Cours de psychiatrie du CNUP
COLLEGE NATIONAL DES UNIVERSITAIRES EN PSYCHIATRIE

2^ème partie - Maladies et grands syndromes - Question 286

TROUBLES DE LA PERSONNALITE

Rédaction : O Gales, JD Guelfi, F Baylé, P Hardy

 

 

Objectif pédagogique général   Savoir repérer ce qui caractérise la façon d'être au monde d'un sujet selon ses pensées, ses sentiments et ses comportements (sa personnalité) et en reconnaître les anomalies dès lors qu'elles génèrent une altération du fonctionnement social ou une souffrance de l'individu ou de son entourage (trouble de personnalité ou personnalité pathologique). Objectifs pédagogiques spécifiques ·        Connaître les grands traits de caractères des principales personnalités pathologiques (hystérique, évitante, limite, antisociale, paranoïaque…) ·        Identifier les principales modalités évolutives des personnalités pathologiques ·        Savoir que les troubles de la personnalité sont associés aux autres troubles psychiatriques.

 

 

I. Introduction

 

La personnalité est définie comme le résultat, chez un sujet donné, de l'intégration dynamique de composantes cognitives, pulsionnelles et émotionnelles. L'agencement de ces différents facteurs constitue les traits de personnalité, à savoir les modalités relationnelles de la personne, sa façon de percevoir le monde et de se penser dans son environnement.

L'unité fonctionnelle intégrative que constitue la personnalité présente deux autres caractéristiques : elle est à la fois stable (la personnalité contribue à la permanence de l'individu) et unique (elle rend le sujet reconnaissable, distinct de tous les autres)

 

La personnalité ne devient pathologique que lorsqu'elle se rigidifie, entraînant des réponses inadaptées, source d'une souffrance ressentie par le sujet ou d'une altération significative du fonctionnement social. La définition qu'en propose l'Organisation Mondiale de la Santé dans la dixième révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM-10) est la suivante : « Modalités de comportement profondément enracinées et durables consistant en des réactions inflexibles à des situations personnelles et sociales de nature très variée. Ils représentent des déviations extrêmes ou significatives des perceptions, des pensées, des sensations et particulièrement des relations avec autrui par rapport à celles d'un individu moyen d'une culture donnée ».

 

Ÿ         L'étude des personnalités pathologiques s'est appuyée sur deux approches :

 

-         Une approches dite dimensionnelle, qui consiste à caractériser la personnalité d'un sujet selon un répertoire de traits de personnalité (dimensions) plus ou moins accusés : un individu peut ainsi être plus ou moins impulsif, introverti, dépendant, etc.

-         Une approche dite catégorielle, qui consiste à définir plusieurs types de personnalités pathologiques et à rechercher si un sujet donné présente ou non les caractéristiques d'un (ou de plusieurs) de ces types. Cette approche est celle de la clinique psychiatrique et de la CIM-10, qui a guidé les descriptions qui suivent. Celles-ci reposent sur des regroupements statistiquement validés d'attitudes et de comportement, sans préjuger des raisons pouvant expliquer ces regroupements.

Ÿ         Les associations entre troubles de la personnalité et pathologies psychiatriques sont fréquente. La présence d'un trouble de la personnalité est un facteur aggravant d'une pathologie psychiatrique. Les troubles de la personnalité se distinguent des symptômes des différentes pathologies psychiatriques par le fait qu'ils apparaissent classiquement à la fin de l'adolescence, qu'ils se caractérisent par des comportements durables et stables dans le temps indépendamment des situations auxquelles se trouvent confrontés les sujets.

 

 

II. LES DIFFERENTES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES

 

Il n'existe pas de consensus définitif sur le regroupement par catégories des différentes personnalités pathologiques. Classiquement, on distinguait les personnalités psychotiques des personnalités névrotiques, les personnalités psychopathiques et borderline se situant à part. Ce découpage a été en partie repris par la classification américaine des troubles mentaux (le DSM-IV), qui distingue :

 

Ÿ         Le groupe A, qui correspond aux personnalités "psychotiques". Il inclut les personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques (sujets bizarres ou excentriques).

·        Le groupe B, qui inclut les personnalités antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques (sujets d'apparence théâtrale, émotifs et capricieux).

·        Le groupe C, qui correspondant aux personnalités "névrotiques". Il inclut les personnalités évitantes, dépendantes et obsessionnelles compulsives (sujets anxieux et craintifs).

 

II.1. Personnalité paranoïaque :

 

A.    Epidémiologie :

-         0,5 à 2,5 % de la population générale.

-         10 à 30 % de la population hospitalisée en psychiatrie.

-         2 à 10 % des consultants en psychiatrie.

 

B.     Description clinique :

-         sensibilité excessive aux échecs et aux rebuffades,

-         refus de pardonner les insultes ou les préjudices et tendance rancunière tenace,

-         caractère soupçonneux et tendance envahissante à déformer les événements en interprétant les actions impartiales ou amicales d'autrui comme hostiles ou méprisantes,

-         sens tenace et combatif de ses propres droits légitimes hors de proportion avec la situation réelle,

-         doutes répétés et injustifiés sur la fidélité du conjoint ou du partenaire,

-         tendance à surévaluer sa propre importance avec perpétuelles références à soi-même,

-         préoccupation par des explications sans fondement à type de conspiration.

 

C.     Evolution :

-         Ces caractéristiques en font un individu ténébreux, difficile à supporter.

-         Isolement social assez fréquent.

-         Risque d'épisodes psychotiques brefs ou installation d'un véritable délire paranoïaque.

 

D.    Diagnostique différentiel :

Délire paranoïaque constitué.

 

II.2. Personnalité schizoïde :

 

A.    Epidémiologie :

Hommes > femmes

 

B.     Description clinique :

-         incapacité à éprouver du plaisir,

-         froideur, détachement ou émoussement de l'affectivité,

-         incapacité à exprimer aussi bien des sentiments chaleureux et tendres envers les autres que de la colère,

-         indifférence aux éloges comme à la critique,

-         intérêt réduit pour les relations sexuelles,

-         préférence marquée pour les activités solitaires,

-         préoccupation excessive par l'imaginaire et l'introspection,

-         désintérêt pour les relations amicales et absence d'amis proches,

-         indifférence nette aux normes et conventions sociales.

 

C.     Evolution :

Relativement stable. Peu de tendance à l'évolution.

 

D.    Diagnostic différentiel :

-         Schizophrénie.

-         Syndrome d'Asperger.

-         Personnalité évitante (pauvreté du contact par peur d'être rejeté).

-         Personnalité schizotypique.

 

II.3. Personnalité schizotypique :

 

La CIM-10 ne considère pas ce trouble comme une variété de trouble de la personnalité, mais plutôt comme un trouble s'apparentant à la schizophrénie en raison de la fréquence accrue de schizophrénie chez les ascendants (spectre de la schizophrénie).

 

A.    Epidémiologie :

3 % de la population générale.

 

B.     Description clinique :

-         croyance bizarre ou pensée magique influençant le comportement,

-         idées de référence,

-         perceptions corporelles inhabituelles,

-         méfiance, idéation persécutoire,

-         pensées et langage bizarres sans lien avec le groupe culturel de référence,

-         vie affective pauvre,

-         comportement excentrique.

 

C.     Evolution :

La personnalité schizotypique représente, pour beaucoup d'auteurs, un mode d'entrée dans la schizophrénie ou une forme mineure de cette pathologie.

 

D.    Diagnostic différentiel :

-         Personnalité borderline.

-         Schizophrénie.

-         Personnalité schizoïde.

 

II.4. Personnalité dyssociale (ou antisociale, ou psychopathique, ou sociopathique : classique déséquilibre mental) :

 

A.    Epidémiologie :

-         3 % des hommes, 1 % des femmes.

-         2 à 3 % de la population générale.

-         Taux plus élevés en prison.

 

B.     Description clinique :

Ce trouble est encore appelé personnalité psychopathique ou sociopathique. Il correspond à la notion classique de « déséquilibre mental ». Il est caractérisé par les manifestations suivantes :

-         indifférence froide envers les sentiments d'autrui,

-         attitude irresponsable manifeste et persistante, mépris des normes, des règles et des contraintes sociales,

-         incapacité à maintenir durablement des relations,

-         très faible tolérance à la frustration et abaissement du seuil de décharge de l'agressivité,

-         incapacité à éprouver de la culpabilité ou à tirer un enseignement des expériences, notamment des sanctions,

-         tendance nette à blesser autrui.

Ce trouble peut s'accompagner d'une irritabilité persistante.

 

C.     Evolution :

-         Biographie faite de ruptures répétées avec des conséquences sur le plan de l'adaptation sociale : actes médico-légaux, incarcérations … les troubles s'amendent classiquement dans la seconde moitié de la vie.

-         Les principales complications psychiatriques sont les abus de substances. Le risque de décès est élevé (accident, suicide). Après 40 ans, peuvent apparaître des manifestations anxieuses et/ou dépressives.

 

D.    Diagnostic différentiel :

-         Héboïdophrénie.

-         Personnalité borderline, schizoïde, histrionique chez l'homme quand la mythomanie est au 1^er plan.

-         Délinquance simple ne présentant pas les critères de la sociopathie (car inséré dans son groupe social).

 

II.5. Personnalité borderline (ou personnalité "limite") :

 

A.    Epidémiologie :

-         2 % de la population générale.

-         10 % des consultants en psychiatrie.

-         20 % des patients hospitalisés en psychiatrie.

 

B.     Description clinique :

Polymorphisme important des manifestations cliniques, aucune n'étant spécifique (elles peuvent emprunter des symptômes aux autres personnalités pathologiques).

Selon la CIM-10, la personnalité émotionnellement labile comprend deux types cliniques : le type impulsif et le type borderline ou limite marqué de plus par une perturbation de l'image de soi, des incertitudes concernant les objectifs, les valeurs, les préférences personnelles et un sentiment souvent envahissant de vide.

Les principales caractéristiques de la personnalité impulsive sont :

-         l'instabilité émotionnelle et le manque de contrôle des impulsions.

Les principales caractéristiques de la personnalité borderline sont, en outre :

-         la perturbation de l'image de soi,

-         l'incertitude concernant les objectifs, les préférences, les choix, les valeurs,

-         le sentiment envahissant de vide.

Une tendance à s'engager dans des relations intenses et instables conduit fréquemment à des crises émotionnelles et peut s'associer à des efforts démesurés pour éviter les abandons et des menaces répétées de suicide ou des gestes auto-agressifs.

 

C.     Evolution :

-         Chaotique marquée par les conséquences de l'impulsivité (addiction, prise de risques …).

-         Actes médico-légaux parfois.

-         Tentatives de suicide.

-         Attaque de panique avec déréalisation (état crépusculaire).

-         Episodes hallucinatoires brefs.

-         Dépression.

 

D.    Diagnostic différentiel :

-         Trouble de l'humeur sans trouble de la personnalité (se méfier des diagnostics hâtifs).

-         Les autres troubles de la personnalité dont la personnalité antisociale, la personnalité narcissique, histrionique…

 

 

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