Le cerveau émotionnel pendant la jeunesse

 

 

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Le cerveau émotionnel pendant la jeunesse: diagnostic et

traitement des troubles de l’humeur chez l’enfant et l’adolescent

 

Pr David Cohen, MD, PhD

Chef du Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent,

GH Pitié-Salpêtrière, Paris, France

La reconnaissance du trouble bipolaire chez l’adolescent est maintenant clairement établie.

Par contre, la présence de bipolarité chez l’enfant reste controversée malgré les nombreuses

études réalisées sur ce sujet ces dernières quinze années. Étant donné que, dans les dix

dernières années, le diagnostic de troubles bipolaires chez l’enfant est devenu plus fréquent,

cliniciens, chercheurs, parents et autres professionnels de l’enfance se posent la question

des causes à l’origine de cette augmentation dramatique de troubles bipolaires

diagnostiqués en pédiatrie (

 

Dickstein, 2010): s’agit-il d’une meilleure reconnaissance d’un

trouble psychiatrique important ou est-ce dû à un surdiagnostic, un diagnostic erroné ou une

mode pour ce diagnostic? Sous l’effet de cette augmentation, l’intérêt clinique et la curiosité

des chercheurs se focalisent sur les troubles bipolaires pédiatriques, y compris via un

réexamen des critères du diagnostic de cette affection sur la base de constatations

neurobiologiques et développementales.

Le trouble bipolaire est une affection clinique grave, marqué par des fluctuations de l’humeur

passant du pôle maniaque (euphorie et/ou d’une irritabilité extrême) à la dépression (la perte

de l’intérêt ou de toute sensation de plaisir). Des épisodes mixtes de la maladie sont

caractérisées à la fois par des symptômes maniaques et dépressifs. Les troubles bipolaires

comportent deux types principaux – le trouble bipolaire de type I et le trouble bipolaire de

type II – un élargissement de la classification des troubles bipolaires pourrait néanmoins être

pertinent du point de vue clinique.

• Le trouble bipolaire de type I

 

 

est caractérisé par des antécédents comportant au

moins un épisode maniaque avec ou sans symptômes dépressifs.

• Le trouble bipolaire de type II

 

 

est caractérisé par la présence simultanée de

symptômes dépressifs et d’une forme moins grave de manie (‘hypomanie’).

Au début de la maladie, les périodes intermédiaires entre les épisodes de la maladie peuvent

durer quelques mois, voire des années. Plus tard cependant les périodes sans symptômes

ont tendance à devenir plus rares. La ‘cyclicité rapide’ représente une variante d’évolution

spécifique marquée par la manifestation de 4 épisodes par an ou plus.

Troubles bipolaires chez l’enfant et l’adolescent

Le trouble bipolaire qui affecte 3 à 5 % de la population générale est un problème de santé

significatif en raison de sa manifestation précoce ainsi que de son évolution chronique tout

au long de la vie, récidivante et associée à des handicaps importants. Chez l’enfant et

l’adolescent, la maladie entraîne des limitations fonctionnelles considérables et des taux

d’hospitalisation élevés (

 

Axelson et al., 2006). Selon les études rétrospectives, chez 20 à 60

% des adultes présentant des troubles bipolaires, les premiers symptômes s’étaient

manifestés avant l’âge de 20 ans (

 

Lish et al., 1994; Perlis et al., 2004).


Diagnostic

Le diagnostic de troubles bipolaires de type I chez l’adolescent, se fonde sur les critères pour

adultes (DSM-IV) sauf que (

 

NICE Guidelines, 2006):


 

La manie doit être présente.


 

L’euphorie doit être présente la plupart du temps (dans le courant des 7 derniers

jours).

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Quant à l’irritabilité, il faut indiquer si elle est épisodique, grave, entraînant des

déficits fonctionnels et ne correspondant pas au tempérament ou sans rapport

avec le contexte.

La phénoménologie spécifique du trouble bipolaire chez l’

 

adolescent est caractérisée par

(

 

Birmaher et al., 2006; Carlson et al., 1994):


 

Plus d’épisodes mixtes que purement maniaques


 

Une irritabilité fréquente et un comportement agressif


 

Des traits psychotiques dans 30 à 50 % des épisodes aigus (pouvant donner lieu

à des diagnostics erronés dans 50 % des cas)

 

Un profil de cycles rapides observé plus souvent


 

Une désinhibition sexuelle


 

Un taux élevé de comorbidités telles que le trouble de déficit de l’attention/

hyperactivité (TDAH), l’abus de substances, troubles de conduite et anxieux

Des manifestations cliniques telles que l’euphorie, la grandiosité, l’hypersexualité, des idées

accélérées et une envie réduite de dormir sont typiques d’une manie associée à des troubles

bipolaires primaires à distinguer de l’état de patients atteints de TDAH primaire (

 

Birmaher et

al., 2006).

Plus l’enfant est jeune, plus le trouble bipolaire est rare. Il est néanmoins incontestable qu’un

nombre important de préadolescents présentent des symptômes de manie se surajoutant à

une série d‘affections diverses développementales et psychiatriques (

 

Carlson, 2005). Des

études récentes ont démontré que les ‘symptômes maniaques’ chez l’enfant pourraient bien

être plus répandus qu’on ne pensait. À l’heure actuelle, la nécessité d’éviter une terminologie

confuse quant aux troubles bipolaires est généralement acceptée (

 

Dickstein, 2010). Quant à

la question de savoir si des symptômes maniaques chroniques chez l’enfant représentent (1)

un trouble du développement se modifiant dès l’âge adulte; (2) la survenue précoce d’un

trouble bipolaire I; (3) une nouvelle sous-catégorie de trouble bipolaire (p.ex. chronique à

cycles rapides); ou (4) le risque de développer plus tard un trouble bipolaire I (phénotype

étroit), il faudra encore approfondir les travaux de recherche

 

(Carlson, 2005).

Les différences entre les symptômes maniaques chez l’enfant et les troubles bipolaires chez

l’adolescent sont présentées dans le tableau 1.

Tableau 1

«Symptômes maniaques» chez l’enfant

Troubles bipolaires chez l’adolescent

Chroniques et persistants

Episodiques

Comorbidité élevée avec TDAH Antécédents peu fréquents de TDAH

Symptômes psychotiques exceptionnels 30 à 60 % de symptômes psychotiques

Grande gamme d’antécédents familiaux Antécédents familiaux de troubles bipolaires

Facteurs environnementaux – incapacité

d’apprendre

Fonctionnement antérieur normal

Geller & Luby, 1997; Charfi & Cohen, 2005; Carlson, 2005

Une prise en compte du développement est essentielle pour comprendre l’ensemble

complexe des symptômes maniaques chez l’enfant et l’adolescent.

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Schéma 1

Prise en compte du développement dans l’évaluation des symptômes maniaques chez

l’enfant et l’adolescent

Carence Environnement Environnement

 


précoce Facteurs sociaux mais aussi épisode

Facteurs Apprentissage bipolaire faisant partie

périnataux des maladies MD

Mentalisation – Sécurité affective – Stabilité émotionnelle

Symptomatologie psychomotrice Symptomatologie classique

TDAH Possibilité d’euthymie en cas

Troubles graves de l’humeur d’acquisition d’une stabilité

émotionnelle

Nourrisson Enfant Adolescent Jeune adulte

Cohen et al., 2009

Peut-on parler de continuité entre le trouble bipolaire en pédiatrie et le trouble

bipolaire de type I chez l’adolescent?

Il y a très peu d’arguments en faveur de l’hypothèse selon laquelle le trouble bipolaire chez

l’adolescent (épisodes de la maladie clairement définis et périodes dites euthymiques

exemptes de symptômes) et ce qu’on désigne par ‘trouble bipolaire pédiatrique’ représentent

la même pathologie ou, dans un rapport de continuité, deux affections apparentées. Du

reste, les jeunes atteints de troubles bipolaires associés au TDAH ont tendance à réagir

moins bien aux médicaments utilisés dans le traitement des troubles bipolaires, laissant

supposer que les symptômes maniaques chroniques en comorbidité avec le TDAH chez les

jeunes ne représentent pas la même affection ou un précurseur du trouble bipolaire cycloïde

typique

 

(Consoli et al., 2007)


Une approche toute récente propose l’utilisation d’un système phénotypique de manie

juvénile consistant en un phénotype étroit, un phénotype intermédiaire et un phénotype large

(

 

Leibenluft et al., 2003). La manie de phénotype étroit se retrouve essentiellement chez

des adolescents présentant des épisodes caractérisés de manie euphorique. Par contre, le

phénotype large

 

 

appelé «trouble sévère de la régulation de l’humeur» apparaît chez des

patients plus jeunes présentant une évolution chronique, non épisodique de la maladie qui

ne comprend pas le symptôme distinctif de la manie mais a en commun avec les phénotypes

plus étroits les symptômes d’une irritabilité sévère et d’une hyperexcitation de type TDAH.

En effet, ces patients semblent mieux répondre aux traitements pharmacologiques et non

pharmacologiques de pathologies comme le TDAH (

 

Waxmonsky et al., 2008).

Cette approche et les recherches consécutives ont donné lieu au nouveau diagnostic du

trouble de la régulation de l’humeur avec dysphorie (TDDD)

 

 

, qui représente une

modification potentielle du système de classification du diagnostic DSM V, dont la publication

est prévue pour mai 2013. Cependant, pour ne pas assister à une augmentation éventuelle

de diagnostics de TDAH, le diagnostic de TDDD ne retient pas le symptôme

d’hyperexcitation propre au TDAH. En général, de tels critères ont dégagé des axes de

recherche incroyablement productifs grâce à la mise en évidence de différences

phénoménologiques (évolution chronique vs épisodique, humeur euphorique vs irritabilité) et

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au lancement de discussions également significatives pour les cliniciens et les chercheurs

(

 

Dickstein, 2010; Leibenluft, 2011; Masi et al., 2008).


Traitement des troubles bipolaires chez des individus jeunes

Traitement pharmacologique

Un traitement approprié des enfants et adolescents atteints de trouble bipolaire assure un

bénéfice de premier ordre quant aux performances scolaires, aux déficiences à l’université

ou au travail, pour parer au stress relationnel, à l’usage de substances comorbides et pour

prévenir les suicides. La pharmacothérapie de la manie comprend les stabilisateurs de

l’humeur (p.ex. le lithium), les antipsychotiques atypiques ou de deuxième génération

(SGAs) et les antipsychotiques typiques (chlorpromazine). Le recours aux stabilisateurs de

l’humeur ou aux antipsychotiques dans le traitement d’enfants et d’adolescents semble être

d’un intérêt limité en cas de comorbidité telle que le TDAH, à moins que le symptôme cible

ne soit le comportement agressif (

 

Consoli et al., 2007).


Les effets secondaires indésirables jouent un rôle essentiel dans l’expérience de la prise de

médicaments antipsychotiques (

 

Moncrieff et al., 2009). Chez l’adulte, les antipsychotiques

de deuxième génération (SGAs) ont montré un bon rapport bénéfice/risque dans le

traitement de troubles bipolaires (faible fréquence de syndrome moteur extrapyramidal (EPS)

et une fréquence modérée d’effets métaboliques indésirables tels que syndrome

métabolique et diabète). Quant à l’administration de SGAs aux enfants et adolescents, les

connaissances dont on dispose sont encore limitées. En vue d’évaluer le rapport

bénéfice/risque des SGAs administrés aux enfants et adolescents, une méta-analyse

bayésienne, portant sur un total de 4015 patients, a examiné récemment 41 études

contrôlées à court terme (3 à 12 semaines), dont 12 sur des jeunes avec troubles bipolaires,

qui traitaient des effets indésirables des SGAs chez les jeunes (

 

Cohen et al., en révision).

Il s’avère que, comparés aux adultes, les jeunes sont plus vulnérables quant aux effets

indésirables des SGAs qui, tous, ont aggravé le risque de somnolence/sédation. En plus, par

rapport au groupe placebo, on a observé des altérations significatives dues au traitement et

spécifiques des substances administrées, relatives à la prise de poids, aux variables

métaboliques (y compris la prolactine) et aux symptômes moteurs extrapyramidaux.

Les antipsychotiques de deuxième génération (SGAs) représentent un traitement efficace

des troubles bipolaires de l’enfant et de l’adolescent, mais les profils de tolérabilité différents

doivent être pris en considération lors de la prise de décisions thérapeutiques (

 

Cohen et al.,

en révision).

Traitements non pharmacologiques

À côté de la pharmacothérapie, des stratégies éducatives et psychosociales comprenant la

psychothérapie, une meilleure observance du traitement et l’éducation des patients et de

leurs familles sont essentielles dans le traitement du trouble bipolaire chez les jeunes en vue

d’un meilleur résultat thérapeutique.

Si la pharmacothérapie ne donne pas de réaction favorable, l’

 

électro-convulsivothérapie

(ECT)

 

 

a fait ses preuves comme traitement sûr et efficace lors des épisodes maniaques

aussi bien que dépressifs chez des adolescents gravement atteints (

 

Cohen et al., 1997).

Quant à l’action à long terme des ECT chez l’adolescent, les résultats laissent supposer que

ces adolescents traités par ECT pour un trouble bipolaire ne diffèrent pas en ce qui concerne

par la suite leur réussite scolaire ou leurs relations sociales en comparaison de contrôles

appariés soigneusement (

 

Taieb et al., 2002). Ils ne semblent pas non plus souffrir de

déficiences cognitives mesurables (

 

Cohen et al., 2000). Enfin, une évaluation du point de

vue des patients et de leurs parents à l’égard du traitement par ECT chez l’adolescent laisse

entendre que, malgré l’attitude négative de l’opinion publique envers l’ECT, les adolescents

bénéficiaires et leurs parents portent une appréciation généralement positive sur l’ECT

(

 

Taieb et al., 2001).


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Schéma 2

Algorithme pour le diagnostic et le traitement de la manie

chez l’enfant et l’adolescent

Confirmation de l’épisode maniaque

-

 

 

Évaluation de la symptomatologie

et de la gravité

-

 

 

Évaluation du caractère épisodique

avec la famille

-

 

 

Évaluation du fonctionnement du

jeune avant la survenue du trouble

Perspectives d’avenir

Pendant la dernière décennie, des études réalisées sur la base de l’imagerie structurelle et

fonctionnelle par résonance magnétique (IRM, IRMf) ont permis une meilleure

compréhension de la neurobiologie du trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent. Étant

donné que des résultats de recherche récents indiquent que des jeunes atteints de trouble

bipolaire présentent des altérations des interactions cerveau-comportement associés aux

processus émotionnels, des études futures pourraient évaluer la possibilité d’améliorer cette

interaction cerveau-comportement par une médication ou une psychothérapie (

 

Dickstein,

2010)

 

 

. Le Collège européen de Neuropsychopharmacologie (ECNP) entretient des

réseaux de cliniciens cherchant à améliorer le traitement d’enfants et d’adolescents atteints

de trouble bipolaire. Étant donné qu’une intervention précoce est censée améliorer le

diagnostic, les études thérapeutiques représentent un objectif important pour la recherche

future en Europe (

 

Goodwin et al., 2008).


Diagnostic différentiel

-

 

 

 

Accès de colère dans les troubles

externalisés (TDAH, TOP, TC)

ou troubles borderline

-

 

 

 

Humeur induite par produit toxique


-

 

 

 

État confusionnel


-

 

 

 

Syndrome neurologique (syndrome

frontal)

À éliminer et à distinguer de

-

 

 

 

(hypo)manie induite par médicament

(antidépresseur, stimulant)

-

 

 

 

Trouble sévère de la régulation de

l’humeur

HOSPITALISATION?

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Conclusion

Ces dernières années, on a observé une augmentation considérable du nombre d’enfants et

d’adolescents évalués, diagnostiqués et traités pour un trouble bipolaire.

Les symptômes évoquant une maladie bipolaire sont fréquents chez l’enfant prépubertaire;

néanmoins, la question de savoir à partir de quel âge on peut prononcer un premier

diagnostic d’un trouble bipolaire reste controversée. Les résultats actuels de la recherche en

neurobiologie ont fait progresser notre savoir du fonctionnement et du dysfonctionnement

émotionnels des jeunes.

Les aspects développementaux et les facteurs environnementaux sont essentiels lors de la

survenue et de la progression de troubles bipolaires chez l’enfant et l’adolescent. Du point de

vue développemental, le trouble bipolaire chez l’adolescent et le trouble dit ‘bipolaire

pédiatrique’ ne représentent pas la même pathologie ni deux affections reliées par un rapport

de continuité.

Un diagnostic différentiel est important pour distinguer le trouble bipolaire du trouble de

déficit d’attention avec hyperactivité (TDAH) ou de troubles du comportement de l’enfant et

de l’adolescent.

Le traitement du trouble bipolaire chez les jeunes fait appel à des stratégies

pharmacologiques et non pharmacologiques. Il y a lieu de tenir compte des différences au

niveau des profils de tolérabilité des médications lors de la prise de décisions thérapeutiques

et de l’optimisation du rapport bénéfice – risque.

Dans les années à venir, la reconnaissance et le diagnostic d’un trouble bipolaire chez

l’enfant devrait être fondé plus nettement sur des marqueurs biologiques tels que la structure

du cerveau et les circuits neuronaux. En combinaison avec les antécédents cliniques, on

peut s’attendre à ce que cette approche mène à des diagnostics et des traitements plus

spécifiques et appropriés.

Références

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Correspondance:

Pr David Cohen, MD, PhD

Université Pierre et Marie Curie

CNRS UMR 7222 «Institut des Systèmes Intelligents et Robotiques»

Chef du Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent

GH Pitié-Salpêtrière, APHP, UPMC, Paris, France

Courriel:

dcohen55@noos.fr; Site web: http://speapsl.aphp.fr


Nota: Le contenu de ce document ne reflète pas nécessairement l’avis de l’ECNP.



09/04/2013
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