Dépression

La classification des troubles psychiques

Il existe plusieurs façons de décrire les troubles psychiques, correspondant à différents courants de l’histoire de la psychiatrie. A l’heure actuelle, deux classifications internationales des diagnostics psychiatriques sont principalement utilisées par les psychiatres :

• la Classification internationale des maladies de l’Organisation Mondiale de la santé, dixième version (CIM-10) ;
• le Diagnostic and Statistical Manual, quatrième version (DSMIV), développé par l’Association américaine de psychiatrie. (Contient une classification des troubles de la personnalité.)

Ces deux classifications complémentaires proposent une description clinique de syndromes (ensemble de symptômes). Elles ne tiennent pas compte de l’histoire de la personne. Elles ne remplacent pas la démarche diagnostique du clinicien.

Les différents troubles dépressifs

Dans la CIM-10 la dépression, appelée épisode dépressif, se définit par un certain nombre de symptômes parmi les suivants, présents toute la journée et presque tous les jours, non influencés par les circonstances et durant au moins deux semaines :

• Humeur dépressive, tristesse
• Perte d’intérêt / symptômes majeurs
• Fatigue ou perte d’énergie 
• Trouble de l’appétit (avec perte ou prise de poids)
• Troubles du sommeil (perte ou augmentation)
• Ralentissement ou agitation psychomotrice
• Sentiment d’infériorité, perte de l’estime de soi
• Sentiment de culpabilité inappropriée
• Difficultés de concentration
• Idées noires, pensées de mort, comportement suicidaire

La CIM-10 classe les épisodes dépressifs selon la durée, la sévérité et la nature des symptômes. Plus il y a de symptômes et plus ils sont intenses, plus la dépression est sévère et plus les conséquences sont importantes.

L’épisode dépressif léger

Il comprend au moins 2 des 3 symptômes suivants, présents pratiquement toute la journée et presque tous les jours, non influencés par les circonstances et durant au moins deux semaines:

• Humeur dépressive à un degré nettement anormal pour la personne
• Perte de l’intérêt et du plaisir pour des activités habituellement agréables 
• Réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité.

A cela s’ajoutent au moins un ou deux des symptômes listés ci-dessus (donc en tout, un minimum de 4 symptômes pour atteindre le niveau du diagnostic). Aucun des symptômes n’est sévère. Ce type d’épisode peut s’accompagner de détresse et de difficultés pour mener à bien les activités sociales et professionnelles.

L’épisode dépressif moyen

Il comprend au moins 6 symptômes dépressifs listés ci-dessus. En général plusieurs de ces symptômes ont une intensité sévère et la personne a des difficultés importantes pour mener à bien ses activités professionnelles, sociales ou familiales. 

L’épisode dépressif sévère

Il comprend au moins 8 symptômes dépressifs. La personne est le plus souvent incapable de poursuivre l’ensemble de ses activités habituelles. Il peut être associé ou non à des symptômes psychotiques, comme des idées délirantes d’indignité, de maladie physique ou de désastre imminent, des hallucinations auditives de dérision ou de condamnation, au maximum une stupeur dépressive. Les caractéristiques psychotiques augmentent le risque suicidaire et le risque de récidives dépressives.

Les troubles dépressifs récurrents

On parle de troubles récurrents lorsque plusieurs épisodes dépressifs surviennent en l’absence d’épisodes distincts d’excitation. (Voir troubles bipolaires) Chaque épisode a une durée moyenne d’environ six mois à un an.

Si la dépression est traitée, l’épisode est plus court et évolue vers la disparition de l’ensemble des symptômes ou la persistance de quelques symptômes résiduels, indices d’une évolution générale moins favorable.
Le risque de rechute (recrudescence symptomatique lors d’un même épisode) et de récidive dépressive (survenue d’un nouvel épisode) est important. Environ un patient déprimé sur deux rechutera un jour. Deux sur trois pour ceux qui ont fait deux épisodes et plus de 80 % pour ceux qui ont fait trois épisodes. Au fil des récidives les événements pouvant déclencher des épisodes sont souvent mineurs, la réactivité thérapeutique est moindre et la persistance de symptômes résiduels de plus en plus fréquente.

Les autres épisodes dépressifs

Les dépressions persistantes (plus de 2 ans)

La cyclothymie comprend des périodes de dépression et d’excitation légères en alternance. Aucune n’est assez prononcée ou prolongée pour justifier un diagnostic d’hypomanie ou de dépression légère. Chez de très nombreuses personnes ces variations de l’humeur restent méconnues, limitées à des variations périodiques d’activité, de confiance en soi, de sociabilité ou des intérêts.

La dysthymie est une dépression mineure chronique. Les personnes sont la plupart du temps tristes, moroses, manquent d’enthousiasme et d’énergie, se sentent au bout du rouleau et ont peu d’espoir d’amélioration.

Le trouble dysphorique prémenstruel désigne une humeur désagréable, avec anxiété, irritabilité, variabilité émotionnelle, tristesse, colère, associés à des troubles du sommeil et/ou de l’appétit et à une perte d’énergie. Les troubles apparaissent généralement dans la première semaine de la phase lutéale et disparaissent lors de la première semaine qui suit les règles.

La dépression du post-partum survient quelques semaines après un accouchement (au maximum six mois). Elle se caractérise par des craintes de mal s’occuper de son enfant, des projets de suicide impliquant mère, enfant, voire les autres enfants de la fratrie. Les formes les plus graves surviennent juste après l’accouchement. La dépression du post-partum est différente de la psychose puerpérale (état délirant aigu qui survient dans le premier mois qui suit l’accouchement) et du post-partum blues (survenant au 3e jour après l’accouchement : humeur désagréable, anxiété, irritabilité, tristesse, hypersensibilité aux critiques, craintes pour la santé de l’enfant et doutes sur sa propre capacité à pouvoir élever un enfant).

La dépression saisonnière survient le plus souvent dans l’hémisphère nord entre fin septembre et début novembre. Les symptômes habituels sont fatigue, augmentation du besoin de sommeil et de l’appétit avec prise de poids, et goût pour les aliments sucrés.

Les dépressions dites secondaires

Dépression et troubles psychotiques
Certaines dépressions surviennent au moment d’une augmentation des symptômes chez une personne schizophrène. Ces dépressions, dites post-psychotiques, comprennent un risque non négligeable de suicide et de difficultés d’adaptation supplémentaires.

Dépressions et pathologie vasculaire
Le risque de dépression est augmenté par certains facteurs de risque cardio-vasculaire comme l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie ou le diabète. Les dépressions dites vasculaires se caractériseraient par une apparition relativement tardive, une perte d’énergie et d’initiative, un ralentissement et une moins bonne réponse aux antidépresseurs.

Dépressions révélatrices d’une affection d’une autre nature
Elles sont nombreuses et la liste ci-dessous n’est pas exhaustive :

• une maladie de Parkinson, marquée par des modifications du caractère, une pensée ralentie et des troubles de la mémoire
• des affections dégénératives ou tumorales du système nerveux souvent marquées par une perte d’énergie et d’intérêt 
• une affection endocrinienne (notamment hypothyroïdienne), une maladie d’Addison (avec fluctuations de la vigilance, insomnie, douleurs et paresthésies), un hypercorticisme, des troubles du métabolisme calcique, les hypoparathyroïdies 
• une maladie infectieuse, une maladie chronique douloureuse et invalidante, certaines chimiothérapies comme les anti-inflammatoires, les corticoïdes, l’interféron, les immunosuppresseurs, etc…

Dépression et risque suicidaire

La dépression est la première cause de suicide : 70 % des personnes qui décèdent par suicide souffraient d’une dépression, le plus souvent non diagnostiquée ou non traitée (Sources : INPES Guide Dépression , 2007).
Entre 15 et 20 % des personnes souffrant de trouble dépressif caractérisé commettent un suicide (Source : DRESS, 2001 ). Le taux annuel de suicide est environ 4 fois plus élevé chez les personnes souffrant de trouble dépressif que chez les personnes atteintes d’un autre trouble psychique. Ce taux est environ 30 fois plus élevé que dans la population générale.

Les facteurs de risque suicidaire sont la sévérité de l’épisode, l’association d’autres troubles psychiatriques (en particulier l’alcoolisme) et certains symptômes dépressifs (réveil précoce, désespoir, perte de plaisir ou d’intérêt). La présence d’idées suicidaires doit a priori être considérée comme un facteur de risque. Les hommes, les personnes ayant des antécédents familiaux de suicide et les personnes âgées ont aussi un plus grand risque suicidaire.

L’origine des dépressions

L’origine de la dépression est encore mal connue. Actuellement il y a des tentatives de synthèse de connaissances psychanalytiques, génétiques ou biologiques. Dans la plupart des modèles psychologiques on situe l’origine de la dépression dans des expériences infantiles de perte, de souffrance et d’échec.

Freud y voyait un deuil lié à la perte d’amour. Beck un trouble cognitif lié à des schémas de pensée installés pour s’adapter à des expériences précoces traumatiques.

De nombreux travaux confirment la complexité des interactions gènes / environnement. La vulnérabilité à la dépression est liée à la fois aux gènes et aux expériences précoces. Mais on sait aussi que les effets d’événements de vie a priori négatifs diffèrent selon la variante du gène du transporteur de la sérotonine.

La vulnérabilité à la dépression augmente en cas d’antécédents de maltraitances dans l’enfance, qu’il s’agisse d’abus sexuels, d’agressions ou de négligences. Mais les événements de vie négatifs dépendent eux aussi de facteurs complexes, psychologiques et biologiques. Et le rôle des événements stressants se modifie au fil du temps.

Selon la théorie dite de l’embrasement de Post (le « kindling ») il se produit, d’un épisode dépressif à l’autre, une sensibilisation de plus en plus grande au stress. Toute perturbation des émotions modifie le fonctionnement des systèmes monoaminergiques centraux, du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et du système limbique.

Au-delà des modèles théoriques (psychologiques et biologiques) de la dépression, que l’on a souvent opposés, le modèle actuel, soutenu par diverses études expérimentales, est bio-psycho-social : interactions complexes entre vulnérabilité génétique, modifications des systèmes de régulation du stress sous des influences environnementales diverses et parfois sensibilisation aux réactions au stress.

Comment traiter les troubles dépressifs ?

Le choix de la meilleure thérapeutique repose sur une évaluation médicale approfondie pour confirmer le diagnostic, évaluer le risque suicidaire, les antécédents pathologiques et la réactivité thérapeutique lors d’un éventuel épisode antérieur.

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé et l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé

En cas d’épisode dépressif léger

C’est la psychothérapie qui est recommandée en première intention. Il n’est pas recommandé de traiter par antidépresseurs un épisode dépressif léger.

En cas d’épisode dépressif moyen

Des médicaments pourront être prescrits en complément ou en préalable à la psychothérapie.

En cas d’épisode dépressif sévère

Plusieurs réponses sont envisageables : antidépresseur, association antidépresseur et psychothérapie, association antidépresseur et autre psychotrope, hospitalisation, voire électroconvulsivothérapie (ECT).

Dans la dysthymie

La psychothérapie est le traitement de première intention, individuelle ou de groupe. Dans certains cas de non-réponse au traitement antidépresseurs seuls, on peut envisager certaines associations médicamenteuses (thymo-régulateurs, hormones thyroïdiennes, méthylphénidate), l’électroconvulsivothérapie, la stimulation magnétique transcrânienne, la photothérapie. La difficulté à obtenir un résultat thérapeutique peut être liée à un trouble de la personnalité, qui peut être améliorée par psychothérapie.

Les psychothérapies

Une psychothérapie est un traitement dont le but est le soin et/ ou la guérison par des moyens psychologiques. Elle s’effectue par des entretiens réguliers avec un psychothérapeute, individuels ou en groupe. La durée du traitement varie de quelques mois à quelques années. Elle peut être pratiquée seule ou associée à d’autres thérapeutiques (ex : prescription de médicaments). Il existe différentes formes de psychothérapies dont peuvent bénéficier les personnes dépressives.

Les traitements médicamenteux (psychotropes)

Indications de traitement médicamenteux des troubles dépressifs majeurs unipolaires

Le traitement d’un épisode dépressif majeur isolé comporte deux phases :

• la phase aiguë (traitement d’attaque), dont l’objectif est la rémission complète des symptômes ;
• la phase de consolidation, dont l’objectif est de prévenir la rechute de l’épisode.

En cas de trouble dépressif récurrent, s’ajoute une phase de maintenance, dont l’objectif est la prévention des récidives. Ce traitement de maintenance est indiqué dans le trouble dépressif majeur unipolaire chez les personnes ayant présenté au moins 3 épisodes dépressifs majeurs au cours des 4 dernières années :

• si ceux-ci ont été rapprochés et/ou sévères (notamment risque suicidaire, caractéristiques psychotiques, et incapacité fonctionnelle) ;
• surtout lorsqu’existent des symptômes résiduels, des pathologies associées, des antécédents familiaux de dépression.

Le plus souvent, la prescription d’un antidépresseur ne répond pas à l’urgence ; il est utile de préparer le malade à cette prescription avec un nouveau rendez-vous quelques jours plus tard.

Contre-indications

Il n’est pas recommandé d’associer systématiquement aux antidépresseurs des benzodiazépines (tranquillisants), ou apparentés. Les antidépresseurs n’ont pas d’indication dans le trouble dysthymique, le trouble cyclothymique et le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive.
(Bon usage des Médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte. Recommandations AFSSAPS . Octobre 2006)

L’organisation des soins

Dans la grande majorité des cas le traitement peut être ambulatoire (hors de l’hôpital). Il faut informer le patient et son entourage de la meilleure stratégie thérapeutique envisagée, du délai d’action des traitements médicamenteux, des principaux effets secondaires des produits prescrits. On doit prévoir un numéro d’appel d’urgence possible, un arrêt de travail éventuel et une date rapprochée pour le rendez-vous suivant.

Dans certaines dépressions sévères avec risque suicidaire important, ou quand un bilan somatique complet est nécessaire, une hospitalisation en service de psychiatrie – parfois sans consentement, voir rubrique soins sans consentement – peut être décidée par le médecin. Les associations d’usagers et de familles peuvent apporter une aide et un soutien au patient et à son entourage.

Où trouver de l’aide ?

• Le médecin traitant, l’infirmière scolaire : il est conseillé de demander l’avis de son médecin habituel. Celui-ci peut poursuivre l’évaluation, mettre en place la prise en charge ou orienter vers un service spécialisé, en fonction de la gravité de la situation. L’infirmière scolaire peut également jouer ce rôle auprès des collégiens ou lycéens.
• Les centres médico-psychologiques (CMP) : les services de psychiatrie publique proposent des prises en charge pour tous les troubles psychiques. Les consultations sont prises en charge par la sécurité sociale. Se renseigner auprès du CMP le plus proche du domicile. (Voir les adresses)

• Les associations de patients et proches et les groupes d'entraide mutuelle (GEM)
• Les associations de psychothérapeutes professionnels

Bibliographie utile

• La dépression, en savoir plus pour en sortir, Guide INPES, 2007 Ce guide peut être consulté, téléchargé ou commandé gratuitement sur le site Internet
• « La Dépression, comment en sortir,  » Christine Mirabel-Sarron, Odile Jacob, 2002
• « Aider nos proches à surmonter la dépression », Jérôme Palazzolo, Hachette Pratique, 2006
• « Choisir sa psychothérapie  », Daniel Widlöcher et al., Odile Jacob, 2006
• « Guide de l’aide psychologique de l’enfant – de la naissance à l’adolescence  », Michel David et Jocelyne Jérémie, Odile Jacob, 1999
• Réseau PIC, Information sur les médicaments