inhibent complètement et empêchent l'évolution psychique (on parlera cette fois de "névrose de l'enfant"). La névrose proprement dite est due à l'impact de processus psychotiques précoces. Le symptôme névrotique a valeur de symbole et de compromis. Avant la période de latence, on parle de conflictualisation prégénitale (pré-névrose ou pré-psychose). Chez l'adolescent, l'après-coup et la ré-élaboration fantasmatique permettent souvent la remise en place d'une organisation névrotique plus adaptée. 

 

Psychopathologie des conduites névrotiques

 

La "névrose infantile" est une reconstruction théorique adaptée à l'enfant d'une structure théorisée chez l'adulte. La névrose de l'enfant est-elle identique à celle de l'adulte? Il est difficile de distinguer les différentes névroses chez les enfants mais néanmoins on remarquera des conduites pathologiques variables en fonction de la croissance et des interactions avec l'environnement. Il faudra veiller à ne pas se servir des reconstructions de FREUD sur la névrose infantile, qui est un modèle méta psychologique, un modèle qui explique la névrose de l'adulte mais qui n'est pas une réalité clinique que l'on peut observer chez l'enfant. On pourra aborder le sujet de deux manières: soit par la conduite pathologique (à travers les symptômes), soit par l'organisation psychique (à travers la structure sous-jacente). La façon dont l'enfant exprime sa souffrance interne est très différente de celle de l'adulte. Les plaintes sont souvent centrées sur le corps, et sa souffrance s'exprimera par un comportement "gênant" ou bien silencieux.

 

Mais à la base de toute conduite névrotique il y a d'abord l'angoisse.

 

Angoisse et anxiété :  l'anxiété se définit comme une affect pénible avec attente d'un événement imprévu vécu comme désagréable. L'angoisse est une peur sans objet souvent accompagnée de manifestations somatiques. La peur est liée à un objet ou à une situation précise qui a déjà été vécue, de façon réelle ou imaginaire. La conduite pathologique sera, pour l'enfant, une manière de lui éviter cette angoisse. Quand la tension est menaçante, l'angoisse se déclenche et les manifestations cliniques en sont variables.

 

L'angoisse survient quand l'équipement maturatif est défaillant ou inexpérimenté.

- Manifestations préverbales du nourrisson : l'angoisse se manifeste par des cris et de grandes décharges motrices, par des caprices, des refus, de l'hostilité envers la mère... Mais pour remarquer l'angoisse, il faut que l'adulte la perçoive, et cela dépend donc de ses capacités. On observera certaines fois des convulsions. L'angoisse en face du visage étranger est une réaction normale plus ou moins marquée et évocatrice, mais si son absence totale peut révéler l'autisme, son excès pourra aussi bien évoquer une psychose symbiotique. On verra dans ce cas des yeux hagards, une hypertonie avec agitation des membres inférieurs, des cris stridents... Noter aussi les conduites somatiques. L'évolution de cet état dépend beaucoup de l'entourage. La compréhension du père, les liens du couple sont ici très importants. Les angoisses d'endormissement traduisent la sensibilité de l'enfant à la présence ou à l'absence de sa mère.

 

- Manifestations post-verbales : l'enfant vit avec un sentiment d'appréhension qui se manifeste par une vague inquiétude sur sa santé. Il y aura des épisodes d'angoisse aiguë déclenchés par des événements extérieurs (changement d'entourage, de classe, déménagement...). Plus l'enfant est jeune, et plus l'aspect psychosomatique sera important (vomissements, céphalées, mal au ventre...). Seule la présence d'un parent pourra calmer l'enfant dans ces moments de crise. 

Plus tard, vers 11 ou 12 ans l'enfant extériorise son angoisse non pas en parlant mais en agissant (colère, fugue...). Il n'y a pas extériorisation de l'affect par la parole et devant de telles manifestations l'adulte devient anxieux, créant une spirale relationnelle angoissante. Il faut au contraire contenir l'angoisse pour calmer l'enfant, voire pratiquer une contention physique ferme et bienveillante en limitant la destructivité de l'enfant. On notera aussi des manifestations hypocondriaques, fréquentes et normales chez tout jeune enfant. Plus l'enfant grandit et moins il exprimera par le corps son angoisse. S'il continue néanmoins à le faire (expression de l'angoisse à travers des symptômes de fatigue, douleurs...) cela signifie très souvent qu'il y a un contexte somatique dans la famille, comme par exemple une attitude hypocondriaque des parents, de la mère, ou un aspect culturel transmis de manière privilégiée.

 

L'angoisse est soit une réponse (en tant que signal d'un danger), soit une donnée constitutive de l'émergence de l'individu. Tout enfant ne devient autonome que dans le conflit. Mélanie KLEIN envisage le conflit dès la naissance entre le désir de vivre et le désir de mourir.

 

Conduites phobiques :  la phobie est une crainte non justifiée d'un objet ou d'une situation dont la seule confrontation est pour le sujet source d'une réaction intense d'angoisse. Il tend à utiliser alors une stratégie défensive qui peut être la conduite d'évitement, l'utilisation d'un objet contra phobique, la technique de la fuite en avant... Il est parfois difficile de distinguer la peur de la phobie. Vers 8 ans apparaît la peur de la mort, avec des craintes hypocondriaques. La réponse de l'entourage jouera un rôle déterminant, amenant l'enfant à dépasser sa peur. Autrement, la phobie s'installe avec envahissement du Moi par une peur irraisonnée capable d'entraver ses possibilités d'évolution. D'une manière générale, quand il y a eu mentalisation, la peur devient phobie. Chez l'enfant, la peur signifie l'existence d'un sentiment d'individualité.

 

Il y a deux types de phobies.

1/  Phobies    archaïques pré-génitales, avant 2 ou 3 ans. Ce sont les angoisses les    plus fréquentes, avec peur du visage étranger, témoignant de la    reconnaissance du visage de la mère et de la perception du manque, peur du    noir... Il n'y a que la présence de la mère qui puisse rassurer l'enfant    car il n'y a pas encore accès à la mentalisation. C'est aussitôt la    détresse, sans contre investissement, amenant néanmoins des bénéfices    secondaires. Ce type de phobies est retrouvé chez les psychotiques;

 

2/  Phobies    de la période oedipienne, de 2 ou 3 ans à 6 ou 7 ans. A partir de la    résolution (plus ou moins efficace) du conflit oedipien, un travail    psychique a eu lieu, avec élaboration symbolique. La nature des situations    phobiques en sera plus vaste. On observera plusieurs thèmes possibles,    comme les animaux (souris, loups, araignées...), les éléments naturels    (éclairs, orages...), les paysages urbains (grues, portes cochères...),    les personnages (barbus...), les personnages mythiques (fantômes,    vampires...), les situations (le noir, le vide, la solitude,    l'enfermement...), les maladies, précurseurs obsessionnels (saleté,    microbes...), le scolaire... etc. On notera aussi la présence de    bénéfices secondaires amenés par ces phobies.

L'évolution va en général vers une atténuation aux alentours de 7 ou 8 ans, ou même vers leur disparition complète. Parfois certaines phobies se manifestent jusqu'à l'adolescence et au delà. Quand elles se fixent on peut dire que l'entourage y est pour quelque chose, soit par une compréhension excessive du trouble de la part des parents, soit par l'adoption de leur part de phobies.

 

Cas du petit Hans (analyse de Freud): cet enfant a peur de sortir dans la rue de peur d'être mordu par un cheval. L'analyse révèle qu'il s'agit d'un déplacement du père au cheval, de la crainte qu'il ressent. L'enfant a peur d'être mordu, déplacement de la peur d'être puni par le père pour avoir des désirs envers sa mère. Il a recours au déplacement symbolique qui lui apporte des bénéfices secondaires comme par exemple rester à la maison près de la mère, susciter l'attention bienveillante et protectrice du père... Ceci permet aussi de lutter efficacement contre l'angoisse, et les possibilités de maturation et d'évolution ne sont pas entravées. Le cas du petit Hans est à la fois un exemple de névrose de l'enfant, l'exemple classique de la névrose infantile et le prototype du développement normal de l'enfant: cela souligne toute la difficulté à définir la pathologie chez l'enfant. Le terme même de "névrose infantile" reste donc très ambigu...    

   

Conduites obsessionnelles :  l'obsession est une idée qui assiège le patient, en l'occurrence l'enfant, avec un sentiment de malaise anxieux dont il ne peut se défaire. L'enfant aura deux façons de réagir, soit par le rituel qui est une compulsion à agir contre laquelle le sujet lutte avec angoisse (c'est la "conduite agie"), soit par la mentalisation sous forme de pensée ou d'idée obsédante.

 

Notons que l'enfant présentera plus souvent des rituels que des idées obsédantes. Les parents sont souvent eux-mêmes obsessionnels.

• Le    rituel. C'est un sentiment de contrainte qui est précédé d'une lutte    anxieuse. L'enfant se sentira obligé de faire quelque chose en sachant que    c'est idiot, inutile. On observera plus souvent le rituel, et plus rarement    les idées obsédantes qui n'apparaîtront que vers 12 ans. Mais les rituels    sont aussi des conduites banales qui doivent disparaître vers 7 ou 8 ans.    Notons enfin qu'après la phobie l'enfant pourra se fixer sur la    ritualisation pour neutraliser l'angoisse.

• Les    idées obsédantes. Elles sont très difficiles à repérer chez les    enfants. L'obsession peut rester très secrète et les symptômes ne sont    pas gênants dans la vie quotidienne. Il faut qu'il y ait rupture de    l'équilibre pour que l'angoisse apparaisse et que les parents soient    alertés. Néanmoins on rencontrera les pensées obsédantes plus souvent    dans la pré-adolescence et à l'adolescence. Le plus souvent elles se    présentent comme un sur investissement obsessionnel de la pensée avec    doute portant sur la religion, l'existentialisme... Ce sont des questions    auxquelles les adultes ne peuvent répondre.

Le premier stade des conduites obsessionnelles arrive au cours de la phase anale avec l'accession à la propreté. L'attitude de l'entourage peut être source de fixation. En arrivant à la phase oedipienne certaines ritualisations peuvent servir à maîtriser l'angoisse, avec par exemple les rites de se faire border, raconter une histoire... Ce sont des conduites banales à cet âge là. Les tics peuvent être associés à des symptômes obsessionnels. FREUD pensait que la névrose obsessionnelle vient du fait que la maturité du Moi est en avance sur les besoins pulsionnels que le Moi réprouve, ce qui explique les mécanismes de contrôle, d'isolation ou d'annulation.

 

La période de latence est à ce niveau une phase caractéristique puisqu'il y a une poussée du Moi alors que les besoins pulsionnels sont plus discrets. C'est l'époque des collections, des rangements, du sens de la propreté ou au contraire du fouillis, du refus de se laver. Ces traits n'entravent en rien la maturation de l'individu mais il peut y avoir néanmoins la greffe d'une fonction névrotique (sa fixation), ou l'utilisation de ces conduites obsessionnelles dans l'ultime ressource de cohérence de l'individu. Sa personnalité pourra à tout moment voler en éclats et seuls ces mécanismes de défense l'empêcheront de tomber dans la psychose.

 

Conduites hystériques :  les symptômes des conduites hystériques se rencontrent rarement chez l'enfant de moins de 10 ans. Il n'y a pas jusqu'à 14 ans de prévalence de sexe. La fréquence augmente, et cette fois surtout chez la fille, à partir de 14 ou 15 ans. Chez l'adolescent, la symptomatologie hystérique est proche de celle de l'adulte.

 

Il convient de distinguer de l'hystérie les symptômes suivants :

• La    simulation. C'est par exemple quand l'enfant fausse le thermomètre pour    éviter d'aller à l'école, ou quand il simule consciemment une faiblesse    ou augmente une douleur pour obtenir un bénéfice immédiat et évident. Il    est parfois difficile de distinguer l'hystérie car il peut aussi y avoir    apport de bénéfices secondaires;

• La    mythomanie. Une fille par exemple pourra se plaindre d'avoir subi des    sévices. C'est un phénomène transitoire qui permet à l'enfant de dire    ses pulsions tout en apportant (ou demandant la confirmation de -) la    négation de l'inceste.

Les manifestations de l'hystérie pourront présenter parfois des phases aiguës. On verra ainsi des crises de tétanie, des fugues, du somnambulisme, une amnésie d'identité, un dédoublement de la personnalité... Tous ces symptômes sont dits hystériques par comparaison à la symptomatologie adulte mais ils n'en demeurent que très souvent anodins en ce qui concerne l'enfant. Notons que les symptômes hystériques de conversion sont rares chez l'enfant et atteignent, quand ils existent, l'appareil locomoteur ou les appareils sensoriels (mutisme, cécité..). La personnalité hystérique infantile majorera le besoin d'être vu, d'être aimé, et amplifiera l'égocentrisme... Ce sont des comportements néanmoins habituels chez tout enfant.

 

Au niveau psychopathologique on pourra dire que c'est en quelque sorte l'inverse de l'obsession. Les pulsions libidinales seront trop intenses face à un Moi incapable de faire face. Le corps est alors saturé d'élans libidinaux. On remarquera souvent une attention accrue de la mère sur son enfant, et là est le principal bénéfice secondaire, sinon le seul.

 

Inhibition :  c'est un symptôme très courant, principalement au niveau scolaire et qui s'exprimera socialement ou mentalement.

• Inhibition    des conduites externes, socialisées. Cela concerne 3 types d'enfants. Ainsi    il pourra s'agir d'un enfant calme, soumis, trop sage mais qui gardera    néanmoins un contact avec ses camarades dans le jeu. Ou bien l'enfant est    isolé, ne joue pas, reste chez lui où il se montre autoritaire et    dominateur. Enfin ce pourra être un enfant mutique dans et hors famille.    L'inhibition touchera alors l'aspect corporel et sera souvent confondue avec    la timidité. Le corps sera peu mobile, peu actif avec des mimiques pauvres    et des maladresses gestuelles;

• Inhibition    des conduites mentalisées. Au niveau fantasmatique on notera une inhibition    à rêver, à imaginer, pouvant aller jusqu'à la "niaiserie"    névrotique. L'enfant joue peu, ou joue à des jeux très conformistes,    recopie des dessins, les rature beaucoup. L'écriture est tremblante, les    activités sont répétitives. Au niveau intellectuel on observera aussi de    l'inhibition. Ce sera souvent la gène à l'école qui fera consulter les    parents. Les enfants sont alors en retrait, avec une pseudo débilité    névrotique. Ils paraissent limités dans leurs capacités à penser.    L'enfant craint d'être interrogé et panique jusqu'à avoir un trouble    scolaire. Le niveau intellectuel est correct. L'échec arrive alors souvent    dans les classes secondaires.

L'inhibition est l'expression d'une limitation fonctionnelle du Moi dans le but d'éviter un conflit avec le ça. Cela permet d'éviter au moyen d'un compromis la confrontation avec les pulsions libidinales, vécues comme angoissantes. L'inhibition est un refoulement massif pour protéger le Moi trop fragile.

 

La névrose chez l'enfant

 

Pour qu'il y ait névrose il faut qu'il y ait un ensemble de symptômes variables se maintenant dans un cadre de développement satisfaisant. La névrose caractérisée se constitue en deux temps, avec premièrement des manifestations névrotiques variées à la période oedipienne, et deuxièmement éclosion de la névrose au cours de la puberté. Durant la latence, on observera des manifestations du caractère, de l'inhibition...

 

Période oedipienne (5/7 ans) :  la névrose se manifeste par une symptomatologie phobique bruyante avec troubles du sommeil, difficultés alimentaires, grande instabilité, et parfois apparition de rituels. Ce qui est important c'est de savoir si le développement de ces troubles permettra le développement de la maturité, car un retour au pré-génital est toujours possible. Dans la phobie en particulier on observe une régression avec quelques traits obsessionnels.

 

Période de latence :  on pourra trouver deux types d'organisations, présentant soit un repli pulsionnel avec inhibition intellectuelle et trouble discret du comportement, soit des conduites obsessionnelles avec symptômes obsessionnels francs et rigides. Il faudra toujours se poser la question d'une organisation psychotique sous-jacente.

 

La névrose se différencie de la psychose sur ces trois notions :

1. Il    y a la conscience de la morbidité des troubles;

2. Il    n'y a pas la perte du sens de la réalité;

3. Il    n'y a pas de confusion entre réalité extérieure et réalité intérieure.

Comme nous l'avons vu, chez l'enfant la névrose aura un aspect différent de chez l'adulte, et sa symptomatologie évoluera en fonction du niveau de maturation, suivra en quelque sorte le réaménagement pulsionnel à chaque stade. Pour étudier la névrose de l'enfant il faut donc prendre un abord évolutif, et non pas structurel. Attention à ne pas confondre "névrose infantile", organisatrice de la personnalité (c'est le conflit central lié au problème oedipien et structurant l'individu) et "névrose de l'enfant", qui est véritablement la pathologie.

 

L'évolution des symptômes se fera en suivant l'enfant durant un certain temps. On notera les caractères cliniques comme l'intensité, la fréquence et la persistance des troubles, et les critères dynamiques (ou son évolutivité) comme l'aptitude ou non à progresser, les anomalies du développement, les types d'angoisse traversés... Il faut bien avoir à l'esprit que la névrose de l'enfant est une affection psychogène où les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire même récente du sujet. Cela constitue un compromis entre le désir et sa défense.

 

Psychodynamique (intervention orale de Mr Bonnet, nov. 1986)

 

Les troubles de la dimension temporelle sont à comprendre comme étant un refus d'en savoir quelque chose au niveau des origines. Dans le "je ne sais pas" scolaire du névrosé enfant, traduisant son inhibition intellectuelle, on peut entendre "je ne sais rien du sexe", et aussi "je ne sais rien, car j'ai tellement envie de savoir par rapport au sexe que je ne perds pas de temps à savoir autre chose". La névrose, c'est se situer dans le désir de l'autre. On a tous eu une période d'hallucination précoce. Halluciner permet d'attendre la mère. On a tous halluciné le sein, et quand on est adulte on hallucine les gens qu'on a perdus. Or, le premier objet perdu fut bien le sein.

- L'angoisse par rapport au Surmoi structure la névrose obsessionnelle;

- L'angoisse de perte de l'amour de l'objet structure l'hystérie;

- L'angoisse de castration structure la névrose phobique.

On parle parce qu'on a eu plaisir à le faire. Ce qu'il y a de fondamental dans le processus humain, c'est qu'un jour il y a eu plaisir à faire. Dans la thérapie il faudra continuellement travailler avec ce "plaisir à faire". La thérapie est finie quand les symptômes ont disparu, quand un jeu répétitif s'installe.

 

 

- cours de pédopsychiatrie - formation pour Infirmier de  Secteur Psychiatrique -  

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"Clinique / Clinique infantile": extraits de textes, auteur inconnu, pages photocopiées 269 à 275.

Transmis pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ORGANISATIONS PSYCHOPATHIQUES ET PERVERSES

 

Des enfants psychopathes: le terme paraît moralisateur et choque presque autant que d'anciennes étiquettes normatives et fatalistes comme "caractériel" ou "pervers". Certains enfants et certains pré-adolescents utilisent sans culpabilité ni conflit intra psychique l'agir comme mode exclusif d'expression de pulsions archaïques et ne peuvent établir de relations stables avec l'autre. Ces trois points (primat de l'agir, absence de conflit, incapacité au transfert) définissent non seulement un comportement mais aussi une organisation spécifique qui est inscrite très tôt. Elle peut dans certaines conditions favorables de milieu ne jamais se révéler par un comportement franchement antisocial.

• Primat    de l'agir. De telles organisations semblent fonctionner selon deux modes    absolument différents. Tant qu'il n'y a pas d'émergence pulsionnelle ou    d'interdit extérieur ce comportement apparaît relativement adapté à la    réalité et au groupe social, quelquefois suradapté chez un enfant    agréable, séducteur souvent aimable et aimé. Puis brusquement se produit    entre la pulsion et l'acte un court-circuit qui met hors jeu tout processus    d'attente, de détour, de mentalisation aussi bien pendant l'émergence    qu'après elle.

• Identification    et transfert. De tels enfants font naître chez l'autre une curieuse    ambivalence: l'adulte se laisse capter, émouvoir et manipuler tout autant    que les autres enfants des groupes auxquels ils appartiennent et qu'ils font    exploser (ils jouent les éminences grises, moralisent et pervertissent,    induisent des acting chez les autres ou bien ils sont des leaders craints et    adulés, capricieux, changeant de favoris, le tout dans une coloration très    homosexuelle). Un tel contre-transfert, la difficulté que l'on peut avoir    à s'identifier à de tels enfants montre bien combien ceux-ci ont    eux-mêmes de grandes difficultés d'identification. Ils ont en effet à la    fois une avidité affective énorme, mais brisent toute relation dès que    celle-ci risque d'être prolongée d'où l'impossibilité d'un transfert    authentique dans une analyse s'il n'existe pas de noyau névrotique.    D'importantes fixations orales ambivalentes sont donc à l'oeuvre avec leur    double versant d'avidité et de sadisme (avec même quelque fois le goût    pour les médicaments et le versant toxicomaniaque qui apparaîtra à    l'adolescence).

• Angoisse    et défenses. Il n'y a pas de culpabilité ni d'angoisse élaborée,    vraiment intégrée (même si elle est mimée de façon souvent    convaincante). L'acte semble même avoir pour fonction d'éviter    l'émergence de l'angoisse dont on peut deviner qu'elle serait peut-être    destructrice. On évoque souvent la relation de la psychopathie avec la    psychose. Il ne semble pas qu'il y ait en fait risque de morcellement    (l'objet, bien qu'on désire le détruire, reste entier) mais bien plus de    perte de l'objet qui est désinvesti par avance (pour éviter sans doute    d'être désinvesti par lui: "je veux te faire ce que j'ai    terriblement peur que tu me fasses"). Le point commun que l'on    pourrait trouver avec la psychose serait donc l'utilisation de    l'identification projective Kleinienne. Même si elle ne va pas jusqu'à    l'invasion de l'autre, la projection est en tout cas toujours à l'oeuvre de    deux façons: projection de l'idéal du Moi de toute puissance sur l'autre,    toute puissance niée immédiatement et    attribution à l'autre de sa propre agressivité persécutoire. L'autre seul    est méchant, et lui en veut. Mais cette projection est seulement vécue,    agie sur un mode différent du mode psychotique, sans création ni    représentation d'une néo-réalité. Le fantasme se trouve ainsi décapité    de son élément représentatif habituel (mais est-ce un fantasme?) et    transposé dans l'agir. C'est l'acte qui tient lieu de fantasme. Tout le    système défensif semble donc constitué pour éviter l'angoisse et pour    maintenir et justifier le sentiment persécutoire (bien plus que pour    obtenir une hétéro punition justifiant la culpabilité).

• Métapsychologie.    Sur le plan topique, l'absence de Surmoi génital et intériorisé est    frappante. C'est le parent, la société qui constituent des béquilles    pseudo Surmoïques parce que toujours extérieures. Le conflit lui-même    n'est jamais entre deux instances intériorisées, il ne peut naître    qu'entre le ça et la    réalité, conflit "équilibré" car aucun des deux n'est    annihilé par l'autre. On est dans le domaine du narcissisme et du    masochisme primaire malgré l'apparente maturation du Moi. L'utilisation de    l'agir semble avoir pour but de dénier avec un succès momentané une    carence narcissique, en fait très précoce (c'est dans ce mécanisme du    déni que l'on peut voir le lien avec les organisations perverses). On peut    alors se demander ce qui sépare ces organisations des organisations    psychosomatiques où la carence est du même ordre. On pourrait répondre qu'il s'agit d'une différence purement    économique. Le nourrisson futur psychopathe investirait sur un mode    primaire et aussi défensif la motricité plutôt que d'autres fonctions    corporelles ou le corps entier. L'absence d'évolution de ces organisations,    la répétition monotone des acting permet de voir à l'oeuvre de la façon    la plus pure le processus primaire, le principe de constance (chaque acte a    pour but de ramener par la voie la plus directe l'excitation au point zéro)    et la compulsion de répétition ainsi que l'instinct de mort en deçà de    toute économie libidinale (Freud "au-delà du principe de plaisir").

• Perversions    infantiles. On sait que Freud a provoqué un scandale aujourd'hui désamorcé    en traitant l'enfant de "pervers polymorphe". Il entendait par là    d'une part que la sexualité infantile normale s'exerce sous les multiples    aspects des pulsions partielles et n'est pas soumise au primat de l'amour    génital (sexualité polymorphe), d'autre part que cet exercice s'opère    sans culpabilité (l'absence de souffrance névrotique signe la structure    perverse qui par là est bien le négatif de la névrose). Plutôt que de    faire le catalogue des diverses activités perverses de l'enfant rappelons    quelques rapports entre certaines de ces activités et des moments du    développement (et des mécanismes spécifiques de défense): l'objet    transitionnel décrit par WINNICOTT est le prototype du fétiche. A la phase    sadique anale apparaissent l'ambivalence, le masochisme moral ou secondaire,    le sadisme libidinalisé. Le déni de la castration féminine entraîne    travestissement, homosexualité, voyeurisme, exhibitionnisme... etc. Ce    déni (tout comme les diverses activités perverses évoquées) appartient    au développement normal de la phase phallique. Remarquons que la plupart de    ces comportements pervers sont bipolaires ou plutôt ont deux faces    complémentaires et indissociables.

 

Organisations dépressives

 

Les organisations dépressives n'occupent pas, tout au moins sur le plan phénoménologique la même place éminente et centrale chez l'enfant que chez l'adulte. Nous avons vu plus haut que chez l'enfant c'est en fait la structure déficitaire qui est un véritable carrefour. Certaines études récentes ont montré combien les déficits fixés sont le résultat cicatriciel d'un jeu dynamique entre psychose et névrose, cela pourrait conduire à des hypothèses nosologiques concernant les déficits fixés: les considérer comme des organisations dépressives ou même comme l'homologue chez l'enfant des états limites étudiés chez l'adulte. Comme similitude on peut rapprocher le jeu entre névrose et psychose au tronc commun indifférencié. De plus on retrouve le même type de relation d'objet basé sur l'anaclitisme.

 

Comme différence l'organisation déficitaire est un point d'arrivée, la fin cicatricielle et amputante d'un long processus (et non point de départ, une a-structuration susceptible de multiples devenirs). Elle a un caractère le plus souvent définitif. Sa décompensation éventuelle ne s'effectue d'ailleurs généralement que sur le mode psychotique. De plus l'angoisse dépressive apparaît peu cliniquement chez les débiles. A moins qu'on ne considère que l'organisation déficitaire a pour fonction de contre investir massivement l'angoisse dépressive, non pas seulement en la refoulant mais en la déniant, en la rendant nulle et non avenue.

• Dépressions    avérées (ou syndromes dépressifs pouvant évoquer la psychose chez    l'enfant). Les dépressions de style mélancolique sont très rares chez    l'enfant. Il y a bien sur l'hospitalisme et les dépressions anaclitiques    décrites par Spitz chez le très jeune enfant. D'après C. CHILAND ces    dépressions anaclitiques se prolongeraient chez le jeune enfant et    l'écolier par des états dépressifs chroniques et d'importantes    inhibitions. D'autre part certaines affections psychosomatiques gravissimes    au niveau du tube digestif (perforation, rectocolite ulcéro hémorragique)    pourraient être rattachées à l'incorporation d'un mauvais objet interne    persécuteur. Mais l'affect dépressif en est absent ainsi que la    culpabilité, la douleur morale. Cet affect dépressif existe pourtant dans    une autre lignée, celle des troubles du caractère ou de l'humeur où il se    résume en un sentiment assez peu exprimé de non valeur de soi, en une    absence de self estime. En revanche certains comportements suicidaires    graves, certains accidents à répétition survenant chez l'enfant très    jeune peuvent être considérés comme des équivalents mélancoliques. De    même certains troubles du caractère et du comportement, comme l'agitation    incoercible, l'instabilité grave, l'excitation et l'exaltation de l'humeur    peuvent être considérés comme des défenses maniaques. On peut les    observer soit dans la petite enfance, soit au moment de la pré adolescence    et de l'adolescence. MALE a bien montré au cours des changements fréquents    d'objet de cette époque qu'il y a un refus d'attachement et un mode de    défense contre les fantasmes intériorisés par l'oscillation entre deux    réalités (interne, externe).

• Métapsychologie. Tous    ces troubles que nous venons d'énumérer surviennent dans un psychisme qui    en fait n'a pas toujours constitué un objet total par réunion des deux    objets partiels clivés bon et mauvais (M. KLEIN). C'est dire que la    frontière entre structure mélancolique pure et structure dépressive est    difficile à repérer chez l'enfant. Ces organisations souffrent toutes    d'une faille narcissique avec une traduction dans et par le corps beaucoup    plus multiforme que dans la mélancolie. Dans les cas typiques il y a à la    fois déception par l'objet, retrait de la libido sur le Soi mais aussi    incorporation de cet objet. Comme l'a noté AJURIAGUERRA, la dépression    chez l'enfant prend très souvent une allure réactionnelle trompeuse    (après deuil, séparation, mise à l'école... etc.). Cette dépression    réactionnelle est trompeuse parce qu'elle renvoie en fait à une perte    d'objet bien antérieure. Le mécanisme essentiel est un double retournement    des pulsions (retournement de l'objet vers soi et de l'amour en haine), et    la déliaison (c'est dire l'importance de l'agressivité).

• Affect    dépressif. Remarquons tout d'abord que la dépendance et l'anaclitisme    sont normaux chez l'enfant pour des raisons naturelles mais aussi    culturelles. Les parents comblent le plus souvent leurs enfants non    seulement en fonction des besoins et des demandes de l'enfant mais aussi    dans un but réparateur pour éviter chez lui l'apparition de la dépression    (et ce de façon très projective, pour réparer chez un autre le mal qu'ils    ont cru lui faire et leur propre manque narcissique). Il suffit de voir    aussi combien des parents peuvent se sentir gênés devant leur enfant dès    qu'il s'agit du problème de la mort. Mais cette angoisse de mort refoulée    et déniée renvoie en fait, comme l'a noté FREUD à l'angoisse de    castration des parents et des enfants. L'affect dépressif a donc sa place,    même masquée, dans la névrose infantile, qu'elle disparaisse comme elle    le fait normalement ou qu'elle se structure au moment de la latence.    L'affect dépressif semble en fait avoir deux rôles chez l'enfant    névrosé. On le considère en effet soit comme le résultat ou le témoin    du travail d'élaboration de l'angoisse phallique et de l'angoisse de    castration, soit comme le signe de l'échec de cette élaboration. On    assiste à un début de dé-liaison et à un début d'affaiblissement des    images objectales, c'est en particulier le cas où le refoulement secondaire    des représentations échoue chez l'hystérique.

États limites

 

Ou "organisations indifférenciées de type anaclitique". Ce que l'on considérera plus tard chez l'adulte dans un diagnostic rétrospectif comme des états limites constitue un groupe "muet" apparemment normal chez l'enfant. En effet même si le premier traumatisme est survenu, il s'agit d'un traumatisme purement économique non figurable, non représentable, non fantasmatisable (même s'il correspond chez l'autre à une "scène riche de contenu"). Son impact crée, comme l'a noté BERGERET, une pseudo latence qui chez l'enfant ne se distingue pas phénoménologiquement de la normalité ou d'une précocité banale. Nous croyons pourtant à l'existence chez l'enfant d'états limites dont nous donnerons une définition très restrictive. Nous avons exclu en effet de ce groupe non seulement les entités cliniques qu'une analyse structurale plus précise permet de ranger soit parmi les psychoses, soit parmi les névroses, mais aussi les organisations psychosomatiques caractérielles et perverses qui nous semblent constituer chez l'enfant bien plus que des remaniements d'un tronc commun: des structures différentes inscrites très tôt dans le narcissisme primaire (la faille correspond à un traumatisme très précoce). Plutôt que d'états limites nous préférons parler d'organisations indifférenciées de type anaclitique. L'unité de groupe ne siège pas au niveau de la nosographie clinique très hétérogène, mais de l'existence constante d'une faille du narcissisme secondaire. Il est difficile de savoir si cette faille correspond à un traumatisme réel, mais le système défensif qui est constitué pour combler la faille permet souvent d'en supposer l'existence. Sur le plan clinique on note deux types de troubles très différents, avec d'une part les arriérations affectives et d'autre part les dysharmonies fixées apparemment non évolutives.

• Arriérations    affectives. Elles présentent des états de dépendance à l'égard de    l'entourage (enfants qui ont à peine dépassé le stade de la symbiose),    que l'on peut considérer comme des dys-maturations ou des a-maturations qui    ne se sont structurées ni sur le mode psychotique ni sur le mode    névrotique. Il faut bien entendu ne pas trop étendre ce cadre nosologique    qui pourrait être commode pour éviter une analyse structurale précise    dans certains cas. Mais la réalité clinique nous en apparaît    incontestable. Il s'agit en effet d'enfants intelligents sans troubles du    contact, sans inhibition mais dont l'affectivité et la dépendance    évoquent celles d'un enfant de moins de deux ans.

• Dysharmonies    fixées non évolutives. Le secteur oblitéré où s'inscrit la faille    peut être soit l'intelligence et la connaissance, soit les fonctions    instrumentales (certaines dyslexies), soit le corps et la psychomotricité    (dyspraxies, certaines instabilités qui sont une lutte constante contre la    dépression). Rien au premier examen ne permet le plus souvent de rattacher    ces troubles à une carence narcissique. Mais c'est l'échec bien    particulier des tentatives de rééducation instrumentale (orthophonie,    rééducation psychomotrice) qui peut y faire penser. De plus le trouble    instrumental n'est pas lié à une inhibition compréhensible et analysable,    il n'a pas de sens pour l'enfant, il ne s'inscrit pas dans un conflit, il    existe comme un simple trouble économique. On pourrait intégrer dans ce    groupe des dysharmonies fixées certains cas de "sottises" ou de    "niaiseries" dans le comportement d'enfants potentiellement    intelligents mais qui souffrent d'une telle inhibition non névrotique. Il    semble donc exister cliniquement un tronc commun indifférencié chez    l'enfant. C'est l'action sur ce tronc commun d'un traumatisme qui peut    provoquer des remaniements importants, de nouvelles structurations aussi    bien sur un mode névrotique que sur un mode psychotique d'éclatement du    Moi. Mais le plus souvent ce type d'organisation anaclitique n'aborde pas    l'Oedipe et traverse sans encombres la phase de latence et la puberté,    manifestant dans l'enfance une solidité singulière.

• Métapsychologie. L'angoisse    dépressive est toujours sous jacente, poussant à la fois à un travail    constant d'auto régulation narcissique et de dépendance, d'appui    (étymologie d'anaclitique) sur l'objet. Il s'agit d'un diagnostic    structural difficile, souvent diagnostic d'évolution, ou plutôt de non    évolution. On y fait référence en même temps à la deuxième topique    Freudienne (pour la partie saine du Moi) et à la topique du narcissisme.    Une description dynamique en est difficile: la dimension du conflit est en    effet souvent quasi absente, et l'on peut repérer seulement le travail    continuel effectué pour combler ou plutôt circonscrire la faille    narcissique, en faire une "vacuole". Il semble donc que là, plus    qu'ailleurs, c'est une description purement économique qui permet de rendre    compte du cas: les investissements sont hétérogènes, en mosaïque ou en    deux secteurs et la libido qui les maintient est à la fois narcissique et    pulsionnelle (tantôt fusionnée, tantôt non). Cet enfant dépend de ses    objets auxquels il s'identifie de façon encore primaire, très centripète,    sur un mode d'incorporation sans pouvoir les intégrer comme des objets    Oedipiens. C'est dans de telles structures que la faille narcissique impose    la projection d'un Idéal du Moi archaïque et mégalomaniaque dont la    traduction clinique sera soit le "transfert idéalisant" sur des    parents transfigurés, soit la constitution d'un Soi grandiose et d'un    transfert en miroir.

"Clinique / Clinique infantile / Organisations psychopathiques et perverses":

extraits de textes, auteur inconnu, pages photocopiées 269 à 275.

 

 

- cours de pédopsychiatrie - formation pour Infirmier de  Secteur Psychiatrique -   

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Intervention orale de Mme Arrio, nov 86.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ÉTAT LIMITE ET DÉPRESSION

 

Pathologies frontières

 

Pré-psychose :  on nomme ainsi une pathologie plus grave qu'une névrose, et moins grave qu'une psychose. L'incertitude réside dans l'évolution. Il y a une certaine correspondance avec les états limites chez l'adulte. Au niveau clinique, on observera des troubles du comportement, des troubles d'évolution, des problèmes somatiques... On trouvera notamment une multiplicité et une variabilité des symptômes. Les tics seront remplacés par des terreurs nocturnes, puis des phobies. L'enfant passe d'un symptôme à l'autre, mais reste néanmoins très en contact avec la réalité. Le rapport à l'Autre est très particulier: l'enfant investit la relation pleinement, et avec agressivité. On le verra aussi parfois soumis à l'adulte, en présentant une apparence de "niaiserie". Le "faux self" est souvent évoqué.

 

L'évolution pourra se faire vers une organisation psychotique qui se développera en fin de période de latence, ou une organisation pseudo-déficitaire, ou alors vers un déficit dans un secteur particulier. L'évolution pourra être de type caractériel avec adaptation de surface fragile et grande rigidité des fonctions mentales. On pourra enfin observer une évolution dysharmonique.

 

Pathologie caractérielle :  c'est un trouble du caractère et du comportement. Les enfants sont instables, agressifs, émotifs, anxieux, impulsifs, renfermés ou excités, opposants... On notera l'importance des pulsions agressives extériorisées ou non, avec absence apparente de souffrance. Il existe souvent dans l'entourage familial une carence affective, ou une déviance, ou encore une déficience sociale.

 

 

Dépression

 

La dépression chez l'enfant est une souffrance fréquente, bien que souvent masquée par des troubles du comportement. Elle est donc relativement méconnue, et peu d'études lui ont été consacrées.

 

Abord théorique et psychopathogénique

 

- La position dépressive théorisée par Mélanie KLEIN se situe entre 6 mois et 2 ans, ce qui correspond à la perception de l'Objet total. Jusque là l'enfant était protégé par le clivage. Désormais il perçoit la globalité de l'Objet. Il cachera sa dépression derrière des tendances agressives.

- D'après SPITZ la dépression est consécutive à un événement extérieur, et vient donc en réaction à une séparation ou à un traumatisme. Il relève l'importance des pulsions agressives avec possibilité d'expression et d'élaboration, et la présence d'une notion de perte, de séparation.

 

Étude clinique :  la sémiologie est variée, avec troubles de l'humeur, auto dépréciation, comportement agressif, troubles du sommeil, modification des performances scolaires, changement d'attitude à l'école, diminution de la socialisation, plaintes somatiques, perte de l'énergie habituelle, modification de l'appétit ou du poids... etc. L'étude de la dépression chez l'enfant pourra se faire en fonction des symptômes ou en fonction de l'âge.

• En    fonction des symptômes. On observera des symptômes directement liés à la    dépression, comme l'isolement, l'inhibition motrice, la tristesse, l'ennui,    l'indifférence, une dévalorisation qui s'exprime par des phrases    stéréotypées ("je ne sais pas"... "je n'y arriverai    pas"), un ralentissement psychique, des signes physiques comme de    l'anorexie, des insomnies... On pourra aussi noter des symptômes rattachés    à la souffrance dépressive, avec par exemple une grande passivité, de la    soumission, un échec scolaire, de la négligence corporelle, la tendance à    perdre ses affaires, de la culpabilité, des conduites auto agressives, des    tentatives de suicide... Certains symptômes surviennent en défense contre    la dépression: cela pourra se voir par de la turbulence, une instabilité    motrice ou psychologique, des protestations, des revendications, des    manifestations agressives, des conduites délinquantes... Enfin des    équivalences psychosomatiques pourront aussi apparaître, comme de    l'énurésie, de l'asthme, de l'eczéma, une prise de poids importante, de    l'anorexie...

• En    fonction de l'âge. De la naissance à 2 ans, la dépression est devenue    rare: on observe le petit enfant prostré, abattu, le regard éteint, qui    s'isole et reste indifférent à l'entourage. Le bébé n'a pas les    manifestations d'éveil et de jeu propres à son âge. Il présente des    mouvements de balancement, d'auto stimulation. Les grandes acquisitions    psychomotrices sont retardées, ainsi que plus tard l'acquisition du    langage. Au long terme, on note une atténuation des symptômes mais la    personnalité s'élaborera avec des troubles déficitaires et une évolution    dysharmonique. On observera aussi de l'anorexie, des troubles du sommeil...    Entre 2 ans et 6 ans, l'enfant a déjà la parole. Les manifestations s'en    trouveront plus variées. Si on observe encore des symptômes dépressifs,    on aura aussi des attitudes de lutte, avec perturbation du comportement à    type d'agitation, d'agressivité, d'auto stimulation prolongée, de    masturbation. Il y aura alternance de quête affective et d'attitudes de    refus, de colère. Apparition des troubles de l'acquisition sociale, grande    difficulté à s'autonomiser, somnolence diurne, trouble du sommeil ou de    l'appétit, énurésie... L'enfant est très sensible aux séparations. Sans    traitement, l'évolution va vers l'échec de la socialisation. Pour l'enfant    plus grand, entre 6 ans et 13 ans, on distinguera encore mieux les deux    pôles de la symptomatologie avec d'une part les symptômes directement    liés à la dépression (auto dépréciation, souffrance morale...) et    d'autre part ceux liés à la protestation et à la lutte (troubles du    comportement, colère, vols, mensonges...). L'évolution se fera vers des    difficultés comportementales, ou psychosomatiques. 

Contexte étiopathologique :  on note une grande fréquence de perte dans l'histoire de l'enfant dépressif, soit réelle et prolongée (décès, séparation) d'autant plus traumatisante que l'enfant est dans une phase critique entre 6 mois et 4 ans, soit temporaire mais avec une angoisse qui persiste, soit encore purement fantasmatique. On note aussi la fréquence d'un milieu familial perturbé, avec antécédent de dépression chez les parents. Se transmet alors une frustration affective à laquelle réagit l'enfant par une dépression. La carence affective est présente chez la mère. Il pourra y avoir une sévérité éducative excessive de la part des parents.

 

Organisation maniaco dépressive de l'enfant :  le symptôme essentiel est une alternance rapide et brutale d'états affectifs extrêmes et opposés. Dans les antécédents familiaux on note des carences affectives massives et des ruptures répétées. L'évolution sera plutôt vers une psychose dissociative, ou parfois vers une organisation psychopathique.

 

Abord thérapeutique :  en prévention, il faut aider les parents à éviter les ruptures. L'approche thérapeutique concernera l'enfant et l'environnement. Ce pourra être une approche relationnelle, ou médicamenteuse si la relation est impossible (par exemple par antidépresseurs tricycliques. Le Lithium donne peu de résultats). Dans le traitement incluant la mère et l'enfant, proposer les psychodrames, l'analyse... L'intervention doit essayer de restaurer le lien défaillant entre la mère et son enfant. Si la famille est absente, il faudra instaurer un nouveau nid familial.

 

 

- cours de pédopsychiatrie - formation pour Infirmier de  Secteur Psychiatrique -   

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Intervention orale de Mme Pollet, sept 86.

Texte écrit, enrichi et mis à jour par Mr D. Giffard

pour le site "Psychiatrie Infirmière": psychiatriinfirmiere.free.fr/

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ÉTATS DÉFICITAIRES

 

L'état déficitaire est un symptôme. Il s'agit d'un déficit intellectuel entraînant un déficit des acquisitions, allant du seul retard scolaire au manque total d'autonomie. Les états déficitaires sont toujours associés à des troubles relationnels et affectifs importants, et souvent à des troubles du développement psychomoteur.

 

Étiologie

• Étiologie    biologique :  dans la pratique, on ne connaît    que très rarement l'origine et la cause mais on peut néanmoins    récapituler théoriquement: avant la naissance, on aura des anomalies intra    utérines comme la toxoplasmose, la rubéole... ou des anomalies d'origine    génétique. En néo-natal, on pourra avoir un accouchement qui se passe    mal, ou une naissance prématurée. En post-natal, il s'agira alors de    maladies infectieuses, ou de maladies convulsivantes.

• Étiologie    psychogénétique : il y a altération de la relation mère/enfant très    tôt dans leur histoire. La mère a dans la tête l'image d'un enfant    "cassé". Le père n'a plus sa place face à cet enfant qui aura    tout le temps besoin d'une présence et d'une protection maternelles.    Psychogénétique et biologique sont très intriqués. On parle à ce niveau    de spirale transactionnelle: une petite altération du départ entraîne une    mauvaise réponse de la mère, augmentant l'altération chez le bébé.

• Facteur    socioculturel : dans les milieux très défavorisés se trouve une    proportion un peu plus importante de débiles moyens et légers.

On distingue 4 catégories d'états déficitaires : les débiles légers, les débiles moyens, les débiles profonds et les arriérés.

Les débiles légers et moyens se trouvent en I.M.P. et ne fréquentent que rarement le secteur psychiatrique.

Le psychotique déficitaire est perturbé au niveau de la relation et de la personnalité, ce qui fait qu'il n'investira pas certaines acquisitions bien qu'il laisse toujours l'impression d'en être capable.

D'autres enfants, par défaut d'acquisition, peuvent emprunter des comportements psychotiques.

 

Place du soignant

1/ - Travail avec la famille. Il y a toujours une souffrance énorme de la famille, ou de l'un de ses membres et un travail est à faire par des entretiens, l'organisation de la vie de l'enfant ou en étayant la mère;

 

2/ - Lieu de vie. Va arriver un moment où le déficient sera placé en institution. La formation psychiatrique des soignants va permettre de travailler au niveau institutionnel, de donner un sens à ce qui se passe. La place de l'infirmier de secteur psychiatrique n'est pas seulement dans une structure de soin mais aussi dans le lieu de vie, où un "portage psychique" peut être fait au quotidien;

 

3/ - Soin psychiatrique. C'est une mise en situation, hors du contexte quotidien et d'apprentissage, dans un lieu donné et un espace donné, qui permet de travailler sur la relation et la vie mentale de l'enfant, et leur donner un sens.

Idéalement, ces trois niveaux (famille, lieu de vie, soin) devraient être bien différenciés, chacun d'entre eux pouvant alors prendre la relève en cas de défaillance. Dans la réalité il est souvent difficile d'en distinguer les contours, voire même de les reconnaître.

 

 

- formation pour Infirmiers de Secteur Psychiatrique - - programme officiel enseigné sur 3 ans entre 1979 et 1994 - - cours de psychiatrie et pédopsychiatrie: pathologie de l'enfant -		Interventions orales de différents intervenants, sauf spécification notée en marge du texte. Écrit par Mrs Giffard, Jarry et Wallace, pour le site "Psychiatrie Infirmière": http://psychiatriinfirmiere.free.fr/. Références et contact e-mail.
		bibliographie

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MAJ 03.06.12