Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

Les troubles de l'humeur: les troubles bipolaires

Le chapitre se rapportant sur les troubles de l'humeur est divisé en deux parties:
1re partie: la dépression.
2me partie: les troubles bipolaires.

Pour lire la première partie sur la dépression, cliquez-ici.

Définition

L'humeur est un état émotionnel variant entre l'euphorie (état exagéré de bien-être intérieur), l'euthymie (état de sérénité), la dysphorie (trouble de l'humeur caractérisé par une perte d'intérêt et un sentiment d'insatisfaction) et la tristesse.

On peut distinguer quatre formes différentes de troubles de l’humeur :

1. La dépression : tristesse profonde accompagnée de symptômes psychomoteurs (ex. baisse de concentration) ou neurovégétatifs (ex. perte d’appétit ou de sommeil).
2. La dysthymie : tristesse et symptômes d'intensité moyenne depuis au moins deux ans sans répit.
3. Les troubles bipolaires (ou maniaco-dépressifs) : les périodes de dépression alternent avec des périodes maniaques (excitation, euphorie, irritabilité) qu’on nomme manie.
4. La cyclothymie : troubles bipolaires d'intensité moyenne depuis au moins deux ans sans répit.

Les troubles bipolaires

Il existe trois types de troubles bipolaires :

1. Les troubles bipolaires de type I. Ils se caractérisent par des épisodes dépressifs majeurs recurrents, avec un syndrome maniaque.

2. Les troubles bipolaires de type II. Ils se caractérisent par des dépressions majeures récurrentes avec hypomanie et/ou tempérament cyclothymique (oscillations brutales parmi des manifestations subjectives et comportementales).

3. Les troubles bipolaires de type III. Ils se caractérisent par des états dépressifs majeurs récurrents sans hypomanie.

Les troubles bipolaires chez les personnes âgées ont été peu décrits en raison de l'absence d'intérêt, ce qui explique la variabilité du taux de prévalence (de 0,1% à 16%). On estime que 12% des personnes âgées de 65 ans et plus hospitalisées l'ont été à cause de troubles bipolaires.

Il faut différencier les formes précoces (qui apparaissent vers l'âge de 20 ans) des formes tardives (qui surviennent après 50 ans). Chez ces dernières, le cours de la maladie et son évolution sont plus sévères.

Le diagnostic s'avère difficile car le patient âgé peut présenter une dépression agitée, une manie dysphorique (manie avec symptômes agressifs) ou un épisode confusionnel qui peuvent évoquer un trouble bipolaire. Le médecin devra considérer le diagnostic de trouble bipolaire lorsque la personne âgée souffre d'une dépression majeure.

Critères diagnostiques

Pour lire les critères diagnostiques, consultez la première partie de ce chapitre.

Caractéristiques cliniques

Les troubles bipolaires sont mal connus en raison de fréquents symptômes atypiques qui accompagnent les symptômes classiques, et qui sont résumés ci-dessous:

Les symptômes classiques

Hyperactivité, diminution de l'envie de dormir, délire de grandeur, excitation psychomotrice, dépenses exagérées, présence éventuelle de signes psychotiques qui sont congruents à l'humeur, voire des hallucinations.

Les symptômes atypiques

Ce sont des symptômes qui ne sont pas nécessairement retrouvés chez les plus jeunes et ne rentrent pas toujours dans les critères diagnostiques.

• L'hyperactivité est plus prononcée chez les jeunes. Elle se retrouve chez la moitié des patients âgés maniaques.
• L'irritabilité, la colère et l'agressivité sont plus fréquentes que chez les jeunes (50% des personnes maniaques).
• Les symptômes confusionnels avec troubles de la conscience sont très courants et s'atténuent avec le traitement de l'épisode maniaque.
• Les troubles cognitifs (troubles de l'attention), souvent associés à une confusion et une agitation.
• Un délire paranoïde s'exprimant sous la forme d'idées persécutoires (environ 10% des patients âgés maniaques).
• Une euphorie moins fréquente que chez les plus jeunes.
• Symptômes dépressifs (on dit que le patient souffre de dépression agitée parfois provoquée par une anxiété; risque de suicide important).

L'état mixte

Il se caractérise par la coexistence lors du même épisode de symptômes caractéristiques de la manie dysphorique ¹ ou de la dépression agitée ². L'état mixte est relativement fréquent dans les troubles bipolaires. Son diagnostic déterminera la choix du traitement médicamenteux.

¹ Manie dysphorique : trouble bipolaire caractérisé par un état mixte. Le patient présente simultanément (ou en alternance rapide) des épisodes maniaques et dépressifs. Les critères de la manie dysphorique sont les suivants:

Critère 1. Critères d'un syndrome maniaque ou hypomaniaque.

Critère 2. Présence simultanée de symptômes dépressifs.

• Humeur dépressive (dysphorie).
• Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir dans presque toutes les activités.
• Gain significatif de poids ou augmentation de l'appétit.
• Hypersomnie.
• Ralentissement psychomoteur.
• Fatigue ou perte d'énergie.
• Sentiment de culpabilité excessive.
• Sentiments de désespoir.
• Pensées récurrentes de mort, idées suicidaires récurrentes.

Critère 3. Spectre diagnostique de la manie dysphorique.

• Manie dysphorique définie, si présence de 3 symptômes dépressifs.
• Manie dysphorique probable, si présence de deux symptômes dépressifs.
• Manie dysphorique possible, si présence d'un seul symptôme dépressif.

² Dépression agitée: dépression sévère au cours de laquelle l'anxiété, l'irritabilité et l'agitation motrice et/ou psychique prédominent. Le patient peut souffrir de tachypsychie (symptôme psychopathologique caractérisé par une accélération anormale du rythme de la pensée et du débit verbal. Le symptôme opposé est appelé bradypsychie). Contrairement à la manie dysphorique, la pensée est dépressive et non de type maniaque. Voici un critère diagnostique proposé par le psychiatre Koukopoulos qui considère la dépression anxieuse mixte comme un syndrome affectif mixte :

Etiologie

Les circuits neuroanatomiques qui mettent en jeu le système limbique, le thalamus, les ganglions de la base et le cortex sont dérégulés. Cependant, la communauté scientifique ne sait pas si la dysrégulation de ces circuits est à l'origine du trouble bipolaire ou si ces régions sont touchées suite à la maladie.

Des études reposant sur l'imagerie cérébrale ont révélé le fondement neuroanatomique du trouble bipolaire. Elles ont démontré une réduction du volume et de l'activité de la substance grise, de certaines parties du cortex préfrontal, du corps strié (région impliqué dans la motricité), ce qui suggère qu'il y a une réduction du nombre de neurones chez ces patients.

Les neurotransmetteurs appelés monoamines (noradrénaline, sérotonine et dopamine) et l'acétylcholine interviennent dans l'étiologie des troubles de l'humeur. Il est faux de croire que la concentration de ces neurotransmetteurs augmente pendant un épisode maniaque et diminue au cours de la dépression. L'étiologie des troubles de l'humeur repose plutôt sur un mauvais fonctionnement des neurones qui produisent ces neurotransmetteurs.

L'acétylcholine, dont le rôle est supporté par le fait que les médicaments qui aumentent la concentration d'acétylcholine (par exemple avec des agonistes cholinergiques) diminuent les phaes maniaques, ce qui suggère l'existence d'un déficit d'acétylcholine chez les patients souffrant d'épisodes maniaques.

Les études ont montré chez les patients bipolaires déprimés, des niveaux sanguins anormalement bas de noradrénaline et de sérotonine.

Rappelons que la dopamine a un rôle crucial dans le processus de motivation par récompense et que la perte de motivation est une des caractéristiques principales de la dépression. De plus, il a été montré que les sujets dépressifs présentent une baisse significative des niveaux d'acide homovanillique (HVA), un métabolite dopaminergique dans le liquide céphalorachidien. A l'inverse, les médicaments activant la dopamine (par exemple les agonistes de la dopamine) facilitent les épisodes maniaques, suggérant un rôle de ce neurotransmetteur dans l'étiologie des troubles bipolaires.

L'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (en abrégé HPA)¹: Il est admis que les anomalies de l'axe HPA jouent un rôle dans les troubles de l'humeur. L'activité intensifiée de l'axe HPA a été associée aux états maniaques mixtes, à la dépression et aux épisodes maniaques.

¹ L'axe hypothalamo-hypophysique surrénalien (en abrégé HPA pour hypothalamo-hypophysique adrénale) est formé par l'hypothalamus, l'hypophyse et la glande adrénale (ou surrénale) qui libère des hormones tel que le cortisol (l'hormone du stress). Il est responsable de l'augmentation d'énergie nécessaire au bon fonctionnement des cellules lors d'une période de stress, en augmentant par exemple la libération d'acides gras et de triglycérides. Ainsi, ces actions assistent l'organisme durant le stress. L'axe HPA est sous le contrôle de facteur produit par les neurones de l'hypothalamus (telle que l'hormone de libération de la corticotropine ou CRH) qui vont à leur tour stimuler la libération d'adrénocorticotrophine (ACTH) à partir des neurones de l'hypophyse. Les niveaux élevés d'ACTH vont stimuler la libération de cortisol (l'hormone du stress) par les glandes adrénales. Bien que cette libération de cortisol soit essentielle au bon fonctionnement de notre organisme, une action prolongée de niveaux élevés de cortisol peut devenir dangereuse pour notre santé, en diminuant la sensibilité à l'insuline, en augmentant le risque de diabète, en provoquant une hypertension, une hypercholestérolémie, une augmentation de lipides etc. Pour éviter cela, notre organisme bloque ce cercle vicieux de la manière suivante: le cortisol va à son tour envoyer un message au cerveau (en particulier l'hypophyse) pour inhiber la production de CRH et d'ACTH. Le système limbique et le cortex frontal contrôlent également cette libération.

Facteurs génétiques. Les causes du trouble bipolaire ont une composante génétique : de nombreuses études familiales ont montré, chez les parents des patients atteints de trouble bipolaire, une prévalence supérieure du trouble bipolaire par rapport aux sujets de contrôle ne souffrant pas de maladie mentale. Le risque à vie de trouble bipolaire chez les parents au premier degré d'un patient atteint de trouble bipolaire est de 40 à 70 % pour un jumeau monozygote et de 5 à 10 % pour tous les autres parents au premier degré. Les études moléculaires génétiques n'ont toutefois pas identifié de gènes candidats particuliers pour le trouble bipolaire.

Evolution

L'évolution de la maladie bipolaire chez la personne agée est mal conue car d'une part il existe un nombre limité de cas rapportés et que, d'autre part, il est difficile de poser un diagnostic de manie chez les personnes âgées.

Son évolution dépend de l'ancienneté de la maladie : les formes précoces des troubles bipolaires (entre 20-30 ans) évolueront vers une fréquence moindre et une disparition de la maladie, alors que les formes tardives (entre 50 et 60 ans) présenteront une évolution accélérée. Le pronostic est moins bon que dans les formes précoces en raison d'une accélération du cours de la maladie, une plus grande résistance au traitement et un risque accru de complications somatiques liées à la maladie (ex. fractures, traumatismes crâniens, infestions pulmonaires etc.). De plus, le risque d'évolution démentielle est plus important.

Traitement

Un antidépresseur sera prescrit lors d'un épisode dépressif, et sera arrêté lors d'un épisode maniaque. Lors d'un accès maniaque, on utilise préférentiellement en première intention un régulateur de l'humeur (litium, carbamazépine ou valpromide). Le choix du traitement se fait selon l'efficacite des traitements antérieurs et des effets secondaires. Les neuroleptiques sont utilisés si l'intensité symptomatique est majeure.

Cas clinique

Pour lire un cas clinique de trouble bipolaire, cliquez-ici

Février 2012