Le cerveau émotionnel pendant la jeunesse
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Le cerveau émotionnel pendant la jeunesse: diagnostic et
traitement des troubles de l’humeur chez l’enfant et l’adolescent
Pr David Cohen, MD, PhD
Chef du Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent,
GH Pitié-Salpêtrière, Paris, France
La reconnaissance du trouble bipolaire chez l’adolescent est maintenant clairement établie.
Par contre, la présence de bipolarité chez l’enfant reste controversée malgré les nombreuses
études réalisées sur ce sujet ces dernières quinze années. Étant donné que, dans les dix
dernières années, le diagnostic de troubles bipolaires chez l’enfant est devenu plus fréquent,
cliniciens, chercheurs, parents et autres professionnels de l’enfance se posent la question
des causes à l’origine de cette augmentation dramatique de troubles bipolaires
diagnostiqués en pédiatrie (
Dickstein, 2010): s’agit-il d’une meilleure reconnaissance d’un
trouble psychiatrique important ou est-ce dû à un surdiagnostic, un diagnostic erroné ou une
mode pour ce diagnostic? Sous l’effet de cette augmentation, l’intérêt clinique et la curiosité
des chercheurs se focalisent sur les troubles bipolaires pédiatriques, y compris via un
réexamen des critères du diagnostic de cette affection sur la base de constatations
neurobiologiques et développementales.
Le trouble bipolaire est une affection clinique grave, marqué par des fluctuations de l’humeur
passant du pôle maniaque (euphorie et/ou d’une irritabilité extrême) à la dépression (la perte
de l’intérêt ou de toute sensation de plaisir). Des épisodes mixtes de la maladie sont
caractérisées à la fois par des symptômes maniaques et dépressifs. Les troubles bipolaires
comportent deux types principaux – le trouble bipolaire de type I et le trouble bipolaire de
type II – un élargissement de la classification des troubles bipolaires pourrait néanmoins être
pertinent du point de vue clinique.
• Le trouble bipolaire de type I
est caractérisé par des antécédents comportant au
moins un épisode maniaque avec ou sans symptômes dépressifs.
• Le trouble bipolaire de type II
est caractérisé par la présence simultanée de
symptômes dépressifs et d’une forme moins grave de manie (‘hypomanie’).
Au début de la maladie, les périodes intermédiaires entre les épisodes de la maladie peuvent
durer quelques mois, voire des années. Plus tard cependant les périodes sans symptômes
ont tendance à devenir plus rares. La ‘cyclicité rapide’ représente une variante d’évolution
spécifique marquée par la manifestation de 4 épisodes par an ou plus.
Troubles bipolaires chez l’enfant et l’adolescent
Le trouble bipolaire qui affecte 3 à 5 % de la population générale est un problème de santé
significatif en raison de sa manifestation précoce ainsi que de son évolution chronique tout
au long de la vie, récidivante et associée à des handicaps importants. Chez l’enfant et
l’adolescent, la maladie entraîne des limitations fonctionnelles considérables et des taux
d’hospitalisation élevés (
Axelson et al., 2006). Selon les études rétrospectives, chez 20 à 60
% des adultes présentant des troubles bipolaires, les premiers symptômes s’étaient
manifestés avant l’âge de 20 ans (
Lish et al., 1994; Perlis et al., 2004).
Diagnostic
Le diagnostic de troubles bipolaires de type I chez l’adolescent, se fonde sur les critères pour
adultes (DSM-IV) sauf que (
NICE Guidelines, 2006):
•
La manie doit être présente.
•
L’euphorie doit être présente la plupart du temps (dans le courant des 7 derniers
jours).
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•
Quant à l’irritabilité, il faut indiquer si elle est épisodique, grave, entraînant des
déficits fonctionnels et ne correspondant pas au tempérament ou sans rapport
avec le contexte.
La phénoménologie spécifique du trouble bipolaire chez l’
adolescent est caractérisée par
(
Birmaher et al., 2006; Carlson et al., 1994):
•
Plus d’épisodes mixtes que purement maniaques
•
Une irritabilité fréquente et un comportement agressif
•
Des traits psychotiques dans 30 à 50 % des épisodes aigus (pouvant donner lieu
à des diagnostics erronés dans 50 % des cas)
•
Un profil de cycles rapides observé plus souvent
•
Une désinhibition sexuelle
•
Un taux élevé de comorbidités telles que le trouble de déficit de l’attention/
hyperactivité (TDAH), l’abus de substances, troubles de conduite et anxieux
Des manifestations cliniques telles que l’euphorie, la grandiosité, l’hypersexualité, des idées
accélérées et une envie réduite de dormir sont typiques d’une manie associée à des troubles
bipolaires primaires à distinguer de l’état de patients atteints de TDAH primaire (
Birmaher et
al., 2006).
Plus l’enfant est jeune, plus le trouble bipolaire est rare. Il est néanmoins incontestable qu’un
nombre important de préadolescents présentent des symptômes de manie se surajoutant à
une série d‘affections diverses développementales et psychiatriques (
Carlson, 2005). Des
études récentes ont démontré que les ‘symptômes maniaques’ chez l’enfant pourraient bien
être plus répandus qu’on ne pensait. À l’heure actuelle, la nécessité d’éviter une terminologie
confuse quant aux troubles bipolaires est généralement acceptée (
Dickstein, 2010). Quant à
la question de savoir si des symptômes maniaques chroniques chez l’enfant représentent (1)
un trouble du développement se modifiant dès l’âge adulte; (2) la survenue précoce d’un
trouble bipolaire I; (3) une nouvelle sous-catégorie de trouble bipolaire (p.ex. chronique à
cycles rapides); ou (4) le risque de développer plus tard un trouble bipolaire I (phénotype
étroit), il faudra encore approfondir les travaux de recherche
(Carlson, 2005).
Les différences entre les symptômes maniaques chez l’enfant et les troubles bipolaires chez
l’adolescent sont présentées dans le tableau 1.
Tableau 1
«Symptômes maniaques» chez l’enfant
Troubles bipolaires chez l’adolescent
Chroniques et persistants
Episodiques
Comorbidité élevée avec TDAH Antécédents peu fréquents de TDAH
Symptômes psychotiques exceptionnels 30 à 60 % de symptômes psychotiques
Grande gamme d’antécédents familiaux Antécédents familiaux de troubles bipolaires
Facteurs environnementaux – incapacité
d’apprendre
Fonctionnement antérieur normal
Geller & Luby, 1997; Charfi & Cohen, 2005; Carlson, 2005
Une prise en compte du développement est essentielle pour comprendre l’ensemble
complexe des symptômes maniaques chez l’enfant et l’adolescent.
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Schéma 1
Prise en compte du développement dans l’évaluation des symptômes maniaques chez
l’enfant et l’adolescent
Carence Environnement Environnement
…
précoce Facteurs sociaux mais aussi épisode
Facteurs Apprentissage bipolaire faisant partie
périnataux des maladies MD
Mentalisation – Sécurité affective – Stabilité émotionnelle
Symptomatologie psychomotrice Symptomatologie classique
TDAH Possibilité d’euthymie en cas
Troubles graves de l’humeur d’acquisition d’une stabilité
émotionnelle
Nourrisson Enfant Adolescent Jeune adulte
Cohen et al., 2009
Peut-on parler de continuité entre le trouble bipolaire en pédiatrie et le trouble
bipolaire de type I chez l’adolescent?
Il y a très peu d’arguments en faveur de l’hypothèse selon laquelle le trouble bipolaire chez
l’adolescent (épisodes de la maladie clairement définis et périodes dites euthymiques
exemptes de symptômes) et ce qu’on désigne par ‘trouble bipolaire pédiatrique’ représentent
la même pathologie ou, dans un rapport de continuité, deux affections apparentées. Du
reste, les jeunes atteints de troubles bipolaires associés au TDAH ont tendance à réagir
moins bien aux médicaments utilisés dans le traitement des troubles bipolaires, laissant
supposer que les symptômes maniaques chroniques en comorbidité avec le TDAH chez les
jeunes ne représentent pas la même affection ou un précurseur du trouble bipolaire cycloïde
typique
(Consoli et al., 2007)
Une approche toute récente propose l’utilisation d’un système phénotypique de manie
juvénile consistant en un phénotype étroit, un phénotype intermédiaire et un phénotype large
(
Leibenluft et al., 2003). La manie de phénotype étroit se retrouve essentiellement chez
des adolescents présentant des épisodes caractérisés de manie euphorique. Par contre, le
phénotype large
appelé «trouble sévère de la régulation de l’humeur» apparaît chez des
patients plus jeunes présentant une évolution chronique, non épisodique de la maladie qui
ne comprend pas le symptôme distinctif de la manie mais a en commun avec les phénotypes
plus étroits les symptômes d’une irritabilité sévère et d’une hyperexcitation de type TDAH.
En effet, ces patients semblent mieux répondre aux traitements pharmacologiques et non
pharmacologiques de pathologies comme le TDAH (
Waxmonsky et al., 2008).
Cette approche et les recherches consécutives ont donné lieu au nouveau diagnostic du
trouble de la régulation de l’humeur avec dysphorie (TDDD)
, qui représente une
modification potentielle du système de classification du diagnostic DSM V, dont la publication
est prévue pour mai 2013. Cependant, pour ne pas assister à une augmentation éventuelle
de diagnostics de TDAH, le diagnostic de TDDD ne retient pas le symptôme
d’hyperexcitation propre au TDAH. En général, de tels critères ont dégagé des axes de
recherche incroyablement productifs grâce à la mise en évidence de différences
phénoménologiques (évolution chronique vs épisodique, humeur euphorique vs irritabilité) et
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au lancement de discussions également significatives pour les cliniciens et les chercheurs
(
Dickstein, 2010; Leibenluft, 2011; Masi et al., 2008).
Traitement des troubles bipolaires chez des individus jeunes
Traitement pharmacologique
Un traitement approprié des enfants et adolescents atteints de trouble bipolaire assure un
bénéfice de premier ordre quant aux performances scolaires, aux déficiences à l’université
ou au travail, pour parer au stress relationnel, à l’usage de substances comorbides et pour
prévenir les suicides. La pharmacothérapie de la manie comprend les stabilisateurs de
l’humeur (p.ex. le lithium), les antipsychotiques atypiques ou de deuxième génération
(SGAs) et les antipsychotiques typiques (chlorpromazine). Le recours aux stabilisateurs de
l’humeur ou aux antipsychotiques dans le traitement d’enfants et d’adolescents semble être
d’un intérêt limité en cas de comorbidité telle que le TDAH, à moins que le symptôme cible
ne soit le comportement agressif (
Consoli et al., 2007).
Les effets secondaires indésirables jouent un rôle essentiel dans l’expérience de la prise de
médicaments antipsychotiques (
Moncrieff et al., 2009). Chez l’adulte, les antipsychotiques
de deuxième génération (SGAs) ont montré un bon rapport bénéfice/risque dans le
traitement de troubles bipolaires (faible fréquence de syndrome moteur extrapyramidal (EPS)
et une fréquence modérée d’effets métaboliques indésirables tels que syndrome
métabolique et diabète). Quant à l’administration de SGAs aux enfants et adolescents, les
connaissances dont on dispose sont encore limitées. En vue d’évaluer le rapport
bénéfice/risque des SGAs administrés aux enfants et adolescents, une méta-analyse
bayésienne, portant sur un total de 4015 patients, a examiné récemment 41 études
contrôlées à court terme (3 à 12 semaines), dont 12 sur des jeunes avec troubles bipolaires,
qui traitaient des effets indésirables des SGAs chez les jeunes (
Cohen et al., en révision).
Il s’avère que, comparés aux adultes, les jeunes sont plus vulnérables quant aux effets
indésirables des SGAs qui, tous, ont aggravé le risque de somnolence/sédation. En plus, par
rapport au groupe placebo, on a observé des altérations significatives dues au traitement et
spécifiques des substances administrées, relatives à la prise de poids, aux variables
métaboliques (y compris la prolactine) et aux symptômes moteurs extrapyramidaux.
Les antipsychotiques de deuxième génération (SGAs) représentent un traitement efficace
des troubles bipolaires de l’enfant et de l’adolescent, mais les profils de tolérabilité différents
doivent être pris en considération lors de la prise de décisions thérapeutiques (
Cohen et al.,
en révision).
Traitements non pharmacologiques
À côté de la pharmacothérapie, des stratégies éducatives et psychosociales comprenant la
psychothérapie, une meilleure observance du traitement et l’éducation des patients et de
leurs familles sont essentielles dans le traitement du trouble bipolaire chez les jeunes en vue
d’un meilleur résultat thérapeutique.
Si la pharmacothérapie ne donne pas de réaction favorable, l’
électro-convulsivothérapie
(ECT)
a fait ses preuves comme traitement sûr et efficace lors des épisodes maniaques
aussi bien que dépressifs chez des adolescents gravement atteints (
Cohen et al., 1997).
Quant à l’action à long terme des ECT chez l’adolescent, les résultats laissent supposer que
ces adolescents traités par ECT pour un trouble bipolaire ne diffèrent pas en ce qui concerne
par la suite leur réussite scolaire ou leurs relations sociales en comparaison de contrôles
appariés soigneusement (
Taieb et al., 2002). Ils ne semblent pas non plus souffrir de
déficiences cognitives mesurables (
Cohen et al., 2000). Enfin, une évaluation du point de
vue des patients et de leurs parents à l’égard du traitement par ECT chez l’adolescent laisse
entendre que, malgré l’attitude négative de l’opinion publique envers l’ECT, les adolescents
bénéficiaires et leurs parents portent une appréciation généralement positive sur l’ECT
(
Taieb et al., 2001).
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Schéma 2
Algorithme pour le diagnostic et le traitement de la manie
chez l’enfant et l’adolescent
Confirmation de l’épisode maniaque
-
Évaluation de la symptomatologie
et de la gravité
-
Évaluation du caractère épisodique
avec la famille
-
Évaluation du fonctionnement du
jeune avant la survenue du trouble
Perspectives d’avenir
Pendant la dernière décennie, des études réalisées sur la base de l’imagerie structurelle et
fonctionnelle par résonance magnétique (IRM, IRMf) ont permis une meilleure
compréhension de la neurobiologie du trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent. Étant
donné que des résultats de recherche récents indiquent que des jeunes atteints de trouble
bipolaire présentent des altérations des interactions cerveau-comportement associés aux
processus émotionnels, des études futures pourraient évaluer la possibilité d’améliorer cette
interaction cerveau-comportement par une médication ou une psychothérapie (
Dickstein,
2010)
. Le Collège européen de Neuropsychopharmacologie (ECNP) entretient des
réseaux de cliniciens cherchant à améliorer le traitement d’enfants et d’adolescents atteints
de trouble bipolaire. Étant donné qu’une intervention précoce est censée améliorer le
diagnostic, les études thérapeutiques représentent un objectif important pour la recherche
future en Europe (
Goodwin et al., 2008).
Diagnostic différentiel
-
Accès de colère dans les troubles
externalisés (TDAH, TOP, TC)
ou troubles borderline
-
Humeur induite par produit toxique
-
État confusionnel
-
Syndrome neurologique (syndrome
frontal)
À éliminer et à distinguer de
-
(hypo)manie induite par médicament
(antidépresseur, stimulant)
-
Trouble sévère de la régulation de
l’humeur
HOSPITALISATION?
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Conclusion
Ces dernières années, on a observé une augmentation considérable du nombre d’enfants et
d’adolescents évalués, diagnostiqués et traités pour un trouble bipolaire.
Les symptômes évoquant une maladie bipolaire sont fréquents chez l’enfant prépubertaire;
néanmoins, la question de savoir à partir de quel âge on peut prononcer un premier
diagnostic d’un trouble bipolaire reste controversée. Les résultats actuels de la recherche en
neurobiologie ont fait progresser notre savoir du fonctionnement et du dysfonctionnement
émotionnels des jeunes.
Les aspects développementaux et les facteurs environnementaux sont essentiels lors de la
survenue et de la progression de troubles bipolaires chez l’enfant et l’adolescent. Du point de
vue développemental, le trouble bipolaire chez l’adolescent et le trouble dit ‘bipolaire
pédiatrique’ ne représentent pas la même pathologie ni deux affections reliées par un rapport
de continuité.
Un diagnostic différentiel est important pour distinguer le trouble bipolaire du trouble de
déficit d’attention avec hyperactivité (TDAH) ou de troubles du comportement de l’enfant et
de l’adolescent.
Le traitement du trouble bipolaire chez les jeunes fait appel à des stratégies
pharmacologiques et non pharmacologiques. Il y a lieu de tenir compte des différences au
niveau des profils de tolérabilité des médications lors de la prise de décisions thérapeutiques
et de l’optimisation du rapport bénéfice – risque.
Dans les années à venir, la reconnaissance et le diagnostic d’un trouble bipolaire chez
l’enfant devrait être fondé plus nettement sur des marqueurs biologiques tels que la structure
du cerveau et les circuits neuronaux. En combinaison avec les antécédents cliniques, on
peut s’attendre à ce que cette approche mène à des diagnostics et des traitements plus
spécifiques et appropriés.
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Correspondance:
Pr David Cohen, MD, PhD
Université Pierre et Marie Curie
CNRS UMR 7222 «Institut des Systèmes Intelligents et Robotiques»
Chef du Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent
GH Pitié-Salpêtrière, APHP, UPMC, Paris, France
Courriel:
dcohen55@noos.fr; Site web: http://speapsl.aphp.fr
Nota: Le contenu de ce document ne reflète pas nécessairement l’avis de l’ECNP.