Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)
Classification et ressources externes
Un lavage de main répétitif est un symptôme du trouble obsessionnel-compulsif.
CIM-10	F42
CIM-9	300.3
DiseasesDB	33766
MedlinePlus	000929
eMedicine	article/287681
MeSH	D009771
Mise en garde médicale

 Ne doit pas être confondu avec Tic.

Le trouble obsessionnel compulsif (abrégé TOC) est un trouble anxieux caractérisé par l'apparition répétée de pensées intrusives (qui produisent une inquiétude, une appréhension ou une peur). Ces pensées dites obsessions sont associées à des compulsions observées chez ces patients qui sont réalisées pour diminuer cette anxiété. Ces compulsions sont des séries de gestes reconnus comme irrationnels par le malade mais néanmoins répétés de façon ritualisée et très envahissante, parfois jusqu'à la mise en danger de sa propre vie ou pouvant diminuer le temps disponible pour d'autres activités. Elles ne se basent pas sur des interprétations délirantes.

Les symptômes peuvent s'exprimer de façon très variable d'un patient à l'autre (incluant phobie de la saleté, lavage des mains, vérifications, obsessions sexuelles).

Approximativement un tiers à la moitié des adultes avec un TOC reportent un début à l'enfance, ce qui suggère un continuum des troubles de la personnalité tout au long de la vie.

Malgré ces comportements irrationnels, le TOC est parfois associé à une intelligence supérieure à la moyenne^[1],[2].

D'après les critères du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) et de la CIM-10, le TOC est considéré comme une entité psychopathologique qui remplace la névrose obsessionnelle. Le TOC est à distinguer du trouble de la personnalité obsessionnelle, aussi caractérisé par des obsessions, notamment de perfectionnisme et de désir de contrôle, et des compulsions mais dont le malade ne se plaint pas et qui n'handicape pas le sujet.

L'origine neurophysiologique du TOC reste mal comprise. Néanmoins, des altérations des ganglions de la base et des Cortex orbitofrontal et le Cortex cingulaire antérieur semblent être impliquées dans la physiopathologie de cette maladie.

Épidémiologie[modifier]

Nombre d'individu atteints de troubles obsessionnels-compulsifs dans le monde sur 100 000 habitants en 2002.

•      Aucune donnée
•      Moins de 45
•      45-52.5
•      52.5-60
•      60-67.5
•      67.5-75
•      75-82.5
•      82.5-90
•      90-97.5
•      97.5-105
•      105-112.5
•      112.5-120
•      Plus de 120

Pouvant apparaître durant l'enfance ou à l'âge adulte avec une prévalence entre 1,5^[3] et 2,5 %, le TOC est considéré comme la 4^e maladie mentale la plus fréquente^[4]. Il atteint aussi bien les hommes que les femmes^[5].

Il existe des formes familiales^[6], et une prévalence plus grande chez les jumeaux homozygotes ("vrais jumeaux") par rapport aux jumeaux dizygotes, faisant supposer une participation génétique^[7].

Une cause infectieuse, impliquant un mécanisme immunologique, est également évoquée (infection à streptocoques) mais aurait un faible rôle statistiquement^[8].

Diagnostic[modifier]

Signes et symptômes[modifier]

Les troubles obsessionnels compulsifs se manifestent sous plusieurs formes. Les symptômes sont proches de ceux du syndrome dépressif avec trouble de la personnalité, anxiété et expression d'une phobie. Ils y sont par ailleurs fréquemment associés^[9]. Une dépendance à l'alcool est retrouvée dans un cinquième des cas^[9]. Les troubles débutent le plus souvent vers l'adolescence ou chez un jeune adulte^[5]. Les manifestations sont très variées, et s'expriment typiquement dans la mise en œuvre d'actions rituelles.

Les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif incluent le lavage, trouble d'origine phobique qui pousse un individu à devoir nettoyer et à se laver en permanence, par peur de contamination, de souillure ou de salissure en tout genre. Il peut dans certains cas provenir d'hypocondrie ; la vérification, trouble qui consiste à vérifier plusieurs fois de suite un fait ou une action qui pourrait avoir un effet négatif. Par exemple, vérifier les robinets de gaz, les portes, la lumière plusieurs fois. Cependant, cela peut aussi concerner des choses sans conséquences telles que l'orthographe d'un texte ou le résultat d'une opération arithmétique et la phobie d'impulsion, trouble phobique des personnes ayant peur de passer à l'acte, de perdre le contrôle de soi ou de faire quelque chose contre leur gré sans s'en rendre compte. La personne lutte en permanence contre ses idées et doit s'assurer en permanence de ce qu'elle vient de faire (peur de tuer quelqu'un, d'être violent avec un individu de son entourage, du suicide et autres erreurs dommageables pour l'individu ainsi que pour son entourage).

Également, certains syndromes et autres types de troubles peuvent être perçus. Ils incluent le syndrome de lenteur primaire, syndrome rare qui entraîne une lenteur excessive dans la réalisation de certaines actions de la vie quotidienne. Essentiellement, car le patient s'assure par son extrême application qu'il ne peut entraîner de catastrophe, qu'il n'oublie rien ou qu'il agit parfaitement, selon l'obsession contre laquelle il tente de lutter ; la syllogomanie, durant laquelle un individu collecte plusieurs types d'objets et ayant de la difficulté à s'en débarrasser. Elles peuvent concerner une seule catégorie d'objet ou tous les objets sans différenciation. Cela s'appelle aussi le TOC des « amasseurs » ou des « collecteurs ». Aussi appelé le "trouble d'accumulation compulsive" ; les TOC d’ordre, obsession de la symétrie, l'ordre et le rangement. Parfois, le lavage compulsif ne provient pas d'une phobie et fait donc partie de cette catégorie. Les personnes se sentent obligés de tout ranger ; les compulsions cachées (ou compulsions cognitives), ces compulsions mentales caractérisent tous les TOC n'entraînant aucun rituel se manifestant par une action physique, « tout se passe dans la tête » (se répéter sans cesse des phrases (parfois sous forme de prières répétitives), se répéter sans cesse un ou plusieurs mots / nombres, calculer incessamment, additionner, retrancher... (voir Arithmomanie), pensées blasphématoires, images ou pensées perverses à propos de la sexualité et insultes mentales à l'égard de personne que l'on aime ou avec lesquelles on est en train de discuter).

La rumination peut également être perçue chez le patient. Elle se caractérise par un ressassement permanent d'idées dans la tête. Elle se différencie de la compulsion cachée pure car elle concerne des idées plutôt que des choses abstraites, et peut être accompagnée de rituels. La personne sait au fond d'elle-même qu'elle n'adhère pas à ces idées, mais se contraint tout de même à s'interroger dessus. Ruminations les plus courantes : peur d'aller en prison, d'être homosexuel ou de ne plus l'être, d'être polygame ou polyandre, de ne plus aimer quelqu'un, d'être pédophile, d'agresser physiquement quelqu'un. Elle se caractérise également par des questionnements méta-physiques permanents (par exemple sur la mort, la mémoire, la paternité, etc.). Dans tous les cas, si une peur de passer à l'acte intervient, un cas de phobies d'impulsion peut être diagnostiqué.

Symptomatologie[modifier]

Les troubles obsessionnels compulsifs associent des idées obsédantes (obsessions) et des actes répétitifs (compulsions) que le système de classification DSM-IV caractérise ainsi^[10] :

• Obsessions : idéations, phobies (par exemple, une crainte excessive d'être souillé ou contaminé) ;
• Compulsions : rites conjuratoires, pensées magiques, actes que le sujet sait absurdes mais qu'il doit accomplir pour soulager son anxiété. Ce sont souvent des exacerbations d'actes normaux (par exemple, des lavages longs et très fréquemment renouvelés, vérifier constamment que la porte est bien fermée).

Les troubles obsessionnels compulsifs étaient anciennement appelés névrose obsessionnelle, mais le terme de névrose n'est plus utilisé comme entité psychopathologique, ni par l'OMS ni par l'Association Américaine de Psychiatrie (AAP) qui édite le DSM. L'occurrence d'un TOC est favorisée chez les personnalités obsessionnelles. Les premiers symptômes apparaissent en général à la fin de l'enfance ou pendant l'adolescence, parfois chez le jeune adulte. Le TOC peut entrainer une désocialisation avec risque de marginalisation et donc de déscolarisation chez les enfants et les adolescents ou de graves répercussions socio-professionnelles chez les adultes. Il est donc recommandé de consulter dès que les obsessions et rituels deviennent invalidants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

Autres symptômes[modifier]

• Peur de casser
• Peur de brûler
• Répétition constante de mouvements avec les mains
• Besoin de symétrie constant (dans l'écriture, les images, etc.)
• Peur d'avoir la diarrhée (Laxophobie)
• Peur de vomir (Émétophobie)
• Troubles du comportement alimentaire (Anorexie, Boulimie)
• S'arracher des mèches de cheveux, des cils ou des sourcils (Trichotillomanie)
• Peur de tromper son partenaire
• Se triturer, se gratter les imperfections du visage ou du corps (acné excoriée ou dermatillomanie ou grattage compulsif)
• Se ronger les ongles (Onychophagie)
• Achats incontrôlés et excessifs
• Peur d'avoir un TOC, qu'un TOC revienne (ce qui crée un TOC en soi ou en déclenche finalement un)
• Avoir peur de toucher certaines choses lorsqu'on passe devant
• Toucher certaines choses un nombre de fois pair ou impair
• Déplacer et replacer des objets (sentiment qu'ils sont mal rangés ou mal positionnés)
• Éviter de marcher sur des lignes au sol (exemples cliniques : marcher en plaçant soigneusement ses pieds au centre des carreaux d'un carrelage, enjamber exagérément les lignes du sol)
• Le comptage (le fait de compter tout et n'importe quoi)
• La ré-entrance des objets entre eux (sensation d'emmêlage spatial)

Physiopathologie[modifier]

Les mécanismes physiopathologiques responsables du TOC font l'objet de nombreuses recherches de par le monde mais restent encore hypothétiques. Sur la base de l'efficacité des traitements médicamenteux, la sérotonine intra-cérébrale est supposé contribuer au mécanisme de la maladie. Parmi les hypothèses proposées, certaines évoquent une hypersensibilité des neurorécepteurs sérotoninergiques chez ces patients^[5]. L'imagerie cérébrale suggère une hyperactivité au sein des ganglions de la base (en particulier le striatum ou les noyaux caudés) ainsi que dans les cortex orbitofrontal et cingulaire antérieur^[11].

Traitements[modifier]

Préventif[modifier]

Des préventions et aides peuvent être associées aux TOC. Elles incluent une prise de conscience de la maladie. Cette prise de conscience inclut une rationalisation des faits du patient, de mettre en avant le côté rationnel par rapport au côté sens/sentimental/non rationnel, une différenciation rationnelle par le patient entre ses comportements normaux/modérés et la manifestation des troubles. Le patient doit différencier les pensées obsessionnelles et les pensées normales dont il a plus de contrôle pour pouvoir court-circuiter les schémas de raisonnement obsessionnel et diminuer par là l'emprise des TOC. (ex : différenciation entre la culpabilité normale et le sentiment de culpabilité exagéré qui handicape le patient dans ses moindres actes).

Certaines autres aides incluent le sport et/ou les relations sexuelles qui peuvent apporter un effet apaisant sur le patient; de même les occupations constructives telles que la concentration sur le travail ou des loisirs motivants, laissent moins de temps pour les comportements obsessionnels.

Une fois que le trouble devient handicapant[modifier]

L'évaluation de l'efficacité des traitements est essentiellement subjective. Elle peut être aidée par l'utilisation d'échelles ou de scores, l'une d'entre elles étant l'échelle de Yale-Brown^[12].

• La cure psychanalytique n'est en général pas considérée comme ayant prouvé cliniquement son efficacité dans le traitement en première intention de cette pathologie (dans le cadre étroit de l'evidence-based medicine); toutefois, son utilité reste reconnue pour favoriser les importantes transformations de la personnalité nécessaires après les traitements standards (cognitivo-comportemental et/ou psychopharmacologique)^[13]. Considérés comme une expression de la névrose obsessionnelle, les symptômes du TOC traduisent, selon cette approche, un conflit intrapsychique ou une culpabilité interne^{[réf. nécessaire]} et ne constituent donc pas une pathologie à part entière.

La prise en charge des TOC repose le plus souvent sur une intervention psychothérapique, conjointement ou non à la prescription d'un traitement pharmacologique :

• Thérapie stratégique: en particulier l'approche de la thérapie brève de l'École de Palo Alto, voir le cas traité par R. Fisch ^[14]. La méthode -stratégique/systémique/relationnelle/interactive- reste encore pour l'instant marginalisée en France... et est pourtant extrêmement efficace. L'équipe de Nardone avait observé alors que 79 % des TOCs disparaissaient avec cette approche en quelques mois^[15].

• Psychothérapie cognitivo-comportementale : Elle repose sur l'exposition répétée et contrôlée aux stimuli anxiogènes, permettant ainsi au patient de reconnaître le caractère transitoire de l'anxiété et la non-sédation par son comportement de TOC^[16]. Son efficacité est démontrée^[17] mais elle peut être mal tolérée, du fait de l'anxiété générée, obligeant à arrêter la thérapie. Le taux de rechute est faible par rapport au traitement médicamenteux^[5].
• Psychopharmacologie d'antidépresseurs, de type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)^[18]. Ce sont les traitements médicamenteux préconisés. Des anomalies biochimiques, notamment un déséquilibre de la sérotonine ou de la dopamine, pourraient contribuer aux TOCs. Des études ont démontré un niveau anormal de l'activité de la dopamine et de la sérotonine dans le cerveau des individus atteints par un TOC. Ces dysfonctionnements pourraient être classifiés comme un hyperfonctionnement dopaminergique dans le cortex préfrontal ainsi qu'un hypofonctionnement sérotoninergique dans les ganglions de la base (basal ganglia). Le sérotonine est vue comme un régulateur important de l'anxieté. Il semble que les récepteurs de la sérotonine chez les personnes souffrant de TOC soient sous-stimulés.

Il est parfois nécessaire de prescrire les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine à une posologie supérieure à celle qui est préconisée dans les épisodes dépressifs. Le délai d'apparition des effets thérapeutiques peut atteindre trois mois et la réponse n'est parfois que partielle^[5]. Les formes résistantes peuvent être améliorées par l'ajout d'un neuroleptique comme l'halopéridol ou la rispéridone^[19]. Chez l'enfant, le traitement médicamenteux semble avoir une efficacité limitée^[20].

Dans les cas sévères, c'est l'association des deux traitements qui est la plus efficace^[21].

Autres traitements[modifier]

• Traitement de l'angoisse par anxiolytiques. Ils sont peu efficaces dans les TOC et peuvent entraîner une dépendance ou modifier la personnalité de manière plus ou moins importante.

• La psychochirurgie sous forme de stimulation cérébrale profonde par des électrodes implantées dans le noyau sous-thalamique a été testée avec des résultats prometteurs comme méthode de traitement des formes très graves de TOC non améliorées par les méthodes thérapeutiques classiques^[22]. Ces résultats sont pour le moment marginaux et restent à confirmer par des études plus nombreuses, avec des catamnèses plus longues au vu de la sévérité du traitement et de ses inconvénients.
• La prise de cycloserine D semble augmenter l'efficacité des thérapies comportementales^[23] mais ce résultat demande à être confirmé.

• Une étude de phase I, datant de 2006, portant sur moins de dix sujets a montré un effet positif (pendant la brève durée de cet essai) de la psilocybine. Utilisée à très faible dose elle aurait entraîné une amélioration chez les sujets testés : diminution de 25 % sur l'échelle d'obsessions et de compulsions de la "Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale"^[24]. Ce traitement est actuellement très marginal et ne pourrait se faire qu'avec un suivi médical étroit.

Histoire et société[modifier]

Historique[modifier]

Lacan a étudié le Caractère XVI des Portraits de Théophraste, qualifiant cet original à idées fixes d'« Obsessionnel de Théophraste ». Au-delà de la superstition, le deisidaimon (δεισιδαίμων en grec ancien) est un terme grec qui désigne un personnage atteint de trouble obsessionnel compulsif. Plutarque, dans l'opuscule De la superstition figurant parmi ses Œuvres morales, commente et critique le comportement d'un sujet atteint de deisidaimonia^[25]. Théophraste lui-même décrit la superstition (deisidaimonia) comme une sorte de lâcheté vis-à-vis de la divinité.

Historiquement, les symptômes obsessionnels ont été repérés en psychiatrie depuis Philippe Pinel (les folies raisonnantes), Bénédict Augustin Morel (« délire émotif ») à Pierre Janet (« obsession et psychasthénie ») sous des appellations différentes. C'est le psychanalyste Sigmund Freud qui en a établi le profil le plus complet notamment à travers son histoire de la cure de « l'homme aux rats » atteint d'une névrose obsessionnelle (devenue « névrose de contrainte » dans les nouvelles traductions). Les auteurs successifs des DSMs et, notamment, Spitzer pour la troisième révision ont évacué la notion de névrose trop marquée pour eux par la psychanalyse. C'est ainsi qu'ils ont proposé de classer les symptômes obsessionnels dans des « troubles » qui s'intègrent dans une vision descriptive et comportementale, fortement marquée par la médecine somatique (organiciste).

Médias et société[modifier]

Cinéma[modifier]

• Le film Pour le pire et pour le meilleur met en scène Jack Nicholson dans le rôle d'un écrivain asocial atteint de TOC.
• Le film Trust me met en scène un personnage violent atteint de TOC. Il s'agit du père du héros, un ancien militaire, qui souffre d'une obsession axée sur le rangement et la propreté.
• Le film Les Associés, dans lequel Nicolas Cage souffre de troubles obsessionnels et est montré dans des compulsions au cours desquelles il doit ouvrir et fermer une porte trois fois de suite avant de pouvoir la franchir.
• Le film Aviator raconte l'histoire vraie d'Howard Hughes. Une attention particulière est portée aux rituels de Hughes, notamment celui du lavage des mains et de son obsession de contamination qui l'a mené à finir ses jours isolé, avec le désir de se mettre à l'abri des microbes.
• Le film Sans mobile apparent nous fait découvrir un inspecteur, l'inspecteur Caracalla, dont le rôle est tenu par Jean-Louis Trintignant qui n'arrête pas de se laver les mains.

Théâtre[modifier]

• La pièce de théâtre Toc toc de Laurent Baffie : six patients sont dans la salle d'attente d'un neuro-psychiatre à la renommée internationale, spécialiste dans le traitement des TOC. Il ne consulte en France qu'une fois tous les 2 ou 3 ans, et ne voit jamais le même patient 2 fois. Coprolalie, arithmomanie, nosophobie, TOC de vérification, palilalie... les TOC s'entassent, se bousculent et se mélangent avec beaucoup d'humour dans le cabinet du docteur.
• La pièce T.O.C. de Augustin d'Ollone.
• La pièce Pièces de Philippe Minyana, parue en 2001 puis retravaillée par l'auteur pour le metteur en scène Laurent Brethome en 2012 sous le titre TAC. Le personnage principal, TAC, est un homme atteint de syllogomanie (ou "Trouble d'Accumulation Compulsive"), dont l'histoire s'inspire d'un fait divers réel.

Télévision[modifier]

• La série télévisée Monk, met en scène Adrian Monk, un détective souffrant de troubles obsessionnels compulsifs. Ce trouble psychologique lui a coûté son poste de détective à la brigade criminelle de la police de San Francisco. Suite au meurtre de sa femme, Monk est traumatisé et il développe une peur excessive des microbes, du vide, de la foule et de tout le reste, ce qui ne facilite pas ses enquêtes.
• Dans la série télévisée Esprits criminels, l'épisode 2 de la saison 1, intitulé Par feu et par flammes (titre original : Compulsion), met en scène les agissements d'une jeune étudiante pyromane atteinte de TOC centrés sur le symbolisme du chiffre 3.
• Dans la saison 3 de la série Scrubs apparaît, le temps de quelques épisodes, le docteur Kevin Casey. Ce médecin souffre de plusieurs TOCs. Il ressent le besoin de recommencer son entrée dans l'hôpital qu'il juge ratée. Il répète continuellement son nom quand il se concentre. Il a la phobie des microbes, se lave les mains pendant des heures après une intervention et lave ensuite le savon. Il refuse par ailleurs d'utiliser les toilettes de l'hôpital, préférant rentrer chez lui quand le besoin s'en fait sentir.
• Dans le téléfilm diffusé sur TF1, Le Monsieur d'en face, le personnage d'Yves Rénier est atteint de TOC. Il est surtout obsédé par le rangement et ne sort jamais de chez lui.
• Dans le cinquième épisode de la saison 5 de la série NCIS : Enquêtes spéciales intitulé La veuve noire, Nikki Jardine (Susan Kelechi Watson) souffre de légers troubles obsessionnels compulsifs. Elle a notamment peur de la contamination et doit tout laver ; de plus, elle ne supporte aucun contact direct avec une personne.
• Dans la série télévisée Glee, Emma Pilsbury, la psychologue scolaire, souffre de troubles obsessionnels compulsifs.
• Dans la série télévisée Bones l'épisode 22 de la saison 5 "La Fuite en avant" concerne un amasseur agoraphobe.
• Dans la série télévisée The Big Bang Theory, le personnage de Sheldon Cooper présente certains symptômes de ce trouble, notamment sa manière de frapper à la porte, ou encore sa phobie des germes qui le pousse à prendre des précautions exagérées concernant sa propreté.

Notes et références[modifier]

Annexes[modifier]

Articles connexes[modifier]

• Liste des phobies
• Psychopathologie
• Psychothérapie
• Psychochirurgie
• Sérotonine
• DSM-IV

Lien externe[modifier]

• Documents en ligne - Site de l'AFTOC

Bibliographie[modifier]

• Michel Botbol, Réponses à vos questions sur les TOC de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Solar, 2005, ISBN 2-263-03795-0
• Pierre-Henri Castel, Âmes scrupuleuses, vies d'angoisse, tristes obsédés: Obsessions et contraintes intérieures, de l'Antiquité à Freud, Ithaque, 2011.
• Jean Cottraux, Les Ennemis intérieurs. Obsessions et compulsions, Odile Jacob
• Rémi Neveu, Faire face aux toc, Ed Retz, ISBN 2-7256-2502-5 (manuel destiné aux patients).
• Judith Rappoport, L'Enfant qui n'arrêtait pas de se laver., Odile Jacob, 1991.
• Alain Sauteraud, Je ne peux pas m'arrêter de laver, vérifier, compter. Mieux vivre avec un TOC, ISBN 2-7381-1206-4 (réédition de 2002), Odile Jacob (ouvrage destiné aux patients)
• Alain Sauteraud, Le Trouble obsessionnel compulsif. Le manuel du thérapeute, ISBN 2-7381-1527-6, Odile Jacob (approche cognitive et comportementale)
• Encyclopédie médicale Chir, 1995. D'après le D^r Hantouche.
• Franck Lamagnere, Manies Peurs et Idées Fixes. Connaitre les toc et les soigner. Ed. Retz
• Nicolas Waquet, préface et notes aux Caractères de Théophraste. Ed. Rivages poche, 2010

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