Traité de bipolarité en 76 pages

 

 

 

 

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-09/ald_23__gm_troubles_bipolaires_web.pdf

 

 

GUIDE MÉDECIN - AFFECTION DE LONGUE DURÉE

Mai 2009

Troubles bipolaires

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Haute Autorité de Santé

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Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 3 -

Sommaire

Liste des abréviations ....................................................................... 5

1. Introduction............................................................................... 6

1.1 Objectif ....................................................................................................6

1.2 Méthode...................................................................................................6

1.3 Généralités sur les troubles bipolaires ....................................................6

1.4 Définitions................................................................................................8

2. Bilan initial (diagnostic et évaluation)..................................... 9

2.1 Objectifs principaux .................................................................................9

2.2 Professionnels impliqués.........................................................................9

2.3 Contenu du bilan initial ..........................................................................10

2.4 Évaluation de l’état actuel du patient, du risque de suicide, de la

nécessité d’avoir recours à une hospitalisation et à des mesures de

protection des biens ..............................................................................13

3. Prise en charge thérapeutique............................................... 15

3.1 Objectifs.................................................................................................15

3.2 Professionnels impliqués.......................................................................15

4. Moyens thérapeutiques.......................................................... 17

4.1 Traitements pharmacologiques .............................................................17

4.2 Autres traitements .................................................................................20

5. Stratégies thérapeutiques...................................................... 24

5.1 Modalités ...............................................................................................24

5.2 La prise en charge des épisodes aigus maniaques et hypomaniaques 25

5.3 La prise en charge des épisodes dépressifs aigus ...............................26

5.4 La prise en charge des épisodes à cycles rapides................................28

5.5 La prise en charge des épisodes aigus mixtes .....................................28

5.6 La prise en charge au long cours des troubles bipolaires .....................28

5.7 La prévention et la prise en charge des troubles du comportement .....30

5.8 La prise en charge des troubles anxieux associés................................30

5.9 La prise en charge des conduites addictives associées .......................30

5.10 Prise en charge des patientes qui souhaitent développer une grossesse,

qui sont enceintes ou qui allaitent..........................................................31

5.11 La prise en charge des sujets âgés.......................................................32

6. Suivi......................................................................................... 34

6.1 Objectifs.................................................................................................34

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 4 -

6.2 Professionnels impliqués.......................................................................34

6.3 Rythme des consultations .....................................................................34

6.4 Le suivi de l’examen clinique.................................................................35

6.5 Plan d’action pour la prévention et la gestion des rechutes ..................36

6.6 La prise en charge des patients en cas d’augmentation du poids lors du

suivi........................................................................................................37

6.7 Le suivi des traitements médicamenteux ..............................................37

Annexe 1. Liste des participants .................................................... 46

Annexe 2. Critères diagnostiques d’un trouble bipolaire ............. 47

Annexe 3. Le questionnaire de trouble de l’humeur ..................... 53

Annexe 4. Le questionnaire DETA.................................................. 55

Annexe 5. Personnalité émotionnellement labile : le type

borderline ......................................................................................... 56

Annexe 6. Modèles de certificats d’hospitalisation....................... 57

Annexe 7. Principaux médicaments utilisés dans les troubles

bipolaires et leurs indications ........................................................ 61

Annexe 8. Associations de patients ............................................... 72

Annexe 9. TEXTES RÉGLEMENTAIRES ......................................... 73

Annexe 10. Références.................................................................... 74

Mise à jour des guides et listes ALD

Les guides médecin élaborés par la Haute Autorité de Santé sont

révisés tous les 3 ans.

Dans l’intervalle, la Liste des Actes et Prestations (LAP) est actualisée

au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS

(www.has-sante.fr).

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 5 -

Liste des abréviations

AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens

ALD Affection de longue durée

Afssaps Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

AMM Autorisation de mise sur le marché

Anaes Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé

CDC Conférences de consensus

CRAT Centre de référence sur les agents tératogènes

CIM-10 Classification internationale des maladies de l’OMS

CPK Créatine-phosphokinase

DSM-IV Diagnostique et statistique des troubles mentaux

ECT Électroconvulsivothérapie

ECG Électrocardiogramme

ETP Éducation thérapeutique du patient

GEM Groupe d’entraide mutuelle

HAS Haute Autorité de Santé

HDT hospitalisation à la demande d’un tiers

HO hospitalisation d’office

IMAO Inhibiteur de la monoamine-oxydase

IMC Indice de masse corporelle

IRM Imagerie par résonance magnétique

ISRS Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine

IRSN Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline

MDPH Maison départementale des personnes handicapées

PNN Polynucléaires neutrophiles

SAVS Service d’aide à la vie sociale

SAMSAH Service d’aide médicosocial pour adultes handicapés

SMN Syndrome malin des neuroleptiques

RPC Recommandations pour la pratique clinique

TCC Thérapies cognitives et comportementales

TDM Tomodensitométrie

TSHus Thyréostimuline hormone par méthode ultrasensible

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 6 -

1. Introduction

1.1

 

 

Objectif


Ce guide médecin est destiné à expliciter, pour les professionnels de la

santé, la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un malade admis

en ALD au titre de l’ALD 23 : affections psychiatriques de longue durée. Ce

guide médecin est limité à la prise en charge du patient présentant un trouble

bipolaire tel que défini dans la liste des actes et prestations correspondant à

ce guide. L’objectif de ce guide est d’être un outil pragmatique auquel le

médecin puisse se référer pour la prise en charge de la pathologie

considérée.

Les troubles bipolaires correspondent à des critères diagnostiques précis

(cf. F31 – CIM 10), des indications thérapeutiques spécifiques et des

complications particulières qui les distinguent des troubles dépressifs

récurrents.

 

Ces derniers font l’objet d’un guide médecin distinct (cf. Guide –

Affection de longue durée : Troubles dépressifs récurrents ou persistants de

l’adulte – HAS 2009).

1.2

 

 

Méthode


Le contenu du guide est discuté et validé par un groupe de travail

pluridisciplinaire. Il présente la déclinaison pratique des recommandations

pour la pratique clinique (RPC) et/ou des conférences de consensus (CDC)

disponibles, secondairement complétée par des avis d’experts lorsque les

données sont manquantes. L’avis des experts est en effet indispensable

pour certains champs, tel que le suivi des patients dont le rythme de

surveillance par exemple dépend plus d’un consensus de professionnels que

de données comparatives obtenues dans le cadre d’études cliniques. Par

ailleurs, les propositions thérapeutiques ont fait l’objet d’une relecture par

l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

1.3

 

 

Généralités sur les troubles bipolaires


Le trouble bipolaire est une pathologie fréquente avec une prévalence

estimée dans la population générale de 1 %.

Il s’agit d’un trouble récurrent de l’humeur alternant des phases

d’expansions de l’humeur avec une augmentation de l’énergie et des

activités (manie ou hypomanie), et des baisses de l’humeur (dépression),

avec des intervalles libres plus ou moins longs.

Dénommé par le passé

 

psychose maniaco-dépressive, le trouble bipolaire

recouvre une définition plus large de troubles de l’humeur qui sont parfois

accompagnés ou non par des symptômes psychotiques.

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- 7 -

Les épisodes des troubles bipolaires peuvent être :



 

 

Hypomaniaques.




 

 

Maniaques sans symptômes psychotiques.




 

 

Maniaques avec symptômes psychotiques.




 

 

Dépressifs légers ou modérés.




 

 

Dépressifs sévères sans symptômes psychotiques.




 

 

Dépressifs sévères avec symptômes psychotiques.




 

 

Mixtes sans symptômes psychotiques.




 

 

Mixtes avec symptômes psychotiques.

Actuellement, il n’existe pas d’outil d’évaluation paraclinique pour le

diagnostic des troubles bipolaires. Le diagnostic repose sur l’évaluation

clinique et peut être long et complexe. Il peut s’écouler 8 ans en moyenne,

entre le début des troubles et la confirmation du diagnostic.

Les patients ayant un trouble bipolaire rapportent davantage de difficultés

dans divers domaines de la vie. L’impact familial, social et professionnel, des

troubles bipolaires est majeur.

Ces difficultés portent sur :



 

 

Les relations familiales.




 

 

L’insertion professionnelle.




 

 

Les relations interpersonnelles, en particulier avec les proches et

en société.



 

 

Les activités de loisirs.

Non correctement prise en charge, cette pathologie peut se compliquer :



 

 

D’une évolution plus sévère des troubles avec l’apparition de cycles

rapides (plus de quatre épisodes par an) et l’apparition de troubles

associés tant psychiatriques (abus, dépendance à l’alcool et aux

substances psychoactives illicites, troubles anxieux) que

somatiques (troubles cardiovasculaires, diabète, etc.).



 

 

De tentatives de suicide, voire de suicide (15 % des patients ayant

un trouble bipolaire décèdent par suicide).



 

 

D’actes médicolégaux liés à la désinhibition psychocomportementale

survenant au cours de certains épisodes

bipolaires.



 

 

D’une désinsertion, familiale, professionnelle et sociale.

L’ensemble de ces risques nécessite une prise en charge précoce et

adaptée.

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- 8 -

1.4

 

 

Définitions


Il existe plusieurs types de troubles bipolaires. Les critères diagnostiques des

différentes pathologies représentant le spectre bipolaire sont décrits dans les

classifications internationales telles que la Classification internationale des

maladies de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (CIM-10) et dans le

manuel Diagnostique et statistique des troubles mentaux de l’

 

American

Psychiatric Association

 

 

(APA) (DSM-IV). Les définitions extraites de ces

classifications sont réunies en annexe 2.

Selon le DSM-IV, les troubles bipolaires sont catégorisés en trouble bipolaire

de type I, trouble bipolaire de type II et trouble bipolaire non spécifié. Les

troubles bipolaires de type I sont caractérisés par la présence d’au moins un

épisode maniaque ou mixte. Les troubles bipolaires de type II sont

caractérisés par la survenue d’un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs

et d’au moins un épisode d’hypomanie.

Dès le premier épisode, le trouble bipolaire doit être considéré comme une

maladie potentiellement récurrente. Le trouble bipolaire entraîne pour le

patient une vulnérabilité chronique en raison des oscillations de l’humeur

plus ou moins permanentes, et nécessite une prise en charge à vie.

Plus de 90 % des patients qui ont présenté un épisode maniaque,

présenteront d’autres épisodes thymiques.

Le cycle des rémissions et des rechutes est très variable bien que les

périodes de rémissions tendent à devenir de plus en plus courtes lorsque les

troubles ne sont pas traités.

Les troubles bipolaires de l’enfant et de l’adolescent ne sont pas abordés

dans ce guide.

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- 9 -

2.

 

 

Bilan initial (diagnostic et évaluation)


2.1

 

 

Objectifs principaux




 

 

Établir un diagnostic précoce, avec le concours d’un spécialiste.




 

 

Établir une relation de confiance avec le patient (alliance

thérapeutique).



 

 

Évaluer l’état thymique actuel.




 

 

Évaluer le risque suicidaire, les éventuels troubles du

comportement, l’indication d’une hospitalisation.



 

 

Évaluer les conséquences dommageables (dépenses excessives,

conduites suicidaires à risque, etc.) des troubles du comportement.



 

 

Évaluer les traits de la personnalité du patient.




 

 

Identifier les comorbidités somatiques et psychiatriques, et repérer

les conduites addictives.



 

 

Évaluer l’insertion socioprofessionnelle.




 

 

Évaluer le soutien de l’entourage, des personnes de confiance,

référentes.



 

 

Planifier la prise en charge et les modalités thérapeutiques.




 

 

Délivrer une information sur les troubles et les thérapeutiques.

Cette information doit être adaptée au patient et à son état. Avec

l’accord du patient, ces informations peuvent être transmises à son

entourage.

2.2

 

 

Professionnels impliqués


La détection et le diagnostic de la maladie sont du domaine de tout médecin,

en particulier du médecin généraliste et du psychiatre.

La prise en charge globale et l’établissement des thérapeutiques au long

cours justifient d’emblée un recours régulier au psychiatre.

La complexité de la pathologie justifie une collaboration étroite entre le

psychiatre et le médecin traitant.

D’autres spécialistes et professionnels de santé peuvent être requis pour

conforter le diagnostic ou en cas de complications liées aux thérapeutiques

administrées ou à la maladie :



 

 

Neuropsychiatre, neurologue (diagnostic différentiel).




 

 

Cardiologue, néphrologue, endocrinologue (complications liées au

traitement).



 

 

Gynécologue, obstétricien (en vue de prescrire une contraception

pour les femmes susceptibles de développer une grossesse).



 

 

Alcoologue, tabacologue, addictologue (complications liées à la

maladie).



 

 

Psychologue ou neuropsychologue (évaluation psychométrique).


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- 10 -



 

 

Diététicien (complications liées au traitement).




 

 

Infirmier, aide-soignant.




 

 

Assistants sociaux et autres travailleurs sociaux.




 

 

La prise en charge du patient nécessite une coopération entre ces

différents acteurs du soin, permettant une prise en charge

pluridisciplinaire et coordonnée par le médecin traitant.

2.3

 

 

Contenu du bilan initial


Il s’agit d’établir le diagnostic, de repérer l’existence de comorbidités et de

disposer des éléments biologiques, psychologiques et sociaux permettant

d’orienter la prise en charge.

Signes d’appels justifiant un avis psychiatrique à la recherche d’une

bipolarité

Certains signes d’appels face à des épisodes dépressifs justifient un avis

psychiatrique à la recherche d’une bipolarité :



 

 

La présence de 3 épisodes dépressifs récurrents ou plus.




 

 

La notion d’hypomanie même brève, y compris un épisode

déclenché par un antidépresseur.



 

 

Le début d’un épisode (maniaque, dépressif ou psychotique) durant

le post-partum.



 

 

Le début des épisodes dépressifs récurrents avant l’âge de 25 ans.




 

 

La présence d’antécédents familiaux de troubles bipolaires ou de

suicide.



 

 

Les antécédents personnels de tentative de suicide.




 

 

Une réponse atypique à un traitement antidépresseur (non-réponse

thérapeutique ; aggravation des symptômes ; apparition d’une

agitation ; apparition de symptômes d’hypomanie).

Évaluations à réaliser lors du bilan initial

Lors du bilan initial, il convient de réaliser les évaluations suivantes :



 

 

Recueillir l’anamnèse de l’histoire de la maladie avec les

antécédents complets (revue de tous les épisodes passés et des

éventuels symptômes présents entre les épisodes).



 

 

Rechercher la notion d’épisodes d’hypomanie, même brefs, y

compris sous antidépresseur.



 

 

Évaluer l’existence d’antécédents familiaux, et les réponses aux

traitements chez les sujets traités pour troubles de l’humeur.



 

 

Rechercher d’éventuels facteurs déclenchant des épisodes

antérieurs.



 

 

Obtenir auprès d’un tiers des éléments sur l’histoire de la maladie

lorsque le patient est d’accord et en sa présence.



 

 

Évaluer l’état thymique et les traits de personnalité.


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Évaluer le fonctionnement familial, social et professionnel.




 

 

Utiliser un score de symptômes tel que le Mood Disorder

Questionnaire

 

 

(« questionnaire des troubles de l’humeur » ;

annexe 3).



 

 

Proposer l’utilisation d’un carnet de l’humeur à compléter

prospectivement de manière quotidienne par le patient. Ce carnet

peut aider à évaluer les variations de l’humeur, en particulier, les

symptômes des épisodes maniaques et hypomaniaques.



 

 

Rechercher systématiquement les comorbidités associées :




 

 

la consommation d’alcool (par une évaluation clinique et des

dosages biologiques, par l’utilisation du questionnaire

 

Deta, –

annexe 4) ;



 

 

la prise de substances psychoactives illicites : cannabis,

stimulants, opiacés (évaluation clinique, éventuellement

accompagnée de tests urinaires) ;



 

 

la présence de troubles anxieux, de troubles de la personnalité,

de symptômes psychotiques ;



 

 

le risque suicidaire.

Lors du bilan initial, il convient de rechercher :



 

 

Les facteurs de stress psychosociaux (professionnels ou

extraprofessionnels).



 

 

Des facteurs de risque de mauvaise observance en explorant

notamment :



 

 

la croyance ou les préjugés par rapport aux médicaments ;




 

 

la nature du soutien familial, social et relationnel.

Le bilan clinique et biologique permet d’aider au choix thérapeutique et à sa

surveillance :



 

 

Établir la consommation du tabac, d’alcool, des médicaments et

des substances psychoactives illicites.



 

 

Mesurer la pression artérielle, le poids, la taille.




 

 

Réaliser un examen clinique afin d’évaluer l’état général, les

antécédents somatiques.



 

 

Prescrire des examens complémentaires : glycémie, bilan lipidique,

hémogramme, vitesse de sédimentation, transaminases,

créatinine, ionogramme sanguin, bilan thyroïdien (TSHus), gamma

GT.



 

 

Rechercher la présence d’une protéinurie, d’une glycosurie.




 

 

Réaliser un électrocardiogramme.




 

 

Réaliser un test de grossesse pour les patientes en âge de

procréer (bêta-HCG) en raison de la nécessité de la détection

précoce de la grossesse.

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- 12 -

En fonction des données recueillies lors de l’interrogatoire, le bilan peut être

complété par d’autres examens biologiques :



 

 

Un dosage de la transferrine désialylée, des dosages urinaires de

substances psychoactives illicites (cannabis, stimulants, opiacés).



 

 

Électroencéphalogramme et imagerie cérébrale

(tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance magnétique

[IRM]).

Un bilan psychométrique ou cognitif peut être envisagé comme aide au

diagnostic différentiel

 

.


Diagnostic différentiel

Il convient de faire le diagnostic différentiel avec une pathologie somatique

pouvant induire des symptômes à type de troubles de l’humeur. Il s’agit

notamment des pathologies :



 

 

Neurologiques telles qu’une tumeur cérébrale, une sclérose en

plaque, un accident vasculaire cérébral, voire un début de

démence.



 

 

Endocriniennes parmi lesquelles les troubles thyroïdiens ou une

maladie de Cushing.

Lors de l’examen clinique initial, il est recommandé de rechercher des

symptômes qui pourraient être liés à une pathologie sous-jacente telle que :



 

 

Une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie.




 

 

Des accidents vasculaires cérébraux.




 

 

Des troubles neurologiques (démence), notamment chez les

patients de plus de 40 ans ayant des troubles bipolaires

d’apparition retardée.

Les troubles de l’humeur peuvent être également induits par la prise de

substances médicamenteuses (corticoïdes, antidépresseurs, interféronalpha,

etc.), de substances psychoactives illicites (psychostimulants, en

particulier, amphétamines et cocaïne, hallucinogènes), qu’il convient de

rechercher.

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- 13 -

Le diagnostic différentiel des troubles bipolaires avec les autres pathologies

psychiatriques se fait principalement avec :



 

 

Les autres troubles de l’humeur (trouble unipolaire, trouble

cyclothymique).



 

 

Les troubles de la personnalité et notamment les troubles

borderline

 

1.




 

 

Les troubles schizophréniques ou autres troubles délirants lorsqu’il

existe des troubles psychotiques.

2.4

 

 

Évaluation de l’état actuel du patient, du risque de

suicide, de la nécessité d’avoir recours à une

hospitalisation et à des mesures de protection

des biens

À l’issue du bilan initial, il est nécessaire de déterminer l’urgence qu’il y a à

prendre des mesures immédiates pour protéger le patient et ses biens.

Ces mesures consistent en :



 

 

Une hospitalisation.




 

 

Une mesure de protection des biens à type de sauvegarde de

justice.



 

 

L’administration immédiate d’un traitement.


Évaluer le risque suicidaire

Il est recommandé d’évaluer le risque suicidaire selon les critères suivants :



 

 

Évaluer le niveau d’intentionnalité :




 

 

idées de suicide, plans, intentions, ou d’homicide ;




 

 

accès aux moyens de réaliser un suicide ;




 

 

létalité potentielle des moyens à la disposition du patient.




 

 

Rechercher l’existence de conduites addictives qui favorisent les

passages à l’acte (dosages urinaires de cannabis, stimulants ;

opiacés), la présence d’hallucinations de type syndrome d’influence

(actes imposés), d’autres symptômes psychotiques ou d’anxiété

sévère.



 

 

Rechercher la prise d’alcool.




 

 

Rechercher des antécédents familiaux de troubles bipolaires ou de

suicide.



 

 

Rechercher des troubles de la personnalité associés.


1

 

Le trouble borderline est un trouble de la personnalité qui, par définition, se caractérise par sa

permanence, alors qu’il existe des intervalles libres dans les troubles bipolaires. Les troubles

de personnalité borderline sont entre autres caractérisés par des fluctuations rapides de

l’humeur. Leur définition selon la CIM-10 est présentée en annexe 5.

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- 14 -



 

 

Rechercher la présence d’agitation, d’insomnie persistante,

d’impulsivité.



 

 

Retracer l’historique et la sévérité des éventuelles tentatives de

suicide antérieures.



 

 

Rechercher l’existence d’un éventuel événement précipitant :

rupture, conflit, échec.



 

 

Évaluer la qualité du soutien de l’entourage proche et du réseau

relationnel.



 

 

Évaluer le niveau d’insertion socioprofessionnelle.




 

 

Évaluer la capacité de demande d’aide et d’accès aux soins (en

tenant compte de l’offre de soins psychiatriques locale).

Il est recommandé :



 

 

D’évaluer le degré de prise de conscience des troubles.




 

 

De rechercher des troubles du comportement : des dépenses

exagérées, une agitation, des conduites à risque, une agressivité,

une désinhibition sexuelle.



 

 

D’interroger et d’informer les proches et de récupérer le dossier

médical contenant les antécédents du patient.

Hospitalisation psychiatrique

Elle est justifiée en cas de :



 

 

Risque suicidaire élevé.




 

 

Troubles du comportement majeurs, qui peuvent engendrer des

conséquences délétères pour le patient et pour l’entourage et les

soignants.



 

 

Forme sévère et/ou résistante au traitement nécessitant une

réévaluation diagnostique et thérapeutique.



 

 

Comorbidités complexes.




 

 

Situation d’isolement ou de soutien sociofamilial non adapté.

Lorsqu’elle se justifie, l’hospitalisation peut être réalisée sans le

consentement du patient selon les modalités de la loi n° 90-527 du 27 juin

1990 modifiée 4 mars 2002, du Code de la santé publique (articles L. 3212-1

et suivants, L. 3213-1 et suivants)

 

2, 3.

Il est recommandé d’informer le patient de la décision et des motifs de

l’hospitalisation qu’elle se fasse avec ou sans son consentement.

Il est recommandé d’informer l’entourage des suites de cette décision.

Au cours de l’hospitalisation, le patient est informé de ses droits, notamment

de ses droits de contester son hospitalisation sans consentement.

2

 

Il est recommandé de se référer aux recommandations de la Haute Autorité de Santé

(HAS) de 2005 intitulées « Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence

d’une hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles mentaux »

3

 

Des exemples de certificats d’hospitalisation à la demande d’un tiers et un exemple de

certificat d’hospitalisation d’office sont présentés en annexe 6 du guide médecin.

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- 15 -

3.

 

 

Prise en charge thérapeutique


La prise en charge thérapeutique est adaptée à chaque patient en fonction

du type de trouble. Elle tient compte des souhaits du patient en fonction du

contexte clinique, psychologique, biologique et social (entourage). L’alliance

thérapeutique entre le patient, son entourage et l’équipe soignante est

fondamentale.

3.1 Objectifs

3.1.1 Objectifs initiaux

Lors des troubles aigus, les objectifs sont de réduire la sévérité des

symptômes, les troubles psychocomportementaux, le risque suicidaire, et de

protéger le patient, ses proches et ses biens.

3.1.2 Objectifs à long terme

Par la suite le traitement s’attache à :



 

 

Stabiliser l’humeur.




 

 

Prévenir les rechutes.




 

 

Dépister et traiter les comorbidités psychiatriques et médicales.




 

 

Aider le patient à prendre conscience de sa pathologie et à

accepter son traitement.



 

 

Préserver les capacités d’adaptation pour contribuer à l’autonomie

et à la qualité de vie du patient.



 

 

Évaluer et tenter de préserver au maximum le niveau de

fonctionnement social et professionnel, et la vie affective et

relationnelle.



 

 

Prendre en compte le mode de fonctionnement psychique et une

dimension plus subjective (affectivité, représentations).

3.2

 

 

Professionnels impliqués


Se référer à la liste indiquée dans la section 2.2.

La prise en charge du patient atteint d’un trouble bipolaire nécessite la

plupart du temps une équipe pluridisciplinaire et peut donc associer plusieurs

professionnels, coordonnés par le médecin traitant.

Un travail de liaison peut être nécessaire entre les différents intervenants,

qu’il s’agisse du secteur psychiatrique public ou privé, et, dans les limites du

secret médical, des services sociaux, médicosociaux, éducatifs et juridiques,

de la médecine du travail, ainsi qu’avec les structures telles que le GEM

(groupe d’entraide mutuelle), le SAVS (service d’aide à la vie sociale), le

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- 16 -

SAMSAH (service d’aide médicosocial pour adultes handicapés), le juge des

tutelles et des curatelles.

Éducation thérapeutique du patient (ETP)

L’ETP vise à accompagner le patient dans l’acquisition de connaissances de

la maladie et à prévenir les rechutes et les complications évitables. L’ETP

contribue à l’amélioration ou au maintien de l’état de santé du patient, de sa

qualité de vie et de celle de ses proches.

Dans le cadre des troubles bipolaires, l’ETP est complémentaire de la prise

en charge médicale, réalisée si possible par une équipe multiprofessionnelle

en accord avec le psychiatre et le médecin traitant.

Elle contribue au développement de compétences qui permettent au patient

de :



 

 

Connaître et comprendre la maladie, les traitements médicamenteux

et non médicamenteux.



 

 

Mettre en oeuvre des modifications de son mode de vie (équilibre

diététique, programme d’activité physique, etc.).



 

 

Prévenir des complications évitables.




 

 

Faire face aux problèmes occasionnés par la maladie.




 

 

Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des

traitements et des répercussions qui en découlent.

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 17 -

4.

 

 

Moyens thérapeutiques


4.1

 

 

Traitements pharmacologiques


Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le

prescripteur doit s’assurer que les médicaments prescrits appartenant à

cette classe disposent d’une indication validée par une autorisation de mise

sur le marché (AMM). Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit

faire l’objet d’une information complémentaire spécifique pour le patient.

Il est recommandé, lors du démarrage du traitement pharmacologique, de

demander un avis spécialisé psychiatrique.

Traitements des épisodes maniaques

Le traitement des troubles bipolaires lors des épisodes aigus maniaques ou

mixtes, hypomaniaques, repose en première intention sur le

thymorégulateur (le lithium), les anticonvulsivants (le divalproate de sodium)

les antipsychotiques atypiques (l’olanzapine, la rispéridone, l’aripiprazole).

La prescription repose sur le principe visant à privilégier une monothérapie le

plus souvent possible.

D’autres traitements peuvent être envisagés en deuxième intention pour les

épisodes aigus, maniaques ou mixtes, hypomaniaques :



 

 

Les anticonvulsivants tels que : la carbamazépine, le

valpromide, l’oxcarbazépine (hors AMM).



 

 

Les neuroleptiques conventionnels (hors AMM).




 

 

D’autres antipsychotiques atypiques : amisulpride, clozapine (hors

AMM). La prescription de clozapine requiert des mesures de

précaution obligatoires (surveillance régulière de la numération

formule leucocytaire et du nombre absolu de polynucléaires

neutrophiles ([PNN]) et doivent être réalisées conformément aux

recommandations du résumé des caractéristiques du produit

(RCP).

Traitements des épisodes dépressifs

Les antidépresseurs qui sont prescrits hors AMM sont à utiliser avec

précaution et sous étroite surveillance, en raison du risque accru de

comportement suicidaire et en raison du risque de virage maniaque (auquel

cas le traitement devra être arrêté).

Chez les patients recevant un traitement pour un trouble bipolaire, il est

recommandé de vérifier si la dose du traitement est appropriée et de

l’augmenter le cas échéant.

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 18 -

Si nécessaire, un antidépresseur est prescrit en association au traitement du

trouble bipolaire

 

.


Chez les patients non traités, si un antidépresseur doit être prescrit, il doit

l’être en association avec un traitement thymorégulateur : le lithium, ou le

divalproate de sodium, ou la carbamazépine

 

.


En association avec un antidépresseur, pour certains patients non contrôlés

par un traitement thymorégulateur, d’autres traitements du trouble bipolaire

peuvent être prescrits (hors AMM) : l’olanzapine, la rispéridone, ou

l’aripiprazole ou la lamotrigine.

Pour le traitement des épisodes dépressifs, peut être prescrit sous

couverture d’un thymorégulateur :



 

 

Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS).

Peuvent être également utilisés pour les épisodes dépressifs :



 

 

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline (IRSN).



 

 

La tianeptine, la miansérine, la mirtazapine.




 

 

Les inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO).




 

 

Les antidépresseurs tricycliques qui ne sont pas recommandés en

première intention et doivent être utilisés avec prudence, car ils

entraînent davantage de virages maniaques.

Traitements prophylactiques

Le traitement prophylactique du trouble bipolaire repose en première

intention sur un médicament normothymique (ou régulateur de l’humeur) : le

lithium ou certains antiépileptiques (divalproate de sodium, valpromide).

D’autres traitements peuvent être utilisés en seconde intention ou à visée

adjuvante :



 

 

La lamotrigine 4.




 

 

L’olanzapine 5.




 

 

L’aripiprazole 6.




 

 

La carbamazépine 7.

Et hors AMM : les neuroleptiques conventionnels, la rispéridone, la

gabapentine, le topiramate, l’oxcarbazépine, l’amisulpride, la clozapine.

4

 

Dans la prévention des épisodes dépressifs chez les patients présentant un trouble bipolaire

de type I et qui ont une prédominance d’épisodes dépressifs.

5

 

Dans la prévention de récidives d’épisodes maniaques chez des patients ayant présenté des

épisodes à prédominance maniaque et pour qui les épisodes maniaques ont répondu à un

traitement par olanzapine.

6

 

Dans la prévention de récidives d’épisodes maniaques chez des patients ayant présenté des

épisodes à prédominance maniaque et pour qui les épisodes maniaques ont répondu à un

traitement par aripiprazole.

7

 

Dans la prévention des épisodes maniaques ou hypomaniaques dans le cadre des

psychoses maniaco-dépressives, dans les formes résistantes ou présentant des contreindications

au lithium.

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- 19 -

La prescription de clozapine requiert une surveillance stricte et obligatoire de

la numération formule leucocytaire et du nombre absolu de PNN. La

prescription de la lamotrigine nécessite une surveillance du risque cutané.

Le choix du traitement prophylactique repose sur :



 

 

L’efficacité d’un traitement antérieur observée chez le patient.




 

 

Les effets indésirables.




 

 

Les comorbidités du patient.




 

 

Les souhaits et l’acceptation du patient.

Il est en particulier recommandé de se référer aux contre-indications et aux

précautions d’emploi mentionnées dans les RCP, ainsi qu’aux

recommandations de l’Afssaps (

 

www.afssaps.sante.fr).


Pour toutes les patientes susceptibles de développer une grossesse, il est

fortement recommandé de discuter de contraception et du rapport bénéficerisque

de la poursuite ou de l’arrêt des traitements lors de la grossesse du

fait :



 

 

Du risque de rechute à l’arrêt brutal ou au changement de

traitement.



 

 

Des risques tératogènes et des risques de certains traitements

pour le nouveau-né.

Les patientes doivent être encouragées à discuter de la planification d’une

grossesse éventuelle avec leur médecin.

Traitements adjuvants

Les traitements adjuvants suivants doivent être proposés avec une

prescription limitée dans le temps :



 

 

Les molécules à visée anxiolytique (benzodiazépines).




 

 

Les molécules à visée hypnotique.

Il est recommandé de prêter attention aux effets secondaires cumulatifs des

traitements adjuvants.

Dans le cadre des traitements adjuvants il est également possible de

prescrire les molécules suivantes utilisées pour corriger les effets

secondaires des médicaments prescrits, en se souvenant qu’elles peuvent

aussi entraîner des effets secondaires :



 

 

Les anticholinergiques.




 

 

Les correcteurs de la sialorrhée.




 

 

Les correcteurs du transit.




 

 

Les correcteurs de l’hypotension orthostatique.




 

 

Les molécules indiquées dans les dysfonctions érectiles en cas de

troubles sexuels chez l’homme (par exemple sildénafil, tadalafil,

vardénafil). Ces médicaments ne bénéficient pas d’un

remboursement.

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- 20 -

Traitement pour un état d’agitation aigu ou d’un comportement agressif

Dans le cas de la nécessité d’un traitement pour un état d’agitation aiguë ou

d’un comportement agressif, il est recommandé de préférer autant que

possible un traitement oral, éventuellement sous forme orodispersible, à la

voie injectable.

Dans les cas d’agitation aiguë avec refus ou impossibilité de traitement

 

per

os

 

 

, les formes injectables des antipsychotiques atypiques, des

neuroleptiques conventionnels et des benzodiazépines peuvent être utilisés.

4.2

 

 

Autres traitements


Électroconvulsivothérapie (ECT)

L’électroconvulsivothérapie est recommandée pour :



 

 

Réaliser une amélioration rapide et à court terme des symptômes

sévères après un examen adéquat lorsque d’autres options

thérapeutiques se sont révélées inefficaces.



 

 

Pour les patients dont les symptômes peuvent mettre en jeu le

pronostic vital dans le cadre :



 

 

de troubles dépressifs sévères et/ou réfractaires aux

thérapeutiques ;



 

 

d’un état catatonique ;




 

 

d’un épisode maniaque sévère et prolongé ;




 

 

ou de contre-indication aux autres traitements.

La décision de l’indication de l’électroconvulsivothérapie doit reposer sur une

évaluation documentée des risques et du bénéfice potentiel pour le patient

incluant :



 

 

Les risques anesthésiques.




 

 

Les événements indésirables notamment la survenue de troubles

mnésiques.



 

 

Les risques encourus par le patient s’il ne reçoit pas de traitement.

En cas d’électroconvulsivothérapie les prescripteurs doivent :



 

 

Envisager de réduire le lithium ou les benzodiazépines avant

l’administration de l’électroconvulsivothérapie.



 

 

Surveiller la longueur des crises si le patient prend un

anticonvulsivant.



 

 

Surveiller attentivement l’état cognitif du patient et les signes

d’inversion de l’humeur.

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- 21 -

Psychoéducation

La psychoéducation consiste en des programmes délivrant de l’information

structurée, devant être adaptée au patient. La psychoéducation a de réels

objectifs thérapeutiques. La psychoéducation fait partie intégrante de

l’approche thérapeutique.

Il est recommandé de proposer des mesures psychoéducatives pour le

patient et/ou pour son entourage, compte tenu des souhaits du patient et du

secret médical.

La psychoéducation a pour objectifs de :



 

 

Prévenir les rechutes thymiques.




 

 

Réduire le nombre et la sévérité des symptômes.




 

 

Réduire le risque suicidaire.




 

 

Améliorer le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie.




 

 

Améliorer l’adhésion au traitement.




 

 

Prévenir l’usage des toxiques.

Ceci nécessite :



 

 

D’améliorer la compréhension du trouble bipolaire et la nécessité

de suivre des traitements.



 

 

De développer la capacité à détecter les signes précurseurs.




 

 

D’encourager une régularité des rythmes de vie (régulation du

sommeil, des rythmes sociaux).



 

 

De développer des capacités d’autosurveillance et de meilleures

aptitudes à la gestion des facteurs de stress.

Il est recommandé d’informer le patient sur :



 

 

Les traitements et leurs éventuels événements secondaires

gênants, graves.



 

 

L’évaluation du ratio bénéfice-risque du traitement.


Aménagement du mode de vie



 

 

Informer le patient des risques liés à l’usage d’alcool, de cannabis

et d’autres substances psychoactives vis-à-vis des symptômes,

des rechutes et de l’évolution à long terme de la maladie.



 

 

Favoriser l’arrêt de la consommation de ces substances et

accompagner le patient dans cette démarche.



 

 

Informer le patient des risques liés à un changement de travail, à

un rythme de travail trop intensif sur une longue durée, des

mesures à prendre en cas de voyage notamment lors de vols de

nuit ou sur des fuseaux horaires différents.



 

 

Conseiller au patient de diminuer un éventuel excès de poids, de

pratiquer une activité physique, l’arrêt du tabac.



 

 

Mobiliser les ressources disponibles pour éviter la désocialisation,

l’exclusion, la stigmatisation (logement, revenus, occupation,

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- 22 -

mesures de protection) en utilisant si nécessaire l’aide des

maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

Il est recommandé d’être attentif à l’information et à la prévention dans la

sphère de la vie sexuelle (troubles de la libido, contraception, prévention des

infections sexuellement transmissibles).

Associations de patients

Les associations de patients et les associations de familles peuvent

contribuer à informer et à soutenir les patients et leurs proches dans

l’aménagement d’un nouveau mode de vie.

Leur expérience peut aussi être sollicitée en matière d’information d’entraide

ou de défense des droits.

Approches psychothérapiques

Psychothérapie de soutien

La psychothérapie de soutien est indispensable et peut être effectuée par le

médecin traitant, le psychiatre ou par le psychologue clinicien.

Les objectifs sont pour le patient :



 

 

D’accepter la maladie.




 

 

D’améliorer l’observance.




 

 

D’identifier des prodromes de rechutes.




 

 

De lutter contre le découragement et le sentiment d’échec

personnel des patients, en particulier lors de rechutes.



 

 

D’apprendre à gérer les symptômes résiduels.




 

 

D’identifier les idées de suicide.


Autres approches psychothérapiques

Les différentes approches psychothérapiques

 

8 utilisées en pratique de

terrain, autres que celles de la psychothérapie de soutien sont (liste non

exhaustive) :



 

 

La psychothérapie d’inspiration psychanalytique.




 

 

Les thérapies comportementales et cognitives.




 

 

Les thérapies interpersonnelles.




 

 

Les thérapies familiales et systémiques.

Très schématiquement, l’approche psychothérapique est fondée sur une

relation de confiance et nécessite continuité, écoute, disponibilité et

empathie.

8

 

À l’heure actuelle il n’existe pas de données scientifiques suffisantes et permettant d’établir

un consensus en termes d’efficacité thérapeutique.

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- 23 -

Elle est associée au traitement médicamenteux et ne s’y substitue pas. Elle

est essentielle et peut être effectuée par le médecin traitant, le psychiatre ou

le psychologue clinicien (acte non pris en charge).

L’approche psychothérapique se fait en fonction de l’indication médicale,

mais aussi du désir du patient, de ses capacités d’élaboration et de la

faisabilité de cette thérapie.

Mesures psychosociales

Dans le cadre d’un projet thérapeutique global, une prise en charge

institutionnelle ambulatoire (centres d’accueil thérapeutique à temps partiel,

hôpitaux de jour, ateliers thérapeutiques, etc.) peut être proposée au patient.

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 24 -

5.

 

 

Stratégies thérapeutiques


Les troubles bipolaires sévères sont souvent difficiles à équilibrer en

monothérapie thymorégulatrice. Les stratégies thérapeutiques des formes

résistantes peuvent donc inclure des polythérapies associant différents

psychotropes. Leur combinaison justifie l’avis du spécialiste et requiert une

vigilance particulière quant aux interactions médicamenteuses.

Un certain nombre de molécules utilisées dans le traitement du trouble

bipolaire n’ont pas d’AMM en France.

5.1

 

 

Modalités


Quelles que soient la modalité choisie ou la phase évolutive de la maladie,

l’alliance thérapeutique est essentielle.

Une information claire et compréhensible doit être régulièrement délivrée au

patient et à son entourage si le patient l’autorise.

La prise en charge ambulatoire doit être préférée chaque fois que possible.

La prise en charge est personnalisée et coordonnée par un médecin et

requiert le consentement du patient. Si celui-ci ne peut être obtenu, le

recours à l’hospitalisation sans consentement peut être envisagé si

nécessaire (hospitalisation à la demande d’un tiers, hospitalisation d’office).

Lorsqu’elle est nécessaire, l’hospitalisation s’effectue en service de

psychiatrie.

Elle s’appuie sur les dispositifs de soins hospitaliers, publics ou privés (unité

d’hospitalisation à temps plein classique, centre d’accueil et de crise, unité

de 24/72 heures), et extrahospitaliers (centre médicopsychologique, cabinets

de médecine de ville, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel,

(CATTP), hôpital de jour, unités de postcure, hébergements thérapeutiques).

Elle peut s’articuler avec les structures d’accompagnement social.

L’accompagnement du patient doit tenir compte également des événements

de vie, des troubles psychiatriques et somatiques intercurrents, et des

changements de thérapeutique.

La durée et la fréquence des consultations dépendent de l’état de chaque

patient, et peuvent varier en fonction de son état thymique et de la sévérité

de ses troubles.

Durée du traitement médicamenteux

Le trouble bipolaire est par définition à risque élevé de rechutes et justifie un

traitement au long cours. Une prise en charge thérapeutique prolongée

généralement, et une prise en charge au long cours, s’avèrent nécessaires pour

minimiser le risque de rechutes, améliorer la qualité de vie et le fonctionnement

social et interpersonnel.

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- 25 -

Après un premier épisode de trouble bipolaire, le traitement doit être maintenu

au moins 2 ans. Il est souhaitable que ce traitement soit maintenu jusqu’à 5 ans

si le patient présente des risques de rechutes élevés tels que :



 

 

Un épisode psychotique sévère.




 

 

Un abus ou une dépendance à l’alcool et aux substances

psychoactives illicites (cannabis, stimulants, opiacés).



 

 

Des événements ayant un retentissement sur le fonctionnement du

patient.



 

 

Isolement social, précarité.

La durée du traitement, les facteurs de risque de récidive, doivent être discutés

avec le patient et doivent être réévalués régulièrement. Si le patient malgré tout

souhaite arrêter prématurément son traitement, il doit être encouragé à en

discuter avec son médecin.

5.2

 

 

La prise en charge des épisodes aigus

maniaques et hypomaniaques

Pour les patients non traités

Le traitement repose sur :



 

 

Le lithium.




 

 

Le divalproate de sodium.




 

 

L’olanzapine.




 

 

La rispéridone.




 

 

L’aripiprazole.


Pour les patients recevant déjà un traitement psychotrope

En cas d’échec thérapeutique, après avoir vérifié l’observance du patient, il

est recommandé d’effectuer les dosages plasmatiques du médicament et, le

cas échéant, de stupéfiants, et éventuellement d’augmenter la posologie des

médicaments.

En l’absence d’effet de cette augmentation de posologie ou dans

l’impossibilité de l’augmenter, il est proposé :



 

 

Soit de changer de traitement thymorégulateur.




 

 

Soit de prescrire une association de traitements.

Les traitements qui peuvent être prescrits en deuxième intention sont :



 

 

La carbamazépine.




 

 

Le valpromide.




 

 

L’oxcarbazépine (hors AMM).




 

 

Les neuroleptiques conventionnels (hors AMM).




 

 

Les antipsychotiques atypiques (hors AMM) tels que l’amisulpride,

la clozapine.

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- 26 -

5.3

 

 

La prise en charge des épisodes dépressifs

aigus

Patients traités pour un trouble bipolaire

Il est recommandé de vérifier si la dose du traitement est appropriée et de

l’augmenter le cas échéant.

Si nécessaire, un antidépresseur

 

9 est prescrit (hors AMM) en association au

traitement du trouble bipolaire

 

.


Patients non traités

Si un antidépresseur doit être prescrit (hors AMM), il doit l’être en association

avec un traitement thymorégulateur :



 

 

Le lithium.




 

 

Le divalproate de sodium.




 

 

La carbamazépine.


En association avec un antidépresseur, pour certains patients non contrôlés

par un traitement thymorégulateur, d’autres traitements du trouble bipolaire

peuvent être prescrits (hors AMM) :



 

 

L’olanzapine.




 

 

La rispéridone.




 

 

L’aripiprazole.




 

 

La lamotrigine.

Il est conseillé de prescrire en première intention un inhibiteur sélectif de la

recapture de la sérotonine (ISRS) sous couvert d’un thymorégulateur.

D’autres classes d’antidépresseurs peuvent être également envisagées mais

toujours en association à un thymorégulateur :



 

 

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la

noradrénaline.



 

 

La tianeptine, la miansérine, la mirtazapine, les IMAO.




 

 

Les antidépresseurs tricycliques (les antidépresseurs tricycliques

ne sont pas recommandés en première intention dans le traitement

des épisodes aigus dépressifs en raison de la fréquence des

virages maniaques entraînés par ces traitements).

Il est recommandé de débuter l’antidépresseur à une posologie efficace la

plus basse possible, et d’augmenter celle-ci progressivement si nécessaire.

Si nécessaire, les benzodiazépines et les hypnotiques peuvent être utilisés

en tant que traitements adjuvants des épisodes dépressifs.

9

 

Les antidépresseurs qui sont prescrits hors AMM sont à utiliser avec précaution et sous

étroite surveillance, en raison du risque accru de comportement suicidaire et en raison du

risque de virage maniaque (auquel cas le traitement devra être arrêté).

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- 27 -

En cas de résistance de l’épisode dépressif à un traitement, il est

recommandé de vérifier l’observance du patient, de faire réaliser des

dosages plasmatiques des molécules dosables, et d’adresser rapidement le

patient en consultation spécialisée psychiatrique.

Conditions d’arrêt d’un antidépresseur

Lorsqu’un patient est en rémission d’un épisode dépressif, ou si les

symptômes sont significativement moins sévères depuis au moins 8

semaines, il est recommandé d’envisager l’arrêt de l’antidépresseur. En

effet, l’épisode dépressif bipolaire justifie d’une durée de traitement de

consolidation plus courte que celle de l’épisode dépressif majeur unipolaire

du fait de l’induction du risque de virage maniaque ou mixte en cas de

maintien trop prolongé d’un traitement antidépresseur.

Il est recommandé lorsque l’arrêt du traitement antidépresseur est décidé, de

diminuer progressivement sur plusieurs semaines la posologie de

l’antidépresseur tout en maintenant la posologie du thymorégulateur, afin de

minimiser les risques de symptômes de sevrage à l’arrêt du

traitement observés avec certains antidépresseurs.

Une attention particulière est portée aux patients traités par venlafaxine ou

paroxétine en raison d’un risque plus important de symptômes de sevrage.

Information des patients traités par antidépresseur

Il est recommandé d’informer les patients qui reçoivent un traitement

antidépresseur sur :



 

 

La possibilité de survenue d’une inversion de l’humeur vers un

épisode maniaque ou un épisode hypomaniaque.



 

 

La nécessité de respecter la prescription et le risque encouru de

sevrage en cas d’arrêt brutal.



 

 

La nécessité de surveiller l’apparition et de consulter rapidement en

cas d’apparition ou d’aggravation d’idées de suicide, d’angoisse,

d’agitation, de signes d’akathisie.

La communication, l’information et l’adhésion du patient sont primordiales à

ce stade.

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- 28 -

5.4

 

 

La prise en charge des épisodes à cycles rapides


Un patient qui présente 4 épisodes thymiques aigus (dépressif majeur,

maniaque, mixte ou hypomaniaque) ou plus durant une année, est défini

comme ayant un trouble bipolaire à cycles rapides. Les épisodes sont

délimités soit par une rémission partielle ou complète de l’épisode d’une

durée d’au moins 2 mois, soit par un changement de polarité vers un

épisode opposé par exemple, un épisode maniaque suivi d’un épisode de

dépression.

La prise en charge est similaire à celle des autres troubles bipolaires en

sachant qu’il faut éviter de prescrire des antidépresseurs et que les

stratégies thérapeutiques doivent être maintenues au moins six mois avant

d’évaluer leur efficacité.

5.5

 

 

La prise en charge des épisodes aigus mixtes


Un épisode aigu mixte correspond à la présence simultanée ou en

alternance (en quelques heures) de symptômes maniaques ou

hypomaniaques, et, de symptômes dépressifs.

Il est fortement recommandé d’interrompre tout traitement antidépresseur,

de traiter l’épisode mixte comme un épisode maniaque. Il est recommandé

de suivre le patient très régulièrement (une fois par semaine au minimum) en

raison du risque élevé de suicide et d’adresser le patient pour un avis

psychiatrique.

5.6

 

 

La prise en charge au long cours des troubles

bipolaires

La prise en charge des troubles bipolaires au long cours associe une prise

en charge médicamenteuse, psychothérapeutique et psychosociale. La

coordination des soins et un accès rapide aux soins et à un soutien durant

les périodes de crises sont essentiels.

Les traitements au long cours concernent non seulement la prévention des

comportements suicidaires, la récurrence des états dépressifs et maniaques,

mais également l’amélioration des symptômes résiduels, l’adhésion au

traitement et la qualité de vie.

Il est recommandé de prescrire en première intention les traitements

normothymiques (ou régulateurs de l’humeur) suivants :



 

 

Le lithium.




 

 

Le divalproate de sodium.


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- 29 -



 

 

Le valpromide 10.

D’autres traitements peuvent être utilisés en seconde intention ou à visée

adjuvante dans le respect de leurs indications

 

11 :




 

 

La lamotrigine 12.




 

 

L’olanzapine.




 

 

L’aripiprazole.




 

 

La carbamazépine.

Et hors AMM :

·

 

Les neuroleptiques conventionnels, la rispéridone, la gabapentine, le

topiramate, l’oxcarbazépine, l’amisulpride, la clozapine.

Le choix du traitement au long cours est réalisé sur les critères suivants :

·

 

La réponse aux traitements antérieurs.


·

 

Les comorbidités associées (maladie rénale, obésité et diabète), le

profil du patient en termes d’âge ou de désir de grossesse pour les

femmes.

·

 

Le risque de suicide.


·

 

La sévérité des troubles du comportement.


·

 

La préférence du patient pour une thérapeutique donnée et de ses

antécédents d’observance.

·

 

L’insertion familiale et sociale.

La prescription de clozapine requiert des mesures de précaution obligatoires

(surveillance régulière de la numération formule leucocytaire et du nombre

absolu de PNN) qui doivent être réalisées conformément aux

recommandations du RCP. La prescription de la lamotrigine nécessite une

surveillance du risque cutané.

Dans le cas d’une prescription de topiramate, il est recommandé de

surveiller l’émergence de symptômes hallucinatoires iatrogènes.

Il est recommandé d’informer le patient des aspects bénéfiques et des risques

du traitement prescrit au long cours.

10

 

Il est rappelé qu’il ne faut pas associer le valproate de sodium, le divalproate de sodium et le

valpromide.

11

 

Les indications des RCP 2009 sont présentées dans l’annexe 7.


12

 

Il faut éviter d’associer le valproate (divalproate et valpromide) avec la lamotrigine en raison

du risque majoré de réactions cutanées.

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- 30 -

5.7

 

 

La prévention et la prise en charge des troubles

du comportement

Les troubles bipolaires peuvent s’accompagner à différents moments de leur

évolution de troubles du comportement.

Leur prévention justifie la mise en oeuvre de mesures psychosociales et

d’interventions sur l’environnement afin de tenter d’éviter l’escalade vers des

troubles du comportement plus graves, nécessitant des mesures plus

lourdes qui imposent une hospitalisation sans consentement, des mesures

de protection type tutelle, ou curatelle.

5.8

 

 

La prise en charge des troubles anxieux

associés

La prise en charge des troubles anxieux comorbides repose sur une prise en

charge spécifique. Il est recommandé de se référer au guide médecin de la

Haute Autorité de Santé (HAS) 2007 « Affections psychiatriques de longue

durée : Troubles anxieux graves ».

5.9

 

 

La prise en charge des conduites addictives

associées

Les addictions sont très fréquemment associées aux troubles bipolaires

(40 % à 60 % sur la vie entière selon les études). Les prises en charge

addictologiques suivantes peuvent être utilisées chez les patients bipolaires :



 

 

Des bilans biologiques de dépistage.




 

 

Des consultations et hospitalisations en service d’addictologie.




 

 

Un dépistage et traitement des complications psychiatriques et

somatiques associées, en particulier des pathologies liées au VIH

et à l’hépatite C.



 

 

Des médicaments de la dépendance à l’alcool, en particulier

acamprosate, naltrexone et disulfirame.



 

 

Des traitements de substitution aux opiacés : méthadone,

buprénorphine haut dosage.



 

 

Des traitements de substitution nicotiniques : la varenicline, les

dispositifs de nicotine transdermiques.



 

 

Des soins postcures.

L’utilisation de la varenicline et du bupropion doit être prudente en raison du

risque d’exacerbation des symptômes psychopathologiques

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 31 -

(www.afssaps.sante.fr)

 

13. La prudence est recommandée chez les patients

présentant des antécédents de maladie psychiatrique et les patients doivent

être informés en conséquence.

5.10

 

 

Prise en charge des patientes qui souhaitent

développer une grossesse, qui sont enceintes ou qui

allaitent

Il est recommandé de se référer au site du centre de référence sur les

agents tératogènes www.lecrat.org, aux recommandations de l’Afssaps

www.afssaps.sante.fr et aux centres régionaux de pharmacovigilance pour

toute information se rapportant aux risques de tératogénicité des traitements

prescrits pour une femme envisageant une grossesse ou enceinte.

Il est recommandé de demander l’avis du spécialiste avant d’arrêter le

traitement en cas de désir de grossesse.

La prise en charge et le traitement d’un trouble bipolaire d’une patiente

envisageant une grossesse ou durant la période anténatale et postnatale,

sont complexes en raison des risques de rechute élevés à l’arrêt des

traitements, et des risques tératogènes ou survenant chez le nouveau-né lié

aux médicaments.

La prise en charge de la patiente doit être réalisée conjointement entre le

médecin traitant, la sage-femme, le psychiatre, le gynécologue-obstétricien,

le pédiatre et le pharmacologue des centres régionaux de

pharmacovigilance.

Des contacts fréquents doivent être instaurés entre le psychiatre et le centre

périnatal, en raison du risque élevé de rechute durant la grossesse et en

postnatal. Une planification écrite du suivi de la grossesse et du suivi

postnatal chez une patiente bipolaire doit être réalisée dès que possible et

doit impliquer le service d’obstétrique, le médecin traitant, le psychiatre, le

gynécologue-obstétricien, la sage-femme, le pédiatre, le pharmacologue,

l’assistante sociale et éventuellement le pédopsychiatre.

Toutes les décisions médicales doivent être notées dans le dossier médical y

compris l’information délivrée à la patiente sur les traitements. Cette

information doit être incluse dans la planification de la naissance ainsi que

dans les soins administrés en postnatal.

Les patientes doivent bénéficier précocement d’une éducation sur le

déroulement de leur maladie et ses effets sur l’efficacité de la contraception,

mais également sur la nécessité de planifier la gestion des médicaments

durant la grossesse et durant la période post-partum.

13

 

La sécurité et l’efficacité de la varenicline n’ont pas été établies chez les patients présentant

une maladie psychiatrique sévère, telle qu’une schizophrénie, des troubles bipolaires et une

dépression majeure.

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- 32 -

Les bénéfices et les risques liés à la poursuite et ceux liés à l’arrêt des

traitements pendant la grossesse doivent être évalués, expliqués et discutés

avec les patientes (et leur partenaire si elles le souhaitent).

Les patientes doivent être informées du risque en l’absence de traitement,

de la survenue d

 

un épisode aigu maniaque, dépressif, ou psychotique en

post-partum.

Suite à l’accouchement, la contraception doit être réévaluée en fonction du

traitement thymorégulateur employé et du risque de diminution d’efficacité

contraceptive.

Concernant l’allaitement

Les patientes qui souhaitent allaiter et qui prennent un traitement

psychotrope doivent recevoir une information sur les bénéfices et les risques

de l’allaitement. Cette information doit inclure les signes d’une intoxication de

l’enfant par le médicament. Les psychotropes étant contre-indiqués lors de

l’allaitement, il est déconseillé de proposer un allaitement maternel.

En cas d’allaitement chez une patiente souhaitant malgré tout allaiter son

enfant, l’état clinique de l’enfant, la numération de formule sanguine (NFS),

les dosages plasmatiques de psychotropes doivent être surveillés

attentivement. La recherche d’une hypotonie, d’une léthargie, d’une cyanose

doit être effectuée régulièrement. Une surveillance biologique attentive doit

être réalisée : enzymes hépatiques, NFS, incluant le dosage des plaquettes.

5.11

 

 

La prise en charge des sujets âgés


Il est recommandé de vérifier soigneusement la présence de comorbidités

associées, notamment :



 

 

La présence d’une maladie neurologique (absence de lésions

sous-corticales et de lésions corticales hémisphériques droites).



 

 

La présence d’un diabète.

Les principes du traitement d’un épisode maniaque d’un sujet âgé sont

identiques à celui d’un sujet jeune en prenant en compte l’évolution sous

traitement des épisodes antérieurs.

Il est recommandé que la posologie des traitements prescrits soit adaptée :



 

 

À la tolérance cardiovasculaire et neurologique (risque de chutes).




 

 

À la clairance rénale (lithium) et/ou à la fonction hépatique

(divalproate de sodium, valpromide) le cas échéant, qui sont

modifiées chez le sujet âgé et modifient le métabolisme de

nombreux médicaments.



 

 

Au volume de distribution diminué chez le sujet âgé.

Il est recommandé de vérifier l’interaction potentielle des traitements

concomitants [anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), diurétiques] et des

comorbidités associées pouvant altérer le métabolisme d’excrétion des

psychotropes.

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- 33 -

Les patients âgés sont plus sensibles aux effets secondaires des

médicaments notamment pour le lithium pour lequel des posologies faibles

doivent être prescrites. Une mesure de la lithémie (par dosages

plasmatiques réguliers et par dosages intraérythrocytaires) et de la

créatinémie doit être réalisée au moins 2 fois par an et systématiquement en

cas de déshydratation aiguë ou de confusion mentale.

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- 34 -

6.

 

 

Suivi


La continuité des soins est un objectif primordial. Le dépistage des

comorbidités somatiques et psychiatriques, la surveillance et le traitement

des effets indésirables sont essentiels.

6.1

 

 

Objectifs




 

 

Prévenir et détecter précocement une aggravation, une rechute.




 

 

Surveiller l’efficacité et la tolérance du traitement prescrit.




 

 

Évaluer et améliorer l’observance du patient au traitement.




 

 

Évaluer périodiquement le projet thérapeutique et ses objectifs.




 

 

Poursuivre les mesures psychoéducatives pour le patient et/ou son

entourage.



 

 

Dépister et traiter les comorbidités somatiques et psychiatriques et

inciter à leur prise en charge.



 

 

Améliorer le fonctionnement psychosocial, professionnel, et

familial.

La prise en charge implique l’association de mesures psychothérapeutiques,

à adapter en fonction du patient et, si besoin, d’une prescription

médicamenteuse.

6.2

 

 

Professionnels impliqués


Le suivi du patient est assuré par le psychiatre en collaboration avec le

médecin traitant et les autres professionnels de santé, le plus souvent en

liaison avec le dispositif sectoriel (équipes hospitalières ou

extrahospitalières) qu’il s’agisse du secteur libéral ou public.

Le recours à d’autres avis spécialisés peut être nécessaire (cf. paragraphe

2.2). Une coordination assurée par un médecin est nécessaire avec les

autres professionnels et les travailleurs sociaux de proximité concernés.

6.3

 

 

Rythme des consultations


Le suivi des patients atteints de troubles bipolaires est centré sur la

prévention des récurrences et s’inscrit donc dans la durée et la régularité,

imposant un rythme régulier des consultations dans l’année. Le suivi

demeure pluriannuel en cas d’obtention d’une stabilité.

Une augmentation de la fréquence du suivi est nécessaire devant :



 

 

Une altération du fonctionnement ou l’apparition de facteurs de

stress.



 

 

Une absence ou une insuffisance de réponse thérapeutique.




 

 

Un défaut d’adhérence du patient au traitement.


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- 35 -



 

 

Une comorbidité associée telle que l’usage, l’abus ou la

dépendance à l’alcool et/ou à des substances psychoactives

illicites.



 

 

La présence d’effets indésirables intercurrents avec la prise du

traitement tels que des troubles :



 

 

thyroïdiens (par exemple lithium) ;




 

 

rénaux (par exemple lithium) ;




 

 

hépatiques (par exemple carbamazépine, divalproate de

sodium, valpromide) ;



 

 

hématologiques (par exemple carbamazépine) ;




 

 

métaboliques (par exemple olanzapine) ;




 

 

extrapyramidaux (par exemple neuroleptiques conventionnels,

rispéridone).

Cette liste est non exhaustive. Il est recommandé de se référer à

l’Afssaps, aux centres régionaux de pharmacovigilance et aux RCP des

médicaments.

6.4

 

 

Le suivi de l’examen clinique


Il est recommandé de réaliser les évaluations suivantes.

À l’interrogatoire et lors de l’examen clinique :



 

 

Évaluer le risque suicidaire.




 

 

Rechercher des troubles du comportement en évaluant le degré de

sévérité et leurs conséquences éventuelles pour le patient et son

entourage.



 

 

Rechercher une éventuelle comorbidité psychiatrique associée telle

que des troubles anxieux ou des troubles obsessionnels sévères.



 

 

Évaluer l’efficacité thérapeutique sur la stabilité de l’humeur, la

fréquence des épisodes.



 

 

Surveiller l’apparition éventuelle d’effets indésirables (thyroïdiens,

rénaux, hépatiques, métaboliques, extrapyramidaux, diabète).



 

 

Rechercher la présence de facteurs de stress, de modifications de

mode de vie.



 

 

Évaluer et mesurer l’existence d’addictions associées : la

consommation tabagique, la consommation d’alcool, l’utilisation de

substances psychoactives illicites (cannabis, stimulants opiacés) ;



 

 

Évaluer l’observance du patient.




 

 

Évaluer l’état général du patient.




 

 

Mesurer le poids, le pouls, la pression artérielle.




 

 

Établir une courbe de poids et d’indice de masse corporelle (IMC).




 

 

Rechercher systématiquement et régulièrement les facteurs de

risque cardiovasculaire, et si possible les corriger (arrêt du tabac,

traitement d’une dyslipidémie, d’une hypertension artérielle (HTA),

d’un diabète, d’une obésité).

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- 36 -



 

 

Vérifier le mode de contraception des patientes susceptibles de

développer une grossesse ainsi que les interactions des

oestroprogestatifs avec certains médicaments psychotropes, en

particulier la carbamazépine et la lamotrigine.



 

 

L’akathisie doit être repérée et distinguée d’une rechute.

Il est recommandé de réaliser au minimum une fois par an les dosages

suivants :



 

 

La glycémie plasmatique (par exemple : antipsychotiques).




 

 

La TSHUS (par exemple lithium).




 

 

La clairance de la créatinine (par exemple : lithium).




 

 

Des GAMMAS GT (par exemple : divalproate de sodium ;

valpromide, carbamazépine, alcool).



 

 

Des ALAT, des ASAT (par exemple : divalproate de sodium,

valpromide, alcool).



 

 

Une NFS (par exemple : carbamazépine, neuroleptiques).




 

 

Un bilan lipidique : cholestérol et lipides.




 

 

Taux plasmatiques des médicaments.

Il est recommandé d’avoir une vigilance particulière quant aux associations

médicamenteuses à risque (sous-dosage, surdosage, toxicité) des

thymorégulateurs, antidépresseurs et neuroleptiques. Il est recommandé de

se référer aux associations déconseillées ou précautions d’emploi des

résumés des caractéristiques des produits ainsi qu’au site de l’Afssaps et

aux centres régionaux de pharmacovigilance.

6.5

 

 

Plan d’action pour la prévention et la gestion des

rechutes

Un plan d’action lié au risque de rechute doit être élaboré en collaboration

avec le patient, en vue de prévenir et de gérer les futures crises.

Pour établir ce plan d’action préventif, il est souhaitable de :



 

 

Repérer les facteurs déclenchant : personnes, facteurs sociaux et

environnementaux.



 

 

Établir un protocole de traitement supplémentaire pour les patients

lors de la survenue de signes précurseurs de manie.

Le patient et ses proches doivent pouvoir avoir accès à ces informations

rapidement.

La délivrance des médicaments psychotropes doit être contrôlée et limitée

(i.e. par le pharmacien et/ou la famille) en période de risque suicidaire.

Le médecin traitant et les spécialistes doivent s’être coordonnés dans le

repérage et la réponse aux situations à risque. Ces protocoles doivent être

revus régulièrement et ne se substituent pas à une consultation en urgence.

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 37 -

6.6

 

 

La prise en charge des patients en cas

d’augmentation du poids lors du suivi

Il est recommandé de :



 

 

Conseiller un régime.




 

 

Faire réaliser des exercices physiques réguliers en aérobie.




 

 

Proposer au patient une prise en charge de sa surcharge

pondérale auprès des services spécialisés, ou de proposer une

prise en charge par une diététicienne (acte non remboursé).

Les régulateurs de l’appétit à des doses élevées (sibutramine, topiramate

(hors AMM)) ne sont pas recommandés en raison du risque de dépression.

6.7

 

 

Le suivi des traitements médicamenteux


Le lecteur devra se référer aux contre-indications et aux précautions

d’emplois mentionnés dans les RCP de chaque traitement et au site de

l’Afssaps.

Références pour le suivi des médicaments, pour le risque tératogène,

et la pharmacovigilance

www.afssaps.sante.fr

La liste des centres régionaux de pharmacovigilance et de leurs

coordonnées est référencée sur :

http://www.afssaps.fr/Activites/Pharmacovigilance/Centres-regionaux-depharmacovigilance/%

28offset%29/5

CRAT – Centre de Référence sur les Agents Tératogènes

Hôpital Armand Trousseau,

26 avenue du Docteur Arnold Netter, 75012 PARIS

Tel/fax : ++33 (0)143412622 – www.lecrat.org

La plupart des traitements utilisés dans le trouble bipolaire peuvent entraîner

une augmentation du poids, en particulier certains antipsychotiques

atypiques tels que l’olanzapine, la clozapine, l’aripiprazole, la rispéridone.

Une surveillance du poids est nécessaire pour tous les psychotropes.

Il est recommandé au patient, lors de l’instauration du traitement

psychotrope, de surveiller la modification de ses habitudes alimentaires

(hyperphagie).

Dans les tableaux ci-dessous, seules les mentions extraites des RCP 2009

sont en style « normal ». Les mentions ajoutées par rapport aux RCP

2009 sont en style italique. Il est fait référence au CRAT également pour le

divalproate de sodium et le valpromide.

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- 38 -

Suivi du lithium

La prescription

 

initiale de lithium est sous la responsabilité du médecin

spécialisé en psychiatrie.

Évaluations à réaliser avant la mise sous traitement

o

 

Mesure du poids, de la taille, du périmètre abdominal, de la tension

artérielle.

o

 

Examens de la fonction rénale, clairance rénale de la créatinine,


créatinémie, urée,

 

 

recherche d’une protéinurie.


o

 

Ionogramme sanguin, numération de la formule sanguine.


o

 

Bilan lipidique (TG, CH).


o

 

Glycémie à jeun : à vérifier en cas de prise de poids.


o

 

Réaliser un bilan thyroïdien chez tous les patients.


o

 

En cas de suspicion d’hypothyroïdie : dosage de l’iodémie protéique (PBI)

et (ou) index de thyroxine libre, TSH plasmatique, puis T3, T4.

o

 

Un ECG doit être réalisé pour les patients ayant un antécédent (ATCD)

cardiovasculaire ou un facteur de risque cardiovasculaire.

o

 

Un avis spécialisé est à demander chez les sujets ayant des troubles du

rythme paroxystique ou permanents chroniques.

o

 

Pour les femmes en âge de procréer, vérification de l’absence d’une

grossesse et prescription d’une contraception efficace avant la mise sous

traitement.

o

 

Établir un protocole de soins avec le médecin traitant du patient pour

prescrire le lithium et suivre les dosages de lithium plasmatique et surveiller

l’apparition d’événements indésirables.

Évaluations au cours du traitement

o

 

Surveiller la prise de poids.


o

 

Assurer le maintien du taux sérique du lithium entre 0,5 et 0,8 mEq/l.


o

 

En cas d’apparition d’effets indésirables, faire pratiquer une lithémie.


o

 

L’intervalle pour le taux sérique du lithium sous la forme Téralithe LP est

entre 0,8 à 1,2 mEq/l.

o

 

La lithémie sera vérifiée 1 semaine après la prescription puis tous les 3

mois et après chaque changement de posologie. Pour les sujets âgés le

taux sanguin de lithium sera surveillé avec attention.

o

 

Il est recommandé d’augmenter la fréquence des contrôles sanguins, en

cas d’aggravation clinique, d’anomalie biologique, de modifications dans la

prise de sodium, de symptômes évoquant des anomalies de la fonction

rénale ou thyroïdienne, telles qu’une fatigue inexpliquée, de l’existence

de facteurs de risque, par exemple prescription de médicaments tels que

les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les AINS, les diurétiques.

o

 

Pour les patients traités depuis 6 mois au moins par du lithium, en cas de

rechute ou de symptômes sous-jacents associés à une altération du

fonctionnement, un essai d’un intervalle compris entre 0,8 et 1,0 mmoles

par litre devra être envisagé.

o

 

Surveiller la fonction rénale et thyroïdienne tous les 6 mois et plus souvent

en cas d’aggravation de la fonction rénale. En cas d’aggravation de la

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

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- 39 -

fonction rénale la décision de continuer ou non l’administration de lithium

sera fonction de l’efficacité clinique constatée et du degré d’altération de la

fonction rénale. Il est conseillé de faire appel à un néphrologue.

o

 

Surveiller les symptômes de neurotoxicité incluant les paresthésies, l’ataxie,

les tremblements, les altérations cognitives qui peuvent survenir à des

doses thérapeutiques.

o

 

Ne pas modifier les apports sodés.


o

 

Éviter l’absorption de boissons alcoolisées.


Arrêt du lithium

o

 

Le lithium devrait être arrêté progressivement sur une durée minimum de 6

semaines et de préférence sur une durée de 3 mois surtout si le patient

présente des ATCD de rechutes fréquentes, même si un autre agent

antimaniaque a été démarré.

o

 

Si le lithium a été arrêté ou s’il est arrêté brutalement, le médecin doit

modifier la monothérapie en la remplaçant par un antipsychotique atypique

(

 

 

divalproate de sodium, valpromide) et surveiller attentivement les signes

précoces de manie ou de dépression.

Information à donner au patient

o

 

Il est indispensable d’expliquer le principe du traitement au malade car

l’équilibration stable de la lithémie est impossible sans la régularité des

prises et la rigueur des contrôles.

o

 

Lors de la prescription au long cours du lithium, le patient doit être informé :


o

 

Du risque de rechute en cas d’observance irrégulière ou en cas

d’arrêt brutal.

o

 

De ne pas prendre d’AINS sans prescription médicale. La

prescription devra être évitée si possible et s’il s’avère que la

prescription des AINS est nécessaire dans ce cas, elle devra être

surveillée strictement.

o

 

De contacter son médecin s’il présente une diarrhée ou des

vomissements.

o

 

De maintenir une hydratation suffisante après un effort physique

lors des séjours en climats chauds, ou s’il a de la fièvre ou s’il

développe une pneumonie ou une infection du poumon.

o

 

D’arrêter la prise de lithium pour une durée allant jusqu’à 7 jours

pour les patients ayant une maladie métabolique sévère, des

troubles respiratoires sévères, quelle qu’en soit la cause.

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- 40 -

Suivi du divalproate de sodium, valpromide

Évaluations à réaliser avant la mise sous traitement

o

 

En raison de la variabilité individuelle de l’effet du traitement, il conviendra

d’être prudent dans la progression posologique. L’apparition d’un

éventuel surdosage (troubles de la conscience) sera surveillée

cliniquement.

o

 

Chez le sujet âgé, il est recommandé de diminuer la dose initiale et

d’augmenter la posologie très progressivement en fonction de la réponse

clinique et en surveillant le risque de survenue de confusion.

o

 

Il ne faut pas associer le valproate de sodium, le divalproate de sodium et

le valpromide.

o

 

Mesurer le poids et la taille.


o

 

Faire pratiquer un bilan hépatique, et un bilan rénal, une NFS incluant les

plaquettes, un temps de saignement et un bilan de coagulation.

o

 

Faire un dosage de la glycémie plasmatique, de la lipidémie.


o

 

Un ECG doit être réalisé pour les patients ayant un ATCD cardiovasculaire

ou un facteur de risque cardiovasculaire.

o

 

Rechercher la présence d’un lupus érythémateux disséminé.


o

 

Pour les femmes en âge de procréer, vérification de l’absence d’une

grossesse et prescription d’une contraception efficace avant la mise sous

traitement.

o

 

Selon le CRAT, l’acide valproïque ou valproate est utilisé dans le traitement

de l’épilepsie. Le divalproate de sodium et le valpromide sont utilisés dans

les troubles bipolaires et se métabolisent tous les deux en acide valproïque.

Les données et la conduite à tenir présentées ci-dessous sont valables de

façon identique pour ces différentes molécules qui seront regroupées sous

l’appellation « acide valproïque ». L’acide valproïque est le plus tératogène

des anticonvulsivants et des thymorégulateurs. L’avis d’un spécialiste est

nécessaire pour évaluer le bien fondé de l’utilisation d’acide valproïque en

cours de grossesse dans les troubles bipolaires. Compte tenu des risques

de l’acide valproïque en cours de grossesse (cf. “Etat des connaissances”),

il sera préférable d’instaurer un autre thymorégulateur chez la femme

enceinte quel que soit l’âge de la grossesse.

Le divalproate de sodium, valpromide, ne doivent pas être prescrits chez les jeunes

filles de moins de 18 ans en raison du risque de syndrome ovarien polykystique.

Évaluations au cours du traitement

o

 

Surveiller la fonction rénale.


o

 

Surveillance périodique des fonctions hépatiques et à l’arrêt du traitement.


o

 

En cas d’augmentation même modérée des transaminases, réaliser un

bilan biologique plus complet (taux de prothrombine, fibrinogène, facteurs

de coagulation, bilirubine, transaminases), reconsidérer éventuellement la

posologie et réitérer les contrôles en fonction de l’évolution des paramètres.

o

 

Bilan biologique immédiat des fonctions hépatiques en cas d’apparition


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- 41 -

d’une atteinte hépatique et de manifestations qui peuvent précéder l’ictère,

(signes généraux non spécifiques : asthénie, anorexie, abattement,

somnolence), vomissements, douleurs abdominales, recherche de

complications neurologiques, signes d’une hépatopathie grave.

o

 

Réaliser une NFS incluant les plaquettes, temps de saignement et bilan de

coagulation à 15 jours de traitement, puis des contrôles réguliers et à l’arrêt

du traitement, ainsi qu’avant une intervention chirurgicale et en cas

d’hématomes ou de saignements spontanés.

o

 

Réaliser un dosage d’enzymes pancréatiques en cas de syndrome

douloureux abdominal aigu, de manifestations digestives à type de

nausées, vomissements et/ou anorexie.

o

 

Les niveaux de divalproate de sodium, de valpromide dans le sérum

doivent être surveillés régulièrement : notamment, en cas d’inefficacité, de

mauvaise observance de la part du patient, ou lors de signes de toxicité.

o

 

Doivent être surveillées :


o

 

les interactions éventuelles avec les antiépileptiques ;


o

 

l’apparition de sédation, de tremblements, de troubles de la démarche

chez le sujet âgé.

En cas d’anomalie sanguine ou hépatique, le divalproate de sodium, le

valpromide doivent être immédiatement arrêtés.

En cas de décision d’un arrêt de divalproate de sodium, ou de valpromide, l’arrêt

doit se faire progressivement sur une durée minimum de 4 semaines afin de limiter

le risque de déstabilisation.

Informations à donner au patient, à son entourage

o

 

À l’instauration du traitement, les patients doivent être informés du risque

de prise de poids et des mesures appropriées, essentiellement diététiques,

qui doivent être adoptées pour minimiser celle-ci.

o

 

Les patients doivent être informés


o

 

que lors du traitement, l’apparition d’un ictère, de signes généraux

non spécifiques, généralement d’apparition soudaine (asthénie,

anorexie, abattement, somnolence), accompagnés parfois de

vomissements répétés et de douleurs abdominales, ou de

complications neurologiques doit motiver aussitôt une consultation

et la réalisation immédiate d’un contrôle biologique des fonctions

hépatiques.

o

 

sur la manière de reconnaître les signes et les

symptômes d’altérations sanguines et de contacter leur médecin en

urgence.

o

 

L’absorption de boissons alcoolisées pendant le traitement est fortement

déconseillée.

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 42 -

Suivi de lamotrigine

La prescription initiale de lamotrigine est sous la responsabilité du médecin

spécialisé

 

 

.


Évaluations à réaliser avant la mise sous traitement

o

 

La posologie doit être réalisée selon le tableau récapitulatif des

recommandations posologiques chez l’adulte et l’enfant de plus de 12 ans

issu des RCP 2008.

o

 

Renforcer la surveillance cutanée, et surveiller attentivement les patients

pendant les 8 premières semaines de traitement en raison du risque

éventuel de l’apparition d’éruptions cutanées parfois graves

 

, comme le

syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell.

o

 

Rechercher auprès des patients les antécédents d’allergie ou d’éruptions

cutanées liées à l’utilisation d’autres médicaments antiépileptiques.

o

 

La posologie de lamotrigine doit être augmentée progressivement afin de

minimiser le risque de rush cutané dont le syndrome de Stevens-Johnson.

La progression de la posologie doit être ralentie pour les patients recevant

également du divalproate de sodium, du valpromide.

o

 

Pour les patients ayant une insuffisance hépatique, les posologies (initiale,

augmentation progressive et entretien) doivent généralement être réduites

d’environ 50 % chez les patients présentant une insuffisance hépatique

modérée (Child-Pugh, grade B) et d’environ 75 % chez les patients

présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh, grade C).

o

 

Il faut éviter d’associer le valproate (divalproate de sodium et valpromide)

avec la lamotrigine en raison du risque majoré de réactions cutanées (cette

association n’est pas recommandée en cas de troubles bipolaires non

associés à une épilepsie).

o

 

Pour les femmes sous contraception hormonale, une surveillance clinique

est nécessaire lors de la mise en route d’une contraception orale et après

son arrêt. Une adaptation de la posologie de la lamotrigine peut être

nécessaire selon la réponse clinique individuelle.

Évaluations au cours du traitement

o

 

Surveiller l’éventuelle apparition d’éruptions cutanées parfois graves,


comme le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell.

o

 

En cas de survenue d’une éruption cutanée, il est indispensable de

procéder immédiatement à son évaluation et à l’arrêt du traitement par la

lamotrigine.

o

 

La surveillance en routine des taux plasmatiques de lamotrigine n’est pas

utile.

Arrêt de lamotrigine

o

 

En cas de décision d’un arrêt de lamotrigine, l’arrêt peut se faire sans étape

préalable de réduction de la posologie.

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

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Informations à donner au patient

o

 

Prévenir les patients et leurs familles sur les risques cutanés associés au

traitement et l’importance de consulter en urgence un médecin en cas de

survenue d’une éruption cutanée ou de signe de réaction allergique.

o

 

Si la lamotrigine n’est pas impliquée dans la responsabilité du rush, le

traitement pourra être redémarré.

o

 

Les patientes sous contraception orale doivent être informées du risque de

diminution d’efficacité du contraceptif et il doit leur être proposé une

méthode alternative.

Suivi de carbamazépine

La carbamazépine devrait être prescrite en tant que traitement au long cours,

seulement après avis du médecin spécialisé.

Évaluations à réaliser avant la mise sous traitement

o

 

Mesure du poids, de la taille.


o

 

Hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés avant le début du

traitement.

o

 

La dose de carbamazépine doit être progressivement augmentée afin de

réduire les risques d’ataxie.

o

 

À l’instauration du traitement, surveiller l’apparition de réactions

d’hypersensibilité incluant des réactions pluriviscérales qui peuvent

concerner la peau, le foie, les organes hématopoïétiques et le système

lymphatique ou d’autres organes, isolément ou dans le cadre de réactions

polysystémiques.

o

 

Pour les femmes en âge de procréer, vérification de l’absence d’une

grossesse et prescription d’une contraception efficace avant la mise sous

traitement. L’allaitement est déconseillé en cas de traitement par la

carbamazépine. La carbamazépine diminue l’efficacité contraceptive des

oestroprogestatifs et progestatifs.

Évaluations au cours du traitement

o

 

Surveillance particulière en cas de glaucome, de rétention urinaire,

d’affections hépatiques ou rénales, d’insuffisance cardiaque et chez les

sujets âgés. La posologie de la carbamazépine doit être adaptée à chaque

cas.

o

 

Hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés une fois par semaine le

premier mois, puis devant tout signe clinique d’appel.

o

 

Réaliser des tests hépatiques et une NFS après 6 mois de traitement, un

dosage de l’urée sanguine et des électrolytes tous les 6 mois afin de

surveiller une hyponatrémie éventuelle.

o

 

L’administration de la carbamazépine sera interrompue en cas de

manifestations cutanées allergiques, d’altération de la fonction hépatique

ou de modification franche de l’hémogramme faisant craindre l’apparition

d’une agranulocytose ou d’une aplasie médullaire.

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 44 -

o

 

La survenue d’effets indésirables spécifiques au système nerveux central

peut être due à un surdosage relatif ou à une variation significative des taux

plasmatiques. Dans de tels cas, il est conseillé de surveiller les taux

plasmatiques.

o

 

Les niveaux plasmatiques de carbamazépine doivent être surveillés avec

attention tous les 6 mois en raison de la proximité des intervalles

thérapeutiques et du seuil de toxicité.

o

 

La survenue, en début de traitement, d’un érythème généralisé fébrile

associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique

généralisée ; elle impose l’arrêt du traitement et contre indique toute

nouvelle administration des spécialités contenant de la carbamazépine.

o

 

Surveiller la prescription des traitements concomitants notamment chez les

sujets âgés en raison du risque potentiel d’interactions avec la

carbamazépine.

Arrêt de la carbamazépine

La posologie doit être graduellement arrêtée sur une période de 4 semaines au

minimum en raison du risque de déstabilisation

 

 

.


Suivi général des traitements antipsychotiques

Il est recommandé de se référer au RCP de chaque antipsychotique pour le

suivi spécifique.

Évaluations à réaliser avant la mise sous traitement antipsychotique

o

 

le poids et la taille doivent être mesurés, la glycémie plasmatique, les

lipides doivent être dosés.

o

 

un ECG doit être réalisé pour les patients ayant un ATCD cardiovasculaire

ou un facteur de risque cardiovasculaire.

Les antipsychotiques doivent être utilisés avec prudence chez les patients avec des

antécédents familiaux d’allongement du QT.

Évaluations au cours du traitement

o

 

Les signes et symptômes d’hyperglycémie (tels que polydipsie, polyurie,

polyphagie et fatigue) doivent être recherchés chez les patients traités par

antipsychotiques atypiques.

o

 

Une glycémie systématique est recommandée avant traitement : pour

l’olanzapine, la clozapine et plus généralement pour les neuroleptiques.

o

 

Une surveillance régulière est recommandée afin de détecter toute

anomalie de la glycémie chez les patients diabétiques ou ayant des

facteurs de risque pouvant favoriser le développement d’un diabète.

o

 

Rechercher des signes ou des symptômes évoquant un syndrome malin

neuroleptique (SMN) : l’hyperthermie, la rigidité musculaire, l’altération des

facultés mentales et des signes d’instabilité neurovégétative (instabilité du

pouls ou de la pression artérielle, tachycardie, hypersudation et troubles du

rythme cardiaque). Peuvent s’ajouter des signes tels que : élévation de la

créatinine phospho kinase (CPK), myoglobinurie (rhabdomyolyse) et

insuffisance rénale aiguë, ou une hyperthermie inexpliquée non

accompagnée d’autres signes de SMN. Si un patient présente des signes

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 45 -

ou des symptômes évoquant un SMN tous les médicaments

antipsychotiques doivent être arrêtés.

o

 

le poids des patients devrait être mesuré au minimum tous les 3 mois la

première année et plus souvent en cas d’augmentation.

o

 

La glycémie et les lipides doivent être surveillés tous les 3 mois et plus

souvent en cas d’augmentation.

o

 

Les taux de prolactine doivent être effectués si le patient développe des

symptômes d’hyperprolactinémie augmentée : une baisse de la libido, une

dysfonction sexuelle, des anomalies des menstruations, une gynécomastie

ou une galactorrhée pour les patients recevant de la rispéridone.

o

 

En cas d’arrêt des antipsychotiques, cet arrêt doit être progressif.


Arrêt des antipsychotiques

Si le patient est sous un autre traitement psychotrope, l’arrêt de l’antipsychotique

peut se faire sur une durée de 4 semaines. Si le patient ne reçoit aucun autre

traitement, l’arrêt de l’antipsychotique doit se dérouler sur une période de 3 mois.

Informations à donner au patient

Le patient doit être informé du risque de la prise de poids, de l’aggravation d’un

diabète préexistant, d’un syndrome malin neuroleptique avec les antipsychotiques.

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 46 -

Annexe 1. Liste des participants

Ce travail a été coordonné par le Dr Joëlle Favre-Bonté, Chef de projet au

service des bonnes pratiques professionnelles, et réalisé avec les

participants suivants :



 

 

Dr Anne-Marie Baque-Gensac, médecin généraliste, Amélie-les-

Bains.



 

 

Dr Maurice Bensoussan, psychiatre, Colomiers




 

 

Dr Didier Couturier, psychiatre, Paris




 

 

Dr Alain Dervaux, psychiatre, Paris




 

 

Dr Thiphaine Droulout, psychiatre, Bordeaux




 

 

Dr David Gourion, psychiatre, Paris




 

 

M. Claude Finkelstein, association Fnapsy, Paris




 

 

Mme Annie Labbe, association ARGOS 2001, Paris




 

 

Dr Laurence Ladrière-Lizet, médecin-conseil RSI, Lille




 

 

Mme Annie Le Moenner, association France-Dépression, Paris




 

 

Pr Chantal Henry, psychiatre, Créteil




 

 

M. Irénée Skotarek, association Fnapsy, Paris




 

 

Dr Philippe Nicot, médecin généraliste, Panazol




 

 

Dr Mathilde Risse, médecin-conseil Cnamts, Paris




 

 

Dr Catherine Seze, psychiatre, Poissy




 

 

Dr Alain-Patrice van Amerongen, association Unafam, Paris




 

 

Mme Stéphanie Wooley, association France-Dépression, Paris


Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 47 -

Annexe 2. Critères diagnostiques d’un

trouble bipolaire

CIM 10

Troubles de l’humeur [affectifs] (F30-F39)

Ce groupe réunit les troubles dans lesquels la perturbation fondamentale est un

changement des affects ou de l’humeur, dans le sens d’une dépression (avec ou

sans anxiété associée) ou d’une élation. Le changement de l’humeur est

habituellement accompagné d’une modification du niveau global d’activité, et la

plupart des autres symptômes sont soit secondaires à ces changements de

l’humeur et de l’activité, soit facilement compréhensibles dans leur contexte. La

plupart de ces troubles ont tendance à être récurrents et la survenue des épisodes

individuels peut souvent être mise en relation avec des situations ou des

événements stressants.

Épisode maniaque

Toutes les subdivisions de cette catégorie s’appliquent exclusivement à un épisode

isolé. Un épisode hypomaniaque ou maniaque survenant chez un sujet ayant

présenté un ou plusieurs épisodes affectifs dans le passé (dépressif,

hypomaniaque, maniaque, ou mixte) doit conduire à un diagnostic de trouble

affectif bipolaire.

F30-0 Hypomanie

Trouble caractérisé par la présence d’une élévation légère, mais persistante, de

l’humeur, de l’énergie et de l’activité, associée habituellement à un sentiment

intense de bien-être et d’efficacité physique et psychique. Il existe souvent une

augmentation de la sociabilité, du désir de parler, de la familiarité, ou de l’énergie

sexuelle et une réduction du besoin de sommeil ; ces symptômes ne sont toutefois

pas assez marqués pour entraver le fonctionnement professionnel ou pour

entraîner un rejet social. L’euphorie et la sociabilité sont parfois remplacées par

une irritabilité ou des attitudes vaniteuses ou grossières. Les perturbations de

l’humeur et du comportement ne sont pas accompagnées d’hallucinations ou

d’idées délirantes.

CIM 10

F30-1 Manie sans symptômes psychotiques

Présence d’une élévation de l’humeur hors de proportion avec la situation du sujet,

pouvant aller d’une jovialité insouciante à une agitation pratiquement incontrôlable.

Cette élation s’accompagne d’une augmentation d’énergie, entraînant une

hyperactivité, un désir de parler, et une réduction du besoin de sommeil. L’attention

ne peut être soutenue et il existe souvent une distractibilité importante. Le sujet

présente souvent une augmentation de l’estime de soi avec idées de grandeur et

surestimation de ses capacités. La levée des inhibitions sociales normales peut

entraîner des conduites imprudentes, déraisonnables, inappropriées ou déplacées.

F30-2 Manie avec symptômes psychotiques

Présence, associée au tableau clinique décrit en F30-1, d’idées délirantes

(habituellement de grandeur) ou d’hallucinations (habituellement à type de voix

parlant directement au sujet), ou d’une agitation, d’une activité motrice excessive et

d’une fuite des idées d’une gravité telle que le sujet devient incompréhensible ou

hors d’état de communiquer normalement. Sont différentiées : manie avec

symptômes psychotiques : congruents à l’humeur, non congruents à l’humeur,

stupeur maniaque.

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- 48 -

F31 Trouble affectif bipolaire

Trouble caractérisé par deux ou plusieurs épisodes au cours desquels l’humeur et

le niveau d’activité du sujet sont profondément perturbés, tantôt dans le sens d’une

élévation de l’humeur et d’une augmentation de l’énergie et de l’activité (hypomanie

ou manie), tantôt dans le sens d’un abaissement de l’humeur et d’une réduction de

l’énergie et de l’activité (dépression). Les épisodes récurrents d’hypomanie ou de

manie sont classés comme bipolaires (F31-8). Comprend : maladie, psychose,

réaction maniaco-dépressive. À l’exclusion de : cyclothymie (F34-0)

F31-0 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel hypomaniaque

Le sujet est actuellement hypomaniaque, et a eu, dans le passé, au moins un autre

épisode affectif (hypomaniaque, maniaque, dépressif, ou mixte).

F31-1 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel maniaque sans symptômes

psychotiques

Le sujet est actuellement maniaque, sans symptômes psychotiques (comme sous

F30-1), et a eu, dans le passé, au moins un autre épisode affectif (hypomaniaque,

maniaque, dépressif, ou mixte).

F31-2 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel maniaque avec symptômes

psychotiques

Le sujet est actuellement maniaque, avec symptômes psychotiques (comme sous

F30-2), et a eu, dans le passé, au moins un autre épisode affectif (hypomaniaque,

maniaque, dépressif, ou mixte).

F31-3 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression légère ou

moyenne

Le sujet est actuellement déprimé, comme au cours d’un épisode dépressif

d’intensité légère ou moyenne (F32-0 ou F32-1), et a eu, dans le passé, au moins

un épisode hypomaniaque, maniaque ou mixte bien documenté.

F31-4 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère sans

symptômes psychotiques

Le sujet est actuellement déprimé, comme au cours d’un épisode dépressif

d’intensité sévère sans symptômes psychotiques (F32-2), et a eu, dans le passé,

au moins un épisode hypomaniaque, maniaque ou mixte bien documenté.

CIM 10

F31-5 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère avec

symptômes psychotiques

Le sujet est actuellement déprimé, comme au cours d’un épisode dépressif

d’intensité sévère avec symptômes psychotiques (F32-3), et a eu, dans le passé,

au moins un épisode hypomaniaque, maniaque ou mixte bien documenté.

F31-6 Trouble affectif bipolaire, épisode actuel mixte

Le sujet a eu, dans le passé, au moins un épisode hypomaniaque, maniaque,

dépressif ou mixte bien documenté, et l’épisode actuel est caractérisé soit par la

présence simultanée de symptômes maniaques et dépressifs, soit par une

alternance rapide de symptômes maniaques et dépressifs. À l’exclusion de :

épisode affectif mixte isolé (F38-0).

F31-7 Trouble affectif bipolaire, actuellement en rémission

Le sujet a eu, dans le passé, au moins un épisode hypomaniaque, maniaque ou

mixte bien documenté, et au moins un autre épisode affectif (hypomaniaque,

maniaque, dépressif ou mixte), mais sans aucune perturbation significative de

l’humeur, ni actuellement, ni au cours des derniers mois. Les rémissions sous

traitement prophylactique doivent être classées ici.

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- 49 -

CIM 10

F31-8 Autres troubles affectifs bipolaires

Épisodes maniaques récurrents

Trouble bipolaire II

F32 Épisodes dépressifs

Dans les épisodes typiques de chacun des trois degrés de dépression : léger,

moyen ou sévère, le sujet présente un abaissement de l’humeur, une réduction de

l’énergie et une diminution de l’activité. Il existe une altération de la capacité à

éprouver du plaisir, une perte d’intérêt, une diminution de l’aptitude à se concentrer,

associées couramment à une fatigue importante, même après un effort minime.

On observe habituellement des troubles du sommeil, et une diminution de l’appétit.

Il existe presque toujours une diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi

et, fréquemment, des idées de culpabilité ou de dévalorisation, même dans les

formes légères. L’humeur dépressive ne varie guère d’un jour à l’autre ou selon les

circonstances, et peut s’accompagner de symptômes dits "somatiques", par

exemple d’une perte d’intérêt ou de plaisir, d’un réveil matinal précoce, plusieurs

heures avant l’heure habituelle, d’une aggravation matinale de la dépression, d’un

ralentissement psychomoteur important, d’une agitation, d’une perte d’appétit,

d’une perte de poids et d’une perte de la libido.

Le nombre et la sévérité des symptômes permettent de déterminer trois degrés de

sévérité d’un épisode dépressif : léger, moyen et sévère. Comprend : épisodes

isolés de : dépression : psychogène, réactionnelle, réaction dépressive ; À

l’exclusion de : associés à un trouble des conduites en F91- (F92-0) trouble (de) :

adaptation (F43-2), dépressif récurrent (F33-

 

).


F32-0 Épisode dépressif léger

Au moins deux ou trois des symptômes cités plus haut sont habituellement présent.

Ces symptômes s’accompagnent généralement d’un sentiment de détresse, mais

le sujet reste, le plus souvent, capable de poursuivre la plupart de ses activités.

F32-1 Épisode dépressif moyen

Au moins quatre des symptômes cités plus haut sont habituellement présents et le

sujet éprouve des difficultés considérables à poursuivre ses activités usuelles

 

.


F32-2 Épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques

Épisode dépressif dans lequel plusieurs des symptômes dépressifs mentionnés cidessus,

concernant typiquement une perte de l’estime de soi et des idées de

dévalorisation ou de culpabilité, sont marqués et pénibles. Les idées et les gestes

suicidaires sont fréquents et plusieurs symptômes "somatiques" sont

habituellement présents.

Dépression :

 

 

épisode isolé sans symptômes psychotiques


o

 

agitée, épisode isolé sans symptômes psychotiques


o

 

majeure, épisode isolé sans symptômes psychotiques


o

 

vitale, épisode isolé sans symptômes psychotiques.

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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 50 -

CIM 10

F32-3 Épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques

Épisode dépressif correspondant à la description d’un épisode dépressif sévère

(F32-2) mais s’accompagnant, par ailleurs, d’hallucinations, d’idées délirantes, ou

d’un ralentissement psychomoteur ou d’une stupeur d’une gravité telle que les

activités sociales habituelles sont impossibles ; il peut exister un danger vital en

raison d’un suicide, d’une déshydratation ou d’une dénutrition. Les hallucinations et

les idées délirantes peuvent être congruentes ou non congruentes à l’humeur. Sont

différentiés des épisodes isolés de dépression : majeure avec symptômes

psychotiques, psychotique

 

; psychose dépressive : psychogène, réactionnelle.


F33 Trouble dépressif récurrent

Trouble caractérisé par la survenue répétée d’épisodes dépressifs correspondant à

la description d’un tel épisode (F32—), en l’absence de tout antécédent d’épisodes

indépendants d’exaltation de l’humeur et d’augmentation de l’énergie (manie). Le

trouble peut toutefois comporter de brefs épisodes caractérisés par une légère

élévation de l’humeur et une augmentation de l’activité (hypomanie), succédant

immédiatement à un épisode dépressif, et parfois déclenchés par un traitement

antidépresseur. Les formes graves du trouble dépressif récurrent (F33-2 et F33-3)

présentent de nombreux points communs avec des concepts antérieurs comme

ceux de dépression maniaco-dépressive, de mélancolie, de dépression vitale et de

dépression endogène. Le premier épisode peut survenir à n’importe quel âge, de

l’enfance à la vieillesse, le début peut être aigu ou insidieux et la durée peut varier

de quelques semaines à de nombreux mois. Le risque de survenue d’un épisode

maniaque ne peut jamais être complètement écarté chez un patient présentant un

trouble dépressif récurrent, quel que soit le nombre d’épisodes dépressifs déjà

survenus. Si un tel épisode maniaque se produit, le diagnostic doit être changé

pour celui de trouble affectif bipolaire (F31—).

F34 Troubles de l’humeur [affectifs] persistants

Troubles de l’humeur persistants et habituellement fluctuants, dans lesquels la

plupart des épisodes individuels ne sont pas suffisamment sévères pour justifier un

diagnostic d’épisode hypomaniaque ou d’épisode dépressif léger. Toutefois, étant

donné qu’ils persistent pendant des années et parfois pendant la plus grande partie

de la vie adulte du sujet, ils entraînent une souffrance et une incapacité

considérables. Dans certains cas, des épisodes maniaques ou dépressifs

récurrents ou isolés peuvent se surajouter à un état affectif persistant.

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 51 -

DSM IV

Le trouble bipolaire I

 

 

:

est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs épisodes

maniaques ou épisodes mixtes. Les sujets ont souvent également présenté un ou

plusieurs épisodes dépressifs majeurs.

Le trouble bipolaire I est considéré comme récurrent soit car il existe une inversion

de la polarité de l’épisode soit par un intervalle d’au moins deux mois sans

symptômes maniaques entre les épisodes. Une inversion de la polarité est définie

par l’évolution d’un épisode dépressif majeur vers un épisode maniaque ou

l’évolution d’un épisode maniaque vers un épisode dépressif majeur.

Trouble bipolaire non spécifié

S’il existe une alternance très rapide (sur quelques jours) de symptômes

maniaques et dépressifs, qui ne répondent pas aux critères de durée d’un épisode

maniaque ou d’un épisode dépressif majeur, le diagnostic est celui d’un trouble

bipolaire non spécifié.

Le trouble bipolaire II

 

 

:

est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs épisodes

dépressifs majeurs accompagnés d’au moins un épisode hypomaniaque.

L’existence d’un épisode maniaque ou mixte exclut le trouble bipolaire de type II.

Les sujets présentant un trouble bipolaire de type II peuvent ne pas ressentir les

épisodes hypomaniaques comme pathologiques. Les informations provenant

d’autres informateurs (proches, famille) sont souvent très importantes pour établir

un diagnostic.

Critères d’un épisode maniaque :

Un épisode maniaque est défini comme une période nettement délimitée

d’élévation de l’humeur ou d’humeur expansive ou irritable. Cette période doit durer

au moins une semaine ou moins si une hospitalisation est nécessaire. Au moins 3

des symptômes suivants doivent être présents (4 symptômes si l’humeur est

seulement irritable).

o

 

Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur.


o

 

Réduction du besoin de sommeil.


o

 

Plus grande communicabilité que l’habitude ou le désir de parler

constamment.

o

 

Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent.


o

 

Distractibilité (l’attention est trop facilement attirée par des stimuli


extérieurs sans importance ou insignifiants).

o

 

Augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel,

scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice.

o

 

Engagement excessif dans les activités agréables mais à potentiel élevé

de conséquences dommageables (par exemple la personne se lance sans

retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles

inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables).

o

 

Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte.

La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération

marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales, ou, des relations

interpersonnelles, ou, pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir les

conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui ou bien, s’il existe des

caractéristiques psychotiques.

Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance

(donnant lieu à un abus, médicament) ou d’une affection médicale généralisée

(hyperthyroïdie).

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 52 -

Critères d’un épisode dépressif majeur

A.

 

 

Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une

même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par

rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une

humeur dépressive, soit une perte d’intérêt ou de plaisir.

1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les

jours, signalée par le sujet (p. ex. pleure). NB. Éventuellement irritabilité chez

l’enfant et l’adolescent.

2) Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir pour toutes ou presque toutes les

activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet

ou observée par les autres).

3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p. ex. modification du

poids corporel en 1 mois excédant 5 %), ou diminution ou augmentation de l’appétit

presque tous les jours. NB. Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de

l’augmentation de poids attendue.

4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constatés par

les autres, non limités à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement

intérieur).

6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours.

7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut

être délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir

coupable d’être malade).

8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous

les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).

9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées

suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour

se suicider.

B

 

 

. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte.

C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une

altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines

importants.

D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une

substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament), ou d’une

affection médicale générale (p. ex. hypothyroïdie).

E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c’est-à-dire qu’après la mort

d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou

s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations

morbides, de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou

d’un ralentissement psychomoteur.

Critères d’un épisode mixte

Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un épisode

dépressif majeur (à l’exception de la durée) et cela presque tous les jours pour une

semaine.

La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération

marquée du fonctionnement professionnelle, des activités sociales ou des relations

interpersonnelles ou pour nécessiter l’hospitalisation afin de prévenir les

conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou s’il existe des

caractéristiques psychotiques.

Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance

(donnant lieu à abus, médicament) ou d’une affection médicale générale

(hyperthyroïdie).

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 53 -

Annexe 3. Le questionnaire de trouble de

l’humeur

1

 

 

Est-ce qu’il y a déjà eu une période au cours de laquelle

vous n’étiez pas vraiment vous-même et…

OUI NON

…vous vous sentiez tellement bien ou accéléré(e), au point

que d’autres personnes pensaient que vous n’étiez pas

dans votre état habituel ou que le fait d’être tellement

accéléré(e) vous attira des ennuis ?

 

…vous vous sentiez tellement irritable que vous avez

insulté des gens ou que vous avez déclenché des

bagarres ou des disputes ?

 

…vous vous sentiez beaucoup plus sûr(e) de vous que

d’habitude ?

 

…vous dormiez beaucoup moins que d’habitude et vous

trouviez que cela ne vous manquait pas vraiment ?

 

…vous étiez beaucoup plus loquace ou parliez plus vite

que d’habitude ?

 

…les pensées défilaient rapidement dans votre tête ou

vous ne pouviez pas ralentir le cours de votre pensée ?

 

…vous étiez si facilement distrait(e) par tout ce qui se

passait autour de vous, au point d’avoir de la peine à vous

concentrer ou à rester sur une idée ?

 

…vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude ?

 

 


…vous étiez beaucoup plus actif(ve) ou faisiez bien plus

de choses que d’habitude ?

 

…vous étiez beaucoup plus sociable ou ouvert(e) que

d’habitude, par exemple, vous téléphoniez à des amis au

milieu de la nuit ?

 

…vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par la sexualité

que d’habitude ?

 

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 54 -

…vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que

d’autres personnes auraient pu considérer comme

excessives, stupides ou risquées ?

 

…les dépenses que vous avez faites ont causé des

problèmes à vous ou à votre famille ?

 

2

 

 

Si vous avez coché « oui » à plus d’une question ci-dessus, plusieurs

d’entre elles sont-elles survenues au cours de la même période.

 

Merci de

n’entourer qu’une seule réponse.

OUI NON

3

 

 

À quel point ceci vous a-t-il causé des problèmes – comme être dans

l’incapacité de travailler ; avoir des problèmes familiaux, financiers ou

légaux ; vous impliquer dans des disputes ou des bagarres ?

 

Merci de

n’entourer qu’une seule réponse.

Aucun problème Problème mineur Problème modéré Problème sévère

Interprétation :

Le questionnaire est positif :



 

 

Si 7 symptômes positifs ou plus sont cochés.




 

 

Et sont survenus au cours de la même période.




 

 

Et ont causé des problèmes modérés ou sévères.


Source : Weber Rouget B, Gervasoni N, Dubuis V, Gex-Fabry M, Bondolfi G, Aubry

JM. Screening for bipolar disorders using a French version of the Mood Disorder

Questionnaire (MDQ). J Affect Disord 2005 ; 88 (1) : 103-8.

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- 55 -

Annexe 4. Le questionnaire DETA

Le Questionnaire DETA (CAGE) répond à 4 questions :

·

 

Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation

d’alcool ?

·

 

Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre

consommation ?

·

 

Avez-vous eu l’impression que vous buviez Trop ?


·

 

Avez-vous besoin d’Alcool le matin pour vous sentir en forme ?

Évaluations

Une réponse positive = 1 point.

Un score supérieur ou égal à 2 indique une alcoolodépendance.

Source : Rueff B, Crnac J, Darne B. Dépistage de malades "alcooliques" par

l’autoquestionnaire systématique DETA. Presse Méd 1989 ; 18 (33) : 1654-6.

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- 56 -

Annexe 5. Personnalité émotionnellement

labile : le type borderline

Classification CIM-10

Chapitre V : Troubles mentaux et du comportement (F00-F99)

F60.3 Personnalité émotionnellement labile.

Trouble de la personnalité caractérisé par une tendance nette à agir de façon

impulsive et sans considération pour les conséquences possibles, une

humeur imprévisible et capricieuse, une tendance aux explosions

émotionnelles et une difficulté à contrôler les comportements impulsifs, une

tendance à adopter un comportement querelleur et à entrer en conflit avec

les autres, particulièrement lorsque les actes impulsifs sont contrariés ou

empêchés.

Deux types peuvent être distingués :

·

 

Le type impulsif, caractérisé principalement par une instabilité

émotionnelle et un manque de contrôle des impulsions.

·

 

Et le type borderline, caractérisé en outre par des perturbations de

l’image de soi, de l’établissement de projets et des préférences

personnelles, par un sentiment chronique de vide intérieur, par des

relations interpersonnelles intenses et instables et par une tendance

à adopter un comportement autodestructeur, comprenant des

tentatives de suicide et des gestes suicidaires.

Personnalité :

agressive

borderline

explosive

À l’exclusion de : personnalité dyssociale.

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- 57 -

Annexe 6. Modèles de certificats

d’hospitalisation

MODÈLE DE CERTIFICAT D’HOSPITALISATION SUR

DEMANDE D’UN TIERS (PROCÉDURE NORMALE

 

 

) 14


ll est recommandé de se référer aux recommandations HAS 2005

« Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une

hospitalisation sans consentement d’une personne présentant des troubles

mentaux »

Je soussigné (nom, prénom) ……………………………..

Docteur en médecine ………………………………………

Certifie avoir examiné ce jour M. (M

 

me, Mlle) ……………..

Né(e) le ………………………………………………………..

Domicilié(e) à………………………………………………

et avoir constaté les troubles suivants :

 

(décrire l’état mental du malade et

son comportement, agitation, délire, idées de suicide… en insistant sur les

éléments cliniques préoccupants qui permettent aussi d’apprécier les raisons

de l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; ne pas

mentionner le diagnostic).

Ces troubles rendent impossible son consentement. Son état impose des

soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier.

En conséquence, ceci justifie son hospitalisation sur demande d’un tiers

selon les termes de l’article L. 3212-1 du Code de la santé publique dans un

établissement mentionné aux articles L. 3222-1 et suivants du même Code.

Je certifie n’être ni parent ou allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec

la personne ayant demandé l’hospitalisation, ni avec la personne dont

l’hospitalisation est demandée.

Fait à, le

Signature :

14

 

1er certificat médical : médecin extérieur à l’établissement d’accueil.

2

 

e certificat médical : médecin extérieur ou appartenant à l’établissement d’accueil. Pour ce 2e


certificat, mentionner que le médecin certificateur n’est ni parent ni allié, au quatrième degré

inclusivement, avec le médecin ayant rédigé le premier certificat.

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- 58 -

ANNEXE 6 (Suite)

MODÈLE DE CERTIFICAT : HOSPITALISATION SUR

DEMANDE D’UN TIERS (PÉRIL IMMINENT

 

15)


Je soussigné (nom, prénom) …………………………..…..

Docteur en médecine ………………………………………

Certifie avoir examiné ce jour M. (M

 

me, Mlle) …..………….

Né(e) le ………………………………………………..………

Domicilié(e) à ………………………………………….…….

et avoir constaté les troubles suivants :

 

(décrire l’état mental du malade et

son comportement, agitation, délire, idées de suicide… en insistant sur les

éléments cliniques préoccupants qui permettent aussi d’apprécier les raisons

de l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; ne pas

mentionner le diagnostic).

Il existe un péril imminent pour la santé du malade. Ces troubles rendent

impossible son consentement. Son état impose des soins immédiats et une

surveillance constante en milieu hospitalier.

En conséquence, ceci justifie son hospitalisation sur demande d’un tiers

selon les termes de l’article L. 3212-3 du Code de la santé publique dans un

établissement mentionné aux articles L. 3222-1 et suivants du même Code.

Je certifie n’être ni parent ou allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec

la personne ayant demandé l’hospitalisation, ni avec la personne dont

l’hospitalisation est demandée.

Fait à, le

Signature :

15

 

Certificat unique en cas d’urgence établi par un seul médecin.


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- 59 -

ANNEXE 6 (Suite)

MODÈLE DE CERTIFICAT : HOSPITALISATION D’OFFICE

(PROCÉDURE NORMALE)

Je soussigné (nom, prénom) …………………………..…..

Docteur en médecine ………………………………………

Certifie avoir examiné ce jour M. (M

 

me, Mlle) …..………….

Né(e) le ………………………………………………..………

Domicilié(e) à ………………………………………….…….

et atteste que son comportement révèle des troubles mentaux manifestes

suivants :

(décrire l’état mental du malade et son comportement, agitation, violence,

délire, idées de suicide… en insistant sur les éléments cliniques démontrant

la nécessité des soins et la dangerosité pour autrui, notamment ses proches,

en rappelant l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; il

n’est pas obligatoire de mentionner le diagnostic)

 

 

qui nécessitent des soins.

Son comportement compromet la sûreté des personnes et/ou porte atteinte,

de façon grave, à l’ordre public.

En conséquence, ceci justifie son hospitalisation d’office selon les termes de

l’article L. 3212-1 du Code de la santé publique dans un établissement

mentionné aux articles L. 3222-1 et suivants du même Code.

Fait à, le

Signature :

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- 60 -

ANNEXE 6 (Suite)

MODÈLE DE CERTIFICAT : HOSPITALISATION D’OFFICE

(PROCÉDURE D’URGENCE)

Je soussigné (nom, prénom) …………………………..…..

Docteur en médecine ………………………………………

Certifie avoir examiné ce jour M. (M

 

me, Mlle) …..………….

Né(e) le ………………………………………………..………

Domicilié(e) à ………………………………………….…….

et avoir constaté que son comportement révèle des troubles mentaux

manifestes suivants :

(décrire l’état mental du patient et son comportement, agitation, violence,

délire, idées de suicide… en insistant sur les éléments cliniques démontrant

la nécessité des soins et la dangerosité pour autrui notamment ses proches

en rappelant l’absence de consentement et l’urgence des soins appropriés ; il

n’est pas obligatoire de mentionner le diagnostic)

 

 

et constitue par son

comportement un danger imminent pour la sûreté des personnes.

Son état justifie son hospitalisation selon les termes de l’article L. 3213-2 du

Code de la santé publique dans un établissement mentionné aux articles

L. 3222-1 et suivants du même Code.

Date et signature :

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- 61 -

Annexe 7. Principaux médicaments

utilisés dans les troubles bipolaires et

leurs indications

Les traitements sont présentés selon leur classe thérapeutique puis selon

leur voie d’administration : forme orale puis forme injectable.

Au sein d’une même classe thérapeutique sont présentés en premier et en

gras les traitements disposant d’une indication dans le trouble bipolaire. Les

autres traitements de la classe thérapeutique sont présentés ensuite par

ordre alphabétique.

Sont présentés successivement les indications pour : le lithium ; les

antiépileptiques ; les antipsychotiques atypiques ; les antipsychotiques

conventionnels ; les antipsychotiques injectables à longue durée d’action ;

puis les antidépresseurs et leurs différentes classes.

DCI Indications de l’AMM

Lithium Prévention des rechutes des troubles bipolaires et des

états schizoaffectifs intermittents. Traitement curatif

des états d’excitation maniaque ou hypomaniaque.

Antiépileptiques

Carbamazépine Prévention des rechutes dans le cadre des troubles

bipolaires, notamment chez les patients présentant

une résistance relative, des contre-indications ou une

intolérance au lithium. Traitement des états d’excitation

maniaque ou hypomaniaque.

Divalproate

de sodium

Traitement des épisodes maniaques chez les patients

souffrant de trouble bipolaire en cas de contreindication

ou d’intolérance au lithium. La poursuite du

traitement au décours de l’épisode maniaque peut être

envisagée chez les patients ayant répondu en aigu au

traitement de cet épisode.

Valpromide Traitement du trouble bipolaire en cas de contreindication

ou d’intolérance au lithium et à la

carbamazépine. L’efficacité de Dépamide n’a pas été

démontrée dans le traitement des accès aigus

survenant au cours des troubles bipolaires (épisodes

maniaque ou dépressif).

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- 62 -

DCI Indications de l’AMM

Antiépileptiques

Lamotrigine Adultes âgés de 18 ans et plus : Prévention des

épisodes dépressifs chez les patients présentant un

trouble bipolaire de type I et qui ont une prédominance

d’épisodes dépressifs.

Lamictal n’est pas indiqué dans le traitement aigu des

épisodes maniaques ou dépressifs.

En association à un autre traitement antiépileptique :

Traitement des épilepsies généralisées : crises

cloniques, toniques, tonicocloniques, absences, crises

myocloniques, atoniques, syndrome de Lennox-

Gastaut.

Gabapentine En association dans le traitement des épilepsies

partielles avec ou sans généralisation secondaire. La

gabapentine est indiquée en monothérapie dans le

traitement des épilepsies partielles avec ou sans

généralisation secondaire chez l’adulte et l’adolescent

à partir de 12 ans.

Le traitement des douleurs neuropathiques

périphériques telles que la neuropathie diabétique et la

névralgie postzostérienne chez l’adulte.

Traitement des épilepsies partielles. Douleurs

neuropathiques périphériques.

Oxcarbamazépine Traitement des crises épileptiques partielles avec ou

sans généralisation secondaire.

En monothérapie ou en association à un autre

traitement antiépileptique chez l’adulte et l’enfant à

partir de 6 ans.

Tiagabine Traitement des épilepsies partielles avec ou sans

crises secondairement généralisées en addition aux

autres antiépileptiques lorsque ceux-ci sont

insuffisamment efficaces. Réservé à l’adulte et à

l’adolescent de plus de 12 ans.

Topiramate Adulte et enfant à partir de 2 ans :

Traitement des épilepsies généralisées (crises

cloniques, toniques, tonicocloniques) et des épilepsies

partielles (crises partielles avec ou sans

généralisation) :

en monothérapie, après échec d’un traitement

antérieur,

en association aux autres traitements antiépileptiques

quand ceux-ci sont insuffisamment efficaces.

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- 63 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques atypiques ou de deuxième génération (formes orales)

Aripiprazole Traitement des épisodes maniaques modérés à

sévères des troubles bipolaires de type 1 et dans la

prévention de récidive d’épisode maniaque chez les

patients ayant présenté des épisodes à prédominance

maniaque et pour qui les épisodes maniaques ont

répondu à un traitement par aripiprazole.

Traitement de la schizophrénie.

Olanzapine Traitement des épisodes maniaques modérés à

sévères.

Prévention des récidives chez les patients présentant

un trouble bipolaire, ayant déjà répondu au traitement

par l’olanzapine lors d’un épisode maniaque.

Traitement de la schizophrénie.

Chez les patients ayant initialement répondu au

traitement, l’olanzapine a démontré son efficacité à

maintenir cette amélioration clinique au long cours.

Rispéridone Traitement des épisodes maniaques-modérés à

sévères associés aux troubles bipolaires.

Traitement des psychoses, en particulier des

psychoses schizophréniques aiguës et chroniques.

Chez les patients nécessitant un traitement au long

cours, la rispéridone a démontré son efficacité.

Enfant âgé de 5 à 11 ans : Traitement des troubles du

comportement (tels que hétéro-agressivité,

automutilation, impulsivité majeure et stéréotypies

sévères) observés dans les syndromes autistiques, en

monothérapie. Comprimé à 1 mg : Enfant âgé de 5 à

11 ans présentant un retard mental accompagné de

troubles du comportement (tels qu’agressivité,

agitation, impulsivité, automutilations), en

monothérapie.

Amisulpride Traitement des psychoses, en particulier troubles

schizophréniques aigus ou chroniques, caractérisés

par des symptômes positifs (par exemple délire,

hallucinations, troubles de la pensée) et/ou des

symptômes négatifs (par exemple émoussement

affectif, retrait émotionnel et social), y compris lorsque

les symptômes négatifs sont prédominants.

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- 64 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques atypiques ou de deuxième génération (formes orales)

Clozapine L’instauration d’un traitement par la clozapine doit être

réservée aux patients ayant une numération

leucocytaire

 

3 500/mm3 et un nombre absolu de PNN


 

2 000/mm3, situés dans les limites normales

standardisées.

Patients schizophrènes résistant au traitement et

patients schizophrènes qui présentent avec les autres

agents antipsychotiques, y compris les

antipsychotiques atypiques, des effets indésirables

neurologiques sévères, impossibles à corriger.

La résistance au traitement est définie comme

l’absence d’amélioration clinique satisfaisante malgré

l’utilisation d’au moins deux antipsychotiques

différents, y compris un agent antipsychotique

atypique, prescrits à une posologie adéquate pendant

une durée suffisante.

Traitement des troubles psychotiques survenant au

cours de l’évolution de la maladie de Parkinson, en cas

d’échec de la stratégie thérapeutique habituelle.

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques atypiques ou de deuxième génération (formes injectables)

Aripiprazole Sont indiqués pour contrôler rapidement l’agitation et

les troubles du comportement chez les patients

schizophrènes, lorsque le traitement par voie orale

n’est pas adapté. Le traitement par aripiprazole

solution injectable doit être arrêté et remplacé par

l’aripiprazole par voie orale dès que l’état clinique du

patient le permet.

Amisulpride Traitement des psychoses, en particulier troubles

schizophréniques aigus ou chroniques, caractérisés

par des symptômes positifs (par exemple délire,

hallucinations, troubles de la pensée) et/ou des

symptômes négatifs (par exemple émoussement

affectif, retrait émotionnel et social), y compris lorsque

les symptômes négatifs sont prédominants.

Olanzapine Sont indiqués pour contrôler rapidement l’agitation et

les troubles du comportement chez les patients

schizophrènes ou chez les patients présentant des

épisodes maniaques, lorsque le traitement par voie

orale n’est pas adapté. Le traitement par Zyprexa

poudre pour solution injectable doit être arrêté et

remplacé par l’olanzapine orale dès que l’état clinique

du patient le permet.

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- 65 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques de première génération ou conventionnels (formes orales)

Cyamémazine États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Traitement symptomatique de courte durée de l’anxiété

de l’adulte en cas d’échec des thérapeutiques

habituelles.

En association avec un antidépresseur, traitement de

courte durée de certaines formes sévères d’épisode

dépressif majeur. Cette association ne peut se faire que

pendant la période initiale du traitement, soit pendant 4 à

6 semaines. Enfant de plus de 6 ans (comprimés à 25

mg et à 100 mg) et enfant de plus de 3 ans (solution

buvable) :

Troubles graves du comportement avec agitation et

agressivité.

Chlorpromazine États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Enfant de plus de 6 ans (comprimés à 25 mg et à 100

mg) et enfant de plus de 3 ans (solution buvable) :

Troubles graves du comportement de l’enfant avec

agitation et agressivité.

Flupentixol États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Fluphénazine États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Halopéridol États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Forme buvable : Chez l’adulte : Traitement

symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte

en cas d’échec des thérapeutiques habituelles. Chez

l’adulte et l’enfant de plus de 3 ans : Chorées, maladie

des tics de Gilles de la Tourette. Chez l’enfant : Troubles

graves du comportement (agitation, automutilations,

stéréotypies) notamment dans le cadre des syndromes

autistiques.

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- 66 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques de première génération ou conventionnels (formes orales)

Lévomépromazine États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques). En association avec un

antidépresseur, traitement de courte durée de certaines

formes sévères d’épisode dépressif majeur. Cette

association ne peut se faire que pendant la période

initiale du traitement, soit pendant 4 à 6 semaines.

(Solution buvable à 4 %) et pour l’enfant de plus de 3

ans : Troubles graves du comportement de l’enfant avec

agitation et agressivité.

Loxapine Comprimés et solution buvable : Indiqué chez l’adulte et

l’enfant à partir de 15 ans dans le traitement des états

psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Pimozide Adulte : États psychotiques chroniques (schizophrénies ;

délires chroniques non schizophréniques : délires

paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques).

Adulte et enfant de plus de 6 ans : Chorées, maladie des

tics de Gilles de la Tourette. Enfant de plus de 6 ans :

Troubles graves du comportement (agitation,

automutilations, stéréotypies), notamment dans le cadre

des syndromes autistiques.

Penfluridol

États psychotiques chroniques (schizophrénies, délires

chroniques non schizophréniques : délires

paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques).

Pipampérone Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies ; délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Pipotiazine États psychotiques aigus et chroniques. États

psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Propériciazine Adulte : États psychotiques aigus. États psychotiques

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques). (Solutions buvables) et pour

l’enfant de plus de 3 ans : troubles graves du

comportement de l’enfant avec agitation et agressivité.

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- 67 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques de première génération ou conventionnels (formes orales)

Sulpiride États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

(Gélule et solution buvable sans sucre) : Traitement

symptomatique de courte durée de l’anxiété de l’adulte

en cas d’échec des thérapeutiques habituelles.

Sultopride États psychotiques aigus. États psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Tiapride Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité, notamment au cours de l’éthylisme

chronique, ou chez le sujet âgé. Algies intenses et

rebelles. Chez l’adulte et l’enfant de plus de 6 ans :

Chorées, maladie des tics de Gilles de la Tourette.

Chez l’enfant de plus de 6 ans : Troubles graves du

comportement avec agitation et agressivité.

(Formes buvables) : Chez l’enfant de plus de 3 ans :

Troubles graves du comportement avec agitation et

agressivité.

Zuclopenthixol États psychotiques chroniques (schizophrénies, délires

chroniques non schizophréniques : délires

paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques).

Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques de première génération ou conventionnels (formes

injectables)

Cyamémazine Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Chlorpromazine Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Préparation à l’anesthésie, anesthésie potentialisée.

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- 68 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques de première génération ou conventionnels (formes

injectables)

Lévomépromazine Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Loxapine Indiqué chez l’adulte et l’enfant à partir de 15 ans dans le

traitement des états d’agitation, d’agressivité, et anxiété

associée à des troubles psychotiques ou à certains

troubles de la personnalité.

Sulpiride Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Sultopride

Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité au cours des états psychotiques aigus et

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Tiapride

Traitement de courte durée des états d’agitation et

d’agressivité, notamment au cours de l’éthylisme

chronique, ou chez le sujet âgé. Algies intenses et

rebelles.

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques à longue durée d’action (formes injectables)

Flupentixol

décanoate

Traitement au long cours des états psychotiques

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Fluphénazine Traitement au long cours des états psychotiques

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Fluphénazine

(modécate)

États psychotiques chroniques (schizophrénies, délires

chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques,

psychoses hallucinatoires chroniques).

Troubles graves du comportement de l’enfant avec

agitation et agressivité.

Halopéridol

décanoate

Traitement au long cours des états psychotiques

chroniques (schizophrénies, délires chroniques non

schizophréniques : délires paranoïaques, psychoses

hallucinatoires chroniques).

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 69 -

DCI Indications de l’AMM

Antipsychotiques à longue durée d’action (formes injectables)

Perphénazine

énanthate

Traitement au long cours des états psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques :

délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques).

Pipotiazine Traitement au long cours des états psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques :

délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques).

Rispéridone

Traitement des psychoses, en particulier des psychoses

schizophréniques en relais d’un traitement antipsychotique

par rispéridone par voie orale.

Zuclopenthixo

l acétate

Traitement initial des états psychotiques aigus.

Traitement initial des états psychotiques chroniques

(schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques :

délires paranoïaques, psychoses hallucinatoires chroniques).

Zuclopenthixo

l décanoate

États psychotiques chroniques (schizophrénies, délires

chroniques non schizophréniques : délires paranoïaques,

psychoses hallucinatoires chroniques). Troubles graves du

comportement de l’enfant avec agitation et agressivité.

DCI Indications de l’AMM

Antidépresseurs

ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

Citalopram

Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Prévention des attaques de panique avec ou sans

agoraphobie

Escitalopram

Traitement des épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire

caractérisés)

Traitement du trouble panique avec ou sans agoraphobie.

Traitement du trouble anxiété sociale « phobie sociale »

Traitement du trouble anxiété généralisée

Traitement des troubles obsessionnels compulsifs.

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- 70 -

DCI Indications de l’AMM

ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine)

Fluoxétine

Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Troubles obsessionnels compulsifs.

Boulimie : en complément d’une psychothérapie, indiqué dans

la diminution de la fréquence des crises de boulimie et des

vomissements ou prise de laxatifs.

Épisode dépressif majeur (c’est-à-dire caractérisé) modéré à

sévère, en cas de non-réponse à l’issue de 4 à 6 séances de

prise en charge psychothérapeutique. Le traitement

antidépresseur ne devrait être proposé pour un enfant ou un

adolescent souffrant de dépression modérée à sévère qu’en

association à une prise en charge psychothérapeutique.

Fluvoxamine

Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Troubles obsessionnels compulsifs

Paroxétine

Épisodes dépressifs majeurs

Troubles obsessionnels compulsifs

Trouble panique avec ou sans agoraphobie

Trouble anxiété sociale (phobie sociale)

Trouble anxiété généralisée

État de stress posttraumatique

Sertraline

Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Prévention des récidives dépressives chez les patients

présentant un trouble unipolaire

Troubles obsessionnels compulsifs (adulte et enfant)

Imipraminiques

Amitriptyline Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Amoxapine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Clomipramine

Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Certains états dépressifs apparaissant lors des schizophrénies

Troubles obsessionnels compulsifs

Prévention des attaques de panique avec ou sans

agoraphobie

Douleurs neuropathiques de l’adulte

(énurésie nocturne de l’enfant pour le dosage à 10 mg)

Dosulépine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Doxépine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 71 -

DCI Indications de l’AMM

Imipraminiques

Imipramine

Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Énurésie nocturne de l’enfant

Douleurs neuropathiques de l’adulte

Maprotiline Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Trimipramine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

DCI Indications de l’AMM

IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)

Milnacipran Traitement des épisodes dépressifs majeurs de l’adulte

Venlafaxine

Traitement des épisodes dépressifs majeurs

Prévention des récidives des épisodes dépressifs majeurs

Prévention des récidives dépressives chez les patients

présentant un trouble unipolaire

Traitement de l’anxiété généralisée

Trouble anxiété sociale « phobie sociale »

Traitement du trouble panique, avec ou sans agoraphobie

Duloxétine Traitement des épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire

caractérisés)

Traitement de la douleur neuropathique diabétique périphérique

chez l’adulte

IMAO sélectif A

Moclobémide Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Autres antidépresseurs

Miansérine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Mirtazapine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Tianeptine Épisodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés)

Le tableau concernant les antidépresseurs est extrait notamment des

recommandations de l’Afssaps de 2006 portant sur le Bon usage des médicaments

antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux

de l’adulte – Version corrigée en décembre 2007

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 72 -

Annexe 8. Associations de patients



 

 

Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie

(Fnapsy)

33, rue Daviel – 75013 PARIS

Tél. : 01 43 64 85 42, Fax : 01 42 82 14 17

http://www.fnapsy.org, contact@fnapsy.org



 

 

Union nationale des amis et familles de malades psychiques

(Unafam)

12, villa Compoint – 75017 PARIS

Tél. : 01 53 06 30 43 – Fax : 33 (0)1 42 63 44 00

http://www.unafam.org, infos@unafam.org



 

 

Association ARGOS 2001

1-3 rue de la Durance – 75012 Paris

Tél. : 01 69 24 22 90

E-mail : argos.2001@free.fr

http //www.argos2001.fr/

·

 

Association France Dépression

4, rue Vigée-Lebrun – 75015 PARIS

Tél. : 01 40 61 05 66

http //www. francedepression.free.fr

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 73 -

Annexe 9. TEXTES RÉGLEMENTAIRES

Loi n° 68-5 du 3 janvier 1968

portant réforme du droit des

incapables majeurs. Journal

Officiel 1968 ; 4 janvier.

Loi n° 90-527 du 27 juin 1990

relative aux droits et à la

protection des personnes

hospitalisées en raison de

troubles mentaux et à leurs

conditions d’hospitalisation.

Journal Officiel 1990 ; 30 juin.

Circulaire n° 39/92

DH.PE/DGS.3C/ du 30 juillet 1992

relative à la prise en charge des

urgences psychiatriques. Bulletin

Officiel 1992 ; 92/38 : 89-98.

La charte du patient hospitalisé.

Annexée à la circulaire

ministérielle n° 95-22 du 6 mai

1995.

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002

relative aux droits des malades et

à la qualité du système de santé.

Journal Officiel 2002 ; 5 mars :

4118.

Décret n° 2003-462 du 21 mai

2003 relatif aux dispositions

réglementaires des parties I, II et

III du Code de la santé publique.

Bulletin Officiel 2003 ; 2003-22.

Circulaire DHOS/O 1 n° 2003-195

du 16 avril 2003 relative à la prise

en charge des urgences. Bulletin

Officiel 2003 ; 2003-20.

Circulaire DGS/6C n° 2004/ 237

du 24 mai 2004 relative au rapport

d’activité de la commission

départementale des

hospitalisations psychiatriques

pour l’année 2003. Transmission

du rapport d’activité pour les

années 2000 et 2001.

Circulaire DGS/SD6C n

 

o 2005-88

du 14 février 2005 relative à la

commission départementale des

hospitalisations psychiatriques

(CDHP). Bulletin Officiel 2005 ;

2005/3.

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 74 -

Annexe 10. Références

Agence française de sécurité

sanitaire des produits de santé. Bon

usage des médicaments

antidépresseurs dans le traitement

des troubles dépressifs et des

troubles anxieux de l’adulte. Saint-

Denis : AFSSAPS ; 2006.

American Psychiatric Association.

Troubles de l’humeur. Troubles

bipolaires. In : American Psychiatric

Association, ed. DSM-IV-TR. Manuel

diagnostique et statistique des

troubles mentaux. Texte révisé.

Paris : Masson ; 2003. p. 441-57.

American Psychiatric Association.

Practice guideline for the treatment of

patients with bipolar disorder. 2nd ed.

Arlington : APA ; 2002.

American Psychiatric Association.

Troubles de la personnalité.

Personnalité borderline. In : American

Psychiatric Association, ed. DSM-IVTR.

Manuel diagnostique et

statistique des troubles mentaux.

Texte révisé. Paris : Masson ; 2003.

p. 813-8.

Canadian Network for Mood and

Anxiety Treatments, Yatham LN,

Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S,

MacQueen G

 

, et al. Canadian

Network for Mood and Anxiety

Treatments (CANMAT) guidelines for

the management of patients with

bipolar disorder : consensus and

controversies. Bipolar Disord 2005 ; 7

(Suppl 3) : 5-69.

Canadian Network for Mood and

Anxiety Treatments, Yatham LN,

Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh

SV, MacQueen G

 

, et al. Canadian

Network for Mood and Anxiety

Treatments (CANMAT) guidelines for

the management of patients with

bipolar disorder : update 2007.

Bipolar Disord 2006 ; 8 (6) : 721-39.

Goff DC, Cather C, Evins AE,

Henderson DC, Freudenreich O,

Copeland PM

 

, et al. Medical morbidity

and mortality in schizophrenia :

guidelines for psychiatrists. J Clin

Psychiatry 2005 ; 66 (2) : 183-94.

Haute Autorité de Santé. Affections

psychiatriques de longue durée :

troubles anxieux graves. Guide –

Affection de longue durée. Saint-

Denis-la-Plaine : HAS ; 2007.

Haute Autorité de Santé. Modalités

de prise de décision concernant

l’indication en urgence d’une

hospitalisation sans consentement

d’une personne présentant des

troubles mentaux. Recommandations

pour la pratique clinique. Saint-Denisla-

Plaine : HAS ; 2005.

Haute Autorité de Santé. Affections

psychiatriques de longue durée :

troubles dépressifs récurrents ou

persistants de l’adulte. Guide –

Affection de longue durée. Saint-

Denis-la-Plaine : HAS ; 2009.

Müller-Oerlinghausen B, Berghöfer A,

Bauer M. Bipolar disorder. Lancet

2002 ; 359 (9302) : 241-7.

National Collaborating Centre for

Mental Health. Bipolar disorder. The

management of bipolar disorder in

adults, children and adolescents, in

primary and secondary care.

London : NICE ; 2006.

Organisation mondiale de la santé.

Troubles de l’humeur [affectifs] (F30-

F39). In : Organisation mondiale de la

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 75 -

santé, ed. CIM-10. Classification

statistique internationale des

maladies et des problèmes de santé

connexes. Genève : OMS ; 1993. p.

351-8.

Organisation mondiale de la santé.

Troubles de la personnalité et du

comportement chez l’adulte (F60-

F69). In : Organisation mondiale de la

santé, ed. CIM-10. Classification

statistique internationale des

maladies et des problèmes de santé

connexes. Genève : OMS ; 1993. p.

382-93.

Rueff B, Crnac J, Darne B. Dépistage

de malades « alcooliques » par

l’autoquestionnaire systématique

DETA. Presse Méd 1989 ; 18 (33) :

1654-6.

Weber Rouget B, Gervasoni N,

Dubuis V, Gex-Fabry M, Bondolfi G,

Aubry JM. Screening for bipolar

disorders using a French version of

the Mood Disorder Questionnaire

(MDQ). J Affect

 

Disord

2005;88(1):103-8.

Guide médecin – ALD 23 « Troubles bipolaires »

HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Mai 2009

- 76 -

Toutes les publications de la HAS sont téléchargeables sur

www.has-sante.fr

CODE Étude (rempli par le service communication)



19/04/2013
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