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Trouble de la personnalité borderline

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Trouble de la personnalité borderline (personnalité émotionnellement instable)
CIM-10 : F60.30 type impulsif,
F60.31 type "borderline"
CIM-9 : 301.83

Le trouble de la personnalité borderline (ou trouble de la personnalité limite) est un trouble de la personnalité qui s'exprime par des humeurs changeantes, par des relations humaines délicates, par un manque de confiance en soi-même et aussi par des comportements auto-agressifs.

Sommaire

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Historique [modifier]

Les états-limites, ou encore pathologies limites, furent d'abord décrits par la psychiatrie, qui emploie cette catégorie dès 1884. À ce temps là, il s'agit de décrire des troubles mentaux qui ne relèvent ni de la névrose ni de la psychose, mais se situent à la frontière.

En psychanalyse, Sigmund Freud propose dans analyse avec fin et analyse sans fin l'idée que tout névrosé possède un Moi en partie psychotique. D'autres auteurs développent l'idée de facteurs schizoïdes actifs dans de nombreuses pathologies.

En 1945, Otto Fenichel approuve cette notion en montrant la présence de troubles de nature psychotique dans d'autres troubles que la psychose elle-même.

Otto F. Kernberg proposera le terme d' organisation limite.

Harold Searles considère que, chez les patients borderline, le moi fonctionne sur un mode autistique.

Jean Bergeret, en 1970, suggère un rapprochement entre les pathologies limites et la mélancolie.

Personnalité [modifier]

« Il s'agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l'attention et l'appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des chemins pour compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. » John Gunderson, docteur américain.

On retrouve souvent dans la biographie une carence affective, une maltraitance, des abus sexuels.

Les éléments suivants, installés à l'adolescence, et de façon prolongée, peuvent évoquer une personnalité borderline:

  • sentiments de vide, d'ennui
  • sentiment d'être abandonné
  • dévalorisation
  • abus de substances (alcool, stupéfiants)
  • automutilations, conduites à risque (ex. conduire en état d'ébriété, prostitution, démêlés judiciaires), tentatives de suicide
  • intolérance à la frustration
  • fragilité narcissique: extrême vulnérabilité au jugement d'autrui
  • difficulté à identifier et à réguler ses émotions
  • trouble du comportement alimentaire

La personnalité borderline est parfois, mais pas toujours, associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délirants) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de toxiques. En aucun cas le trouble borderline n'est une schizophrénie.

L'évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l'apparition de symptômes à l'adolescence, et leur regression vers l'âge de 40 ans. Tout l'enjeu de la prise en charge est d'accompagner ces années de "jeune adulte" le mieux possible.

Comportement social et couple [modifier]

  • Les relations humaines du patient sont souvent très instables. Ceci est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi même des liens émotionnels intenses n'empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d'amis ou de partenaires soudainement tourne d'idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation.
  • Quand le patient est traité de façon injuste (que cela soit réel ou non) il réagit souvent violemment et impulsivement et ne trouve, des jours et des semaines durant, pas d'issue à son univers d'idées de vengeance, de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles de par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». Le patient a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l'autre est très changeante (« constance d'objet insuffisante »).


  • Il y a un rapport entre la peur d'être quitté et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d'objet insuffisante »). Cela aboutit à un sentiment d'être quitté et de n'avoir aucune valeur. Dans ces contextes il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide.

Critères diagnostiques du DSM-4 [modifier]

Le trouble de la personnalité borderline est décrit dans le DSM-IV-axe 2 comme "un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes." Pour un diagnostic selon le DSM-IV d'un trouble de la personnalité borderline, il faut au moins 5 des 9 critères présent pendant un lapse de temps significatif. Les critères sont:

  1. Efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé.
  2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation.
  3. Perturbation de l'identité: instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi.
  4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex.., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie)
  5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations.
  6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
  7. Sentiments chroniques de vide.
  8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
  9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

Traitement [modifier]

Psychothérapie dialectique comportementale [modifier]

Cette approche spécifique au traitement du trouble de l'état limite a été développé par Marsha Linehan à l'Université de Washington à Seattle dès les années 80. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie.

La philosophie de l'approche de Linehan est basée sur la dialectique de Marx et Hegel. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est.[1]

Psychanalyse et états limites [modifier]

En psychanalyse, la catégorie de trouble de la personnalité borderline est discutée, parfois refusée : par exemple, Jean-Bertrand Pontalis remarque que certaines patientes hystériques de Freud auraient été, de nos jours, diagnostiquées comme état-limite.

Néanmoins, il est admis que cette catégorie floue désigne la frontière entre névrose et psychose.

Ce schéma peut s'appliquer aux pathologies suivantes :

Grossièrement, il est possible de définir certains traits caractérisant ces deux pôles que sont la névrose et la psychose. Le patient état-limite se situera entre les deux.

Jean Bergeret cependant, considère l'organisation limite comme une organisation à part entière, bien que moins structurée et plus floue que la névrose ou la psychose. L'étiologie du trouble borderline serait selon lui un traumatisme affectif précoce, agissant comme désorganisateur de la psyché, empêchant la maturation « normale » qui passe par la période de latence après le complexe d'Œdipe (rejoignant en cela les conceptions de Sandor Ferenczi).

Névrose Psychose Etat limite
Angoisse Angoisse de castration Angoisse de mort, angoisse de morcellement de perte d'objet
Défenses Refoulement, déplacement Clivage du moi, projection, déni dédoublement des imagos, forclusion
Relation d'objet Objet total, génitalité Objet partiel, relation fusionnelle anaclitique
Conflit Intrapsychique Ça / Réalité idéal du Moi / Réalité

Cette organisation psychique à la frontière, entre deux eaux, suggère en fait que les théories de la névrose et de la psychose ne sauraient suffire. Ce sont de nouveaux champs d'études que les pathologies limite rendent indispensables : qu'il s'agisse de l'étude du narcissisme, de son implication dans la relation à l'autre, ou encore l'étude de la perception du temps, ou de la nature des traumatismes psychiques.

L'idée de frontière ne saurait donc éviter l'étude, l'écoute psychanalytique du singulier qu'apporte chaque patient.

Écosystémique des états-limites [modifier]

Dans la perspective d’une approche écosystémique avec ses paradoxes et double contrainte, l’identité est une unité paradoxale qui assure à la fois l’identique (idem) et le différent (ipse). Pour sortir des affres du paradoxe de l'unité des distincts, de l'identité des différents et des stratégies paradoxales doubles ou multiples, le « Moi » freudien est la résultante « conflictuelle » des « contraires », « oppositions » ou « contradictions » dans l'amalgame des niveaux distincts biologique du « Ça » et culturel du « Surmoi » et de « l'idéal du moi » dans l'héritage des aïeux. Le « Moi » des « états-limites » serait un faux-moi, comme il y a eu des faux-culs*, un « moi » de complaisance des personnalités « comme si », le « moi » d'un auto-portrait en forme de masque ou d'une identité de couverture. Alors, les « états-limites » seraient des crises d'identité ou plutôt des fêlures du masque.

Dans ces termes, la dépression, l'intoxication et bien d'autres malaises de l'être seraient la conséquence patente d'une carence de l'identité ou, comme il est de mode de dire, une carence narcissique où le paradoxe reprend avec le narcissisme primaire, précédant l'investissement d'objet, qui coexiste avec le narcissisme parental, entre l'autosuffisance narcissique et la dépendance à l'égard du narcissisme parental. C'est la coexistence d'un auto-investissement libidinal de la part de l'enfant et l'investissement des parents qui utilisent l'enfant comme support de leur propre narcissisme. Le paradoxe surgit de cette coexistence. Sur le schéma freudien de base, différentes hérésies privilégient ou mettent l'accent sur différents aspects de l'identification à l'un des parents ou de la différenciation d'un des parents, comme l'individuation-séparation, en disjoignant dans l'espace et le temps, par séquences et étapes pour se dégager du paradoxe de la multiplicité, de la superposition, de la redondance qui est le déploiement d'une multitude de versions différentes d'un même schéma organisateur ou structure et du compromis. Ce « Moi, » « soi » ou « je » est ce qui peut être nommé de « identité existentiel », une définition de soi-même, des autres, humains et objets, et de leurs relations.

Plus qu'à des partenaires humains au deuxième niveau social de l'association des congénères, cette définition de soi-même est proposée à un partenaire existentiel polynymique au troisième niveau des idées et de l'idéal, Vie, Réalité, Nature, Dieu, Destin, quel que soit le nom qu'on veuille lui donner. C'est un partenaire que nous acceptons ou rejetons et par qui nous nous sentons acceptés ou rejetés, soutenus ou trahis et cette définition confirmée ou déniée.

Au premier niveau biologique des activités vitales non-conscientes nécessaires et insuffisantes, cette identité est un dispositif de défense en immunologie de reconnaissance de formes semblables-dissemblables. Au deuxième niveau social est l’état civil de la carte d’identité, au plus simple. Au plus complexe est la personnalité avec ou sans trouble. Il s’agit de la Théorie des contextes avec une hiérarchie de niveaux de type logique ou de dépendance où au premier niveau biologie est la vie corporelle du sujet. Au deuxième niveau social est l’association des collègues, de ceux qui partagent le même héritage (legs) et la même loi (lex, legis). Au troisième niveau culturel sont les idées et les croyances qui orientent et délimitent les valeurs et significations conférées aux êtres sociaux.

Le concept de limite [modifier]

Article détaillé : Concept de limite (psychanalyse).

L'affect [modifier]

Article détaillé : Affect (psychanalyse).

Liens internes [modifier]

Notes et références [modifier]

Liens externes [modifier]

Bibliographie [modifier]



23/10/2007
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