TROUBLES DE L’HUMEUR ET TROUBLES BIPOLAIRES A L’ADOLESCENCE

 

DEUXIÈME PARTIE : MALADIES ET GRANDS SYNDROMES

Objectif 283 –

 

TROUBLES DE L’HUMEUR ET TROUBLES BIPOLAIRES A

L’ADOLESCENCE

 

 

Rédaction : Jean-Philippe RAYNAUD

Objectifs

 

:

·

 

Connaître les différentes formes de dépression et de troubles

bipolaires chez l’adolescent

 

 

·

 

Connaître les facteurs de vulnérabilité

 

·

 

Connaître les orientations diagnostiques et thérapeutiques.

 

1. LA DEPRESSION DE L’ADOLESCENT

La dépression de l’adolescent ne doit pas être banalisée ou mise sur

le compte d’une « crise de l’adolescence ». Il est important de la

diagnostiquer et de la traiter, pour plusieurs raisons :

La prévalence de la dépression à l’adolescence en population

générale serait d’environ 5%, avec un risque de récidive à 4 ans

dans un tiers à la moitié des cas.

La dépression chez l’adolescent est souvent méconnue. Il est parfois

difficile de faire la différence entre le normal et le pathologique,

notamment avec ce que l’on appelle classiquement la « crise

d’adolescence », qui fait partie des processus normaux du

développement. On parlera de dépression ou de maladie dépressive

lorsque l’adolescent présente des symptômes dépressifs caractérisés

et prolongés, dont lui-même ou son entourage peuvent repérer le

début.

Une dépression à l’adolescence non repérée et non traitée peut être

à l’origine de troubles surajoutés à type de troubles relationnels,

de difficultés voire d’échecs scolaires, de difficultés à s’intégrer

dans la société. Enfin, il existe un risque de passage à l’acte

suicidaire, qui ne doit jamais être sous-estimé

1

.

Le diagnostic peut être difficile, car l’adolescent dépressif ne

 

présente pas uniquement les signes cliniques habituels de l’état

 

dépressif majeur (EDM), mais peut aussi attirer l’attention au

 

travers de troubles comportementaux ou relationnels, de difficultés

 

scolaires, de passages à l’acte, de prise de toxiques...

 

L’une des particularités de la dépression à l’adolescence est d’être

 

souvent atypique, masquée ou précédée par ce que l’on appelle un

 

 

syndrome de menace dépressive

 

ou crise anxio-dépressive

, qui peut

comprendre des troubles anxieux, des troubles fonctionnels ou

 

somatiques, des manifestations d’agitation ou de colère.

 

1

 

50 à 70% des suicides d’adolescents seraient liés à la dépression et au moins 40% des

sujets dépressifs feraient des tentatives de suicide au cours de leur vie.

 

 

FACTEURS DE VULNERABILITE

Lors de l’entretien, on sera particulièrement attentif aux éléments

suivants, qui pourraient constituer des facteurs de vulnérabilité à

la dépression chez l’adolescent :

·

 

Le sexe féminin,

 

·

 

Des antécédents personnels d’idées suicidaires ou de tentative de

suicide,

 

 

·

 

Des antécédents personnels de troubles de l’humeur (dépression ou

manie) dans l’enfance, souvent ces antécédents n’ont pas été

 

clairement identifiés comme un épisode de trouble de l’humeur,

 

 

·

 

Une situation de deuil, de perte ou de séparation, dans l’enfance

ou plus récemment,

 

 

·

 

Des antécédents de troubles dépressifs chez les parents.

 

MOTIFS DE CONSULTATION PRINCIPAUX

 

qui doivent évoquer une dépression

à l’adolescence :

 

·

 

Signes d’anxiété : tension, inquiétude, fébrilité, peur d’être

atteint d’une maladie grave (cancer, SIDA), palpitations,

 

sensation d’oppression de boule dans la gorge, sueurs, vertiges.

 

Ca peut aller jusqu’à la véritable crise d’angoisse ou l’état de

 

panique.

 

 

·

 

Retrait.

 

·

 

Troubles du comportement, le plus souvent relevés par la famille :

irritabilité, impulsivité, agressivité, prises de risque et

 

passages à l’acte (prise d’alcool, prise de toxiques, expériences

 

à risque...).

 

 

·

 

Rupture brutale dans les résultats scolaires

 

·

 

Signes fonctionnels ou somatiques divers : fatigue et manque

d’entrain, troubles du sommeil, diminution de l’appétit, douleurs

 

diverses (céphalées, maux de ventre...).

 

 

·

 

Expression d’idées suicidaires, voire une tentative de suicide

agie.

 

 

SIGNES D’EXAMEN

 

:

Au cours de l’examen et des entretiens avec l’adolescent, mais aussi

 

auprès de l’entourage, on recherchera les signes suivants, dont la

 

caractéristique principale est de marquer un changement par rapport

 

à l’état antérieur :

 

·

 

La tristesse : l’adolescent a un facies triste, il exprime un

sentiment de « cafard», des idées noires, il pleure facilement.

 

 

·

 

L’irritabilité : il est de « mauvaise humeur », s’agace

facilement, peut se montrer agressif.

 

 

·

 

La diminution de l’intérêt et du plaisir : elle se traduit par un

sentiment d’ennui, de dégoût, une anhédonie, un isolement et

 

l’abandon d’activités qui jusque là étaient investies.

 

 

2

·

 

Le ralentissement psychomoteur : la mimique et la gestuelle

spontanés sont pauvres, la voix est monotone, l’adolescent est

 

ralenti dans ses actions et ses pensées.

 

 

·

 

L’agitation psychomotrice : elle est en général inadaptée et

improductive.

 

 

·

 

Les troubles du sommeil : il peut s’agir d’insomnies (difficultés

à s’endormir, réveils nocturnes, réveil matinal précoce) ,

 

d’hypersomnies ou de cauchemars.

 

 

·

 

La fatigue : l’adolescent est fatigué dès le réveil, n’arrive pas

à récupérer et aimerait qu’on lui donne des « vitamines » pour le

 

stimuler.

 

 

·

 

Les difficultés à se concentrer : difficultés pour maintenir son

attention, pour mémoriser.

 

 

·

 

Les cognitions de la lignée dépressive : sentiment d’être

dévalorisé, idées de culpabilité ou de honte, pessimisme, autoaccusation,

 

tendance à la dépréciation de soi et des autres (peur

 

de ne pas réussir).

 

 

L’EPISODE DEPRESSIF MAJEUR (E.D.M.)

Les critères diagnostiques qui peuvent être retenus pour l’épisode

dépressif majeur à l’adolescence sont ceux du DSM IV. Dans sa forme

la plus typique, l’épisode dépressif majeur est caractérisé par des

symptômes dépressifs assez proches de ceux observés chez l’adulte,

suffisamment aigus, nombreux et durables.

C ritères DSM.IV de l’épisode dépressif majeur :

·

 

Episode durant au moins deux semaines.

 

·

 

Episode qui marque un changement par rapport au fonctionnement

antérieur.

 

 

·

 

Pendant au mois deux semaines les symptômes sont présents de façon

persistante, la plupart du temps, presque tous les jours.

 

 

·

 

Les symptômes sont à l’origine d’une détresse ou d’une altération

du fonctionnement habituel.

 

 

·

 

Parmi les neuf symptômes suivants, cinq au moins sont présents et

obligatoirement le premier ou le deuxième :

 

1 - humeur dépressive ou irritabilité

 

2 - réduction marquée de l’intérêt ou du plaisir dans toutes les

 

activités ou presque

 

3 - perte ou gain notable de poids ou réduction ou augmentation

 

de l’appétit

 

4 - insomnie ou hypersomnie

 

5 - agitation ou ralentissement psychomoteur

 

6 - fatigue ou perte d’énergie

 

7 - sentiment d’indignité ou culpabilité excessive ou

 

inappropriée

 

8 - difficultés de concentration ou indécision

 

9 - pensée récurrente de mort ou de suicide ou tentative de

 

suicide

 

 

3

LES FORMES CLINIQUES DES TROUBLES DEPRESSIFS A L’ADOLESCENCE :

L es formes selon l’intensité :

·

Dysthymie

:

Trouble dépressif caractérisé essentiellement par une humeur

 

dépressive et/ou irritable, présente la plupart du temps (plus d’un

 

jour sur 2) pendant au moins deux ans.

 

La dysthymie est une dépression moins sévère que l’E.D.M. ( les

 

critères pour poser le diagnostic d’E.D.M. ne sont pas réunis).

 

Elle associe : dysphorie, fatigue, plaintes, sentiment d’être

 

inadéquat, troubles du sommeil, sentiment que rien n’est agréable,

 

que tout demande un effort, et faible estime de soi.

 

 

·

E.D.M. léger

:

Retentissement mineur sur les relations et la scolarité.

 

 

·

 

E.D.M. moyen

 

·

E.D.M. sévère

:

Perturbations très importantes.

 

L es formes selon le type clinique :

 

 

·

Dépression de type mélancolique

:

L’adolescent a perdu le plaisir pour toutes les activités ou

 

presque, il ne réagit pas aux stimulations agréables, il présente

 

une culpabilité excessive ou inappropriée, une anorexie ou un

 

amaigrissement significatifs, des réveils matinaux précoces...

 

 

·

Dépression avec des manifestations psychotiques

:

L’adolescent est en proie à des hallucinations et/ou à des idées

 

délirantes, avec des thèmes essentiellement de culpabilité,

 

d’indignité, de punition, d’incurabilité, de persécution...

 

 

·

Dépression avec des traits atypiques

:

L’humeur est réactive, l’appétit et le poids sont augmentés, il

 

existe une hypersomnie...

 

 

·

Dépression d’infériorité

:

Le sentiment d’infériorité et la baisse de l’estime de soi sont au

 

premier plan.

 

 

·

Dépression d’abandon

: Elle serait plus spécifique des adolescents

états-limites, ou de ceux qui passent à l’acte (auto ou

 

hétéroagressivité) et qui souvent ont un vécu jalonné d’abandons..

 

 

4

L es formes trompeuses :

·

formes où les plaintes somatiques ou fonctionnelles

sont au

premier plan.

 

 

·

formes où l’anxiété

est au premier plan.

 

·

formes où histrionisme et dépendance affective

sont au premier

plan.

 

 

·

formes où les troubles du comportement

sont au premier plan.

 

·

formes où difficultés scolaires, phobie scolaire

sont au premier

plan.

 

L es formes étiologiques :

 

 

·

dépression réactionnelle à un deuil, à une perte

: décès, maladie

d’un parent, séparation des parents, évènement familial,...

 

 

·

dépression réactionnelle à une maladie somatique

:

en général, il s’agit d’une pathologie somatique grave, de mauvais

 

pronostic, ou chronique, ou entraînant des douleurs, des handicaps,

 

des contraintes...

 

 

·

 

dépression liée aux effets biologiques d’une maladie ou de

certains traitements

 

 

 

: maladie de Cushing, hypothyroïdie,

corticoïdes,...

 

L es formes associées à d’autres troubles psychiatriques :

 

 

·

dépression associée à des troubles anxieux

: troubles phobiques,

troubles obsessionnels compulsifs, troubles paniques.

 

 

·

dépression associée à des troubles des conduites

.

 

·

dépression associée à une addiction

: alcoolisme, toxicomanie.

 

·

dépression associée à des troubles des conduites alimentaires

:

anorexie mentale, boulimie.

 

 

·

dépression associée à un trouble de la personnalité

, notamment un

état limite de l’adolescence.

 

 

5

2. LES TROUBLES BIPOLAIRES A L’ADOLESCENCE

20 % des adolescents déprimés présentent en fait des troubles

bipolaires (ou maladie maniaco-dépressive). Il existe un risque de

suicide, d’échecs affectifs et professionnels à répétition, de

désinsertion sociale et d’évolution vers des conduites addictives.

Classiquement, le trouble bipolaire est un trouble chronique de

l’humeur, qui se caractérise par la succession d’états maniaques

et/ou d’états dépressifs. Chez l’adolescent, la distinction entre

normal et pathologique est parfois difficile.

L’

épisode maniaque

se caractérise par l’existence d’une période

clairement identifiable où l’humeur de l’adolescent est anormalement

 

expansive, exaltée ou irritable. Cette période doit avoir duré au

 

moins une semaine ou avoir nécessité une hospitalisation.

 

Selon le DSM IV, pour parler d’épisode maniaque, il faut qu’il

 

existe au moins trois des symptômes suivants :

 

1 - Inflation de l’estime de soi ou idées de grandeur

 

2 - Réduction marquée du besoin de sommeil

 

3 - Logorrhée, besoin de parler en permanence

 

4 - Fuite des idées ou sentiment que les idées vont trop vite

 

5 - Distractibilité

 

6 - Augmentation de l’activité orientée vers un but (social,

 

professionnel, sexuel) ou agitation psychomotrice

 

7 - Implication excessive dans des activités agréables mais

 

potentiellement dommageables : achats et investissements

 

inconsidérés, désinhibition sexuelle.

 

Selon l’intensité des symptômes, il faut distinguer épisode maniaque

 

et épisode hypomaniaque :

 

- On parle d’épisode maniaque quand le trouble de l’humeur

 

décrit plus haut entraîne une perturbation marquée du

 

fonctionnement ou nécessite une hospitalisation ou s’accompagne

 

de traits psychotiques, en particulier d’idées délirantes.

 

- On parle d’épisode hypomaniaque lorsque l’épisode comporte un

 

changement significatif par rapport au fonctionnement habituel,

 

qu’il est remarqué par les autres mais qu’il ne s’accompagne pas

 

d’une altération sévère du fonctionnement, ni d’idées délirantes

 

et ne nécessite pas d’hospitalisation.

 

 

6

A partir de ces différentes définitions, on va décrire différentes

catégories de troubles :

·

dans la dépression unipolaire

le patient présente tout au long de

sa vie exclusivement des épisodes dépressifs.

 

 

·

dans le trouble bipolaire I

le patient présente un ou plusieurs

épisodes maniaques corrélés ou non avec un épisode dépressif.

 

 

·

dans le trouble bipolaire II

le patient présente essentiellement

des épisodes dépressifs, mais avec dans son évolution la présence

 

cyclique d’épisodes hypomaniaques (épisodes maniaques de faible

 

intensité).

 

 

·

dans l’état mixte

le patient présente à la fois les critères d’un

épisode maniaque et d’un épisode dépressif majeur.

 

 

3. TRAITEMENTS DES TROUBLES DE L’HUMEUR A L’ADOLESCENCE :

3.1 - Les consultations :

Les consultations sont thérapeutiques. La relation qui s’instaure

entre le clinicien et le patient va permettre non seulement de

préciser le diagnostic et d’évaluer les risques, mais aussi de

proposer un soutien et un espace relationnel où peuvent s’exprimer

les difficultés et les souffrances. C’est également le lieu pour

informer clairement le patient et sa famille sur sa pathologie et la

conduite de son traitement.

3.2 - La psychothérapie :

Elle est toujours indispensable. Selon les cas et selon les

contextes, il peut s’agir d’un soutien dans le cadre de

consultations du médecin-généraliste ou du spécialiste, mais aussi

de psychothérapies plus « cadrées », dont les modalités sont

variables : psychothérapies d’inspiration psychanalytique, thérapies

cognitivo-comportementales, thérapies familiales, thérapies

systémiques ...

3.3 - La prise en compte des facteurs sociaux familiaux et

éducatifs :

Elle est fondamentale : des interventions sur le milieu familial,

des aménagements de scolarité, l’intervention d’un tiers sur le plan

éducatif, des liaisons entre les différents partenaires, peuvent

jouer un rôle majeur.

7

3.4 - Les traitements médicamenteux :

- Les médicaments antidépresseurs :

Ils sont réservés aux formes moyennes et sévères d’états dépressifs

de l’adolescent.

Ils ne sont jamais prescrits isolément, mais toujours associés aux

interventions psychologiques et familiales.

Une bonne information du patient et de son entourage et un suivi

rapproché (toutes les semaines au début) favoriseront la compliance

et l’observance.

On prescrit toujours un seul antidépresseur en première intention à

un adolescent et à dose efficace.

Le traitement antidépresseur n’apportera d’amélioration qu’au bout

de 1 à 2 semaines, et en moyenne la rémission est obtenue en 4 à 8

semaines.

La durée du traitement sera de 3 à 6 mois à partir du moment où le

patient est asymptomatique.

Avant 15 ans on peut utiliser les antidépresseurs tricycliques

(Clomipramine, Amitryptiline). Après 15 ans on dispose également des

Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine (Fluoxétine,

Paroxétine).

- Les anxiolytiques :

Ils sont surtout utilisés dans les formes les plus sévères ou les

plus inquiétantes : niveau d’anxiété élevé, risque de levée

d’inhibition important. Ils sont toujours prescrits de façon brève

et avec une surveillance clinique rapprochée.

- Les hypnotiques :

Ils ne sont pas utilisés systématiquement, mais uniquement si les

troubles du sommeil le justifient, et de façon brève et avec une

surveillance clinique rapprochée.

- Les neuroleptiques :

Il peut être nécessaire de les associer aux antidépresseurs dans les

cas de dépressions délirantes. Ils peuvent être nécessaires en phase

aiguë d’épisode maniaque.

- Les thymorégulateurs

Ils constituent le traitement de fond du trouble bipolaire. Ils sont

utilisés face à un épisode dépressif sévère associé à des

manifestations psychotiques congruentes à l’humeur, mais aussi face

à un virage de l’humeur (notamment passage d’un état dépressif à un

état maniaque ou hypomaniaque). On utilise le Carbonate de Lithium,

la Carbamazépine et le Valpromide.

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3.5. - L’hospitalisation :

Elle est indiquée s’il existe un risque suicidaire majeur, si

l’épisode dépressif est sévère, s’il existe des idées délirantes

associées, s’il existe un contexte défavorable (isolement de

l’adolescent, refus de soins, nécessité de séparation...) ou en

phase aigüe d’épisode maniaque.

9



16/05/2013
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