Épidémiologie des troubles bipolaires

ARTICLE

Auteur(s) : Frédéric Rouillon¹

¹ CHU Henri-Mondor, 51, avenue de Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil Cedex 19

Les troubles bipolaires constituent un enjeu important de santé publique. Cela a été montré dans de nombreuses études, mais d’une façon particulièrement démonstrative dans l’étude de santé publique de Harvard, sponsorisée par la Banque mondiale et l’OMS [25]. Cette étude a montré que, au « hit-parade » des maladies, les troubles bipolaires figurent au 6^e rang mondial en termes de handicap, toutes maladies confondues. Le principal critère utilisé pour effectuer ce classement était le nombre d’années vécues avec le handicap (DALYs). Les troubles bipolaires constituent à eux seuls 1 % des années vécues avec un handicap dans la population mondiale. Ces chiffres d’années vécues avec un handicap orientent les grandes priorités de santé publique, celles sur lesquelles doivent se concentrer les moyens sanitaires dans le monde. Leur importance justifie que l’on concentre des moyens importants sur les troubles bipolaires.

Épidémiologie descriptive

L’évaluation épidémiologique d’une maladie dépend très largement de la définition que l’on donne à cette maladie. Un épidémiologiste est quelqu’un qui ne voit pas les malades et qui doit recevoir des informations sérieuses et consensuelles pour que les taux qu’il chiffre soient pertinents. L’épidémiologie des troubles bipolaires a largement bénéficié de l’amélioration des procédures standardisées de diagnostic. La définition des troubles bipolaires a une histoire qui a commencé au XIX^e siècle et, actuellement, la définition du DSM est celle qui est la plus utilisée dans les études internationales. Il est important de s’accorder sur la définition que l’on utilise, parce que les chiffres varient beaucoup selon les catégories de patients que l’on retient pour les études, les bipolaires I seuls, les bipolaires I et II ou encore l’ensemble du spectre de la bipolarité.

Un très grand nombre d’études ont été faites dans le monde sur l’épidémiologie des troubles bipolaires. Mais très peu ont été faites en France, ce qui est problématique pour l’organisation de la santé publique dans notre pays. À l’étranger, on relève une douzaine d’études faites dans 10 pays (plusieurs aux États-Unis), comparables parce qu’elles ont utilisé des méthodes et des critères diagnostiques pratiquement identiques. Leurs résultats montrent que la prévalence des troubles bipolaires sur une année donnée est en moyenne de 0,5 à 1 % et que la prévalence sur la vie entière est de 1 à 2 %. Il est intéressant d’observer que, malgré une méthodologie similaire, les résultats de ces études sont parfois très variables d’un pays à l’autre. On retrouve les chiffres les plus élevés dans une étude hongroise, où la prévalence sur la vie entière atteint 5 %, et les chiffres les plus bas dans les pays asiatiques, à Taïwan et en Corée, où elle varie de 0,1 à 0,4 %. Ces divergences très importantes ne sont pas très bien comprises : les chiffres retrouvés en Hongrie corroborent les taux extrêmement élevés de suicide dans ce pays et les taux bas retrouvés en Asie ont peut-être des explications culturelles.

Si l’on se situe dans une perspective dimensionnelle, c’est-à-dire si l’on utilise la dimension bipolaire, qui consiste en un large spectre qui va des bipolaires I aux hyperthymiques (à la différence des études présentées au paragraphe précédent, qui étaient catégorielles), les chiffres sont beaucoup plus élevés. Par exemple Angst et al. [3], utilisant des critères très souples de définition des formes subsyndromiques de trouble bipolaire (la soft definition appliquée à la Zürich Follow-up Study), ont retrouvé 9,4 % de bipolaires subsyndromiques dans la population générale. Ces 9,4 %, toujours dans l’étude de Angst, viennent s’ajouter à 3,3 % d’hypomaniaques, 11 % de bipolaires II et 0,5 % de bipolaires I, ce qui fait un total de 24,2 % de personnes appartenant au spectre de la bipolarité dans la population générale. Ces estimations particulièrement élevées ne sont pas retrouvées dans d’autres études, comme celles de Lewinshon et al. [20] et de Hirschfeld et al. [17], qui situent la prévalence autour de 3 à 7 % de patients bipolaires dans la population, taux qui n’en sont pas moins élevés. Ces différents chiffres montrent que la définition des troubles bipolaires, surtout en ce qui concerne le spectre de la bipolarité, n’est pas encore appréhendée partout de la même manière. Cela peut fragiliser le crédit des études épidémiologiques. Des chiffres très élevés peuvent par exemple décourager les autorités sanitaires et effrayer les responsables des caisses d’assurance-maladie.

Les troubles bipolaires ne s’analysent pas seulement en population générale, mais aussi dans les différentes files actives de patients (files actives de consultations par exemple). Une étude française a montré que 13 % des patients vus en consultation psychiatrique (public et privé confondus) présentent un trouble bipolaire [35]. Dans une consultation où sont adressés spécifiquement des patients souffrant de troubles de l’humeur, Benazzi [6] a retrouvé 45 % de bipolaires II et 4 % de bipolaires I (les autres patients, environ 50 %, étaient des unipolaires). Aux États-Unis, Pincus et al. [31] ont retrouvé 12 % de bipolaires dans les consultations de psychiatrie générale ; Das Gupta et Guest [8], dans le même type de consultation en Angleterre, en ont retrouvé 13 %. Il existe donc une certaine convergence des taux de bipolaires dans les consultations psychiatriques et l’on peut considérer qu’ils constituent 10 à 15 % des files actives de nos patients.

L’épidémiologie ne consiste pas seulement à étudier la prévalence d’un trouble, elle étudie aussi la morbidité, ou la mortalité, liée à ce trouble. Il existe beaucoup d’études portant sur la mortalité liée aux troubles bipolaires et, parmi celles-ci, une des plus importantes est celle d’Osby [28], faite en Suède sur une population de plus de 50 000 patients décédés entre 1973 et 1995. L’analyse du nombre de suicides montre que l’on a 15 fois plus de chances de mourir par suicide si l’on souffre d’un trouble bipolaire et que l’on est un homme, et le chiffre est de 22 fois plus pour les femmes. Les chiffres pour les unipolaires sont encore plus élevés (21 pour les hommes, 27 pour les femmes). La maladie bipolaire est donc mortelle, par le nombre des suicides chez une proportion importante des malades. Mais sa morbidité n’est pas seulement liée aux suicides. L’étude d’Osby montre en effet que, en excluant les morts par suicide, les personnes qui souffrent de troubles bipolaires (ainsi d’ailleurs que celles souffrant de troubles unipolaires) ont une mortalité en moyenne 1,5 à 2 fois supérieure à celle de la population normale.

En termes de prévalence, une méta-analyse de Goodwin et Jamison [16], portant sur 29 études, a montré que 19 % des patients souffrant de troubles bipolaires meurent par suicide, ce qui fait environ 1 bipolaire sur 5, et 1 sur 2 fait au moins une tentative de suicide dans son existence. Les facteurs de risque de suicide (analysés par Rihmer et Kiss en 2002 [32]) sont les suivants : 1) souffrir d’un trouble bipolaire II (plutôt que d’un trouble bipolaire I) ; 2) avoir des antécédents personnels de tentative de suicide ; 3) souffrir de comorbidités (addiction, personnalité impulsive, etc.) ; 4) présenter une manie dysphorique ou un état mixte ; 5) avoir des antécédents familiaux de suicide ; 6) avoir vécu des événements de vie stressants (pertes) ; 7) une absence de traitement (pour la phase aiguë et à long terme). On doit insister sur l’importance du traitement, qui est susceptible de diminuer de façon importante la mortalité. Ainsi, Tondo et Baldessarini [37] ont montré qu’un traitement par un thymorégulateur baisse très significativement la mortalité des malades bipolaires. Le trouble bipolaire est probablement la maladie mentale où un traitement (le lithium) est le plus susceptible de prévenir la mortalité (un tel effet préventif n’est d’ailleurs pas retrouvé dans la schizophrénie ni dans les dépressions unipolaires). Il existe donc une vraie spécificité protectrice du lithium sur la mortalité dans les troubles bipolaires.

Retentissement social et accès aux soins

Les troubles bipolaires affectent les malades toute leur vie. La maladie débute en général entre 17 et 27 ans, les épisodes (maniaques ou dépressifs) durent entre 4 et 13 mois et les épisodes surviennent en moyenne 0,6 fois par an, c’est-à-dire à peu près un an sur deux. Chez 63 % des sujets atteints, il existe un handicap social moyen ou sévère [36]. Le premier type de retentissement est socioprofessionnel. Plusieurs grandes études internationales ont été consacrées à ce sujet. Selon Dion et al. [9] et McPherson et al. [24], 41 à 43 % des patients travaillent (contre 75 % dans la population générale), avec seulement 21 % des sujets qui fonctionnent au mieux de leurs compétences professionnelles. Selon la National Comorbidity Survey de Kessler et al. [18], les troubles bipolaires font perdre 12 journées par mois pour 100 personnes qui travaillent. L’étude anglaise de Das Gupta et Guest, déjà citée [8], a retrouvé 46 % des patients bipolaires sans travail, alors que 60 % d’entre eux seraient aptes à travailler (leur absence de travail ne serait pas due à une incapacité à travailler, mais aux difficultés d’insertion dans le monde du travail).

La maladie a aussi un grave retentissement familial. Quand, dans un couple, un des deux conjoints est malade, il n’y a qu’un couple sur cinq qui est préservé ; autrement dit, dans 4 cas sur 5, il y a séparation ou divorce [7, 12], sachant que, dans la population générale, un couple sur trois divorce (un sur deux dans la région parisienne). Il a aussi été montré que les conflits familiaux et interpersonnels augmentent considérablement les risques de suicide [38]. Les malades sont toujours une charge pour l’entourage et, selon Perlick et al. [29], 93 % de membres des familles concernées rapportent une « détresse moyenne ou majeure ». Les difficultés ressenties par les familles ont plusieurs origines, qui sont les comportements des patients, les comorbidités (addictions par exemple), ainsi que la stigmatisation dont le patient est l’objet et qui retentit sur ses proches. Les familles se sentent facilement désignées à la vindicte du public quand un membre est atteint par la maladie.

La maladie a des conséquences sociales importantes. Utilisant des modèles statistiques de régression multivariée, des études ont montré que certains facteurs sont particulièrement handicapants sur les plans social et familial [2, 4]. Il apparaît que ce sont les symptômes dépressifs qui sont les plus invalidants en termes de conséquences sociales et de coût global (alors que, cliniquement, on aurait plutôt l’impression que ce sont les symptômes maniaques qui portent le plus à conséquence).

Un autre aspect important de la question est celui du délai de l’accès aux soins. Plusieurs études ont montré que le retard dans la prise en charge des patients a pour conséquences d’augmenter le risque suicidaire, de diminuer l’adaptation sociale et d’augmenter le nombre des hospitalisations. Dans l’étude de Lish et al. [22], le délai entre la première consultation et le diagnostic de la maladie était de 8 ans, autrement dit les psychiatres étaient très souvent passés à côté du diagnostic. Goldberg et Ernst [13] retrouvent un délai de près de 10 ans entre les premiers symptômes et la mise en route d’un traitement thymorégulateur. Il y a donc certainement encore un important travail à faire pour raccourcir le délai entre le diagnostic et le traitement.

Les bilans faits par les grands systèmes d’assurance-maladie montrent qu’un très grand nombre – une large majorité – de patients bipolaires ne sont pas pris en charge par une filière de soins psychiatrique, mais par un milieu médical non psychiatrique. Ainsi, selon Weissman et al. [39], 38,5 % des patients bipolaires sont pris en charge en psychiatrie (dont 9,6 % hospitalisés), alors que 79,2 % sont pris en charge par des filières de soins non psychiatriques. Autrement dit, la majorité des patients (de l’ordre de 2 patients sur 3) s’adressent à des services de médecine générale ou à d’autres formes de prise en charge, induisant des erreurs de diagnostic qui retardent les traitements appropriés. Aux États-Unis, il y a environ 1 million de patients bipolaires traités, avec 16 millions de consultations par an (une moyenne de 14,7 consultations par patient et par an). Lish et al. [22] ont retrouvé que 88 % des patients ont au moins une hospitalisation en psychiatrie dans leur vie et 66 % en ont 2 ou plus. Les patients bipolaires sont donc de grands consommateurs de soins. Souvent, les troubles bipolaires ne sont pas diagnostiqués, surtout les bipolaires II. Mais les résultats des études varient beaucoup. Ainsi, Manning et al. [23] retrouvent 26 % de patients bipolaires II non diagnostiqués en médecine générale, alors que Perugi et al. [30] retrouvent 72 % de patients non diagnostiqués (dont 50 % de bipolaires II) dans un hôpital de jour pour déprimés atypiques. Gaemi et al. [11] ont retrouvé 36 % de bipolaires non diagnostiqués dans une consultation spécialisée pour déprimés, Goldberg et al. [14] 45 % de bipolaires non diagnostiqués dans une population de déprimés hospitalisés. Beaucoup d’efforts restent donc à faire pour repérer correctement les bipolaires.

Évaluation des coûts directs et indirects

Les retards diagnostiques et d’accès aux soins ont des conséquences économiques. Il existe des risques d’accélération des cycles de la maladie du fait de prescriptions inappropriées, en particulier d’antidépresseurs. Par exemple, Altshuler et al. [1] ont retrouvé 30 à 40 % d’inductions de manies ou de cycles rapides chez les patients bipolaires traités par les antidépresseurs. Il a aussi été montré que le lithium est moins efficace s’il est commencé 5 ans après les premiers symptômes de la maladie [10]. La diminution de l’espérance de vie a été évaluée à 9 ans (principalement par suicide) en l’absence de traitement, et à 6,5 ans avec traitement thymorégulateur (autrement dit, un traitement ferait gagner 3,5 années d’espérance de vie chez les bipolaires). Un autre aspect de la question est l’augmentation de la criminalité chez les patients ni diagnostiqués ni traités : il y a environ 10 % de troubles bipolaires chez les détenus, dans leur grande majorité non diagnostiqués [15]. La criminalité chez les bipolaires se situe, en général, entre le moment où apparaissent les premiers symptômes et le moment où les patients sont soignés. De telles observations pourraient donc avoir des conséquences sur la prévention de la criminalité.

D’après Rice et Miller [34], les troubles bipolaires représentent 21 % des dépenses pour troubles mentaux dans leur ensemble. Avec une répartition des coûts qui se ferait de la façon suivante : 58,4 % de coûts directs des traitements, 8,1 % de coûts induits par la morbidité, 28,9 % de coûts liés à la mortalité et 4,6 % d’autres coûts (crimes, perte de productivité, etc.). Les Américains Wyatt et Henter [40] ont séparé les coûts directs et indirects des troubles bipolaires. Ils ont retrouvé que les coûts directs des troubles bipolaires s’élèvent à 7,54 milliards de dollars par an aux États-Unis (35,8 % pour les hospitalisations, 45,4 % pour les soins à domicile et institution, 4,6 % pour les soins ambulatoires, 11 % pour la prise en charge des addictions, 1,9 % pour les médicaments et 1,3 % pour les autres soins). Ils ont évalué à 37,63 milliards de dollars les coûts indirects (20,8 % pour la perte de productivité par suicide, 16,5 % pour la perte de productivité liée à la famille, 46,7 % pour la perte de salaire et d’emploi, 16 % pour les autres coûts indirects). Au total, les troubles bipolaires coûtent 46 milliards de dollars par an aux États-Unis (en France, ce coût est évalué à 10 milliards d’euros). Ces chiffres montrent que les troubles bipolaires sont beaucoup plus coûteux indirectement que directement, les pertes de productivité et d’emploi constituant le coût indirect le plus élevé. Concernant les coûts directs, ce sont les soins à domicile, en institution et à l’hôpital qui coûtent le plus cher. On note que les médicaments ne constituent que 1,9 % des coûts. En France, Olié et Lévy [27] ont étudié le coût d’un épisode maniaque (137 patients étudiés, avec une moyenne d’hospitalisation de 47 jours). Ils ont évalué à 22 297 euros en moyenne le coût d’un épisode maniaque suivi pendant 3 mois (dont 98,6 % pour l’hospitalisation). Le coût moyen annuel des troubles bipolaires en Grande-Bretagne serait de 2 milliards d’euros (bien inférieur à celui de la France), dont 87 % en coûts indirects [8].

Aux États-Unis, 95 296 nouveaux cas de troubles bipolaires ont été diagnostiqués en 1998. Begley et al. [5] ont groupé et analysé ces malades en fonction de six données évolutives : groupe n° 1, un épisode unique (7,5 % des cas), groupe n° 2, épisodes récidivants avec de longues rémissions intercritiques (56 % des cas), groupes n° 3 à 6, troubles chroniques et épisodes fluctuants répondant peu ou pas au traitement (42 % des cas). Les groupes 3 à 6, qui constituent une minorité de malades, ont induit 72,5 % du coût global. Ce ne sont donc pas les troubles bipolaires eux-mêmes qui coûtent cher, ce sont certains sous-groupes, notamment les patients chroniques et résistants aux traitements. Ces études de coût-cas incidents faites aux États-Unis montrent qu’un patient du groupe 1 coûte environ 12 000 dollars par an, alors qu’un patient des groupes 3 à 6 peut coûter jusqu’à 625 000 dollars par an. En moyenne, un patient coûte 252 000 dollars par an. En termes de santé publique, il est nécessaire d’avoir un bon système d’information pour qualifier les groupes (des erreurs de qualification peuvent conduire à des coupes sombres dans les budgets).

Le fait de disposer de traitements efficaces, qui permettent de réduire les cas de patients chroniques et résistants au traitement, a des incidences médico-économiques importantes.

Une étude californienne, portant sur 3 349 patients bipolaires, a montré que les patients traités par des thymorégulateurs coûtent beaucoup moins cher que ceux non traités [21]. Le traitement augmente le coût en médicaments, mais cette augmentation est largement compensée par la diminution des consultations et des hospitalisations (qui peuvent être psychiatriques et non psychiatriques). L’étude montre aussi que le délai de mise en route du traitement a un coût très élevé en consultations et hospitalisations non psychiatriques. Traiter les personnes de façon adéquate coûte un peu, mais peut rapporter beaucoup. Il existe aussi des traitements qui coûtent moins cher que d’autres, les électrochocs par exemple peuvent être très avantageux. Une étude d’Okasha et Ramy [26], chez 60 maniaques hospitalisés, montre que les électrochocs diminuent de moitié la durée d’hospitalisation et le coût général du traitement. Une autre étude a montré que l’arrivée des traitements par le lithium a fait faire des économies très importantes dans le traitement des troubles bipolaires, largement du fait de la diminution des hospitalisations [33]. Les psychothérapies elles aussi, tout comme les programmes psycho-éducatifs, font faire des économies, en diminuant les récidives, les hospitalisations et les arrêts de travail [19].

Conclusion

Les troubles bipolaires sont fréquents, ils ont un risque suicidaire élevé, sont très handicapants, sous-diagnostiqués, sous-soignés et extrêmement coûteux. Leurs coûts indirects (emploi et productivité) pourraient être considérablement réduits en investissant dans l’amélioration des coûts directs (soins).

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