Schizophrénies

La schizophrénie est une affection psychotique chronique, qui peut prendre des formes très variées (on parle des schizophrénies). Elle touche 1 % de la population mondiale, soit en France environ 600 000 personnes. Les troubles débutent entre 15 et 30 ans et évoluent sur la vie entière.

De nombreuses hypothèses existent sur ses causes, mais son origine reste inconnue. Les chercheurs s’accordent actuellement pour dire que l’addition de facteurs génétiques et de stress psychologiques et environnementaux créerait une vulnérabilité permettant le développement des troubles.

Elle peut avoir un impact important sur l’adaptation sociale et entrainer une grande souffrance chez la personne et ses proches.

La classification des troubles psychiques

Il existe plusieurs façons de décrire les troubles psychiques, correspondant à différents courants de l’histoire de la psychiatrie. Actuellement, deux classifications internationales des diagnostics psychiatriques sont utilisées par les psychiatres :

• La Classification internationale des maladies de l’Organisation Mondiale de la santé, 10e version (CIM-10) ;
• Diagnostic Statistical Manual, quatrième version (DSMIV), de l’Association américaine de psychiatrie.

Ces classifications proposent une description clinique de syndromes (ensemble de symptômes). Elles ne tiennent pas compte de l’histoire de la personne et ne remplacent pas le diagnostic du clinicien.

Schizophrénie(s)

Les symptômes

La désorganisation ou la dissociation

C’est la perte de l’unité psychique, qui provoque un relâchement des associations entre les idées, les émotions et les attitudes. La pensée devient floue, discontinue (diffluence). Le discours est parfois illogique et difficile à suivre. Le langage perd sa fonction de communication.

L’expression émotionnelle est sans rapport avec la situation. Le contact peut être froid. On peut constater la présence simultanée de sentiments contraires (ambivalence affective). Cette désorganisation se traduit par une bizarrerie, des sourires immotivés, des conduites qui paraissent étranges voire absurdes. Le comportement ne semble plus toujours dirigé vers un but compréhensible.

Le délire paranoïde et les symptômes dits positifs ou productifs

Le délire est une perception erronée de la réalité : la personne voit, entend, sent ou ressent des choses qui n’existent pas pour ceux qui l’entourent. Il n’est pas possible de la convaincre de son erreur.

Le délire paranoïde est flou, mal structuré, non systématisé (les idées délirantes n’ont pas de lien entre elles), pauvre et stéréotypé. Il évolue vers la chronicité, avec des périodes de rémission.
Il repose sur des hallucinations acoustico-verbales (entendre des voix) et intrapsychiques avec un automatisme mental (impression que la pensée est devinée, commentée ou volée, que des actes ou des pensées sont imposées).

Souvent les hallucinations sont repérées indirectement : attitudes d’écoute, suspension de la parole, expression de peur ou de surprise, soliloquie (la personne converse avec elle-même à haute voix).

D’autres mécanismes délirants (intuition, illusion, interprétation, imagination) peuvent être présents.

Les thèmes délirants sont assez récurrents pour une personne. Ils peuvent être persécutifs, mystiques, mégalomaniaques, d’influence (conviction d’être sous l’emprise d’une force extérieure), hypocondriaques, de référence (la personne attribue à l’environnement une signification particulière ayant trait à elle-même : les émissions de télévision, de radio ou Internet s’adressent à elle par exemple) ou de transformation corporelle. La personne est souvent réticente à exprimer ses convictions délirantes.

Cette activité délirante s’accompagne d’une forte angoisse ou bien est vécue dans l’indifférence.

Les symptômes déficitaires ou négatifs

Ce sont le désinvestissement de la réalité, le repli progressif de la personne, la diminution des capacités de penser, de parler et d’agir dont elle disposait avant d’être malade. S’y ajoute une diminution des réactions émotionnelles et des troubles cognitifs (attention, concentration, mémoire et capacités d’abstraction).

L’entrée dans la maladie

Une bouffée délirante aiguë (expérience psychotique transitoire de début brutal), un trouble de l’humeur (épisode dépressif, maniaque ou mixte) ou un passage à l’acte (tentative de suicide, fugue, délit…) peuvent être les signes d’entrée dans la maladie. La fin de l’épisode aigu n’est pas suivie d’un retour à l’état antérieur.

La présence de symptômes dissociatifs, d’éléments délirants ou déficitaires peuvent être le signe d’une entrée dans la schizophrénie.
Souvent, les troubles apparaissent de façon plus progressive et insidieuse. Les symptômes de schizophrénie peuvent être masqués par un trouble des conduites alimentaires (anorexie, boulimie), une toxicomanie, des symptômes dépressifs atypiques ou des troubles obsessionnels et compulsifs. D’autres signes (fléchissement scolaire ou difficultés professionnelles chez un adulte jeune) peuvent être confondus avec une crise d’adolescence.

Le diagnostic

Il repose sur l’examen clinique (entretiens avec la personne et son entourage). Les examens complémentaires (imagerie cérébrale, électroencéphalogramme, biologie) ne sont utiles que pour éliminer certaines affections physiques.

La schizophrénie est caractérisée par une dissociation psychique associée à des symptômes dits positifs et négatifs. Les symptômes doivent être présents de façon permanente depuis au moins six mois pour faire le diagnostic de schizophrénie.

Il est nécessaire d’informer la personne sur sa maladie, en tenant compte de son état et de sa capacité à comprendre les termes employés, pour favoriser la réussite du projet de soins. La mise en place et le suivi de soins sur une longue période sont difficiles si la personne n’a pas conscience d’être malade.

En accord avec la personne, la famille ou l’entourage proche seront informés. Les échanges entre soignants et proches sont importants car ces derniers sont en général un soutien essentiel pour les patients. Il faut évaluer le besoin d’aide des proches et y répondre le cas échéant.

Évolution

Les symptômes et l’évolution de cette maladie au long cours varient d’une personne à l’autre. Sous traitement, on constate une diminution des symptômes positifs. Mais l’interruption du traitement antipsychotique entraine la recrudescence des symptômes en général dans les semaines ou mois suivant l’arrêt.

La qualité et la précocité de la prise en charge thérapeutique sont des éléments majeurs et déterminants de l’évolution ultérieure de la maladie.

Les formes les plus fréquentes de la maladie

La schizophrénie paranoïde : la plus fréquente. Activité délirante prédominante, évolution par poussées entrecoupées de périodes de rémission ; assez sensible au traitement médicamenteux.

La schizophrénie hébéphrénique : début insidieux et précoce, évolution continue, dissociation et signes négatifs prédominants, impact sur l’adaptation sociale plus grand.

La schizophrénie dysthymique (trouble schizo-affectif) : forme périodique, associe symptômes schizophréniques et maniaco-dépressifs, périodes de rémission ; déficit moins important. Efficacité des médicaments régulateurs de l’humeur en association avec les antipsychotiques.

La schizophrénie catatonique : peut engager le pronostic vital à court terme (survenue possible de périodes d’immobilité et de mutisme total).

La schizophrénie simple : associant bizarrerie du comportement et marginalité, peu ou pas d’éléments délirants.

Schizophrénie et risque suicidaire

10 à 15% des patients souffrant de schizophrénie se suicident, en particulier durant les premières années de la maladie, et près de la moitié font au moins une tentative de suicide au cours de leur vie (source : Besnier N. et coll. L’Encéphale ; 2009, vol.35, n°2, pp.176-181).
Ce risque important peut être lié à des épisodes de dépression qui doivent être identifiés et traités. Paradoxalement, la capacité de comprendre la maladie augmente ce risque. La sortie d’une hospitalisation, un épisode dépressif ou une recrudescence hallucinatoire nécessitent une vigilance accrue.

Schizophrénie et consommation de toxiques

Le cannabis est très consommé par les personnes atteintes de schizophrénie. Son utilisation diminue l’efficacité des traitements et a un impact négatif sur l’évolution de la maladie (aggravation des symptômes négatifs et accroissement du nombre des rechutes, majoration de l’impulsivité). Pour certains chercheurs, la consommation de cannabis peut provoquer la survenue de symptômes schizophréniques chez des personnes présentant une vulnérabilité.

Des personnes souffrant de schizophrénie non traitées croient que cette consommation peut calmer certains symptômes (angoisse, inhibition). Ce soulagement est transitoire et la consommation aggrave le pronostic de la maladie.

Une consommation excessive d’alcool, utilisé pour lutter contre les conséquences de la maladie, entraîne une aggravation des symptômes. L’alcool peut augmenter les effets indésirables des psychotropes. Il altère l’état de santé et favorise la survenue de troubles du comportement.

Les personnes vivant avec une schizophrénie ont souvent une consommation de tabac importante. La nicotine peut atténuer certains effets indésirables des antipsychotiques. Ceci pourrait expliquer leur plus grande dépendance à la nicotine.

Comment prendre en charge la schizophrénie ?

La prise en charge vise la diminution des symptômes psychotiques et la préservation de la meilleure qualité de vie possible.
Elle doit donc prendre en compte les symptômes, mais aussi l’insertion sociale, familiale et affective. Elle comporte trois volets : biologique, psychothérapique et social. Un traitement médicamenteux antipsychotique en représente l’élément central.

Les traitements biologiques

Les médicaments

(Source : Guide ALD n°23 « Schizophrénie » Haute autorité de santé , 2007)

En 1952, les premiers neuroleptiques ont révolutionné le pronostic de la maladie. La deuxième génération d’antipsychotiques – Risperidone (Risperdal®), Olanzapine (Zyprexa®), Aripiprazole (Abilify®), Amisulpiride (Solian®), Quétiapine (Xeroquel®) – a une efficacité égale sur les symptômes positifs et probablement supérieure sur les symptômes négatifs avec moins d’effets extrapyramidaux (de type parkinsonien) et cognitifs mais parfois davantage de conséquences sur la prise de poids. Aujourd’hui, ces produits sont prescrits en première intention.

Mais les neuroleptiques classiques sont parfois maintenus chez des personnes bien stabilisées ou initiés dans certaines situations liées à l’histoire thérapeutique.

Ces médicaments dits suspensifs atténuent les symptômes de la maladie, mais celle-ci peut toujours évoluer.
En cas de doute sur l’observance (observance : respect de la prescription de prise du médicament faite par le médecin), on peut utiliser des formes buvables, oro-dispersibles (oro-dispersible : qui se désagrège en quelques secondes dans la bouche.), injectables, ou d’action prolongée (injection toutes les 2 à 4 semaines).

La Clozapine (Leponex®) est utilisée dans des formes résistantes (absence de réponse satisfaisante à 2 traitements antipsychotiques de classes différentes, à posologie efficace et d’une durée suffisante (4 à 6 semaines)). Les prescriptions sont limitées à cette indication, car l’administration de ce produit nécessite une surveillance régulière de la numération des globules blancs par une analyse sanguine.

Le traitement antipsychotique doit être administré le plus précocement possible dès le diagnostic posé et pris en continu, à la posologie minimale efficace et en monothérapie (un seul produit à la fois) chaque fois que cela est possible.

D’autres médicaments peuvent être prescrits en plus des antipsychotiques, par exemple :

• les benzodiazépines, pour leurs propriétés anxiolytiques et leur efficacité sur les formes catatoniques ;
• les régulateurs de l’humeur (sels de lithium (Téralithe®), Carbamazépine (Tégrétol®), sels de l’acide valproïque (Dépamide®, Dépakote ®) dans les formes dysthymiques ou résistantes ;
• les antidépresseurs, si présence de symptômes dépressifs ;
• les correcteurs des effets indésirables des antipsychotiques.

L’électro-convulsivothérapie (ECT) (Indications et modalités de l’Electroconvulsivothérapie. ANAES. Avril 1997.)

Réservé à certaines situations aiguës où les médicaments ne sont pas suffisamment efficaces (formes catatoniques et formes résistantes) ou contre-indiqués (syndrome malin (cf encadré de précision) mauvaise tolérance). Elle est pratiquée par cure de plusieurs séances espacées dans le temps, sous brève anesthésie et curarisation. Celle-ci entraîne un relâchement des muscles qui limite l’intensité des contractions musculaires et donc le risque de complications.

La rTMS (stimulation magnétique trans-crânienne répétitive)

(Source : Stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) : Vers de nouvelles opportunités thérapeutiques ? Haesebaert F, Brunelin J, Poulet E. Annales Médico Psychologiques 2010, Vol 168, n°5, p.394-398.)

La rTMS est une technique plus récente et moins contraignante, encore peu diffusée en France. L’activité électrique du cerveau est modifiée par des champs magnétiques brefs et intenses délivrés par un appareil positionné à la surface du crâne. C’est une technique non invasive, non douloureuse. Elle ne nécessite pas d’anesthésie et a peu d’effets indésirables. Elle semble efficace sur les hallucinations. Ses résultats prometteurs doivent être confirmés par des nouveaux travaux de recherche.

Les psychothérapies

Les psychothérapies permettent de modifier la perception, la compréhension et la gestion des symptômes. Les différentes formes de thérapies doivent toujours s’associer au suivi psychiatrique et au traitement médicamenteux. Elles n’en sont jamais une alternative.

La thérapie de soutien

Elle permet au patient d’avoir avec son psychiatre traitant, ou un thérapeute travaillant en lien avec ce dernier, des échanges sur son quotidien, sa maladie et ses conséquences. Elle permet de mieux cerner les difficultés et de trouver des solutions.

Les thérapies comportementales et cognitives (TCC)

Les thérapies comportementales et cognitives aident à réduire les symptômes, en particulier délirants, et peuvent améliorer la régulation des émotions, la gestion du traitement et de nombreux aspects de la vie quotidienne.

La remédiation cognitive

Elle se pratique en individuel ou en groupe, pour améliorer les troubles cognitifs. Des exercices sont réalisés avec un professionnel qui utilise différents supports (planches avec des mots, images, films, souvent à l’aide d’un ordinateur).

L’Éducation thérapeutique du patient (ETP) et les programmes de psychoéducation

Organisés par des psychiatres, psychologues et infirmiers, ces groupes aident les patients et leurs proches à comprendre causes, symptômes, traitement et effets sur l’entourage de la maladie. Le groupe permet un partage du vécu émotionnel et une entraide utiles à la résolution de certains problèmes. Cette approche a montré son efficacité, notamment sur le nombre de rechutes.

Les thérapies familiales

Les thérapies familiales sont parfois nécessaires pour tenter de résoudre problèmes et conflits que le système familial ne parvient plus à gérer. Les thérapeutes ne cherchent pas à culpabiliser les proches, mais à les aider à devenir des partenaires des soins.

Les mesures sociales thérapeutiques

Ce sont toutes les mesures nécessaires pour maintenir ou rétablir l’insertion sociale et l’autonomie et améliorer la qualité de vie.

Si certaines personnes atteintes de schizophrénie sont parfaitement autonomes ou peu gênées, d’autres peuvent avoir besoin d’aide (droits sociaux, ressources, travail, logement…). Les possibilités d’accès ou de maintien d’une activité professionnelle sont évaluées avec l’équipe soignante (seules 20 à 30% des personnes atteintes de schizophrénie travaillent en milieu ordinaire).

La grande majorité des personnes vit de façon autonome, mais des aides peuvent être nécessaires au maintien à domicile : interventions d’auxiliaire de vie ou aide-ménagère (repas, hygiène…), visites infirmières à domicile, service d’accompagnement à la vie sociale (SAVS) ou service d’accompagnement médicosocial pour adulte handicapé (SAMSAH).

Le cas échéant, dans les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) (Ex-COTOREP (commission technique d’orientation et de reclassement professionnel)) décide des aides et prestations.

• Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) : accès à des formations adaptées au handicap ou des emplois en milieu ordinaire ou protégé (Établissements ou services d’aide par le travail (ESAT) (Ex-CAT (centre d’Aide par le Travail)) et Entreprises adaptées (EA) (Ex-ateliers protégés) ;
• L’Allocation adulte handicapé (AAH) : versée quand l’état de santé n’est pas compatible avec une activité professionnelle ;
• Accès à des modalités spécifiques de logements : foyer d’accueil médicalisé, foyer de vie, maison d’accueil spécialisé (MAS). Des professionnels assurent la gestion du quotidien, l’apprentissage des gestes de la vie quotidienne et proposent des activités. Leur nombre étant insuffisant, ce sont souvent les proches qui procurent l’assistance dont ont besoin les personnes vivant avec une schizophrénie.

Pour voir toutes les adresses des structures médico-sociales sur Paris, cliquer ici.

Dans certaines situations, il peut être nécessaire de mettre en place une mesure de protection des biens (curatelle, tutelle, sauvegarde de justice) (Brochure Psycom Curatelle, tutelle - La protection juridique des personnes majeures (pdf - 130,47 ko) ).

Lieux de soins et intervenants

Depuis 30 ans, l’hôpital n’est plus le lieu de la prise en charge au long cours de la schizophrénie. Les soins sont essentiellement ambulatoires, assurés et/ou coordonnés par un psychiatre (service public, associatif ou libéral).

Les services publics de psychiatrie, dits de secteurs, organisés autour d’un Centre médico-psychologique (CMP), sont les mieux équipés pour suivre une personne atteinte de schizophrénie. Une même équipe pluridisciplinaire assure les soins ambulatoires et à l’hôpital, favorisant la continuité du projet thérapeutique. Celui-ci peut comporter consultations, accueils, accompagnements et visites à domicile. Ces soins sont pris en charge par la Sécurité sociale et gratuits pour la personne.

Ces services peuvent proposer une prise en charge à temps partiel (hôpital de jour, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)) et des alternatives à l’hospitalisation temps plein (foyer de post-cure, appartement thérapeutique, accueil familial thérapeutique, hospitalisation à domicile…).Voir les définitions des différents lieux de soins.

Les indications d’hospitalisation (hôpital ou clinique psychiatriques) sont relativement rares : épisodes aigus, gestion de l’angoisse, risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif, observation pour discussion diagnostique ou instauration de certaines thérapeutiques. Le mode d’hospitalisation (libre ou sans consentement - Voir les modalités de soins en psychiatrie) est décidé en fonction de la situation.

Comment gérer les crises ?

L’aggravation des symptômes (repli sur soi, réapparition d’idées bizarres ou délirantes ou perceptions étranges, troubles du comportement avec agressivité ou violence) nécessite une prise en charge rapide : si possible, une consultation du psychiatre ou de l’équipe de soin habituelle ou leur intervention à domicile pour un ajustement thérapeutique. Une hospitalisation peut être indispensable pour protéger la personne et/ou son entourage. Que faire en cas d'urgence?
Parfois, l’état de crise conduit l’entourage à une intervention des pompiers (18), du SAMU (15) ou de la police (17), en coordination avec l’équipe de soins chaque fois que c’est possible.

Où trouver de l’aide ?

• Le médecin traitant : il est toujours conseillé de demander l’avis du médecin traitant habituel. Il peut faire une première évaluation, mettre en place la prise en charge ou orienter vers un service spécialisé, en fonction de la situation. Les personnes vivant avec une schizophrénie ont besoin d’un suivi attentif en médecine générale pour prévenir et traiter les effets indésirables des traitements, mais aussi les effets néfastes d’une consommation de tabac.
• Les services spécialisés : les services de psychiatrie de secteur proposent des prises en charge pour tous les troubles psychiques. Les soins y sont dispensés gratuitement. Coordonnées des CMP dans les pages jaunes.
  Les consultations hospitalières, les psychiatres libéraux et les centres d’accueil et de crises.
  Les équipes des services d’urgence en hôpital général comprennent souvent une équipe psychiatrique, parfois liée au service de secteur concerné.
• Les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) : liste sur le site .
• Les groupes d’entraide mutuelle et les associations d'usagers

Pour en savoir plus

La schizophrénie de l’adulte. Des causes au traitement , Saoud M, d’Amato T. Paris, Masson, 2009.
La schizophrénie. La reconnaître et la soigner , Franck N. Paris, Odile Jacob, 2006.
La schizophrénie , Granger B, Naudin J. Paris, Le Cavalier Bleu, 2006.
Comment vivre avec un malade psychique , Ouvrage collectif de l’Unafam, Éditions Josette Lyon, 2006.
Les troubles schizophréniques , Gourion D, Gut-Fayand A. Paris, Ellipses, 2004.
Les nouveaux visages de la folie , Spadone C, Olié JP. Paris, Odile Jacob, 1999.