Antidépresseurs dans les troubles Bipolaires: Les Controverses

 

 

  Site du Dr Phelps                         
Cette page est traduite de l'excellent  site du Dr Phelps (Oregon USA) dont l'indépendance du ton et des jugements est remarquable ( la page de titre est rappelée ci-dessus). Nous avons gardé la charte graphique du site originel pour bien indiquer la provenance des informations et la propriété de leurs contenu. Il s'agit d'une introduction à la lecture de cet excellent sute pour ceux qui connaissent l'americain.  

Antidépresseurs dans les troubles Bipolaires: Les Controverses (revisé 9/2004)

Controverse 1:   Fréquence du switch.  Les Antidepresseurs (AD) peuvent causer un  "switch", une bascule de l'humeur de la depression à l'hypomanie ou à la manie, mais quelle est la fréquence de ce phénoméne? Peut-on identifier par avances les "switchers"? Les thymorégulateurs protégent-ils contre cela? 

Controverse 2:   "Déstabilisation de l'humeur":   Un risque à long-terme existe-t-il derrière le risque de "switch" à court terme ?

Controverse 2a: "Kindling" (abaissement du seuil de déclenchement d'un épisode): Les AD peuvent-ils être la cause d'une aggravation à terme d'un trouble bipolaire ?  (Personne, en dehors de moi [J;Phelps] -- ou peut-être de quelques autres extrémistes -- n'apparait avoir peur de cela). 

Controverse 3: AD au long cours. Pour les patients  déjà sous AD et qui sortent d'un épisode dépressif, doivent-ils arrêter ce traitement ou le continuer ? 

  (Ajout septembre 2005 : ; le point sur les essais cliniques sur l'effet des AD au long cours)


Controverse 1  Fréquence de la bascule de l'humeur.

Quelle est la fréquence de développement d'hypomanie ou de manie d'un patient déprimé bipolaire, à qui l'on donne un  antidépresseur ? (un phénoméne dénommé  "switch" ou bascule de l'état dépressif vers l'état hypo/maniaque). 

 Il y a deux grandes et récentes analyses de ce problème.  En Sept 2004, Gijsman et col. analysent 12 essais "randomisés" dans lesquels on donne aux patients (dont 75% ont eu auparavant un thymorégulateur d'une sorte ou d'une autre) soit un antidepresseur soit un placebo.  Le taux de bascule dans cette meta-analyse n'était pas plus grand parmi ceux auxquels on a donné un antidepresseur que ceux à qui l'on a donné un placebo; et les AD sont plus efficaces que le placebo. Ainsi, cette étude répond-t-elle à la question ?  

Du résumé fourni sur internet "online abstract" (je n'ai pas encore l'article complet lui-même, je réviserais le paragraphe alors), il est clair que les auteurs sont  centrés sur le "risque à court terme" de bascule de l'humeur, alors que les périodes ultérieures sont d'un grand intérêt.  Et la définition employée pour la "bascule" est importante. Cependant, cet article est considérablement plus rassurant que la littérature préalable, i.e une analyse de la même question par Goldman et Truman (Dec. 2003), qui fait un examen extensif d'une littérature complexe.  Ils en concluent que le "taux de bascule" ou en anglais "switch rate" varie générallement entre 20% to 40%, ce qui est difficile à concilier avec la nouvelle analyse de Gijsman et al.  L'analyse de Goldman montre que les thymorégulateurs ne sont pas une claire prévention de ce problème, mais ils peuvent le diminuer, ce qui peut compter pour une part de la différence entre les differentes conclusions sur les "taux de bascule".  Goldman et Truman ont analysés une vaste littérature, là où Gijsman et al ont regardé seulement des essais randomisés. Si vous êtes calé en statistiques , vous pouvez regarder un récent  commentaire sur les données d'observation, tel une récente analyse rétrospective qui montre un taux de bascule de 49%Ghaemi, et qui est plus précise pour évaluer la fréquence de tels effets que des essais randomisés. 

Dans le traitement d'attaque de la dépression, la question doit être posée différemment comme indiquée ci-dessous.  Il est clair que pour les  Bipolaire I, les  antidepresseurs peuvent entraîner des symptômes de manie; il est moins clair avec quelle fréquence ces médicaments peuvent induire une hypomanie pour les  Bipolaires II, et beaucoup plus difficile de mesurer les  "switch rates" ou "taux de bascule".  

Le "point de transition" -- le point où l'AD commence à entrainer des risques d' hypomanie -- est-il mieux indiqué par la fléche jaune ou par la fléche verte ci-dessous? 

Pour les patients en attente de leur premier traitement pour dépression et qui peuvent se tromper sur leur place dans le spectre bipolaire, c'est une question cruciale : ou est la bonne fléche ?  Cependant, nous n'avons aucun critére pour positionner un patient dans le spectre, même si nous pensons ou la fléche doit se situer.  (Le point le plus proche pour la "position" d'une personne donnée est celle attribuée par le questionnaire papier/crayon nommé  Bipolar Spectrum Diagnostic Scale).  Presque tous les psychiatres sont d'accord sur le principe : pas d'AD si le patient est à droite de la fléche.  Nous [les psychiatres] sommes juste en désaccord sur la position de la fléche.!

(Deux nouveaux développement , à la date de  septembre 2004:
1). Premièrement, un clinicien suggére d'utiliser l'insomnie comme un marqueur pour les patients à traiter avec un les thymorégulateurs -- non l' hypomanie ou même quelque symptôme maniaque, juste l'insomnia!Boyle  Il est intéressant de voir quelqu'un proposer une nouveauté aussi radicale.
2).  Deuxiémement un groupe de recherche bien connu sur les troubles de l'humeur suggére d'abandonner le concept de "spectre bipolaire" en faveur d'une conception unitaire regroupant la depression unipolaire et le spectre bipolaire comme une seule entité avec différentes manifestations. Il y a un graphique intéressant dans  un remarquable rapport).  

Nous avons juste quelques données où les différents psychiatres situent la fléche, métaphoriquement parlant : 

Il apparait que plus un psychiatre est centré sur une clientéle de patients bipolaires et plus il/elle emploie les antidepresseurs avec mesure.  L'auteur de ce rapport  reconnait que pas plus de 20-40% de ses patients avec des troubles bipolaires reçoit des AD,  plûtot que les 80% de patients des psychiatres non spécialisés.Ghaemi  

Le dilemne d'avoir à décider de donner un AD a quelqu'un qui peut avoir un trouble bipolaire sous-jacent non diagnostiqué est plus grave dans le cas des enfants, naturellement. Récemment un numéro entier du Child/Adolescent psych' journal était consacré au problème du "switch", et ce numéro est disponible avec le texte complet des articles, et non pas seulement en résumé (abstract).   Voir l'éditorial magistral de Gabrielle Carlson, titré "The Bottom Line".  Puis lisez comment il peut être compliqué  de sortir un patient des cycles rapides, avec ou sans AD, par Dimitri Papalos.  A la fin du numéro de cette revue est exposée la recherche dirigée par Melissa DelBello qui suggére que, au moins dans les premiéres 1-2 années après l'exposition aux AD, pour des enfants déprimés à haut risque de troubles bipolaires, il n'y a pas d'accroissement de taux de "bascule" en manie -- peut-être même un effet protecteur!

Une vision nouvelle est que le risque de bascule induite par les AD en hypomanie est variable en fonction du patient.  Les facteurs de risque incluent le tempérament hyperthymique Henry; aussi bien que l'emploi de nombreux AD, le sexe féminim, et les anomalies thyroïdiennes.Pies  Pour plus de détails sur ces facteurs, incluant les données controversées sur le facteur "sexe féminin", voir une excellente analyse par les Drs. Goldberg et Truman.  Ils notent que les patients de leur cohorte bipolaire de  Cornell qui "basculent" quand ils prennnet un AD ont eu beaucoup plus d'essais d'AD par an que ceux qui ne basculent pas. Cela pourrait être interprété comme un argument en faveur de l'idée que l'exposition aux antidépresseurs, sur le long terme, pourrait entraîner quelque risques de troubles bipolaires. Par exemple en rendant une personne plus "susceptible de bascule". Cela concorde avec mon expérience avec mes patients. Les patients qui ont eu beaucoup d'AD sembles plus vulnérables en ce qui concerne les facteurs déclenchants. Naturellemen ils pouvaient avoir une vulnérabilité préalable, et c'est pourquoi on leur a donné tous ces antidépresseurs ! 

En conclusion de cette première controverse, nous devons reconnaitre qu'il y a un long chemin à parcourir avant que nous connaissions exactement quels risques les anti-dépresseurs entraînent, dans le court terme et à quelles populations.  Cependant, il ne fait pas de doute qu'il y a des risques. Même la FDA impose maintenant (en utilisant le conditionnel  Mise en garde FDA) aux docteurs de parler aux patients des risques de bascule maniaque et autres symptômes bipolaires.  Maintenant regardons les riques à long terme des AD.


Controverse 2:  Déstabilisation de l'humeur.

Les AD peuvent entraîner une accélération des épisodes (le cycle) et la nécessité de prendre plus de médicaments pour prévenir les cycles. Cela a été nommé "Déstabilisation de l'humeur". Les préocupations autour de la bascule de l'humeur, du "switch" entraînent plus d'intérêt sur le devenir à long terme du trouble. Dans mon expérience, les médecins ne se posent pas souvent la question. Cependant les études suggérent que le risque est réél.  

Un des experts mondiaux sur le sujet soutient fermement ce point de vue.  Dr. Nassir Ghaemi, un asistant professeur à l'école de médecine de  Harvard et responsable du "Bipolar Disorder Research Program" à l'hôpital de Cambridge, a récemment coordonné une revue des risques des AD dans les troubles bipolaires, à laquelle un numéro entier de la revue  Bipolar Disorder a été consacré (Dec. 2003).  Ses co-auteurs sont parmi les experts bien connus des troubles bipolaires. C'est clairement une vue d'ensemble de nombreuses années consacrées à la recherche qui est décrite dans ce numéro. En d'autres mots, cet homme n'est pas un extrémiste. Il représente une option "gardez le risque bas" appuyé sur l'analyse de base de données médicales. 

Son analyse faite avec les Drs. Hsu, Soldani, et F. Goodwin, intitulée  "Antidepresseurs dans le Trouble Bipolaire, un problème"2003 , doit être lue attentivement par tous ceux qui pensent que nous prescrivons trop d' anti-antidepresseurs. Leur article était structurée comme une réponse à un point de vue diamétralement opposé dans un article européean antérieur.Moller  Un article similaire à l'article européen étatit présenté par le Dr. Altshuler dans  Point/Counterpoint pair of essays ** où de nouveau le Dr. Ghaemi était sélectionné pour présenter une courte version de son analyse contestée de 2003. Ci-dessous vous avez le sommaire de son article de  2003 .  J'espére que cette table des matiéres vous donnera l'envie d'examiner de prés les données que chacin cite comme base pour ses hypothéses et ses conclusions, qui différent considérablement.  Si vous êtes capable de le faire, vous trouverez que les citations du groupe de Ghaemi couvrent un plus grand ensemble, à la fois dans le temps et en étendue.  

Moller and Grunze 2000; Altshuler 2004 (lien en attente) Ghaemi et al, 2003
  1. Le risque que les AD entraînent des cycles n'est pas élevé.
  2. Les Antidepresseurs rédyuisent le risque de suicide.
  3. Les Antidepresseurs sont efficaces dans le traitement de la dépression bipolaire.
  4. Les thymorégulateurs n'ont pas montré leur efficacité dans leur traitement de la dépression bipolaire. 
  1. Le risque que les AD induisent des cycles est élevé.
  2. Les AD n'ont pas montré qu'ils prévenaient les suicides et réduisaient la mortalité ce que le lithium a fait..
  3. Les AD n'ont pas montré être plus efficaces que les thymorégulateurs dans le traitement des dépressions bipolaires profondes et ont montré être moins efficace que les thymorégulateurs dans la prévention des nouveaux épisodes du trouble bipolaire. 
  4. Les thymorégulateurs, spécialement le lithium et la lamotrigine, ont montré leur efficacité dans le traitement des épisodes aigus et dans la prophylactic des épisodes bipolaires dépressifs.. 
Conclusions et recommendations:  Conclusions et recommendations:
  • Les risques associés aux AD ont été exagérés.
  • Les AD sont employés fréquemment en alliance avec les thymorégulateurs.
  • Les Antidepresseurs peuvent être employés à long terme (idéallement 12 mois et plus) pour éviter les récidives dépressives.
 
  • Il y a des risques importants de manie et d'aggravation à long terme des troubles avec l'emploi des AD. 
  • Les AD doivent être réservés pour les cas de dépression  bipolaire sévéres et non employés en routine pour traiter des cas de dépression modérées.. 
  • Les AD doivent être arrétés après la fin de l'épisode dépressif  et maintenus seulement pour les patients qui ont déjà fait une récidive dépressive après la fin du traitement aux AD. 

De mes voyages, je retiens que le point de vue d'Altshuler est le plus courant parmi les psychiatres --  et cela recoupe les données sur la fréquence d'emploi des AD dans le trouble bipolaire.  La différence en pratique semble, au fond, tenir dans des appréciations différentes des données de risque et non dans des systèmes de valeurs différentes (i.e à combien de risques nous estimons raisonnables d'exposer nos patients ), Je vous cite un autre ensemble de données que je trouve particulièrement parlant. L'analyse du Dr. Ghaem aussi met en avant cette étude, de 1988Wehr:  

Chaque couleur représente la longueur des cycles d'un patient différent (notez que c'est en jours -- nous regardons de multiples  cycles sur une période de très nombreux mois). Cela ne représente pas des bipolaires "moyens".  Ce sont des personnes sélectionnés par le secteur recherche du  NIMH et qui sont hautement sélectionnés  "traitment-resistant" et retenus pour l'étude des modifications de cycles induits par les AD dans cette étude.  Le résultat important est que nous reconnaissons une clair raccourcissement de la longueur du cycle lorsque les patients utilisent un AD (un tricyclique) en supplément à leur lithium. Pensez à cela : une réduction de la longueur du cycle.  Nous ne parlons pas de bascule ("switch) ici, nous parlons d'une modification du cours des troubles bipolaire, au moins lorsqu'on ajoute un AD. Non pas seulement une bascule, mais beaucoup plus de bascules que s'il n'y avait pas eu de traitement par les AD. 

Cela nous amène à un autre point majeur soulevé par le Dr Ghaemi et collégues:  il n'y a pas de bon (essai randomisé à l'aveugle) évidence pour un bénéfice par un traitement au long cours avec les AD, versus traitement avec les thymorégulateurs. Et, rappellons-nous cette dernière stratégie n'entraîne pas de déstabilisation à court ou long terme. Ici nous paraphrasons la table des matiéres d'un article de Ghaemi et col. analysant les résultats de deux études sur ce thème:  

IDans une grande (en nombre) étude,l'ajout d'un AD (paroxetine ou imipramine) au lithium n'était pas plus efficace que  lithium-plus-placebo -- au moins pour les patients dont le lithium est dans la zone therapeutique (> 0.8 ng/dL).Nemeroff  In dans une étude plus restreinte (mais randomisée et à l'aveugle), l'ajout du Prozac ( paroxetine) à un thymorégulateur (lithium ou valproate) n'était pas plus efficace que la continuation de deux thymorégulateurs. Alors que le groupe d'expérience avec deux thymorégulateurs a plus d'effets secondaires, car une dose entière de chaque thymorégulateur est employée, l'ajout de  paroxetine à la place d'un thymo additionnel ne produit pas de meilleur résultat en termes d'humeur.Young  (Il doit être noté, que dans cette dernière étude, une vraie différence peut n'avoir pas été mise en évidence à cause de la faible taille de l'échantillon). 

Il n'y a aucun doute que les AD peuvent traiter les symptômes dépressifs des troubles bipolaires.  Le problème est de savoir s'ils sont meilleurs que le thymorégulateur seul.  Et il y a quelque  évidence qu'ils ne le sont pas, parce que nous savons qu'ils apportent plus de risques d'aggravation sur le long cours du trouble bipolaire.  

En conclusion de cette seconde controverse, à mon avis (qui recoupe les  recommendations de Ghaemi et al ci-dessus, il est de bonne pratique de restreindre l'usage des AD aux cas suivants :

      Le  patient est prélablement utilisant un thymorégulateur avec des effets antidépresseurs (lithium, lamotrigine, peut-être même huile de poisson; ou peut-être  Zyprexa, Seroquel, ou risperidone -- qui peuvent ne pas être des thymorégulateurs dans le plus pur sens du terme, nous ne connaissons pas le fin mot de l'histoire, mais tous ces produits ont eu des essais qui permettent d'espérer un potentiel antidépresseur); et

  1. pour quelque raison, ajouter un autre médicament de la liste ci-dessous n'est pas une bonne idée; et
  2. il/elle est encore très déprimé, avec aucune amélioration lente constatée; et
  3. sa  dépression ne donne pas des signes clairs d'hypomanie ou d'instabilité. En d'autres mots: 
  • elle dort beaucoup trop, ou au moins sans interruptions répétées ou avec trop peu de temps total de sommeil; et
  • il montre très peu d'énergie, même pour de l'agitation ou de l'anxiété; et
  • elle est "deprimée stable", sans signe de cycles rapides; et
  • Il n'y a pas d'historique de cycle accéléré par les AD.  et 
  • there is no mood lability, a strange reaction where tears or anger or laughter are extremely easily provoked, such as by a TV commercial or poor driver or bad joke.  

Controverse 2a: "Kindling" 

Les antidepresseurs peuvent-ils causer le "kindling"?  Le mot "kindling" est originaire de la neurologie, où il a été employé pour décrire des formes d'épilepsie qui s'aggravent avec le temps.  Dans ce modèle,  chaque épisode de la maladie rend les épisodes ultérieurs plus proches et plus sévéres. Il est clair que quelques patients bipolaire ont, avec le temps, des épisodes plus frequents et plus sévéres. Cette évolution peut-t-elle être déclenchée par les antidepresseurs, au moins pour quelques patients prédisposés ?   

Voici un bon exemple visuel du phénoméne dont nous parlons.  Le graphe ci-dessous montre les épisodes d'humeur d'un homme dont les troubles bipolaires semblent clairement s'aggraver avec le temps (son âge est montré en dessous, le rouge montre les durées d'hospitalisations, avec les épisodes maniaques en-dessus de la ligne et les épisodes dépressifs en dessous, of course): 

Notez l'allure générale:  après chaque épisode le prochain est de plus en plus rapproché et plus sévère.  C'est le phénoméne du "kindling" , même si cette expérience sur un seul patient n'a pas valeur de preuve pour l'ensemble des malades. Il peut y avoir eu d'autres facteurs, tels que l'alcool ou d'autres drogues, etc. 

Cependant supposons que quelque forme de trouble bipolaire réélement entraîne du "kindling".  S'il en est ainsi, alors n'importe quelle aggravation a le potentiel pour être une aggravation permanente.  Dans le graphique ci-dessus le temps s'écoule vers la droite. Si un patient "saute" vers la droite, en déclenchant un épisode supplémentaire par exemple, cela représente une aggravation permanente.  Il (elle) peut atteindre ce point du graphique à l'âge de 35 ans, alors qu'autrement ce point n'aurait pas été atteint avant l'âge de 40 ans. Si la maladie réélement s'aggrave avec chaque épisode, alors créér un épisode supplémentaire par l'utilisation de l'alccol -- ou peut-être d'un AD -- est une accélération du temps. Cela rend la maladie plus difficile à contrôler, et requiert plus de médicaments que ce qu'il aurait été autrement nécessaire.    

  Ce problème du "kindling" est rarement traité dans la littérature sur les troubles bipolaires, au moins en face du problème de l'usage des AD.  Un des premiers promoteurs de cette idée, le Dr. Robert Post du NIMH, décrit ce phénomène en termes similaires à ceux de l'epilepsie;Post mais il n'est pas du tout préoccupé par l'usage des AD.Post(b)  Cependant la logique me semble être en faveur d'un  risque possible et plausible . Nous ne connaitrons pas la véracité de ce risque jusqu'à ce que les bases moléculaire du trouble bipolaire soient mieux établies, aussi nous pouvons regarder si un marqueur biologique nous permet de suivre l'évolution du trouble bipolaire.  Il y a tellement de variables qui peuvent influencer l'évolution du trouble bipolaire chez une personne qu'il est difficile de connaitre quand la prise d'un AD peut avoir été la cause d'une aggravation du trouble quelques années après. Pour le présent, ce risue possible et plausible est une raison de plus, à mon avis, pour éviter l'usage des AD quand c'est possible.  


Controverse 3AD au long cours. Votre patient va mieux (et prend un thymorégulateur).  Maintenant doit-on continuer ou arrêter l'antidepresseur?  

Cette question est devenue plus compliquée depuis juillet 2003 quand Dr. Lori Altshuler et col.Altshuler publiérent une étude montrant que les AD quand ils sont poursuivis avec un thymorégulateur, entraînent une bien meilleure évolution que lorsqu'ils sont arrêtés. Cela va à l'encontre des recommandations d'usage que j'ai entendues 2 ou 3 ans auparavant du Dr. Sachs d' Harvard, et d'autres  A cette époque, ils recommandaient de stopper les AD chez les patients atteints de troubles bipolaires plus rapidement que nous l'aurions fait dans le cas de dépressions unipolaires. L'article du Dr. Altshuler et de ses collégues a apporté des recommandations sur cette question, aussi il n'y a pas maintenant de recommandation claire sur la durée de continuation d'un AD efficace utilisé en conjugaison avec un thymorégulateur. 

Cependant, en dépit de la fréquence des citations de l'article du Dr  Altshuler, cet essai n'est pas un essai randomisé (il peut apparaitre ainsi si l'on n'examine pas le graphique attentivement).  Beaucoup de patients sont éliminés de l'étude avant son terme, beaucoup plus que ceux qui sont suivis à travers toute la période  C'est la faiblesse de la structure et des résultats de   l'étude d'Altshuler.  Il est remarquable de noter la fréquence de citation de cette étude et quel crédit lui est accordé étant donné sa structure, un suivi "naturaliste" d'un groupe sélectionné de patients.  Malheureusement ces résultats sont presque tout ce que nous avons aujourd'hui sur cette question. Et ils suggérent clairement que pour les patients qui ont été traités avec succés pendant des mois avec des AD  (conjugué avec un thymorégulateur), il peut être mieux de les laisser sous antidépresseur.  

En conclusion pour cette troisième controverse   pour un patient qui va bien, euthymique ou presque (sans symptômes), soit laisser le patient sur son AD, soit suggérer un très lent sevrage (sur au moins plusieurs mois) sont deux politiques aisément justifiables sur la base des données actuelles. S'il y a quelque symptôme de manie que ce soit, la plupart des experts sont d'avis que le sevrage des AD doit améliorer le cours du trouble bipolaire à long terme.

 

EN RESUME (mes opinions): 

1. N'employez pas d'AD si l'hypomanie est clairement présente.

2. Si le patient devient hypomaniaque quand on lui donne un AD, impérativement considérer un thymorégulateur (voir les règles de conduite sur leur usage en soins primaires) comme opposé à un autre essai d'antidepresseur..

3. Dans le doute, demandez une consultation de diagnostic (si aucun psychiatre n'est disponible, utilisez un docteur dont vous avez confiance dans le diagnostic) avant de commencer le traitement.  Au minimum, employez le test  1-page screening tool to "rule out bipolar", et/ou faites lire à votre patient le texte read about bipolar II  pour encourager ses pour préciser le diagnostic en toutes connaissance des risques..

Ci-dessous quelques liens sur la controverse si vous souhaitez approfondir.  Je garderais cette liste à jour, ajoutant les articles quand ils apparaissent, des deux côtés de la discussion.   

Important Article Links

  • Best single review, presenting two somewhat opposing points of view:  Drs. Lori Altshuler and Nassir Ghaemi, "Point/Counterpoint" format (make sure to scroll down past her article to read his).  

Articles/Experts Suggesting Use Caution

  • Looking back at records for bipolar patients placed on antidepressants while on mood stabilizers, in a recent review of 20 studies of rapid cyclingKupka , 46% of the patients seemed to have their rapid cycling begin after an antidepressant, though the authors emphasize that a "causal" effect was not established.  

  • Ghaemi N:
    See a series of essays by Dr. Ghaemi on this subject, all of which echo main themes on this website: 

  • Ghaemi SN, Lenox MS, Baldessarini RJ.  Effectiveness and safety of long-term antidepressant treatment in bipolar disorder.  J Clin Psychiatry 2001 Jul;62(7):565-569 (their review of 7 double-blind studies: conclusion -- increased caution warranted but too few data overall). 

  • Antidepressant-associated mania or psychosis: 10% of all psychiatric admissions in one study

  • Dr. Gary Sachs at Harvard: a case illustration

  • Dr. Ron Pies' experience and advice  (a regular columnist for Psychiatric Times); October 2003 alsoPies

  • For an extreme view, see the opinions of Dr. Glenmullen (Harvard adjunct clinical faculty)
        - His view: Use Prozac and other SRI's with great caution even in unipolar depression
        - See his book, Prozac Backlash 
            (full of inflammatory phrases, designed to frighten people)
            (but if the language was more careful, his points might be seen as worth considering)
            (and the chapter on suicidality induced by Prozac is calmer, well referenced)
        - See an opposing view from the National Mental Health Association (NMHA)

  • Antidepressant "poop-out" associated with severe, treatment resistant illness: 
    "METHOD: I describe 15 cases who had a loss of response to repeated trials of antidepressants before developing a chronic and severe, refractory depression. RESULTS: ...Following discontinuation of antidepressants and treatment with mood stabilizers, there was a sustained improvement."  J Affect Disord 2001 Apr;64(1):99-106.     

Less caution necessary

  • September 2004 review and meta-analysis

  • Recent Bipolar Network News summary (lead article)
    See their analysis of why we see differing observations of antidepressant risk

  • Young et al
    Adding a antidepressant to a mood stabilizer (versus adding another mood stabilizer)

  • Amsterdam et al have published at least three studies showing patients with bipolar disorder doing well on antidepressants and low rates of worsening:   

    Fluoxetine 2004
    venlafaxine (Effexor)
    Fluoxetine 1998

In one study (Fluoxetine 2004) the assessment of worsening was the Young Mania Rating Scale (YMRS).  If it did not increase more than 7 points, this was scored as "no switch" into hypo/mania.  If you look closely at this scale, you'll note that you could get no sleep at all (4 points) and feel extremely irritable (as long as you don't act it out with the rating person; thus 2 points), for a total of 6 points, and this would not classify as hypomania on the YMRS.  The test clearly looks more for bipolar I features (e.g. delusions, lack of insight, disorganized thought) than bipolar II features. 

  • Moller et al
    The European view is also less cautious.

  • Coryell et al openly question the idea that antidepressants cause rapid cycling. (However, looking closely at their results (namely, Table 2), they actually do find a very small association between rapid cycling and antidepressant use ("The proportion of weeks with SSRI treatment was low in both groups but significantly higher for those with rapid cycling").  )

For another summary of recent presentations and thinking -- though not a whole lot more data to go on -- see an excellent review on this issue by John McManamy on his well-organized and frequently updated site Depression and Bipolar Web. 

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11/05/2013
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