Hypothèse de lʼEBF, European Bipolar Forum, au sujet du spectre bipolaire : importance dʼisoler la cyclothymie.

LʼEBF

L’EBF ou European Bipolar Foruma été créé en 2005 suite au congrès de l’IRBD qui s’est tenu à Lyon (sous la présidence du Dr Hantouche). L’idée était de rassembler un panel d’experts européens au sein d’une société savante permettant les échanges des idées cliniques et favorisant la diffusion des projets de recherche à travers des congrès annuels à l’échelle internationale. Le comité fondateur rassemble le Pr Angst (président), les Drs Hantouche (France), Perugi (Italie) et Erfurth (Autriche) (secrétaires) et les Prs Akiskal, Karam et Swann (correspondants internationaux).

Pourquoi la cyclothymie

Le cumul des arguments au sujet de la validité et du rôle psychopathologique de la cyclothymie, a incité certains experts, comme le Pr. Perugi de l’institut psychiatrique de Pise, de suggérer une nouvelle typologie de la bipolarité dans laquelle la bipolarité atténuée cyclothymique est opposée des autres formes cliniques typiques de la bipolarité de type-I et -II (encadré). Il n’est pas étonnant que cette forme particulière de bipolarité soit peu reconnue et dépistée par les cliniciens non avertis et scrupuleusement collés aux schémas classiques de la maladie maniaco-dépressive. L’expérience clinique auprès de centaines de patients bipolaires conforte cette typologie. Ce qui nous conduit à proposer aux patients cyclothymiques des thérapies de psychoéducation en groupe, car ces patients n’ont jamais pu adhérer aux groupes déjà existants avec les patients présentant un trouble bipolaire typique (BP-I). Pour l’EBF, cette classification basée sur les critères évolutifs (plus que symptomatiques) paraît plus simple à appliquer dans la pratique et suffisamment robuste (beaucoup de preuves en faveur) et tenant compte de la cyclothymie.

Bipolarité avec Cyclothymie : un trouble bipolaire distinct ?

La pratique nous montre une fréquence assez importante des formes atypiques de la bipolarité, car ces formes ne sont pas typiquement épisodiques (avec des intervalles libres) et sont souvent mal diagnostiquées et traitées de manière inadéquate. Lʼexpérience clinique nous apprend que les formes typiques de bipolarité sont différentes des formes instables cyclothymiques.

Caractéristiques des troubles bipolaires typiques : BP-I et -II (DSM-IV)

• Changements thymiques spontanés
• Cyclicité de l’humeur
• Irritabilité
• Culpabilité
• Impulsivité phase dépendante
• Fuite des idées, pensées rapides
• Réactivité aux stimuli internes
• Variation diurnale classique (pire le matin)
• Suicide
• Troubles psychomoteurs marqués
• Libido augmentée en phase d’hypomanie
• Troubles cognitifs (plaintes de mémoire)
• Virage hypomaniaque avec antidépresseurs
• Bonne réponse au Lithium
• Abus erratique de drogues
• Pas de trauma dans l’enfance
• Histoire familiale bipolaire unilatérale
• Fréquents troubles de la thyroïde

Caractéristiques des troubles bipolaires atypiques avec cyclothymie

• Changements thymiques réactifs
• Instabilité émotionnelle
• Colère / Hostilité
• Impulsivité - trait persistant (non dépendant des phases maniaques)
• Surabondance d’idées (crowded thoughts), rêverie diurne (daydreaming)
• Sensibilité interpersonnelle excessive
• Variation diurnale inverse (pire le soir)
• Tentatives de suicide, automutilations
• Peu de troubles psychomoteurs marqués
• Problème d’identité sexuelle
• Peu de troubles cognitifs
• Hypomanie transitoire avec antidépresseurs
• Réponse mitigée au Lithium
• Addictions aux drogues et médicaments
• Abus sexuel ou physique dans l’enfance
• Histoire familiale bilatérale thymique et addictive (ou anxieuse)
• Rareté des troubles de la thyroïde

Voici une sélection de certaines études ayant comparé au sein des troubles BP-I et BP-II, les cas avec ou sans cyclothymie.

Comparaison des BP-II avec ou sans cyclothymie

Des études cliniques récentes vont dans le sens de cette typologie. Une étude italienne (Perugi et al, 2008, in press)ayant comparé deux groupes de patients présentant un trouble BP-II : un groupe avec cyclothymie et l’autre sans cyclothymie. On constate de manière assez évidente que la comorbidité dans le groupe BP-II avec cyclothymie est nettement augmentée :

• comorbidité psychiatrique sur lʼaxe I : Attaques de panique, phobie sociale, TOC, boulimie et abus d’alcool
• profil de personnalités pathologiques : borderline, dépendante, évitante, histrionique et narcissique

Dans l’étude EPIDEP (Akiskal et al, 2003), on a également comparé au sein du groupe BP-II, les patients avec (n = 74) versus sans cyclothymie (n = 120). Le tempérament cyclothymique a été évalué à partir d’un questionnaire semi-structuré passé par le clinicien. Le sous-groupe BP-II cyclothymique se différenciait par :
1) âge de début plus précoce et un âge de début des soins également plus jeune ;
2) une intensité depressive plus élevée ;
3) des scores plus élevés sur les 2 dimensions de l’hypomanie ;
4) des délais de reconnaissance de la bipolarité nettement plus longs ;
5) un taux de comorbidité psychiatrique plus grand ;
6)  des profiles de personnalité pathologiques différents (plus de traits de personnalités hystérique et passive - aggressive et moins de traits de personnalité obsessionnelle -compulsive).

L’histoire familiale de troubles bipolaires et dépressifs n’était pas différente; toutefois, le nombre des syndromes affectifs chroniques et des conduits suicidaires était plus important dans les familles des BP-II cyclothymiques.
Nos données montrent que les troubles de l’humeur émergent sur un tempérament cyclothymique, sont vraisemblablement confondus comme des troubles de la personnalité.  Ces dépressions cyclothymiques sont autant familiales que le trouble BP-II, donc nature bipolaire. Cette forme, définie par "BP-II instable", est plus sévère et récurrente que le BP-II sans cyclothymie. Ces cas sont le mieux caractérisés par les expressions les plus "sombres" de l’hypomanie (Hantouche et al, 2003).

Comparaison des Manies avec ou sans cyclothymie

Une étude récente a été réalisée en Italie chez les patients souffrant d’un trouble BP-I. Là aussi, l’analyse en clusters a permis de séparer 2 groupes de manie en fonction de la dominance tempéramentale : hyperthymique versus cyclothymique (Perugi, congrès IRBD, 2008).

Manie avec tempérament stable hyperthymique

• Hommes
• Début plus tardif
• Dominance des épisodes maniaques ou hypomaniaques typiques
• Plus d’hospitalisations
• Plus d’abus de substances
• Plus de conduites antisociales

Manie avec cyclothymie instable

• Femmes
• Age de début précoce
• Niveau élevé d’anxiété de séparation
• Comorbidité anxieuse / Impulsivité (troubles de contrôle des impulsions)
• Traits de personnalité borderline
• Histoire familiale de bipolarité et de troubles anxieux
• Conduites suicidaires

Donc, BP-I ou BP-II, c’est le tempérament qui dicte sa "loi" sur l’ensemble des troubles de l’humeur. S’il y a dichotomie au sein des troubles bipolaires, c’est à cause de la dichotomie entre les tempéraments. La dernière publication sur les tempéraments affectifs (version portugaise) confirme encore une fois la séparation entre l’hyperthymie et la cyclothymie (Figueira et al, 2008).

Rappelons que la Cyclothymie débute à un âge assez jeune. Si l’on admet la cyclothymie comme un facteur de prédisposition ou un tempérament, elle débute forcément dès la tendre enfance. Les parents le savent bien et les patients adultes se souviennent bien que les traits bipolaires étaient déjà là depuis tout le temps.

Dans mon livre "Cyclothymie : troubles bipolaires au quotidien des enfants et adolescents", j’ai bien insisté que la forme clinique dominante de la bipolarité juvénile est typiquement celui de la cyclothymie. Récemment, une étude  sur les formes cliniques de la bipolarité juvénile a clairement montré qu’en tenant compte de l’âge de début ainsi que du mode évolutif on est capable de séparer les formes "chroniques" des formes "épisodiques" (Masi et al, 2006).

Références

• Akiskal HS, Akiskal KK, Lancrenon S, Hantouche E (2006). Validating the soft bipolar spectrum in the French National EPIDEP study ; the prominence of BP-II ?. Journal of Affective Disorders, 96 : 207-213
• Hantouche E, Angst J, Akiskal HS. (2003). Factor structure of hypomania: interrelationships with cyclothymia and soft bipolar disorders. Journal of Affective Disorders, 73: 39-47.
• Figueira ML, Caeiro L, Ferro A et al. Validation of the Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego (TEMPS-A) : Portuguese-Lisbon version. J Affect Disord. 2008 Apr 25.
• Masi G, Perugi G, Millepiedi S et al. Developmental differences according to age at onset in juvenile bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2006 Dec;16(6):679-85.

Rappel des définitions du spectre bipolaire
La dichotomie au sein même de la bipolarité : aperçu historique
Plus de précisions sur la dichotomie intra-bipolaire