Organisé et centré autour du patient, le réseau de santé assure une prise en charge ouverte à la coopération et la complémentarité entre structures sanitaires, structures médico-sociales et sociales, établissements de santé publics et privés, et secteur libéral. Sa pérennité et sa pertinence se fondent sur sa capacité à transformer les relations interindividuelles développées entre ses membres, à l’origine du projet, en une action collective stable.

C’est pourquoi, tout comme les centres hospitaliers généraux, les hôpitaux psychiatriques offrent un large choix de services dans lesquels des infirmiers (ères) peuvent exercer. Il existe en effet, au sein du réseau de soins psychiatriques, diverses structures. Elles se différencient par deux critères :

• La nature de la prise en charge, qui peut être : à temps complet, à temps partiel  ou en soins ambulatoires (il existe ainsi des structures avec hébergement et d’autres sans hébergement),
• Les formes d’activités de soins de ces différents types de prise en charge :

• l’hospitalisation à temps plein ;
• les séjours thérapeutiques ;
• l’hospitalisation à domicile ;
• le placement familial thérapeutique ;
• les prises en charge en appartements thérapeutiques ;
• les prises en charge en centres de post-cure psychiatriques ;
• les prises en charge en centre de crise (incluant les centres d’accueil permanent et centres d’accueil et de crise) ;

Pour les prises en charge à temps complet.

• l’hospitalisation à temps partiel de jour ;
• l’hospitalisation à temps partiel de nuit ;
• la prise en charge en centre d’activité thérapeutique à temps partiel et en atelier thérapeutique ;

Pour les prises en charge à temps partiel.

• l’accueil et les soins au centre médicopsychologique (CMP),
• l’activité d’accueil et de soins dans un lieu autre que les CMP. Cette activité concerne notamment la psychiatrie de liaison en établissement sanitaire ou médico-social. Cette activité recouvre aussi l’activité libérale ambulatoire des praticiens hospitaliers ; celle-ci doit alors pouvoir être distinguée de l’activité non libérale enregistrée dans cette forme d’activité.

Pour les prises en charge ambulatoires.

I) Définition et description des structures de soin

1) Les structures de prise en charge à temps complet

1-a) Les unités d’hospitalisation à temps complet

L’hospitalisation à temps plein s’adresse à des personnes souffrant de troubles mentaux aigus nécessitant une prise en charge continue (24h/24h), dans un milieu contenant (dans l’enceinte d’une structure hospitalière). Elle peut se faire soit en milieu ouvert (pour les personnes dites en hospitalisation libre), soit en milieu fermé (pour celles hospitalisées d’office ou à la demande d’un tiers ; donc sans leur consentement). La prise en charge est assurée par une équipe pluridisciplinaire composée de professionnels du champ sanitaire, social et éducatif (médecins, infirmiers, aides-soignants et/ou aides médico-psychologiques, assistants sociaux, éducateurs…).
Les admissions ne se font pas directement. La pertinence de l’hospitalisation est évaluée en amont par un médecin psychiatre dépendant : du CMP du secteur, d’un SAU (Service d’Accueil et d’Urgences), du CPOA (Centre Psychiatrique d’Accueil et d’Orientation) ou de  l’IPPP (Infirmerie Psychiatrique de la préfecture de Police de Paris) pour Paris et la banlieue parisienne.
Les personnes admises en hospitalisation temps plein sont rattachées au secteur dont dépend l’unité d’hospitalisation.
L’hospitalisation ne constitue, cependant, qu’une étape du traitement. Pour certains elle initie la prise en charge et doit permettre d’instituer le soin en ambulatoire une fois la crise passée, pour d’autres, déjà pris en charge par d’autres professionnels, du secteur ou non, elle intervient au décours d’une décompensation de leur maladie.
L’unité d’hospitalisation à temps plein consiste ainsi à accueillir, évaluer, traiter, 24 h/24 des personnes en difficulté dont la situation nécessite :
- l'accueil de la personne hospitalisée et la mise en place d’un travail en collaboration avec son environnement familial et les équipes assurant son suivi en amont et en aval de l'hospitalisation.
- le traitement des troubles du patient.
- un aménagement de la distance avec leur milieu, passant le plus souvent par une séparation temporaire partielle ou totale quand la situation l’exige. Ceci n’exclue pas, cependant, le maintien des échanges réguliers entre l'équipe, le patient et sa famille au travers d'appels téléphoniques, d'entretiens réguliers, de rencontres autour des échanges d’objets personnels nécessaires au patient.
- un accompagnement par des médiations, organisé par les soignants sous forme d'activités, soit à l'intérieur du service (ergothérapie, art-thérapie, psychomotricité, relaxation, sport, ateliers d'activités sur l'actualité, l'informatique, la bibliothèque...), soit dehors du service pour que le patient puisse garder des liens à l'extérieur et préparer sa sortie (sorties institutionnelles, séjours thérapeutiques, etc...).

1-b) Le placement familial thérapeutique (PFT)

Le placement familial thérapeutique est une modalité de prise en charge médico-sociale par laquelle un enfant ou un adulte atteint de troubles mentaux (psychose chronique, déficience mentale, toxicomanie…) est confié à une famille spécialisée (ayant reçu l’agrément de la DDASS (voir note)), à temps plein ou seulement pour la nuit (s’il est par ailleurs suivi dans une structure thérapeutique de jour).

Ce système est mis en place lorsque le retour du patient à son domicile ou dans sa famille ne semble pas souhaitable ou possible. Le but de la famille nourricière est donc de pallier, de manière temporaire, aux carences de la famille naturelle en proposant un accueil, un hébergement et un suivi, afin d’apporter un soutien matériel et psychologique à la personne accueillie. Les parents naturels peuvent cependant, en règle générale, reprendre leur enfant pendant le week-end chaque fois que cela est possible.

Bien entendu, ce type de prise en charge ne prend d’intérêt que dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire composée de psychiatres, de psychologues, d’assistants sociaux, d’éducateurs et d’infirmiers travaillant en commun avec les parents nourriciers sur le projet personnalisé de la personne prise en charge par ces derniers.

Pour recevoir l’agrément de la DDASS, la famille d’accueil doit répondre au minimum à ces critères : elle doit être composée de deux adultes de sexe différent et offrir un hébergement respectant les normes d’hygiène. La famille d’accueil reçoit une rémunération correspondant aux dépenses liées à l’entretien de la personne accueillie et au temps consacré pour le soutien psychiatrique et/ou psychologique.

1-c) Les appartements thérapeutiques (APT)

L’appartement thérapeutique est une unité de soin mise à la disposition, pour une durée limitée, de quelques patients nécessitant une présence importante, sinon continue, du personnel soignant. Ces structures concernent souvent des malades au passé psychiatrique lourd : personnes atteintes de pathologie chronique et/ou stabilisées, possédant une certaine autonomie et/ou en voie de réinsertion. C’est ici l’équipe soignante du secteur qui se déplace à l’appartement thérapeutique pour assurer l’accompagnement, via différentes aides (préparation des repas, gestion des dépenses…).

Le but du suivi en appartement thérapeutique est la réinsertion sociale des personnes qui y vivent. En effet, si l’appartement thérapeutique est une alternative à l’hospitalisation, c’est bien dans l’objectif que la vie des patients tende à se rapprocher d’une vie normale : association, dans la limite des possibilités de chacun, organisation et gestion du quotidien à l’intérieur de l’appartement, ouverture sur la ville ou le village, soins à l’extérieur (ex : psychothérapie au CMP), participation à la vie locale et aux activités organisées pour toutes les populations….
Généralement loués par l’établissement hospitalier ou par une association conventionnée avec le service public, les appartements thérapeutiques sont cependant mis à la disposition des patients moyennant un loyer (participation financière ayant pour but de donner aux personnes accédant à un appartement thérapeutique la notion de responsabilité).

1-d) Les centres de post-cure (PC)

Le centre de post-cure est une unité de moyen séjour destinée à assurer, après la phase aiguë de la maladie, la continuité des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires au patient après son hospitalisation. La prise en charge en centre de post cure vise à la fois au maintien de la santé psychique du patient et à sa réinsertion sociale et/ou professionnelle, surtout quand celui-ci garde de sa pathologie un certain manque d’autonomie et un handicap. L’équipe soignante prend donc les patients en charge sur les plans médico-psychologiques et médico-sociaux, de manière préventive et thérapeutique,  afin d’éviter la chronicisation ou la rechute de cette pathologie ; l’objectif étant ici la réadaptation, la réinsertion sociale et un retour à l’autonomie de la personne malade.

Le traitement prodigué dans ce type de structure permet ainsi au patient d’avoir, pendant une période plus ou moins longue, un encadrement particulier pour passer de la vie en hôpital à la vie courante.

NB : Ces centres peuvent être implantés dans l’enceinte de l’établissement hospitalier mais doivent être nettement différenciés des locaux d’hospitalisation à temps complet.

1-e) Les centres d’accueil permanent

Un centre d’accueil permanent est un centre médico-psychologique habilité à répondre à l’urgence psychiatrique 24 h / 24 h et disposant d’une permanence téléphonique.

1-f) Les centres de crise (CC)

Le centre de crise est une structure d’accueil disposant de quelques lits pour des prises en charge intensives et de courte durée (72 h maximum en général), en réponse aux situations de crise et de détresse aiguë des  personnes accueillies. Les sujets reçus nécessitent en effet de soins d’ordre psychologiques ou psychiatriques durant quelques jours du fait d’une décompensation, pour la plupart, suite à une situation difficile pour elles et pour lesquelles une hospitalisation de longue durée ne s’avère pas nécessaire ou risquerait d’être vécue comme une stigmatisation. L’objectif est par conséquent de dédramatiser certaines situations afin d’éviter l’hospitalisation.

2) Les structures de prise en charge à temps partiel

2-a) Les hôpitaux de jour (HJ) :

L’hôpital de jour est une structure extrahospitalière dont la mission est d’offrir un programme regroupant des activités d’évaluation, de diagnostic et de traitement à des personnes présentant des troubles et difficultés psychologiques, psychiatriques et relationnels divers. Cette structure est animée par une équipe pluridisciplinaire qui prend en charge les patients à la journée ou à temps partiel. Les personnes qui y sont suivies (enfants ou adultes)  retournent donc à leur domicile ou structure d’hébergement le soir, ce qui leur permet de conserver une bonne insertion familiale et sociale.

Le système de l’hôpital de jour peut être indiqué et proposé selon divers contextes :

• aux malades ayant un minimum d’autonomie et disposant d’un lieu d’accueil pour la nuit ;
• aux personnes présentant une psychose chronique et qui nécessitent une hospitalisation prolongée, comme la schizophrénie ;
• aux patients déprimés, le temps d’une perfusion d’antidépresseurs et d’un entretien psychothérapique ;
• aux personnes toxicomanes et alcooliques, après une période de sevrage et d’abstinence, pour bénéficier d’un travail de psychothérapie de groupe afin de renforcer la guérison et d’éviter la rechute ;
• aux personnes âgées déprimées ou démentes, supportant mal d’être arrachées à leur environnement et à leurs habitudes, afin qu’elles puissent trouver dans l’hôpital de jour un lieu de stimulation et de soins ainsi qu’une surveillance médicale appropriée ;
• pour les enfants, dans le cadre d’une mise en observation à des fins diagnostiques ou pour une prise en charge intensive d’enfants autistes ou déficients mentaux, afin d’apporter un soulagement aux parents parfois dépassés par les événements et ayant du mal à contrôler leurs réactions.

Les soins prodigués en hôpital de jour sont polyvalents, individualisés et intensifs, allant du traitement jusqu’à la réinsertion du patient. Les actions mises en place sont fonction du projet thérapeutique du patient, qui se doit : individuel, contractuel et révisable.

Les objectifs fixés par une telle structure sont cependant les mêmes pour chacune des personnes accueillies : prévenir l’hospitalisation ou diminuer la durée de séjour d’hospitalisation, maintenir la personne dans son milieu naturel, diminuer l’intensité des symptômes, favoriser la résolution de la crise, faire participer activement l’usager et ses proches dans son plan de traitement (il faut en effet que le patient soit ici acteur de sa thérapie), assurer des activités thérapeutiques adaptées à la clientèle. La présence du patient à l’hôpital de jour (nombre de jour, horaires) est fixée par le médecin et les activités (d’expression, plastiques, musicales, théâtrales…) y sont obligatoires. Psychothérapie en groupe et sociothérapie peuvent aussi y être proposés.

Afin d’optimiser la prise en charge des patients, l’hôpital de jour fonctionne en collaboration avec les soignants d’autres structures (hôpital de nuit, CMP, familles d’accueil…). Leur fonctionnement est sensiblement identique aux centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) mais, dépendant d’une structure hospitalière, un prix de journée est fixé pour les personnes prises en charge en hôpital de jour.

2-b) Les hôpitaux de nuit (HN)

L’hôpital de nuit accueille des personnes ayant dépassées l’état de crise ou une sortie d’essai concluante, qui ont acquis une certaine autonomie dans la journée, mais qui nécessitent encore un soutien, un encadrement, la nuit et/ou pendant le week-end. La prise en charge thérapeutique débute en fin de journée et se poursuit par une surveillance médicale de nuit (généralement, l’hôpital de jour est ouvert de 17 h à 7 h avec une certaine souplesse pour s’adapter aux besoins de chacun, dans une logique de réinsertion) et, le cas échéant, en fin de semaine. Ces temps correspondent, dans le processus de réinsertion, à des périodes de particulière vulnérabilité et d’angoisse. Le rôle des soignants est ici d’assurer le suivi du patient dans ces moments de fragilité.  

NB : les hôpitaux de nuit fonctionnent souvent à l’intérieur des services d’hospitalisations à temps complet. Le personnel est donc identique à ces dernières unités de soins.

2-c) Les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (C.A.T.T.P.)

Le CATTP est une structure où l’équipe soignante organise diverses actions de soutien et de thérapie de groupe, notamment par la mise en place d’ateliers thérapeutiques. Le travail est essentiellement orienté vers les relations du patient avec autrui, l’adaptation de ses conduites et comportements sociaux, et le retour à l’autonomie au travers des gestes usuels et de divers modes d’expression.

Le CATTP peut constituer le prolongement de l’activité d’un CMP. Il fonctionne quelquefois dans les mêmes locaux et peut concerner les mêmes patients, mais la prise en charge y est plus importante. En revanche, la prise en charge est plus ponctuelle que dans un hôpital de jour (une ou plusieurs journées durant la semaine, suivant les nécessités). Le CATTP est par conséquent un espace d’accueil très souple sans notion d’obligation, avec des activités dont la présence médicale n’est pas toujours établie. Le sujet soigné reste ici libre de ses choix car il est déjà suivi de manière plus contraignante avec un psychiatre et son équipe. En somme, le CATTP est une formule intermédiaire entre le CMP et l’hôpital de jour.

2-d) Les ateliers thérapeutiques (AT) :

L’atelier thérapeutique utilise des techniques de soins particulières (notamment des groupes ergothérapiques), en vue de la réaccoutumance du patient à l’exercice d’une activité sociale ou professionnelle. Il a donc pour objectif d’amener la personne malade à retrouver une vie autonome.
L’atelier thérapeutique doit se distinguer très nettement de l’hôpital psychiatrique car c’est un lieu de soin et de travail intégré au « naturel », implanté dans la ville ou le village. Seuls des malades adultes y sont accueillis.
Ces ateliers fonctionnent sous contrôle médical avec des infirmiers, des ergothérapeutes et des professionnels techniciens diplômés et spécialisés dans une ou plusieurs techniques comme par exemple : l’art plastique (dessin, peinture, sculpture), l’art culinaire, le jardinage, les travaux manuels (maquetterie, vannerie, broderie, couture), etc.
Ces personnels doivent travailler à la fois avec les équipes soignantes et le milieu du travail.

2-e) Les établissements sanitaires d’aide par le travail (ESAT) ou centres d’aide par le travail (CAT) :

Il s’agit d’établissements à la fois de mise au travail (support d’une activité productive) et médico-sociale (menant des activités de soutien) accueillant des adolescents et adultes handicapés qui ne peuvent, momentanément ou durablement, travailler ni dans une entreprise ordinaire ou dans un atelier protégé, ni exercer une activité indépendante. L’équipe prenant en charge ces personnes ont pour but de leur offrir le soutien médico-social et éducatif nécessaires pour les amener à un milieu de vie favorisant leur épanouissement personnel, ainsi qu’à une insertion professionnelle et sociale adaptée. L’objectif général étant que ces personnes puissent accéder au milieu ordinaire du travail et à une autonomie sociale.

Les centres d’aide par le travail ne peuvent engager, sauf nécessité particulière, que les travailleurs handicapés dont la capacité de travail est inférieure à un tiers (seule la commission technique d’orientation et de reclassement professionnel peut déclarer qu’une personne relève de la formule du CAT).
Les personnes handicapées travaillant dans les CAT ne relèvent pas du Code du travail comme tout autre salarié du secteur privé car il n’y a ni contrat ni embauche au sens de ce code. Cependant, les conditions d’hygiène et de sécurité ainsi que les règles de la médecine du travail restent applicables.
Le salaire est versé en partie par le CAT. L’Etat assure le complément de salaire (en fonction de l’apport du CAT).  
Dans certains cas, des personnes handicapées admises en CAT peuvent exercer une activité à l’extérieur de l’établissement.

Certains CAT comportent un foyer d’hébergement ; les handicapés qui y séjournent doivent contribuer aux frais de cet hébergement, sans pouvoir être privés d’un minimum de ressources.

3) Les structures de prise en charge ambulatoires

3-a) Les centres médico-psychologiques (CMP) :

Le centre médico-psychologique constitue ce qu’il est convenu d’appeler le « pivot » du dispositif de soins du secteur.
Unité de coordination et d’accueil situé en dehors de l’hôpital au cœur de la cité, il organise des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’intervention à domicile.
C’est aussi un lieu d’orientation pour les consultants, premier lieu de référence et d’implantation de l’équipe et premier interlocuteur de la population. Il est le lieu où sont exprimées les demandes de soins émanant soit de la personne elle-même, soit de son entourage. C’est à partir de ce pivot que s’organisent toutes les actions ambulatoires en articulation avec le centre hospitalier spécialisé (établissement de santé mentale) et que s’élaborent les projets d’alternatives à l’hospitalisation et la réinsertion du patient. En effet, organisés pour lutter contre les maladies mentales, les CMP peuvent comporter des antennes auprès de tout établissement ou institution nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique.
Le centre médico-psychologique est ainsi le pivot à partir duquel s’organisent toutes les actions ambulatoires, en articulation avec l’hospitalisation, et s’élaborent les projets de structures alternatives permettant d’éviter l’hospitalisation, ou de réduire sa durée, et de réinsérer le patient.
Les consultations effectuées au CMP sont prodiguées gratuitement.
Les visites à domiciles, quant à elles, sont réalisées par les équipes de secteur, composées essentiellement d’infirmiers de secteurs psychiatriques mais aussi d’assistants sociaux ou d’éducateurs spécialisés.

3-b) Les centres médico-psycho-pédagogique (CMPP)

Le centre médico-psycho-pédagogique est un centre de soins ambulatoires dans lequel les enfants en difficultés psychologiques (problème d’adaptation scolaire pour la plupart) sont pris en charge par une équipe pluridisciplinaire composée de psychiatres, psychologues, assistantes sociales et psychothérapeutes.
Le CMPP a pour objectif le dépistage précoce et le traitement des enfants (de la naissance à 20 ans) dont l’inadaptation est liée à des troubles neuropsychiques, psychomoteurs, orthophoniques, ou à des troubles du comportement, en vue de les réadapter tout en les maintenant dans leur milieu naturel (sans hospitalisation).

3-c) Les services médico-psychologiques régionaux (SMPR)

Les services médico-psychologiques régionaux sont des services de psychiatrie situés en milieu pénitentiaire, ayant pour but de répondre aux besoins de santé mentale des personnes détenues en maison d’arrêt.
L’équipe soignante des S.M.P.R. (composée de psychiatres, de psychologues, d’infirmiers/ères et d’assistants sociaux) assure le dépistage, la prophylaxie et le traitement des maladies mentales.
Les possibilités thérapeutiques sont les mêmes qu’en service hospitalier de psychiatrie, à l’exception de celles qui nécessitent la sortie à l’extérieur de l’établissement pénitentiaire.
Les détenus présentant des troubles mentaux graves ne pouvant cependant pas être soignés par ces services, ils doivent être hospitalisés d’office dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990 ou, le cas échéant, dans une unité pour malades difficiles (U.M.D.).
Les services médico-psychologiques régionaux assurent en outre la postcure des patients quand ceux-ci font l’objet d’une libération (ce sont les centres hospitaliers spécialisés qui mettent des locaux à leur disposition pour que ces soins puissent y être dispensés).

II) L’exercice infirmier en santé mentale

Quelle que soit sa structure d’exercice, l’infirmier exerçant en santé mentale se doit d’assurer les actes relatifs à son rôle propre et décris dans le code de la santé publique, à savoir : un rôle de prévention, d’éducation à la santé, d’aide au diagnostic (en collaboration avec le médecin qui, lui seul, définira le type de pathologie présenté par le patient et en informera celui-ci), de soins et de suivi du patient.
Outre cet aspect général du rôle propre infirmier, notons que soigner, en santé mentale, c’est notamment s’efforcer de développer l’autonomie du patient, faire appel à toutes ses facultés, stimuler ses ressources physiques et psychiques afin qu’il puisse surmonter son handicap, être associé à son projet de soin, être informé sur son traitement et à terme se réinsérer harmonieusement dans son cadre de vie. La participation active de l’environnement familial ou affectif est aussi recherchée. Voilà en quoi le travail en services psychiatriques diffère des services de soins généraux, et où le soin trouve sa spécificité.

Notes

DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaire et Sociale) : administration déconcentrée française départementale de l'État intervenant dans le champ des politiques sanitaires (tutelle hospitalière, politiques de santé publique, suivi des professions de santé, santé environnementale), sociales (dispositifs de veille et d'urgence sociale, accueil et intégration des populations immigrées, accueil et hébergement des demandeurs d'asile, politiques d'insertion, tutelle sur les CHRS) et médico-sociales (tarification et contrôle des établissements pour personnes handicapées et personnes âgées), protection des personnes vulnérables (tutelles et curatelles d'Etat, médiation familiale, accompagnement à la scolarité, accompagnement des parents,...). (retour au texte)