Bien vivre avec un traitement antipsychotique

Neuroleptiques et antipsychotiques

Les neuroleptiques sont des médicaments utilisés essentiellement dans le traitement des troubles psychotiques. Ce sont des médicaments qui traitent les symptômes (signes) psychotiques mais ont souvent peu d’action sur le « noyau » de la maladie. Dans la plupart des cas, ils permettent d’améliorer l’état psychique et facilitent l’adaptation sociale des patients. Dans quelques cas toutefois, certains symptômes « résistent » à l’action des médicaments.

Le terme « antipsychotique » désigne la nouvelle génération de neuroleptiques (ou neuroleptiques de deuxième génération). Les neuroleptiques sont classés selon leur structure chimique, leurs propriétés antipsychotiques, leur durée d’action et leur présentation. Les effets thérapeutiques et les effets indésirables peuvent varier, d’une molécule à l’autre et suivant les sensibilités de réponse des patients. Les neuroleptiques n’entraînent pas de dépendance psychique.

Action pharmacologique des neuroleptiques

Première génération

Chlorpromazine (Largactil®), Halopéridol (Haldol®), Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) et Zuclopenthixol (Clopixol®). Ces neuroleptiques ont les actions suivantes :

• antihallucinatoire : ils diminuent les hallucinations auditives, visuelles, sensitives ou autres ;
• antidélirante : ils atténuent ou font disparaître les idées délirantes ;
• sédative : ils apaisent et diminuent l’angoisse, l’agitation ou l’agressivité, qui accompagnent les précédents symptômes ;
• désinhibitrice : ils améliorent le contact du patient avec la réalité.

Ces médicaments ont une action favorable sur les signes « négatifs » de la schizophrénie (qui ressemblent à la dépression) et améliorent la cognition (processus de pensée).

Deuxième génération

Ce sont les neuroleptiques que l’on appelle aussi « antipsychotiques » ou « neuroleptiques atypiques » tels que : Clozapine (Leponex®), Amisulpride (Solian®), Rispéridone (Risperdal®), Olanzapine (Zyprexa®) et Aripiprazole (Abilify®).

Ils sont aussi efficaces que les neuroleptiques de première génération sur les signes « positifs » (délire, hallucinations, excitation), et semblent un peu plus efficaces sur les signes « négatifs » (ralentissement, retrait affectif), la désorganisation et les troubles cognitifs (troubles de la mémoire, de la concentration, de l’apprentissage, de la fluence verbale).

Ils entrainent moins d’effets indésirables neurologiques sévères (dyskinésies tardives) que les neuroleptiques de première génération. Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets secondaires. Ils apportent un plus en terme fonctionnel et améliorent la qualité de vie des patients vivant avec une schizophrénie à long terme. Ils permettent, combinés avec une prise en charge psychosociale une meilleure insertion des personnes dans la communauté.

Par ailleurs, la possibilité d’une prise unique journalière peut être plus simple qu’avec les neuroleptiques classiques. L’un d’entre eux, la Clozapine (Leponex®) agit sur certaines formes de psychoses « résistantes » à tous les autres traitements ; il est réservé à des patients qui n’ont pas eu de réponse satisfaisante avec d’autres neuroleptiques ou qui présentent une mauvaise  tolérance aux traitements classiques.

Parmi les plus récents, Aripiprazole (Abilify®) présente un mécanisme d’action un peu différent sur le système dopaminesérotonine du cerveau et agit également sur les symptômes « positifs » ou les symptômes « négatifs » de la maladie, à court ou à long terme.

Le syndrome métabolique

Définition (Recommandations américaines : National Cholesterol Education Program.)

Le syndrome métabolique se définit par la présence d’au moins  trois anomalies parmi :

• une élévation de la tension artérielle au-delà de 13/8.5 ;
• un tour de taille supérieur à 88 cm pour les femmes et 102 cm pour les hommes ;
• une élévation du sucre dans le sang ;
• une augmentation du taux des graisses dans le sang (cholestérol et triglycérides).

Complications du syndrome métabolique

Les principales complications associées au syndrome métabolique sont le diabète de type 2 (augmentation du taux de sucre dans le sang) et des maladies du cœur et des vaisseaux sanguins (ex. : infarctus ou accident vasculaire cérébral).

Ces complications varient d’une personne à l’autre, en fonction de l’âge, des habitudes alimentaires, du manque d’exercice. La difficulté d’accès aux soins, soit du fait de problèmes économiques, soit du fait des troubles mentaux, augmente ces risques.

Traitement du syndrome métabolique

Il repose sur deux principes :

• préventif : éviter la survenue de ces complications grâce à des conseils d’hygiène de vie concernant l’alimentation, l’activité physique, l’arrêt de consommation de tabac et d’alcool ;
• curatif : traiter les complications déjà installées, par un régime amaigrissant, des médicaments adaptés pour lutter contre le taux élevé de sucre ou de graisses dans le sang, ou contre l’augmentation de la tension artérielle.

Médicaments antipsychotiques et syndrome métabolique

Quels sont les antipsychotiques concernés ?

Tous les médicaments antipsychotiques peuvent entrainer un syndrome métabolique, quelle que soit la façon dont ils sont pris : comprimés, gouttes ou injection.

Les antipsychotiques dits de première génération : Chlorpromazine (Largactil®), Cyamémazine (Tercian®), Halopéridol (Haldol®), Lévomépromazine (Nozinan®) et Zuclopenthixol (Clopixol®)

Les antipsychotiques atypiques dits neuroleptiques de deuxième génération : Amisulpride (Solian®), Aripiprazole (Abilify®), Clozapine (Leponex®), Olanzapine (Zyprexa®) et Risperidone (Risperdal®).

Pourquoi les antipsychotiques ont-ils des effets métaboliques ?

Certaines personnes peuvent présenter des risques avant la prise du traitement antipsychotique. Par exemple, elles peuvent avoir une consommation de sucres, de graisses et parfois d’alcool trop importante, qui favorise le surpoids ; ainsi qu’une alimentation riche en sel, qui favorise l’augmentation de la tension artérielle. Le manque d’activité physique associé à cette alimentation trop riche peut également accélérer la prise de poids.

De plus, les antipsychotiques, ainsi que les troubles mentaux eux-mêmes, peuvent aussi avoir un effet sur l’appétit et sur la diminution de l’activité physique.

C’est donc l’association de ces habitudes de vie à risque et du traitement antipsychotique qui entraîne un « syndrome métabolique », ou une obésité avec ses complications. L’obésité représente un risque pour la santé, et elle est aussi souvent à l’origine de problèmes psychologiques, comme la perte de l’estime de soi, l’abandon du plaisir de se vêtir, l’isolement social, ou la dépression.

Les conséquences psychologiques de l’obésité peuvent entraîner une mauvaise prise du traitement, voire son arrêt, qui augmente le risque de réapparition des troubles.

Effets métaboliques selon les antipsychotiques

La prise de poids est précoce, dès les premières semaines du traitement ; elle varie d’un antipsychotique à un autre. Il en est de même pour l’augmentation de la glycémie et les perturbations lipidiques. Cette prise de poids touche aussi bien l’adulte que l’enfant.

NP : non publié.

Prévention du syndrome métabolique

Le dépistage des troubles métaboliques garantit une bonne prévention des complications. La prise en charge doit être précoce, et adaptée à chaque personne. L’éducation pour la santé du patient est primordiale. Les aidants et la famille des personnes traitées par médicaments antipsychotiques sont particulièrement impliqués dans le projet de soins. Les professionnels qui prennent en charge le patient sont tous concernés, quels que soient leurs spécialités ou leurs lieux d’intervention : hôpital, Centre médico-psychologique (CMP), Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), hôpital de jour, foyer de nuit ou domicile.

Bilan somatique

Pour toute personne suivant un traitement antipsychotique, le médecin généraliste et le psychiatre doivent réaliser un bilan à intervalles réguliers, afin de dépister la prise de poids et les anomalies du taux de graisses ou de sucre dans le sang.

Le rôle du psychiatre prescripteur

Le médicament prescrit doit être choisi en fonction du meilleur équilibre « bénéfices-risques » pour la personne. C’est-à-dire que le traitement prescrit (et sa posologie) doit être le plus efficace pour les symptômes et présenter le moins d’effets secondaires possibles.

La personne doit participer à cette évaluation « bénéfices-risques » avec son médecin psychiatre.

La personne doit être informée précisément des éventuels risques liés à la prise d’antipsychotiques. Avant la prise du traitement, le médecin explorera les habitudes et conditions de vie de la personne. Des conseils diététiques et d’exercice physique seront alors donnés dès la première consultation.

En cas d’apparition de troubles métaboliques, un éventuel changement de traitement peut parfois se révéler nécessaire.

Le rôle des soignants

Le rôle du soignant dans la prévention et prise en charge du syndrome métabolique passe par la mise en place d’un projet personnalisé d’éducation thérapeutique du patient (ETP). Ce programme d’ETP aborde les thématiques suivantes : la prise médicamenteuse, l’équilibre alimentaire, l’exercice physique, le sevrage tabagique ou celui de l’alcool…

La personne et son entourage, de par leur connaissance et leur expérience des troubles et des traitements, sont des personnes ressources pour le travail éducatif des soignants. Ils participent activement au programme d’ETP.

Les soignants proposeront par exemple des séances de groupe de paroles ou d’ateliers thérapeutiques (ex. atelier cuisine). Ils peuvent également travailler avec un diététicien en donnant des conseils pratiques. Ils peuvent proposer ou mettre en place des activités physiques (gymnastique douce, piscine, marche etc.).

L’équipe soignante fournira si besoin des outils tels qu’un carnet ou un livret thérapeutique où seront inscrits comme sur un agenda, la périodicité des examens ainsi que les rendez-vous avec les différents spécialistes.

Le rôle du médecin traitant

Il faut encourager les patients à désigner un médecin traitant référent. Celui-ci doit être informé des traitements prescrits par le psychiatre. En fonction des besoins, c’est lui qui oriente le patient vers des consultations spécialisées (endocrinologue, diabétologue, cardiologue, dentiste, diététicien, pédicure…). Concernant le sevrage tabagique, la personne peut être orientée et accompagnée vers une consultation anti-tabac.

Le rôle du diététicien

Le diététicien peut aider le patient à trouver les habitudes alimentaires responsables de la prise de poids.

Il peut expliquer également que la prise de médicaments antipsychotiques n’entraine pas systématiquement une prise de poids. Mais que dans tous les cas, il est plus facile de prévenir (éviter) la prise de poids que de la traiter une fois qu’elle est installée. Il faut réagir très vite, dès la prise des premiers kilos.

Les troubles alimentaires responsables de la prise de poids fréquemment décrits par les personnes prenant un traitement antipsychotique sont :

• Une augmentation de l’envie de manger des aliments sucrés, sous forme de grignotage (l’appétence pour le sucre) ;
• Un apport alimentaire plus important l’après-midi, le soir et parfois la nuit (rythme alimentaire inversé) ;
• Une augmentation de la prise alimentaire au moment des principaux repas (hyperphagie prandiale), avec une sensation de « ne pas être rassasié » (perturbation de la sensation de satiété) ;
• Une activité physique restreinte (la sédentarité favorise la prise alimentaire) ;
• Et une consommation d’aliments caloriques de bas prix, souvent gras et sucrés, du fait de problèmes économiques surajoutés.

Quelques conseils pour éviter la prise de poids

• Pour éviter de consommer des boissons sucrées :
  • Boire de l’eau tout au long de la journée (plate, gazeuse, légèrement aromatisée), du bouillon de légumes, des jus de légumes, des tisanes peu ou pas sucrées. Ne pas sucrer le thé et le café.
• Pour éviter de grignoter :
  • Répartir l’alimentation en 3 repas réguliers (petit déjeuner, déjeuner, dîner) et suffisants (4 à 5 aliments différents), qui seront pris lentement, en mâchant bien chaque bouchée et en faisant une petite pause entre chaque plat.
  • En cas d’envie de manger prendre un grand verre de boisson sans sucre (eau, tisane, bouillon de légumes). Faire une collation si besoin (1 fruit ou 1 fromage blanc par exemple) en diminuant un peu le repas suivant.
• Pour éviter de prendre de trop grandes quantités d’aliments :
  • Prendre à chaque repas (midi et soir) 2 portions de fruits et légumes : 1 crudité et 1 fruit, ou 1 part de légumes cuits et un fruit, 1 potage de légumes et une salade…
  • Prendre à chaque repas un aliment riche en sucres lents et en fibres : céréales complètes (pain complet, riz complet, semoule complète, pâtes complètes…), des légumes secs (lentilles, haricots secs, pois chiche…), maïs ou pommes de terre vapeur.
  • Limiter la consommation de viande de boucherie, la plus grasse, à 3 fois par semaine : bœuf, veau, porc ou mouton. Préférer le poisson, la volaille, le jambon blanc et les œufs.
  • Réduire sa consommation de fromage. Préférer les laitages natures et peu gras.

Les bonnes habitudes alimentaires

•  Prendre un bon petit déjeuner le matin avant 10h : café ou thé peu sucré, lait demi-écrémé ou 1 yaourt nature non sucré, pain complet légèrement beurré, fruit.
• Prendre son repas de midi avant 13h : crudités sans mayonnaise, 1 petite part de viande, légumes cuits et riz complet, 1 petite part de fromage, 1 fruit frais, quelques tranches de pain complet, eau.
• Prendre un dîner léger, sans plats trop gras et avec plus de légumes et de fruits. potage de légumes, 1 part de poisson ou 2 œufs ou jambon blanc, légumes verts cuits, laitage nature peu ou pas sucré, fruits frais, quelques tranches de pain complet, eau.
• Manger lentement, en mâchant bien les aliments.
• Prendre des portions raisonnables.
• Ne pas se resservir.
• Ne pas saucer.
• Réduire les aliments gras (viande en sauce, friture, beurre, mayonnaise), gras et salés (charcuterie, fromage, chips, frites,) gras et sucrés (gâteaux, chocolat, viennoiserie).
• Éviter au maximum la consommation d’alcool et les boissons sucrées.
• Maintenir une activité physique quotidienne (ex : marche, escalier…).
• En période d’hospitalisation : reculer le plus tard possible l’horaire de prise du dîner (après 19h) pour éviter le grignotage de soirée.

Le rôle du pharmacien

Il explique les notices des médicaments, les effets secondaires éventuels, conseille sur les horaires des prises des médicaments.
Il peut aussi participer aux groupes d’éducation thérapeutique.

Le rôle du patient

Il est le principal acteur de sa prise en charge. Il doit comprendre l’importance de conserver une activité physique suffisante dans sa vie quotidienne et une alimentation variée et équilibrée, dès le début de la prise du traitement. Il doit être informé de l’importance d’une prise régulière des traitements, en respectant la prescription médicale. Il signalera à son médecin prescripteur tous les effets indésirables susceptibles de survenir. Ces différents éléments constituent avec l’accompagnement soignant, la base d’une éducation thérapeutique.

Où trouver de l’aide ?

• Les associations de patients et proches : elles regroupent des personnes souffrant de troubles psychiques et leurs proches et proposent des groupes de paroles, des lignes d’écoute téléphoniques, des conseils et de l’entraide.
• Les professionnels du médicament : Réseau PIC Réseau de professionnels au service du soin médicamenteux en psychiatrie et santé mentale. Site web

Conclusion

La personne qui prend un traitement antipsychotique est parfois confrontée à des complications conduisant à l’apparition d’un syndrome métabolique. Son psychiatre et son médecin traitant, aidés par d’autres professionnels ont un rôle primordial à jouer pour la réussite du projet thérapeutique.
Le patient est l’acteur sur qui repose le succès du projet, grâce à son implication dans le programme de soins et l’aide qu’il apporte aux professionnels, par un bon suivi du traitement et la mise en application des conseils qui lui sont recommandés.
Le dépistage précoce des effets secondaires, la mise en place d’une prévention et la prise en charge du surpoids et des complications métaboliques améliorent le suivi du traitement et donc les chances de succès thérapeutique.

Pour en savoir plus

Recommandations américaines : National Cholesterol Education Program

Recommandations de la nouvelle société française d’athérosclérose (NSFA)

La prise en charge de votre schizophrénie. Vivre avec une schizophrénie Guide Affection longue durée. Téléchargeable sur le site de la Haute autorité de santé (HAS) , Novembre 2007.

Suivi cardio-métabolique des patients traités par antipsychotiques - Mise au point à télécharger sur Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) , Avril 2010,

Guide des médicaments psychotropes, Psycom75, 2009 :

Recommandations diététiques

•  Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES)
• Le site de l’obésité abdominale et du syndrome métabolique
• Le site de la nutrition santé et plaisir
• Calcul de votre indice de masse corporelle (IMC)