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Trouble de stress post-traumatique
Classification et ressources externes
CIM-10	F43.1
CIM-9	309.81
DiseasesDB	33846
MedlinePlus	000925
eMedicine	med/1900
MeSH	D013313
Mise en garde médicale

Le trouble de stress post-traumatique (aussi connu sous les termes de syndrome de stress post-traumatique, SSPT, ou état de stress post-traumatique, ESPT) désigne un type de trouble anxieux sévère qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue comme traumatisante^[1],[2],[3].

Le trouble de stress post-traumatique est une réaction psychologique consécutive à une situation durant laquelle l'intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage a été menacée et/ou effectivement atteinte (notamment accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat). Les capacités d'adaptation (comment faire face) du sujet sont débordées. La réaction immédiate à l'événement aura été traduite par une peur intense, par un sentiment d'impuissance ou par un sentiment d'horreur. Le TSPT est moins fréquent que la réponse aigüe au stress^[4]. Le diagnostic de TSPT nécessite que le sujet ait la sensation de revivre le traumatisme original à travers de reviviscence, de cauchemars, d'évitements de stimuli associés au traumatisme et une augmentation de l'état de vigilance (comme des difficultés à s'endormir ou à rester endormi, de la colère ou une hypervigilance). Les classifications diagnostiques recquièrent que les symptômes durent au moins un mois et qu'elles causent un handicap social, occupationnel ou d'autres troubles du fonctionnement importants^[1]. Le TSPT survient parfois à la suite de la réaction aiguë de stress à la situation anxiogène mais il peut aussi apparaître beaucoup plus tard (après plusieurs semaines, ou plusieurs mois). Si un terrain psychologique ou psychiatrique fragile (dépression, anxiété) peut augmenter le risque de développer un SSPT, une expérience traumatisante peut, à elle seule, faire apparaître un SSPT chez des personnes ne présentant aucun antécédent. En particulier, les enfants et les personnes âgées seraient plus vulnérables.

Historique[modifier]

Création du concept[modifier]

Le neurologue allemand Hermann Oppenheim (1889) aurait le premier utilisé le terme de « névrose traumatique » (traumatic neurosis) pour décrire la symptomatologie présentée par des accidentés de la construction du chemin de fer^[5].

L'expression « Trouble de stress post-traumatique » (TSPT) ou PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) a ensuite été attribuée à toute une gamme de symptômes et désordres résultant d'accidents industriels ou technologiques. Le terme francophone pour PTSD n'est pas encore bien établi. Avec les deux guerres mondiales qui ont marqué le siècle dernier, la psychiatrie militaire s'est à son tour emparée de l'expression, puis, les pacifistes et les féministes des années 1960-70 en ont élargi la signification pour y inclure les problèmes engendrés par la violence familiale et sociale.

Herman Oppenheim a proposé le terme de « névrose traumatique » pour désigner les problèmes fonctionnels occasionnés par de subtils changements moléculaires dans le système nerveux central. L'apparition fréquente de symptômes cardiovasculaires chez les personnes traumatisées à la suite d'accidents de travail puis chez des soldats sur la ligne de feu a amorcé une longue tradition d'association des troubles du stress post-traumatique avec la « névrose cardiaque » (cardiac neurosis). La liste des dénominations peut se lire comme ceci : « cœur irritable » (Irritable heart) et « cœur de soldat » (soldiers heart) chez Myers (1870) et Da Costa (1871) selon l'antique représentation symbolique des émotions et des sentiments par le cœur où se confondent le cœur-symbole et le cœur-organe. Les appellations différentes se poursuivent avec une « action désordonnée du cœur » (disorderly action of the heart) et une « asthénie neurocirculatoire » (neurocirculatory asthenia), selon Merskey (1991, cité par Van der Kolk^[5]).

À l’époque de la construction des chemins de fer, Charcot avait remarqué de semblables symptômes chez ses patients et patientes à l'hôpital la Salpêtrière de Paris. Il se consacra, ainsi que Pierre Janet et Sigmund Freud, à l'étude de la «névrose hystérique». Charcot fut le premier à décrire les problèmes de suggestibilité et les crises mémorables de dissociation résultant des expériences insoutenables subies par ses patients. Pendant que Charcot poussait Janet à étudier la nature de la dissociation et les souvenirs traumatiques, deux autres de ses disciples, Gilles de la Tourette et Joseph Babinski, se sont concentrés sur la suggestibilité hystérique. Lorsque Babinski prit la direction de l'Hôpital de la Salpêtrière à la suite de Charcot, un revirement se produisit avec le rejet de la thèse défendue par Charcot de l'origine organique de l'hystérie. Babinski insista plutôt sur le rôle de la simulation et de la suggestibilité dans l'étiologie de l'hystérie. L'intérêt porté à la notion de trauma va s'accroître au cours de la Première Guerre mondiale qui fit des millions de victimes civiles et militaires. La psychiatrie militaire s'intéressa d'abord au « choc des tranchées » (Shellshock) (Myers, 1940 ; Southard, 1919) causé par la terreur des bombardements d'artillerie et l'horreur de la boucherie des corps disloqués ou de la « névrose de guerre » (Grinker et Spiegel, 1943, 1945 ; Mott, 1919) ou à la « traumatophobie » (littéralement « peur des blessures », Hado, 1942) que l'on invoque pour justifier des condamnations et des exécutions pour « couardise en face de l'ennemi »^[5].

Expansion du concepts avec les victimes de guerre[modifier]

Durant la Première Guerre mondiale, les Anglais et les Français font simplement passer au peloton d'exécution les terrorisés en tant que « lâches » et « mutins », comme dans l'Affaire des caporaux de Souain. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le général George Patton a giflé un soldat terrorisé en le traitant de lâche avant d'être obligé de lui présenter des excuses au cours d'une cérémonie publique.

Les premiers psychanalystes sont porteurs d’un apport fécond à la connaissance des névroses traumatiques. Freud mesure les effets de cette affection chez un membre de sa famille^[6]. Il appréhende cette pathologie dans ses écrits de guerre et d’après guerre. Plusieurs de ses disciples vont occuper des postes de médecin militaire. Karl Abraham, parent d’Oppenheim^[7], peut par son activité auprès de soldats souffrant de traumatismes physiques enrichir sa compréhension des traumatismes psychiques^[8]. Devenu psychiatre, il utilise dans sa pratique une sorte de « psychanalyse simplifiée ». À la fin de la guerre, il a la direction à Allenstein d’un service psychiatrique d’orientation psychanalytique à partir de laquelle il propose une contribution^[9]. Ernst Simmel utilise une thérapeutique à l’origine de la psychanalyse, la technique cathartique et obtient avec elle des succès. Sandor Ferenczi montre que la psychiatrie qui s’opposa à la psychanalyse, va durant la guerre, en utilisant sa terminologie, s’en rapprocher. Ernest Jones qui, lui, n’est pas mobilisé donc n’est pas soumis à des obligations hiérarchiques peut poursuivre des psychanalyses avec des soldats choqués en demandant des délais aux autorités^[10]. Dans sa contribution, il insiste sur le conflit psychique et se rapproche de celle d’Abraham. Il faut noter par ailleurs que Victor Tausk livre son expérience de psychiatre^[11] dans un texte où il s’intéresse aux psychoses de guerre, à la différence des autres psychanalystes tournés vers les névroses de guerre^[12]. Enfin Helene Deutsch étudie l’incidence symptomatologique de la guerre sur les femmes à partir d’un service dont elle a la charge à la clinique de Julius Wagner-Jauregg^[13]. Notons aussi que Theodor Reik qui est mobilisé pendant la guerre s'intéresse à l'effroi dans plusieurs de ses travaux et articule cette notion à la névrose traumatique^[14].

L'étude des « névroses traumatiques » s'est poursuivie sous des noms divers et peut-être plus réalistes « d'usure au combat » (battle fatigue) et de « secousse de combat » (battle shock) qui mettent l'accent sur les réactions de stress étudiées en physiologie par Hans Selye.

Les séquelles psychologiques graves présentées par les anciens combattants des États-Unis revenus massivement du Viêtnam en 1973 ont entrainé un regain d'intérêt pour la pathologie traumatique qui devint de plus en plus connue sous le nom de « trouble de stress post-traumatique » où les symptômes apparaissent bien après la survenue de l'événement traumatisant. Burgess et Holstrom, avec Rape trauma syndrom (1974), ont mis en évidence les séquelles psychologiques et somatiques d'une autre sorte de traumatisme passée sous silence depuis l'abandon par Sigmund Freud lui-même de sa propre théorie de la séduction. Il s'agit du traumatisme à la suite d'un viol ou d'une agression sexuelle, tandis qu'inversement, les traumatismes liés aux fausses accusations de viol ou d'agression sexuelles ne semblent pas avoir suscité le même intérêts.

Avec la psychiatrie militaire, les études sur le traumatisme psychologique étaient d'abord centrées sur les hommes. Burgess et Holstrom, de l'hôpital Boston City View, ont décrit le « syndrome du traumatisme de viol » (Rape trauma syndrom) faisant remarquer la similarité des cauchemars et du surgissement inopiné d'images terrifiantes chez les femmes victimes de viol et les anciens combattants qui souffrent de névroses traumatiques de guerre. À la même époque, Kempes (1978) entreprenait ses travaux sur les enfants battus et ses recherches systématiques sur les effets de la violence familiale^[5].

Aux États-Unis à la même époque, Horowitz (1978) proposait un modèle du syndrome de la réponse au stress (Stress Response Syndrom) fondé sur des expériences de psychothérapie avec des victimes d’évènements ayant mis leur vie en danger. Horowitz s'est inspiré du traumatisme à deux temps de Freud, dans sa théorie de la séduction proposée et abandonnée par lui-même, pour définir les réponses en deux phases (biphasic responses). Terr (1979, 1983) a mis l'accent sur le développement des effets du trauma dans le fonctionnement psychologique chez les enfants enlevés dans un autobus scolaire à Chowchilla en Californie. Kristal (1978) a mis en évidence les effets du trauma dans la capacité à verbaliser les expériences intimes, dans la somatisation et dans la fonction symbolique. L'influence, aux États-Unis, des pacifistes et des féministes a poussé à faire reconnaître les traumatismes résultant des violences civiles, familiales et sexuelles et a contribué à faire progresser les recherches dans ce domaine pour aboutir à une description rigoureuse et précise du TSPT (trouble de stress post-traumatique) et à son inscription en 1980 dans le DSM ((ang), 3^e édition de l'American Psychiatric Association) et en 1992 à la Classification internationale des maladies (CIM), 10^e édition de l'Organisation mondiale de la santé).

Symptômes persistants[modifier]

Le patient souffrant d'un SSPT se plaint d'un sentiment de désespoir ou d'horreur associés à une triade de symptômes persistants :

• L'intrusion : L'individu revit l’événement traumatisant. Il ne s’agit pas seulement de vagues réminiscences, mais d’incapacité à empêcher ces souvenirs de revenir le hanter. Certains parlent même de reviviscence pour dire à quel point il s’agit davantage de véritables flash-backs envahissants que de simples souvenirs. En effet, l'angoisse ressentie lors de l'expérience traumatisante peut être de nouveau éprouvée au moment du souvenir. Les cauchemars sont une autre manifestation de ce type de symptôme.

• L'évitement : L’individu tente d’éviter les situations et les facteurs déclencheurs qui pourraient lui rappeler l’événement traumatisant. Il aura aussi tendance à éviter d’en parler pour éviter d’y être confronté directement. Cela peut conduire jusqu'à une amnésie partielle ou totale de l'événement. Un autre aspect de l’évitement est l’émoussement des émotions qui peut aller jusqu’à une insensibilité émotive. L'individu perd intérêt dans des activités qui autrefois le passionnaient, se replie sur lui-même et fuit ses proches. Il peut également avoir des difficultés de communication, qui se manifestent notamment par une difficulté à s'exprimer correctement, le fait d'utiliser des mots inexacts et imprécis lorsqu'il parle (notamment lorsqu'il s'agit d'évoquer l'évènement traumatisant), et avoir de graves difficultés relationnelles et être incompris par son entourage à cause de cela. Lorsque les facultés mentales, relationnelles ou verbales sont fortement entravées par ces réflexes d'évitement, on parle d'état dissociatif. Ces comportements d'évitement sont des réflexes qui sont indépendants de la volonté du patient, ils présentent de nombreux points communs avec les symptômes négatifs observés dans la schizophrénie.

• L'hyperstimulation : Le patient souffrant d'SSPT de plusieurs symptômes d’hypervigilance et a par conséquent de la difficulté à se concentrer et à mener à terme ses activités. Il peut avoir notamment de l’insomnie, de la nervosité, une tendance à s'effrayer facilement, une impression constante de danger ou de désastre imminent, une grande irritabilité ou même un comportement violent. Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut être perçu. Un sentiment intense de détresse psychique peut survenir lorsque l'individu est exposé à des éléments qui évoquent l'événement traumatisant.

Évitements et retrait[modifier]

L'évitement de tout ce qui rappelle l'évènement traumatique est la principale réponse à un traumatisme psychologique. Alors, éviter d'y penser devient un impératif chez des sujets traumatisés (Newman et al. 1996). Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) a dressé une liste de différents types d'évitement, comme les activités, les conversations, les personnes, les endroits et les réminiscences reliées à l'évènement traumatique. Tous ces types d'évitement servent à protéger le sujet du contact avec tout ce qui peut lui rappeler le drame (Carlson, 1997). Ce qui signifie qu'après avoir vécu l'évènement traumatique, le sujet devient très sensible à tout ce qui peut lui rappeler cette expérience dramatique. Les indices de cette expérience dramatique peuvent avoir une double signification : le rappel de la souffrance lors de l'évènement traumatique et le danger imminent d'un recommencement du drame. Pour Carlson, l'évitement post-traumatique peut se manifester sur les plans affectif, cognitif, comportemental et physiologique.

• Évitement affectif : À la suite d'un traumatisme psychologique, habituellement, le sujet présente une indifférence émotionnelle qui se manifeste sous la forme d’un détachement vis-à-vis d'autrui et de tentatives d’évacuer les émotions et sentiments (Carlson, 1997). L'évitement des émotions fortes protège le sujet d'une poussée émotive associée au drame. Un sujet peut éviter une situation où peuvent se présenter de fortes émotions, comme les disputes, les films d'horreur. L'évitement affectif peut prendre la forme d'isolement des affects et d'isolement social (Carlson, 1997).

• Évitement comportemental : Comme toutes les autres formes d'évitement, l'évitement comportemental consiste à s'éloigner de tout ce qui peut rappeler le drame, comme les conduites, les personnes, les endroits et les situations associées au drame. Cet évitement comportemental peut être intentionnel, mais le plus souvent il est involontaire.

• Évitement physiologique : L’évitement physiologique est une sorte d'anesthésie des sensations ou indifférence sensorielle. Les traumatisés rapportent avoir une atténuation des sensations de plaisir ou de douleur. L'évitement physiologique s'observe également dans l’annulation ou l’atténuation des sensations liées à l'expérience du traumatisme chronique (Herman, 1992). Les recherches cliniques menées auprès des sujets ont relevé, à la fois, la reviviscence et l'évitement des symptômes après des évènements traumatiques singuliers (Fletcher, 1996 ; Nader, 1996 ; Putnam, 1996). Pynoos et al., (1996) font remarquer l'extrême complexité des réponses post-traumatiques chez les sujets. Ils soulignent aussi la nécessité d’une approche développementale pour comprendre ces réponses post-traumatiques. Tandis que le TSPT s'observe chez des personnes à la suite de toutes sortes d'évènements traumatiques, la recherche clinique a montré qu'un TSPT complet et caractérisé se rencontre moins souvent chez des enfants que chez des adultes après un désastre (McNally, 1993 ; Ribbe, Lipovski et Freedy, 1995, cités par Carlson 1997). Par contre, les enfants sont plus sensibles que les adultes aux violences interpersonnelles. Ces réminiscences véhiculent un vécu renouvelé de terreur d'une façon tellement réaliste que naît le sentiment de la répétition imminente du drame.

• La peur d'avoir peur : Elle peut conduire un sujet à éviter un nombre de plus en plus grand d’activités de façon à éviter des émotions, des sentiments et des souvenirs. Plutôt que d'aller de l'avant dans son développement, le sujet semble rester immobile sur place, évitant les risques normaux de l'aventure du développement et de la croissance (Pynoos et al., 1996). En mettant de tels efforts pour se protéger, il n’en reste plus beaucoup pour le travail, le jeu et tout ce qui fait une vie d'une personne. Les sujets évitent tout ce qui remet en mémoire ce qu'ils veulent oublier. L'évitement peut également, parfois, prendre la forme d’une agressivité nécessaire ou d’un attrait pour des activités risquées et dangereuses ou le retrait extrême.

Formes particulières[modifier]

Le syndrome de stress post-traumatique complexe (en anglais : C-PTSD) est une forme particulière d'ESPT qui survient lorsque le malade a été exposé à des violences physiques, verbales ou psychologiques répétées au cours desquelles il n'a pas eu la possibilité de se défendre. Il se manifeste par les symptômes suivants :

• Une altération de la régulation des émotions, avec une impulsivité marquée et des comportements s'avérant nuisibles pour le malade lui-même.
• Des perturbations de l’attention ou de la conscience, pouvant entraîner des épisodes dissociatifs au cours desquels l'esprit est déconnecté : le patient a l'impression de ne plus exister, d'être comme mort (dépersonnalisation) ou ne parvient plus à s'intéresser au monde qui l'entoure (déréalisation).
• Une altération de la perception de soi, avec des sentiments permanents de honte ou de culpabilité, et un sentiment de vide.
• Une altération de la perception de l’agresseur, qui peut être par exemple idéalisé. Par exemple, le patient se plie à contre-cœur au système de croyances et aux rationalisations de son ou de ses agresseur(s) et n'ose pas s'y opposer, sous peine de ressentir de la culpabilité ou de la honte. Il peut également éprouver une gratitude paradoxale envers son agresseur.
• Des relations interpersonnelles perturbées, avec une incapacité à faire confiance ou à avoir une relation intime avec autrui.
• Des altérations cognitives avec une perte d’espoir.

Certains spécialistes estiment que le trouble de la personnalité borderline est en réalité une forme particulière de syndrome de stress post-traumatique ou de C-PTSD, se développant après avoir vécu des expériences traumatisantes^{[réf. nécessaire]}.

Comorbidités[modifier]

Ces troubles s’accompagnent parfois de dépression, de conduites pathologiques (alcoolisme, toxicomanie, tendance suicidaire) et peuvent entraîner une grande invalidation sociale (perte d'emploi, conflits familiaux). Faute de prise en charge, l'état anxieux peut persister. Il est observé des SSPT dans le très grand âge qui peuvent se combiner avec des pathologies liées au vieillissement comme la démence de type Alzheimer^[15]. Étudiées chez des anciens combattants, les stratégies de coping sont d'autant plus variées et fréquentes que les sujets souffrent d'un ESPT^[16]. La prise en charge du patient souffrant de SSPT est nécessaire mais délicate en cas de trouble de la personnalité.

Causes[modifier]

Modèles explicatifs psychopathologiques[modifier]

Pour rendre intelligibles les manifestations ou symptômes et pour résoudre cette énigme afin de concevoir des traitements appropriés ont été développés différents modèles explicatifs psychopathologiques, de l’approche écosystémique jusqu’à la psychanalyse en passant par le conditionnement opérant et l'assimilation de Jean Piaget, sans oublier la psychoneurologie de Jacques Roques.

Si dans l'ensemble, les symptômes d'évitement étaient bien expliqués, il était difficile de trouver un modèle qui rende complètement compte de l'apparition de tous les symptômes du TSPT. Les symptômes les moins bien expliqués par la plupart des modèles étaient les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et peu ou pas le développement et le maintien des symptômes intrusifs. Toutefois quelques auteurs parvenaient à rendre compte du phénomène d'intrusion : Horowitz (1986), avec sa notion d'information qui émerge à la conscience, Foa et al. (1989), avec leur réseau de structures de peur ainsi que Jones et Barlow (1992, cités par Brillon et al., 1996) qui identifient un état de prédisposition aux symptômes intrusifs. Il semble aujourd'hui que l'approche psychoneurologique de Jacques Roques (2004) qui fait l'hypothèse d'un traitement de l'information rendu impossible par la nature même de celle-ci, permette de rendre compte de pratiquement tous les symptômes du TSPT. En effet, l'information étant bloquée en l’état dans le cerveau limbique et ne pouvant être sémantiquement métabolisée, tout se passe comme si le sujet était en permanence en train de vivre l’évènement traumatisant. Les stresseurs étant toujours en place comme au premier jour et actifs, les manifestations d'hyperactivité neurovégétative, comme les phénomènes de reviviscence sous la forme de pensées intrusives et de flashbacks (images hallucinatoires se rapportant aux faits) sont donc logiques.

Il est distingué quatre types de modèles explicatifs : psychologiques, cognitivistes, comportementalistes et psychoneurologiques (ce dernier n'excluant pas les trois autres).

• Modèle d'Horowitz (1986, 1993)

Le modèle d’Horowitz est une combinaison de notions psychanalytiques, d'éléments de gestion de stress de Lazarus (1966, cité par Brillon et al., 1996) et de notions piagétiennes de traitement de l'information. Ce modèle conçoit les symptômes du TSPT comme une réponse à un nombre excessif d'informations que constitue le fait traumatisant par rapport à la capacité de la victime à intégrer adéquatement ces nouvelles informations aux schèmes cognitifs antérieurs.

L'intégration de l'expérience traumatique amènerait la résolution des symptômes. Cette intégration est conçue comme un processus de deuil. Elle s'effectue par une modification progressive du sens (entendu à la fois comme orientation, pertinence et signification) de l'information nouvelle et des schèmes d'interprétation préexistants. Les processus piagétiens d'assimilation et d'accommodation se superposent aux conflits psychodynamiques et aux traits de personnalité déjà présents chez la victime. Ce processus peut être interrompu par les mécanismes de défense de la victime. Le modèle d'Horowitz se déploie en un déroulement à deux phases dans lesquelles les réponses au fait traumatisant sont classées en « normales » ou en « pathologiques » suivant le degré d'intensité de ces manifestations, dans la relativité du normal et du pathologique.

La première phase est dite « de protestation » ou « d'indignation ». Les réponses «normales» sont la peur, la rage et la confusion dans l'oscillation des approches-retraits vis-à-vis l'entourage. Les réponses « pathologiques » se manifestent par des attaques de panique, des psychoses réactionnelles ou des symptômes de dissociation dont l'origine ou l'étiologie est une surcharge de l'appareil psychique et physique à traiter adéquatement le flux déferlant du fait traumatisant ordinaires. C’est le stress classique de Hans Selye. La deuxième phase dite « d'évitement » suit. Elle s’exprime par le déni et le détachement des affects utilisés comme des « mécanismes de défense » pour enfouir dans l'inconscient le souvenir du fait traumatisant ou « enfermer le cadavre dans le placard » afin de protéger l'intégrité et l'équilibre psychologique. Les manifestations « normales » de cette phase de déni et de détachement sont la passivité psychoaffective, l'émoussement des affects étudiés par André Green, les troubles mnémoniques et la passivité comportementale.

Les réponses « pathologiques » de cette phase sont la sensation d'irréalité, les tentatives inappropriées d'éviter les contacts imaginaires et les confrontations avec la mort symbolique dans des comportements de fugue et de phobie qui se manifestent dans des toxicomanies de toute sorte avec des abus répétitifs, impulsifs et compulsifs d'alcool, de drogue, de travail, , etc. Dans le modèle d'Horowitz, le souvenir du fait traumatisant reste présent et constant dans l'inconscient sous sa forme brute et retourne au conscient pour être de nouveau analysé. Ce passé qui ne cesse d'être présent inopinément est une manifestation d'intrusion. Les intrusions « normales » dans la conscience sont des souvenirs, des réminiscences, des ruminations et des radotages lorsqu'elles sont verbalisées. Les cauchemars terrorisants, les hallucinations et les émotions incontrôlables sont des intrusions « pathologiques. »

L'oscillation entre évitement et intrusion permet une intégration progressive du traumatisme, les pensées intrusives diminuent en intensité et en fréquence. Le sujet entreprend le début d'une « normalisation » a posteriori de l'anormal a priori, l'acceptation a posteriori de l'inacceptable a priori et la dénomination a posteriori de l'innommable a priori. En d'autres termes, le matériel cognitif intrusif continue à se présenter à la conscience jusqu'à ce qu'il s'intègre par assimilation et accommodation piagétiennes à l'ancien schème cognitif tout en contribuant à générer un nouveau schème cognitif dans la résolution complète.

• Modèle de Janoff-Bulman (1992)

Comme le modèle d'Horowitz, celui de Janoff-Bulman (cités par Brillon et al., 1996) combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes. Il s’agit de la conception du monde et de soi au monde construite depuis la petite enfance et fondée sur des interactions chaleureuses et bienveillantes avec les parents et l'entourage immédiat. Janoff-Bulman fait ici appel à la notion de confiance de base d'Erik Erikson, aux théories de l’attachement de John Bowlby et à la relation d’objet de Heinz Kohut. Cette conception du monde et de soi a été trahie et invalidée par la survenue brutale et subite du fait traumatisant.

Le sujet a la conception d'un monde juste, bienveillant, logique et intelligible et la conception de soi comme un individu valide et valable. Le degré de traumatisme vient de l'écart entre ses propres conceptions et les significations et valeurs qu’il attribue au fait brutal et subit qui lui est arrivé. Ce fait invalide ses conceptions et provoque un sentiment de trahison de la confiance mise dans ses conceptions. Au sentiment de trahison s'ajoute un sentiment d'injustice qui peut s’exprimer ainsi : « Pourquoi est-ce arrivé à moi ?» « Qu'ai-je fait pour mériter cela ? » Il en résulte un sentiment de culpabilité souvent renforcé socialement lorsque l’entourage blâme la victime. L'individu « normal » possède un sentiment profond de sécurité et de confiance. Le fait traumatisant vient détruire ces certitudes et le monde devient anxiogène. L'individu est obligé de construire un nouveau monde et un nouveau soi au monde.

• Modèle de Sigmund et Anna Freud

D'après Brillon et al., (1996) le modèle de Sigmund Freud et Anna Freud est une version mineure et circonstancielle de la grande théorie de la séduction « généralisée » avec la notion de traumatisme à deux temps qui a été le prototype de la psychanalyse. La théorie de la séduction « généralisée » concerne les répercussions lointaines de cette réalité effective par un « effet de l'après-coup » où un événement traumatique du passé lointain est interprété à la lumière du présent et provoque alors une souffrance telle qu'il est refoulé dans l'inconscient et enfoui dans un passé qui ne cesse d'être présent. Elle est généralisée par l'extension de l'idée à la séduction, à la perversion et à l'application au-delà de la seule psychopathologie.

Par séduction, on entend une expérience sexuelle précoce où un enfant a été confronté passivement et prématurément au surgissement d'une sexualité d'adulte. En d'autres termes, un enfant se situe dans un état d'immaturité, d'impréparation, d'insuffisance ou d'incapacité par rapport à l'expérience qui lui arrive avec un adulte. Cette immaturité, impréparation, insuffisance ou incapacité se rapporte à la fois au développement biophysique et au développement psychosexuel. Ce qui fait traumatisme est l'état d'impréparation. Selon Freud, l’immaturité psychologique et physique de l’enfant ne lui permet pas d’intégrer adéquatement ce qui lui advient. Autrement dit, un certain « état infantile » des fonctions psychiques et du système sexuel est nécessaire pour qu'une expérience sexuelle fortuite, arbitraire et inéluctable se développe plus tard par un effet de l'après-coup comme souvenir, une action pathogène. Lorsque les barrières sont rompues par le déferlement du fait traumatisant, une régression apparaît conduisant à des défenses primitives, dont la compulsion et la répétition du fait traumatisant dans un effort pour le maîtriser.

Il y a le registre temporel qui est la théorie de l'après-coup ou du traumatisme à deux temps. Au début du siècle dernier, ce phénomène a été nommé traumatisme à deux temps. Dans la deuxième moitié du siècle dernier, le nom devient trouble de stress post-traumatique. Cette théorie postule que ce qui s'inscrit dans l'inconscient est seulement ce qui est dans la relation entre deux événements séparés dans le temps et par une évolution permettant au sujet de réagir autrement qu'au premier événement.

Au premier temps est l'effroi qui confronte le sujet non-préparé à un acte sexuel hautement significatif, mais encore insignifiant, puisque le sujet est en état d'impréparation ou d'immaturité, c'est-à-dire un acte sexuel indéchiffrable, un acte sexuel dont la signification ne peut être assimilée. Laissé en attente ou mis de côté, le souvenir n'est pas en soi pathologique ou traumatisant. Il ne le deviendra que par sa remémoration, sa reviviscence, lors d'un second événement ou scène qui entre en résonance associative avec le précédent événement. Au deuxième temps est une scène qui rappelle la première. Mais, du fait des nouvelles possibilités de réaction, c'est le souvenir lui-même - et non pas la nouvelle scène fonctionnant comme déclencheur - qui fonctionne comme une nouvelle « sources d'énergie libidinale » interne et autotraumatisante. En d'autres termes, c'est le souvenir de l'agression sexuelle qui blesse plutôt que l'agression sexuelle elle-même à l'époque où elle s'est produite. Dans ce deuxième temps autotraumatique, l'issue n'est pas dans une liquidation dans l'oubli ou une élaboration normale par le sujet d’une agression contre laquelle il ne pouvait pas lutter, mais dans une « défense pathologique » ou « refoulement ».

Dans l'élaboration normale, reconnaître son impuissance, c'est reconnaître la monstruosité de l'agression et de l'agresseur qui est souvent un adulte respectable et la reconnaissance de cette monstruosité équivaut à l'irrespect, c'est-à-dire à transgresser un ordre qui est à la fois un impératif et un ordonnancement. Pour ne pas créer un chaos externe dans la transgression de l'ordre, en accusant le bourreau qui est souvent un homme en position de pouvoir, le sujet crée un chaos interne de « défense pathologique » ou « refoulement ».

Lors de la première agression, le sujet ne pouvait pas se défendre par défaut de moyens adéquats. À la deuxième agression, le sujet a bien des moyens de se défendre contre la puissance extérieure agressive, mais il se trouve désarmé dans son for intérieur pour blâmer le bourreau qui détient l'autorité symbolique et le pouvoir imaginaire, au Nom du Père et sous la Loi du Père.

Le registre topique est dans le for intérieur de la « Loi du Père » dont la transgression conduit au chaos externe et dont l'acceptation conduit au chaos interne de la « défense pathologique » ou « refoulement ». Il s'agit de la terreur dans la transgression des interdits sociaux et de l'horreur dans la transgression des tabous moraux ou religieux. Dans tous les cas de figure, il s'agit des barrières de protection rompues par le déferlement produit par l'acte brutal, fortuit et arbitraire que le sujet ne peut pas traiter adéquatement et immédiatement par sa situation à ce moment de son développement. C'est simplement une surcharge de l'appareil psychique par rapport à sa capacité de répondre.

Le stress post-traumatique n’est qu’une autre façon de désigner le traumatisme à deux temps. Le premier temps est le drame ou le fait marquant. Le deuxième temps est le temps post-traumatique dans la temporalité de ce qui survient après le drame premier et dans le processus autotraumatique. Le processus autotraumatique est une souffrance qui s’entretient d’elle-même par des réminiscences d’une blessure qui n’a pas été résolue.

Anna Freud ajoute l'effort chez les enfants, dès le plus tendre âge, d'assimiler la réalité à laquelle le fait traumatisant vient ajouter une autre version négative et dangereuse, c'est-à-dire une version parallèle ou perversion. Pour compléter l'éventail des modèles explicatifs se rapportant à l'étiologie du TSPT, après les fondements psychodynamiques et cognitivistes, il reste maintenant le fondement behavioriste du modèle de Mowrer et celui psychoneurologique de Jacques Roques.

• Modèle de Mowrer (1960)

Le modèle de Mowrer, toujours selon Brillon et al.,(1996), s’appuie sur les notions d'apprentissage par conditionnement classique pavlovien et d'apprentissage par conditionnement opérant skinnerien tellement connues qu'il n'est pas nécessaire d'exposer et de les expliciter. Ce modèle associe TSPT et phobie à cause des comportements d’aversion qu’ils suscitent. Le traitement consiste simplement en une désensibilisation, un « contre-apprentissage » de l'apprentissage traumatisant.

Nous avons vu le modèle d’Horowitz qui est une combinaison de notions psychanalytiques, d’éléments de gestion de stress de Lazarus et de notions piagétiennes de traitement de l’information, le modèle de Janoff-Bulman qui combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes, les modèles psychanalytiques de Sigmund et d’Anna Freud, et le modèle de Mowrer qui s’appuie sur les principes des théories de l’apprentissage. Terminons maintenant cette partie consacrée aux modèles explicatifs basés sur la psychodynamique, le cognitivisme et le comportementalisme par l'exposé du modèle de Van der Kolk car il concerne plus spécifiquement les enfants.

• Modèle de Van der Kolk

Le modèle de Van der Kolk se fonde sur un ensemble de principes de base orientés vers le traitement du TSPT. La partie explicative, d’ordre psychodynamique, est dans le passé qui ne cesse d’être présent. En d’autres termes, le souvenir vient hanter et assombrir l’ici et maintenant. L’intervention consiste donc à mettre le drame en contexte pour lui donner une nouvelle signification et une nouvelle valeur. L’intervention servira à transformer un sujet hanté par le passé et réagissant à ce passé, en un sujet entièrement plongé dans la vie active et parfaitement adapté et fonctionnel.

Rappelons que Van der Kolk présente cinq catégories de facteurs qui influencent les réponses à des vécus dramatiques soudains et incontrôlables :

• les facteurs biologiques ;
• la période de développement au moment du drame ;
• la gravité du stresseur ;
• le contexte social ;
• l’histoire des évènements de vie.

Ensuite, le traitement doit à la fois déconditionner les réponses anxieuses et ré-établir les sentiments d’estime de soi dans le sentiment d'infériorité et de confiance en soi. C'est un processus en cinq étapes :

• apprentissage de l'identification des sentiments et émotions ;
• déconditionnement des souvenirs et réponses traumatiques ;
• restructuration du rayonnement personnel ;
• établissement des contacts sociaux sécurisants ;
• capitalisation des expériences émotionnelles restituées (utilisation des expériences émotionnelles remisent à l’état antérieur au traumatisme).

Le modèle explicatif de Van der Kolk est le plus approprié pour l’intervention auprès des patients de toute âge et de toute condition, parce qu’il est axé sur l’intervention et qu’il met l’accent sur l’imaginaire et le jeu qui sont deux ingrédients les plus communs et les mieux partagés. Il se fonde sur la « ludothérapie » (play therapy) ou thérapie par le jeu, dans laquelle peuvent se déployer les cinq étapes précédemment mentionnées. Les modèles explicatifs exposés précédemment ont inspiré le développement de divers modèles et techniques d’intervention. Le psychothérapeute sur le terrain les utilisent pour élaborer ses techniques d'intervention qui se composent de l'évaluation diagnostique et de l'élaboration du traitement.

• Modèle de J. Roques (2004 - 2007)

Ce modèle psychoneurologique a été développé par Jacques Roques pour tenter d'expliquer à la fois les TSPT et les effets surprenants de l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) utilisés pour leur traitement. Il se fonde, entre autres, sur les travaux de Francine Shapiro (cf. le Manuel de l'EMDR - Paris 2007) J. Ledoux sur les circuits de la peur, d'Endel Tulving sur la mémoire et de R. Stickgold sur les rapports entre le système limbique et le cortex frontal associatif. Selon cette hypothèse le cerveau procèderait en permanence, dès qu'il bascule sous l'égide du système parasympathique et en particulier durant le sommeil, au traitement des informations sensorielles qu'il reçoit. Ce travail de tri et de classement de l'information en mémoire à long terme, serait rendu impossible quand cette information est menaçante pour l'intégrité physique (la vie) du sujet ou pour son intégrité narcissique (en cas d'humiliation). En effet, le cerveau obéit prioritairement à ce moment-là au principe de survie. Ses centres de la peur et notamment son amygdale cérébrale sont sollicités, ce qui le fait basculer aussitôt sous l'égide du système orthosympathique et interrompt immédiatement le traitement de l'information.

La victime d'un traumatisme se trouve alors toujours confrontée à un dilemme de nature mécanique neurologique. Son cerveau programmé pour traiter les informations ne peut remplir sa mission puisque ce traitement implique un relâchement qui le met en danger et réactive aussitôt une mise en état d'alerte. Ce modèle explique donc bien les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et le développement et le maintien des symptômes intrusifs.

Dans ses derniers travaux (2007 - 2008), Jacques Roques complète ce modèle à partir de la théorie des réseaux de mémoire de Francine Shapiro, afin d'expliquer les syndromes dissociatifs.

Modèles explicatifs biologiques[modifier]

Traitements[modifier]

Objectifs des traitements[modifier]

Un autre but est d'aider les patients à anticiper, à comprendre et à gérer les déclencheurs dans la vie quotidienne, de telle manière que l'intensité de ces déclencheurs et leurs capacités déstabilisatrices s'atténuent avec le temps. Aider les patients à reconnaître et à accepter la réalité des événements douloureux de leur vie est une part essentielle du traitement. Si cette réalité n'est pas acceptée, alors les patients continuent d'investir une quantité énorme d'énergie et d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent effrayant et envahissant. Pour éviter ces frayeurs, ils convoquent souvent des dispositifs de défense, comme l'éclatement, la dissociation et la suppression de ce qui peut favoriser leur développement, comme l'ouverture et l'aventure de l'exploration et de la découverte (James, 1994). Un autre but est d'aider les patients à distinguer les différentes souffrances en cours, distinguer les tensions présentes de la vie quotidienne des drames précédents pour diminuer les effets d'un drame récent sur le vécu immédiat. Aider les patients à sortir des réactions post-traumatiques les plus immédiates peut augmenter directement leur capacité à effectuer des changements dans leur vie. Selon Monahon (1993), l’un des buts immédiats du traitement est d’aider les patients à identifier les réminiscences douloureuses. À plus long terme, il faut réparer leur capacité à symboliser et les rendre aptes à utiliser des représentations symboliques libres des colorations traumatiques.

Un traitement à long terme permet de continuer l'exploration des différentes significations et valeurs des représentations mentales du patient manifestement et fortement concrètes et donne la meilleure occasion d'étendre chez le patient l'usage symbolique et la limite de toutes ses activités (Pynoos et Nader, 1993). De façon plus détaillée, pour Monahon (1993), les buts du traitement du patient traumatisé sont de favoriser :

• l'expression libre, fluide et sécuritaire des sentiments ;
• le soulagement des symptômes et des comportements post-traumatiques les plus dérangeants ;
• la restauration du sentiment de maîtrise de sa vie ;
• la correction des malentendus et de la culpabilité ;
• la restauration de la confiance en soi et dans le futur ;
• le détachement et la mise en perspective du drame ;
• l'atténuation des cicatrices du drame ;
• l'attitude du psychothérapeute dans le traitement du TSPT.

Selon James (1994), pour être effectif et pour éviter d'amplifier les dommages, le thérapeute doit :

• avoir un fondement théorique clair ;
• avoir à sa disposition un large éventail de techniques effectives, efficaces et fiables ;
• être attentif à engager le temps et les efforts nécessaires ;
• être capable de travailler intensément avec la réalité des vécus traumatiques des patients ;
• être prêt à consulter des collègues crédibles et fiables et à apprendre d'eux.

Il est impératif pour le thérapeute, dans son intervention, de laisser l'initiative au sujet, d'aider le patient à combattre l’impuissance vécue au moment du drame, impuissance qu'il a généralisée à beaucoup d'aspects de sa vie. Laisser l'initiative au patient demande, toutefois, une souplesse et un équilibre fragiles par l'évitement qu'il présente de tout ce qui lui rappelle le drame. Le thérapeute a besoin de guider son patient à la fois fermement et avec douceur à reconnaître son moi traumatisé et à réviser son drame (Gaston, 1995). Le clinicien a besoin d'aider les patients à reconnaître qu'ils ont le pouvoir et le choix et que leur impuissance, en tant que victimes, ne s'étend pas à tous les aspects de leur vie. Le traitement, dans sa totalité, peut être un vécu énergisant pour le patient lorsque le thérapeute en fait un partenaire et un complice en offrant des choix et en l'invitant à participer au traitement dans la planification et dans sa mise en œuvre.

Le thérapeute peut être amené à une surprotection en se focalisant sur le « paternage » ou « maternage » du patient. L'urgence de secourir peut être si grande qu'elle peut masquer la nécessité d’imposer des limites et de guider. Beaucoup d'adultes, y compris les thérapeutes, tendent à protéger le patient de la souffrance plutôt que de l'aider à l'affronter. Le praticien doit comprendre et accepter que cet affrontement est nécessaire à son intégration et à sa maîtrise (James, 1994). Il doit toujours procéder avec soin et précaution en posant les fondations sur lesquelles peut se bâtir le sens de sécurité. Une des manières de créer ce sens de sécurité est d'avoir une structure stable de telle façon que le patient puisse se fier constamment à certains aspects. Cette structure stable signifie la routine du lieu et de la durée des séances, des règles et de la procédure pendant la séance, la constance de l'emplacement des jouets et du terrain de jeu et la régularité des séances pour rendre entièrement prévisible tout le déroulement du traitement (Gil, 1991).

Les patients sont souvent désespérés et ont peur de faire confiance aux autres et à leur entourage. Ils doivent établir un lien de confiance et une alliance avec leur thérapeute qui leur permette de revenir aux événements douloureux qui les submergent et de comprendre ce qui leur est arrivé. Pour établir ce lien sécuritaire et rassurant avec un enfant, il est essentiel qu'un thérapeute puisse démontrer son engagement, son acceptation inconditionnelle et sa bienveillance ainsi que sa bonne compréhension du drame.

En conséquence, le patient peut oser explorer l'événement traumatique avec son cortège d'évocations anxiogènes et pouvoir revenir régulièrement à la relation sécuritaire et confiante avec le thérapeute (Bowlby, 1988). Les patients ne peuvent pas amorcer des discussions sur ce qui les envahit ou sur ce qu'ils tentent de se cacher à eux-mêmes. L'intervenant peut commettre l'erreur de renforcer chez l'enfant la croyance que le sujet est trop envahissant pour le mettre au grand jour en évitant la bonne discussion. Comme nous l’avons déjà souligné, le thérapeute s'expose au récit du drame et s'il y réagit brutalement ou subtilement avec ses propres sentiments d'horreur, alors l'enfant et ceux qui prennent soin de lui reçoivent le message que mêmes des professionnels ne peuvent pas faire face à l'énormité du drame dont souffre l'enfant. De telles réactions vont à l’encontre du besoin qu’a l’enfant d'un environnement solide et sécuritaire dans lequel il peut reconnaître la réalité de sa vie, affirmer sa survivance et avancer.

Une réaction collatérale qui peut bloquer un traitement effectif est la colère que le thérapeute peut avoir contre des personnes ou des figures de « bourreau » à l'origine du drame vécu par le patient. Leur colère est inutile. Les patients ont besoin de soins sincères des professionnels engagés dont l'expertise facilitera leurs progrès pour sortir de la souffrance et ainsi reconnaître les gains et pertes dans la continuation de leur vie.

Pour le salut du patient, la blessure devra être rouverte, réexaminée et vérifiée de nouveau pendant le processus de guérison afin de minimiser les cicatrices. Le commencement et la fin de la phase d'exploration de l'événement traumatique doit être l’objet d’un accord préalable entre le patient et le thérapeute et doit toujours avoir lieu dans un endroit et à un moment où le patient se sent en sécurité. Cette revue des évènements peut être ralentie, accélérée ou arrêtée; elle peut aller et revenir, à la manière du défilement du ruban magnétique d'une vidéocassette. Le thérapeute guide l'exploration du patient en faisant un « arrêt sur image » à un moment crucial et en demandant au patient d'explorer ses pensées, ses images, ses émotions ou perceptions à cet instant (Gaston, 1995). Le thérapeute doit souvent rouvrir les portes des endroits terrifiants pour aider le patient à travailler sur son traumatisme psychologique.

Avant de revoir le drame, le thérapeute a besoin d'établir une forte alliance avec le patient et l'accompagner délibérément à travers son vécu douloureux (Figley, 1985). Beaucoup de cliniciens qui ont traité des traumatisés s'accordent sur le fait que le drame doit être amené à la conscience dans sa pleine lumière et mis en perspective pour que cessent les intrusions (Figley, 1985). La reconnaissance et la souvenance d'un drame ancien sont-elles indispensables pour traiter une personne traumatisée?

Beaucoup prétendent qu'un accès aux souvenirs et qu'un travail sur ces souvenirs soient essentiels à un traitement effectif des réponses post-traumatiques. Des preuves empiriques soutiennent cette idée. Des méthodes de rappel et de traitement des souvenirs sont souvent plus effectives dans l'atténuation des symptômes chez les patients atteints de TSPT que les autres méthodes qui n'impliquent pas ces rappels et traitements (Foa et al., 1986; Gerrity et Solomon, 1996; Solomon, Gerrity et Muff, 1992; cités par Carlson, 1997).

Différents intervenants utilisent différentes approches de traitement dans le but de trouver la combinaison optimale des ingrédients que sont l'expertise du thérapeute, les problèmes spécifiques à résoudre et les préférences du patient. Il est important d'avoir en mémoire qu'un bon artiste réussit bien avec différents outils. En bref, on ne peut trouver rapidement et facilement la meilleure technique pour traiter le traumatisme psychologique d’un patient (Monahon, 1993).

Les sujets peuvent être vus seuls dans une grande variété de traitements individuels ou avec leur famille en thérapie familiale ou avec un groupe de pairs qui ont des vécus semblables ou des perturbations similaires. Certains autres cliniciens recommandent un traitement individuel pour des patients qui ont vécu un traumatisme psychologique.

Avant la découverte de l’EMDR (voir ci-dessous) en 1987 recommandée officiellement pour le traitement de l’ESPT depuis juillet 2012 par l'OMS et en France depuis juin 2007 par la Haute Autorité de la Santé, les approches les plus utilisées en traitement individuel des patients étaient la ludothérapie ou (play therapy) et les approches hybrides comportant des éléments cognitifs, comportementaux, existentiels et psychodynamiques (Gil, 1991). Alors que certains cliniciens travaillent exclusivement avec une approche, beaucoup d'autres préfèrent avoir recours à une gamme d'approches au cours du traitement, voire, à l'intérieur d'une session (Monahon, 1993).

Les stratégies d'intervention auprès des patients doivent être éclectiques, selon Pynoos et Nader (1993), et tenir compte des différents registres des réactions, pour minimiser les difficultés ou pour traiter les multiples désordres psychiatriques qui résultent du drame. La ludothérapie est une de ces combinaisons ou socle.

Prévention[modifier]

Confrontées aux victimes de cataclysmes naturels (éruptions volcaniques, incendies, inondations, tremblements de terre, de catastrophes socio-politiques (guerre ou terrorisme), d’accidents comportant des dizaines, des centaines, des milliers de victimes ou encore d’actes criminels, les institutions sociales ont mis en place des services d’aide médicale et psychologique aux « victimes directes », ainsi qu’aux amis et proches parents de ces victimes directes et aux témoins de première main. Par leur relation affective avec les victimes directes et leur position dans l’événement dramatique, les amis, parents et témoins sont dans la catégorie des « victimes indirectes », parce qu’ils sont secoués ou choqués par le même événement que les victimes directes, mais différemment et indirectement.

Au Canada et aux États-Unis, les victimes directes et indirectes sont immédiatement traitées en urgence par des institutions sociales appropriées, des « grandes » fusillades de la violence urbaine aux « petits » faits divers de la violence familiale. Il suffit d'un appel téléphonique au « 911 » des urgences et la police arrive, fait son constat et dirige vers les services appropriés au cas. Pour des situations plus singulières, le TSPT est toujours pris au sérieux^[17].

Hypnose[modifier]

Un traitement par l'hypnose peut avoir une efficacité parfois surprenante. L'utilisation des submodalités (technique PNL) ou le traitement hypnotique des phobies sont particulièrement indiqués. L'objet de ce dernier, sous hypnose, est basé sur une double dissociation, mettant en parenthèses l’événement traumatique, voir les travaux de Richard Bandler^{[réf. nécessaire]}.

Ludothérapie[modifier]

Le jeu, si naturel chez l’enfant et l’adulte, peut être un puissant instrument thérapeutique. Sigmund Freud, en 1909, a été le premier, semble-t-il, à utiliser le jeu pour révéler de l'inconscient les peurs et les problèmes. Hermine Hellmuth, en 1920 et 1930, commença à utiliser le jeu comme une partie du traitement des patients. Mélanie Klein et Anna Freud ont formulé une théorie et une pratique pour une ludothérapie psychanalytique où le « geste » vient au secours du « dit » et l'accompagne dans une représentation théâtrale révélatrice du fondement de la libre association (Gil, 1991).

De l'association libre fondamentale en psychanalyse, elles passent à la tendance des humains à jouer en s'inventant des histoires pour faire semblant. Elles se sont proposées de dévoiler les conflits et les désirs inconscients par le jeu qui est une manière privilégiée de libre association chez les enfants. Pour Mélanie Klein (1937), le jeu de l'enfant est l'équivalent complet de la libre association de l'adulte.

La ludothérapie émerge du cadre psychodynamique et de la croyance en la valeur cathartique du jeu associée au rôle actif du thérapeute dans la détermination de l'orientation et des sources de la thérapie (Schaffer et O'Connor, 1983). Encouragé par les trouvailles d'Anna Freud et par l'idée de compulsion de répétition de Sigmund Freud et David Levy, (1939, cité par Gil, 1991) ont introduit le concept de « thérapie de relâchement » pour des sujets qui ont vécu un drame. Levy (1939) serait l’un des premiers à avoir eu recours au jeu dans un but thérapeutique. Il a aidé les patients à recréer l'événement traumatique en jouant la scène leur permettant de mieux assimiler les mauvaises pensées et les sentiments néfastes associés au drame. Levy était toutefois opposé à l'usage de cette technique en début de thérapie, avant l'établissement d'un solide lien de confiance et de complicité. De plus, il prenait soin de ne pas inonder le patient d'un flux important d'émotions qui l'empêcherait de les assimiler.

Pour Monahon (1993), les buts de la ludothérapie sont :

• d’atténuer les symptômes et des conduites post-traumatiques ;
• de retrouver le sentiment de maîtrise de sa vie ;
• de corriger et comprendre le sentiment de culpabilité d'être survivant ;
• de restaurer la confiance en soi et la confiance dans le futur ;
• de favoriser la mise à distance du drame ;
• d’atténuer les cicatrices du drame.

Selon Gil (1991), le but fondamental de cette thérapie est de fournir à l'enfant une expérience correctrice et réparatrice, en particulier, une expérience d'interactions sécuritaires et appropriées qui conduisent à un sentiment de confiance, de sécurité et de bien-être. En d'autres termes, c'est une tentative de démontrer à l'enfant, par l'intervention thérapeutique, que l'interaction humaine peut être valorisante et réconfortante. L'expérience réparatrice met le patient en situation de travailler sur le drame pour le comprendre et l'assimiler consciemment. Le pouvoir curatif du jeu ne peut pas être sous-estimé. Dans un entourage sécuritaire et aidant, le patient heureusement glisse vers une expérience réparatrice.

Une part du travail thérapeutique implique l'expression salutaire et sécuritaire de fortes émotions et de sentiments puissants. Aider le patient à trouver de nouvelles solutions et à renouveler son sens de la maîtrise après un drame est une autre part importante du travail thérapeutique.

Pour Sours (1980, cité par Gil, 1991), la psychothérapie chez un enfant est une relation entre un enfant et un thérapeute dont le but premier est la résolution des symptômes pour arriver finalement à une stabilité adaptative. Anna Freud et Melanie Klein ont beaucoup écrit sur le jeu dans la thérapie psychodynamique en tant que substitut de la parole. Leur point de vue sur le sujet pourrait se résumer de la façon suivante : la parole et le jeu sont deux formes de représentation dans la communication. Le but premier de cette approche est d'aider les patients à travailler pour se retrouver, se connaître et se reconnaître après le drame (Schaeffer et O'Connor, 1983). Beaucoup de thérapeutes du TSPT s'accordent pour affirmer que le jeu est le moyen le plus effectif dans la thérapie du traumatisme en deux temps qu’est le TSPT.

De nombreux auteurs, cités par Gil (1991), ont déjà souligné l’importance du jeu dans le développement de la personne. Le jeu favorise le développement de stratégies de résolution de problèmes et l’acquisition de compétence (White, 1966). Il permet au sujet d’assimiler les expériences et événements de sa vie (Piaget, 1969). Il peut constituer aussi un laboratoire émotionnel dans lequel l'enfant apprend à faire face à son environnement (Erikson, 1963).

Pour Nickerson (1973, cité par Gil, 1991), le jeu est déjà familier chez le sujet qui se sent à l'aise dans une situation ludique. Selon Ginott (1961, cité par Gil, 1991), le jeu est une façon de parler avec des êtres et objets comme avec des mots. Chez Erikson (1963) encore, le jeu est une façon de vivre avec des conduites et des préoccupations en jouant avec.

Nickerson (1973) voit dans les activités ludiques la principale approche thérapeutique auprès des patients parce qu'elles sont le moyen d'expression de soi le plus fort et le plus primitif qui facilite la communication chez le sujet et qui permet la relâche cathartique des émotions. Le jeu peut être régénérateur et constructeur tout en ouvrant à l'adulte une fenêtre sur le monde de l'enfant. De plus, le patient se sent à l'aise dans un cadre ludique, il est tout de suite en rapport avec les objets et exprime avec eux et par eux ses propres préoccupations.

Chetnik (1989) soutient cependant que le jeu en soi ne produit d'habitude pas de changement. C'est l'utilisation et l'intervention du thérapeute qui sont cruciales. Le clinicien est dans ce processus bien plus un observateur participant qu'un compagnon de jeu. Le thérapeute doit néanmoins s’y engager d'une façon signifiante et significative et éviter certaines erreurs fréquentes. Une fois la relation de confiance et l’alliance thérapeutique établies, ce jeu ne peut être laissé au hasard des fantaisies du patient. Son thème et les objets utilisés doivent se rapporter à l’événement traumatique. La principale fonction du jeu est de modifier les rôles et les affects envahissants lorsque le sujet est anxieux. Il fournit une voie privilégiée pour exprimer ces affects (Chetnik, 1989).

Le jeu offre aussi l’occasion d’examiner de nouvelles significations du drame et de retravailler les souvenirs et les émotions qui y sont associés dans de nouveaux contextes (Chetnik, 1989). Le jeu permet aussi aux patients de prendre des distances par rapport aux souvenirs qui demeurent douloureux et ne peuvent être directement exprimés. Le patient qui ne peut faire un récit clair et cohérent des événements et de ses réactions l’exprime à travers le jeu.

Pour Monahon (1993), la ludothérapie est généralement utile pour le plaisir de jouer et pour résoudre des problèmes. Dans le cabinet du thérapeute, les patients peuvent se promener, explorer et choisir leurs activités en compagnie du thérapeute qui leur laisse l'espace de vie et leur spontanéité, sans la suite de questions et de réponses. Dans la ludothérapie, les seules règles sont des règles de sécurité. Le patient comprend très vite que ces règles de sécurité sont indispensables pour ne pas se blesser ou blesser autrui. Le patient réapprend la maîtrise émotionnelle qui vient d'une quantité d'expériences valorisantes et confirmantes dans le jeu ce qui lui permet de se sentir suffisamment en sécurité pour explorer et exprimer des émotions qui ont été envahissantes et inacceptables. Les exercices de thérapie par le jeu et par l'art aident à identifier et à délimiter un éventail d'émotions (James, 1989). La partie essentielle du traitement est d'aider les patients à accepter les réalités des drames douloureux dans leur vie. Comme nous l’avons déjà mentionné antérieurement, si ces réalités ne sont pas acceptées, les patients continuent d'investir beaucoup d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent comme effrayant et envahissant, en faisant appel à des mécanismes de défense comme la dissociation et l'éclatement qui nuisent à leur développement (James, 1989).

La ludothérapie peut être de type directif ou non directif. Elle est directive lorsque le thérapeute prend la responsabilité de guider et d’interpréter le jeu et non directive lorsque cette responsabilité est laissée à l’enfant (Axline, 1969, cité par Gil, 1991). Pour Esman (1980, cité par Schaefer, 1983), le point focal d'une ludothérapie psychodynamique est la liberté de communiquer des conflits, désirs, fantasmes et souhaits de telles manières que l'enfant puisse les accepter et les exprimer à son niveau cognitif. Dans ce contexte, la fonction du thérapeute est d'observer, d'essayer de comprendre et finalement de communiquer au patient les significations et valeurs des éléments de son jeu pour promouvoir et faciliter la compréhension de ses propres conflits.

Otto Rank et Carl Rogers ont considéré les thérapeutes non-directifs comme des promoteurs d'une thérapie relationnelle fondée sur une théorie singulière de la personnalité qui postule que le sujet a en lui les capacités de résoudre ses problèmes et les forces de croissance pour produire des conduites matures plus satisfaisantes que les conduites immatures (Schaefer, 1980). Ce type non-directif de thérapie fait la promotion chez l'enfant de l'acceptation totale de ce qu'il est et met l'importance sur la relation thérapeutique. Moustakas (1966), un autre thérapeute d'enfant important, met l'accent sur l'authenticité du thérapeute au carrefour du succès ou de l'échec de la thérapie et sur l'ici et maintenant. Axline (1969, cité par Gil, 1991) dégage l'importance de la relation thérapeutique comme un facteur décisif. Les techniques non-directives sont toujours d'un grand secours dans l'évaluation diagnostique et, comme l'a montré Guerney (1980), elles se sont montrées effectives dans une large gamme de problèmes.

Les thérapeutes non-directifs se laissent diriger, se gardent de réagir aux patients et se centrent toujours sur le patient lui laissant l'initiative (Gurney, 1980). Les thérapeutes directifs créent et structurent la situation ludique pour élucider, stimuler et améliorer les processus inconscients et masqués du patient ou pour affronter les mécanismes de défense du patient dans ses conduites manifestes en le dirigeant et en l'encourageant dans la direction qui lui est bénéfique. La relation thérapeutique met l'accent sur la patientèle pour éviter la dépendance et l'autoritarisme de la relation soignant-soigné pourvoyeur-dépendant.

Le paradoxe du jeu est qu’il suppose à la fois une distance entre la représentation et ce qui est représenté, une distance suffisamment grande pour ne pas se prendre dans le jeu et suffisamment faible pour y entrer. Dans le jeu ordinaire, la distance est clairement maintenue tandis que dans le jeu post-traumatique, elle peut être tellement faible que la réalité et la fiction se confondent.

Le jeu post-traumatique est une reconstitution tellement réaliste du drame originel qu'il amplifie parfois l'horreur et la terreur ressenties au moment du drame (Terr, 1991). Il est du devoir du ludothérapeute de guider le déroulement du jeu en le maintenant dans sa trajectoire optimale pour soulager le patient.

Les écrits sur la ludothérapie mettent de plus en plus l’accent sur le rôle actif et directif du thérapeute pour éviter que ces patients ne restent collés à leurs souvenirs du drame(Friedrich, 1990). Lorsque le monde devient imprévisible et dangereux, les sujets cherchent des moyens de jouer en évitant tout ce qui évoque le drame qui les a fait souffrir. Ils peuvent ainsi se retenir de s'engager profondément dans le jeu en gardant une grande distance avec l’événement traumatisant. Le rôle du thérapeute est de s’assurer que le patient s’engage suffisamment dans le jeu pour croire à sa représentation et qu’il garde une distance suffisamment grande pour ne pas le confondre avec la réalité.

Selon James (1989), les techniques non-directives, largement utilisées avec les patients, sont toutefois insuffisantes, à moins de les combiner avec des techniques directives. Une approche mixte peut servir au mieux les besoins du patient pour différentes raisons. En encourageant l'expression des patients avec différentes techniques et différents outils, le thérapeute tente de comprendre les liens traumatiques et cherche les façons de raviver le fantasme des patients qui peuvent jouer activement et révéler leur vécu. Les techniques de représentation ludique avec des modèles réduits ou maquettes, jeux de société et expressions artistiques peuvent être employées de différentes façons.

Un thérapeute non-directif fournit au patient un large éventail d'occasions de raconter des histoires, de reconstituer avec des maquettes ou modèles réduits des scènes qu’il a déjà vécu et d'exprimer de façon artistique (le dessin) son vécu, tandis qu'un thérapeute directif demande au patient de dessiner une scène précise ou de lui raconter son histoire exacte. Les ludothérapeutes utilisent pour la plupart des techniques mixtes, c’est –à- dire parfois directives et parfois non directives. Il n'y a pas de règles absolues et strictes. Parfois, un sujet traumatisé, se débattant avec un drame, fait une demande surprenante pour un objet inhabituel. Il est possible que cet objet puisse contenir le déferlement d'émotions. Il peut aussi révéler un aspect insoupçonné du drame.

Les ludothérapeutes varient beaucoup dans leur degré d'acceptation de la directivité du patient. Certains apprennent beaucoup plus en laissant le patient vagabonder dans ses activités ludiques de toutes les formes d'art qui expriment finalement ses conflits internes et ses préoccupations (Monahon, 1993). D’autres sont très directifs en poussant par exemple le patient à la confrontation par le jeu et la discussion.

Les traitements se complexifient des militaires à la population civile plus diverse dans des situations plus variées et dans cette catégorie se trouvent les femmes et les enfants victimes des violences familiales plus discrètes et plus secrètes. Au Canada, la prise en charge des enfants est immédiate selon des modalités provinciales. Au Québec, la DPJ répond à cette patientèle particulière des enfants. Les adultes s'adressent directement au CLSC ou par l'intermédiaire de la police qui a fait les constats. Les traitements d'un traumatisme psychologique au premier temps de la survenue sont beaucoup plus faciles qu'au deuxième temps des dégâts post-traumatiques, dans le cadre du traumatisme à deux temps de la théorie de la séduction. Éventuellement, IVAC (Indemnisation aux Victimes d'Actes Criminels) peut couvrir le cas. Le patient ne paie pas les honoraires du praticien qui est directement rétribué pour ses actes par les institutions sociales de la Régie de l'assurance-maladie du Québec, à la différence de la sécurité sociale française.

Des hôpitaux aux Centres des Services Sociaux, la gestion est assurée par un Conseil d'Administration formé des élu(e)s qui représentent à la fois les « agents » rémunérés et les « patients » inscrits comme usagers de la population dite « interne » de l'institution et les membres de la population dite « externe » de la communauté desservie par l'institution. Ce Conseil d'Administration loue les services des agents de différents niveaux de la hiérarchie, de la direction générale au plus humble niveau indispensable de l'entretien ménager.

EMDR[modifier]

L'EMDR, ou Mouvement des yeux, désensibilisation et retraitement (de l’information), est une thérapie originale qui a été découverte par Francine Shapiro en 1987 et qui dès le départ a fait l'objet d'études contrôlées. Parfois controversée, ses résultats semblent actuellement suffisamment probants puisque son efficacité est reconnue notamment par l'OMS (juillet 2012) et en France par l'INSERM (2004), la Haute Autorité de la Santé (HAS - juin 2007 - page 18 - prise en charge de l'ESPT - chapitre psychothérapies structurées), l'American Psychiatric Association (2004), et le National Institute for Clinical Excellence du Royaume Uni (2005). Elle apparaît donc actuellement comme une thérapie de choix pour tout ce qui relève de la psychotraumatologie.

Par bien des aspects l’EMDR apparaît comme une thérapie intégrative. En effet elle semble mettre en action d’une manière originale et simultanément à la fois des aspects psychodynamiques, cognitifs, comportementaux, émotionnels, corporels et sensoriels. Son originalité tient pourtant principalement dans ce dernier point. Il semblerait que la stimulation sensorielle oculaire, tactile ou sonore, de l’information dysfonctionnelle d’origine traumatique permette de remettre en route son traitement et son classement dans une mémoire explicite/narrative plutôt que dans une mémoire implicite/ motrice (Francine Shapiro). Les travaux de Jacques Roques complètent par ailleurs ces explications en faisant intervenir des mécanismes cérébraux propres aux systèmes limbiques et corticaux, ainsi qu’au système nerveux autonome.

Médicaments[modifier]

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Le traitement de fond repose sur des molécules qui permettent d'atténuer les symptômes sans toutefois parvenir à les faire disparaître entièrement.

Certains antipsychotiques comme la quetiapine s'avèrent relativement efficaces pour mettre à l'écart la plupart des symptômes comme les comportements d'évitement, les réminiscences et les pensées intrusives. Toutefois leur efficacité est limitée et l'effet antidopaminergique peut faire apparaître de nouvelles angoisses (akathisie). Certains antagonistes monoaminergiques, comme les antihistaminiques (hydroxyzine et cyproheptadine notamment), la trazodone et ses dérivés, ou encore les antidépresseurs tétracycliques font preuve d'une relative efficacité.

Les béta-bloquants, tels que le propranolol ainsi que les alpha-bloquants tels que la prazosine sont eux, particulièrement efficaces. Certains sites Internet tels que Carrot Of Hope^[18] recommandent de combiner une molécule alpha-bloquante (telle qu'un antipsychotique) et une molécule béta-bloquante (telle que le propranolol). D'après ce site, il faut en revanche éviter d'administrer des molécules psychostimulantes (activant directement ou indirectement les récepteurs monoaminergiques), telles que des antidépresseurs ISRS ou IRSN, chez un traumatisé : cela peut aggraver ses troubles. Les agonistes du récepteur alpha-2 à la noradrénaline, tels que la clonidine, peuvent être utiles car ils diminuent les taux d'adrénaline et de noradrénaline, aidant ainsi à combattre certains symptômes de cette maladie.

De plus, lorsque s'ajoutent des troubles du comportement (tels que de l'agitation), un neuroleptique plus sédatif comme la loxapine peut être consommé de manière ponctuelle au moment où ces troubles du comportement se déclarent.

De manière générale, ces médicaments diminuent l'intensité des émotions en bloquant certains récepteurs nerveux. On part du principe que, si le malade ressent moins d'émotions, il sera moins hypervigilant, moins nerveux, y compris durant son sommeil, ce qui permettra à son cerveau de traiter des informations impossibles à traiter lorsqu'il était traumatisé, et donc (en théorie) au malade de retrouver un jugement plus rationnel et plus logique par rapport à l'évènement traumatisant (donc de ne plus avoir de blocages verbaux, de sensation « d'incompréhension » et de confusion quand il y repense), et, à terme, de ne plus se sentir traumatisé.

Malheureusement, il peut y avoir, après plusieurs mois de traitement, une accoutumance ou une tolérance à ces médicaments dues au fait que le cerveau s'y habitue (phénomènes d'up-regulation notamment), et par conséquent une réapparition de certains symptômes.

Méditation[modifier]

Plus de 500 000 soldats américains déployés en Afghanistan et en Irak depuis 2001 souffrent de syndrome de stress post-traumatique. Le Gouvernement Américain constate que durant les guerres en Irak et en Afghanistan, il y a davantage de victimes par suicide d'anciens combattants, que de combattants tués au combat en raison de cet état de stress post-traumatique^[19]. Plus de 20 pour cent des soldats revenant d'Irak et d'Afghanistan souffrent de SSPT, selon le Département américain de la Défense^[20].

La Fondation David Lynch travaille en collaboration avec les agences gouvernementales et les organisations nationales et locales d'anciens combattants, et propose la méditation transcendantale comme traitement de ce syndrome, en vertu d'une étude montrant 50 % de réduction des symptômes après huit semaines^[21],[22].

À l'initiative d'anciens combattants, la Fondation David Lynch organise une campagne nommée « Operation Warrior Wellness » (operation bien-être des guerriers), avec le soutien du D^r Norman E. Rosenthal (psychiatre à l'origine de la découverte de la dépression saisonnière et de la luminothérapie), le D^r Mehmet Oz (chirurgien cardiaque), et John Hagelin (médecin généraliste), ainsi que les cinéastes Clint Eastwood^[23] et Martin Scorsese ^{[19], [22], [24], [25], [26]}.

Les recherches préliminaires suggèrent que cette forme de méditation peut être utile pour soulager les symptômes du SSPT chez les anciens combattants. Mais de nombreux vétérans qui souffrent de SSPT ne cherchent pas de traitement, probablement en raison de la stigmatisation de la maladie mentale et de son impact potentiel sur l'avancement de carrière, comme le dit Norman E. Rosenthal. La méditation fait se sentir plus responsable de son bien-être que les autres traitements : « Je voulais remédier à cela, mais je sentais que je devais le faire moi-même », « c'est une attitude qui nous est familière dans l'infanterie.  »^[20]

Aux États-Unis, le Ministère de la Défense vient de donner une subvention de 2 millions de dollars pour étudier les effets de la Méditation Transcendantale sur le trouble de stress post-traumatique^[27].

Notes et références[modifier]

Voir aussi[modifier]

Articles connexes[modifier]

Bibliographie[modifier]

Liens externes[modifier]

• (source de l'article) Article sur le SSPT, dans Le Cerveau à tous les niveaux
• Vivre et survivre avec le SSPT Pages créées par un grand brûlé dans un site décrivant son accident.
• Institut Psychotrauma D^r Gisela Perren-Klinger
• Veterans and PTSD
• Info-trauma.org, Site sur le traumatisme psychique de l'Université mcGill
• Journal international de victimologie (articles en libre accès, revue financée par le conseil de recherches en sciences humaines du Canada)