Le traitement de l'obésité est défini en fonction du degré de gravité de la maladie, de ses causes et de son stade d'évolution.

Son succès repose sur l'association de plusieurs éléments :

• Régime alimentaire équilibré ;
• Exercice physique ;
• Soutien psychologique ;
• Traitement des complications associées.

L’obésité est une maladie multifactorielle et il faut traiter les patients au cas par cas. La prise en charge médicale de l’obésité est assez récente. Jusqu’à peu, les complications physiques, psychologiques et sociales des obèses étaient peu prises en compte, le discours étant avant tout focalisé sur la perte de poids. Des équipes médicales pluridisciplinaires sont mises en place pour traiter l’ensemble des facteurs de la maladie. La dépression favoriserait l’obésité, même s’il est difficile de faire la part entre la cause et la conséquence de la dépression. Poids, problèmes médicaux, antécédents familiaux, activité physique, mode de vie, comportement alimentaire, motivations sont autant de thèmes à prendre en compte dans la prise en charge du sujet.

Instituer de nouvelles habitudes alimentaires

Un des principaux objectifs est la perte de poids. La nutrition est évidemment une partie centrale de la prise en charge du patient. Les conseils nutritionnels agissent sur le rythme alimentaire, sur la répartition des nutriments et la densité calorique de l’alimentation. L’objectif est d’instituer de nouvelles habitudes alimentaires en limitant les interdits, en diversifiant les apports et en réduisant la densité énergétique des aliments, tout en prenant en compte les traditions, les goûts et les possibilités économiques du patient. Un nutritionniste ou un diététicien peut aider le patient à adopter de nouvelles habitudes.

Un exercice physique régulier

L’activité physique est très bénéfique. Plus que l’intensité de l’effort, c’est surtout la régularité qui compte et il est recommandé de réaliser au moins 30 minutes d’exercice physique tous les jours : marche à pied, activités sportives (vélo, course à pied, etc.), tâches domestiques, etc. Il est important de se fixer des objectifs réalistes et d’augmenter progressivement la durée quotidienne d’exercice physique jusqu’aux 30 minutes.

De manière générale, les recommandations devront être progressives et prioritaires car il est déraisonnable de penser que le patient peut changer son style de vie dans les six premiers mois qui suivent la prise en charge. A ce titre, il faudra trouver le moment adéquat dans la vie du patient pour lui demander de perdre de poids, d’arrêter de fumer ou de reprendre une activité physique. Il est illusoire d’attendre d’un sujet qu’il perde 30 kg en l’espace de 6 mois. Il faut savoir se fixer des objectifs à court terme, par exemple perdre 500 grammes par mois, et persister dans la motivation. Ainsi une personne qui perd 500 grammes par mois pendant deux ans aura au final perdu 12 kg. Ainsi considéré, l’objectif devient intéressant et réaliste.

Pas de traitement médicamenteux miracle

Afin d'éviter les abus et les accidents rencontrés avec les premiers médicaments (notamment les dérivés d’amphétamine), les nouvelles molécules mises au point pour lutter contre l'obésité sont prescrites dans des conditions strictes. Le Sibutral, coupe-faim prescrit sur ordonnance longtemps  utilisé a été retiré de la vente en mai 2010.

L’Orlistat est un des médicaments les plus utilisés aujourd’hui. Il bloque l'action d'enzymes qui interviennent dans la digestion des graisses et empêche donc l'absorption des matières grasses. Du fait de son mécanisme d'action, la majorité des effets secondaires sont des effets indésirables digestifs.

Recours à la chirurgie

En France, environ 13 000 actes de chirurgie de l’obésité, aussi appelée chirurgie bariatrique, sont pratiqués annuellement.

La chirurgie s’adresse à un adulte majeur, ayant un IMC supérieur à 40 ou un IMC supérieur à 35 avec des pathologies associées comme le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, le syndrome des apnées du sommeil ou des troubles fonctionnels articulaires. La personne souhaitant une chirurgie doit avoir eu en première intention un parcours de soins nutritionnel, diététique et psychothérapeutique pendant une période pouvant aller de 6 à 12 mois minimum.

Si la chirurgie permet de perdre du poids durablement, la réussite repose essentiellement sur l’adhésion active du patient qui devra changer son comportement alimentaire et améliorer son hygiène de vie.

A noter que l’intervention chirurgicale peut entraîner des complications et des difficultés au quotidien, même longtemps après l’intervention.

Quelques exemples de techniques chirurgicales :

• L’anneau gastrique :

Technique qui consiste à diminuer le volume de l’estomac et ralentir le passage des aliments, sans toutefois en perturber la digestion. Un anneau en silicone au diamètre modifiable est placé sur la partie supérieure de l’estomac, créant une petite poche. L’anneau est relié par un tube en silicone à un boîtier placé sous la peau. L’avantage pour le patient est que le bol alimentaire étant diminué le sentiment de satiété arrive plus vite.

Des complications peuvent survenir après l’intervention, mais aussi après plusieurs années : infections, vomissements, troubles de l’œsophage, lésions de l’estomac, etc. 

Source : Technique de l'anneau gastrique ajustable, HAS juillet 2009

• Sleeve ou Gastrectomie :

Technique non réversible qui consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac et principalement la partie contenant les cellules sécrétant la ghréline (hormone stimulant l’appétit).

L’estomac a alors la forme d’un tube vertical et les aliments arrivent rapidement dans l’intestin. L’appétit est donc diminué et la digestion des aliments n’est pas perturbée.

Source : Techique de la gastrectomie longitudinale, HAS Juillet 2009

Cette intervention entraîne une sensation rapide de satiété et ne nécessite pas la mise en place d’un corps étranger. Les complications postopératoires immédiates sont peu nombreuses (abcès au niveau des sutures et hémorragie postopératoire) et peuvent être soignées par un traitement médicamenteux local. D’autres complications peuvent survenir à moyen terme : ulcères, reflux gastro-œsophagien, etc.

• Le Bypass gastrique (court-circuit gastrique) :

Opération qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés puisque la taille de l’estomac est réduite, et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un « court-circuit » d’une partie de l’estomac et de l’intestin. Les aliments vont directement dans la partie de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindres quantités.

Les avantages sont un meilleur confort alimentaire qu’avec une gastroplastie ajustable et les vomissements sont rares. Les complications peuvent être immédiates ou à moyen terme : ulcère, hypoglycémie après le repas, constipation, diarrhées grasses, etc. 

Source : Technique du Bypass gastrique, HAS Juillet 2009

A la recherche de la nouvelle molécule

Plusieurs travaux récents ont mis en évidence de nouvelles molécules dans les mécanismes de la faim et traiter le surpoids et l’obésité : Ghréline, C 75, etc. Certaines hormones comme la GIP et la PYY 3-36 permettraient de diminuer d’un tiers l’appétit et donc la quantité d’aliments ingérés à chaque repas. Toutefois, les mécanismes de la faim sont complexes et une molécule ne permettra pas à elle seule un traitement efficace du surpoids. Il sera nécessaire d’envisager une association de composés agissant à différents niveaux.

Article rédigé sous la supervision du Dr. Marcel ICHOU, médecin généraliste à Paris

Sources : Chirurgie de l'obésité : ce qu'il faut savoir (HAS, Juillet 2009)