Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

http://bipotes.leforum.eu/t3000-Dossier-psycho-education-trouble-bipolaire-maniaco-depression.htm 

Bonjour à tous, 

Nous sommes heureux de vous présenter et de vous offrir ce dossier spécial Psychoéducation des troubles bipolaires qui vous permettra de connaître ce sujet afin de vous aider concrètement à bénéficier des traitements psychoéducatifs du trouble bipolaire.

Notre forum participe à cette démarche et nous vous encourageons à lire ce dossier afin de vous donner des repères suffisants pour vous permettre d’être acteur de vos vies et de vos soins.

Dans un premier temps, il est important de savoir que l'approche psycho-éducative est l'un des éléments clefs de notre prise en charge mais néanmoins elle ne peut se substituer au traitement médicamenteux.

Nous sommes conscients des limites à notre communication ainsi pour une meilleure compréhension de tous, nous comptons sur votre volonté ainsi que celle des différents acteurs de santé pour prendre conscience de l'importance de ses enjeux, de la nécessité de participer à son amélioration et de la rectifier si besoin.

Nous vous conseillons de faire part de vos questions, interrogations, commentaires sur ce sujet à vos soignants et également sur notre forum dans la rubrique "Traitements" ou directement à notre adresse email. 

Nous rendons hommage à Christian Gay qui fait preuve d'un total dévouement à la psychoéducation des bipotes, des proches et auprès du grand public en France.

Nous félicitons grandement Laurence Jeunieaux qui a permit la traduction du livre " Le trouble bipolaire - Manuel d'exercices pour une meilleure qualité de vie"de  Monica RAMIREZ BASCO, ouvrage original qui apporte des outils concrets vraiment utiles dans notre quotidien et nos remerciements vont d'abord à elle.

Nous remercions chaleureusement Hélène SEGARRA-GRETILLAT qui nous donne des outils et des moyens pour améliorer notre communication sur ce forum.

D'une façon générale, nous remercions tous les acteurs bénévoles qui participent à la psychoéducation, à son épanouissement pour nous guider efficacement à reprendre du pouvoir sur nos vies et ainsi sortir de nos souffrances.

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Introduction

de Bipote


Une personne ayant de l'hypertension ou un diabète apprend à vivre avec sa maladie. C'est pareil pour une personne ayant une maladie psychiatrique.

Le trouble bipolaire est une maladie biologique caractérisé par la récurrence de troubles de l'humeur maniaques (ou hypomaniaques) et dépressifs. Malgré les traitements stabilisateurs de l'humeur une partie significative d’entre nous rechutent, de plus une autre partie n'adhère pas aux traitements proposés sans oublier ceux qui ne sont pas ou mal diagnostiqués malheureusement.

Les causes du trouble bipolaire sont multifactorielles et selon le modèle biopsychosocial                               2                              , le diagnostic et les traitements qui en découlent doivent être adaptés à nos besoins biologiques, psychologiques et sociauxspécifiques.

 

Dans la conceptualisation de l'évolution des accès thymiques du trouble bipolaire selon le modèle cognitivo-comportemental (1)     , on envisage les épisodes de décompensation de l'humeur comme le début d'un cercle vicieux qui provient des modifications des pensées et des émotions générées par le changement d'humeur et qui vont entraîner des changements des comportements ; ces altérations ne vont pas tarder à dégrader le fonctionnement habituel de la personne et à générer des problèmes psychosociaux qui eux même vont créer du stress et des conséquences sur le sommeil ... participant ainsi à intensifier en boucles les symptômes déjà présents ou précipitant un nouvel accès ultérieur.

Une sensibilisation (ou kindling) s'installe, on parle alors d'une vulnérabilité biologique croissante vis-à-vis des événements déclenchants ou précipitants.

L’élément qui paraît le plus déterminant dans le déclenchement du trouble, indépendamment de la réaction émotionnelle, est son impact sur les rythmes sociaux. Il est important de savoir que cette influence des événements de vie tendrait à décroître en fonction du nombre de récidives                2                              .

Le traitement médicamenteux est indispensable pour corriger les anomalies biologiques de notre cerveau, cependant même avec une médication nous avons besoin d'autre chose pour contrôler au maximum nos symptômes et prévenir les rechutes.

Par exemple, le traitement peut faire disparaître nos symptômes, mais en cas de problèmes financiers, légaux, relationnels ou familiaux, ces problèmes demeureront malgré l'amélioration de nos symptômes.

Dans la compréhension de la maladie, on reconnaît le rôle des facteurs de stress émotionnel (difficultés conjugales ou expériences de vie avec signification personnelle spécifique ) et physique (perturbation du sommeil, stimulation excessive), lesquels peuvent entraîner un déséquilibre biochimique. C’est le concept de la vulnérabilité au stress                2                              .

Il existe des influences réciproques entre le trouble et les familles des patients: les attitudes des familles influencent l'évolution individuelle du trouble et inversement le trouble et ses conséquences représentent une charge importante pour les proches des patients. Il a également été démontré qu’un niveau d’expression émotionnelle élevé dans les familles (emportements ou cris pour des évènements mineurs) était un facteur précipitant de la maladie                               2                              .

Certaines études montrent que les interventions familiales tendent à réduire les risques de rechute et le nombre d'hospitalisations. Les proches du malade sont en quelque sorte des aidants pour nous, des aidants qui se doivent aussi de s'informer pour accompagner et également se faire aider.

Car comme peut le dire justement, Christophe André                               3                              : 

"Si une susceptibilité génétique peut être compensée par un modèle parental stabilisant. Si ce rempart contre la maladie n'est pas solide, reste le support social. Si les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux se conjuguent, la maladie risque d'avantage à se déclarer."

     D'autre part, sur le seul point de vue légal, la nécessité d'une information est définit par la LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Le principe et les modalités sont posés à l'article L.1111-2 du code de la santé publique.                             Annexe 1                            

La question relative à l'information des jeunes enfants doit se poser, elle est fonction de l'âge, du degré de maturité, de la nature du trouble des parents.                              4                            

Les recommandations récentes du National Institute for Health and Clinical Excellence NICE             5                            et celles du Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments CANMAT              6                          insistent particulièrement sur la place centrale du patient dans la prise en charge. Celui-ci doit être informé sur sa maladie et son traitement ; il participe aux décisions sur son traitement. De plus, et il est important de prendre en compte les résultats des traitements antérieurs et les préférences du patient.

Le trouble bipolaire fait parti de ces maladies ou les engagements du soignant, du malade et de ses proches sont primordiaux, c'est ce que permet la psychoéducation que je vous laisse découvrir.

Je vous souhaite une bonne lecture et une psychoéducation à tous, un bon courage à ceux qui ne peuvent pas bénéficier d'un programme psychoéducatif structuré et qui ont fait ou qui font, tout comme moi avec les possibilités et les moyens possibles pour tenter d'arranger les choses...

Bonne chance!




Références:
(2) Les troubles bipolaires et autres troubles de l’humeur- C. Gay-L'Encéphale Volume 34, numéro S4 pages 130-137 (juin 2008)
(3) Les limites des psychothérapies C. André Revue Pour la science N°358 Août 2007
(4) Place des mesures psycho-éducatives dans la prise en charge des troubles bipolaires- C. Gay, H. Cuche L'Encéphale Vol 32, N° 4-C2  - août 2006 pp. 542-546
(5) O’Dowd A. NICE issues new guidance to improve the treatment of bipolar disorder BMJ 2006, Jul 29 ;  333 (7561) : 220
(6) Yatham L.N., Kennedy S.H., O’Donovan C., et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder : update 2007 Bipolar Disord 2006, Dec ;  8 (6) : 721-739

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C'est quoi?

La psychoéducation, c’est l’éducation ou la formation d’une personne souffrant d’un trouble psychiatrique afin de lui donner les moyens de gérer de la façon la plus autonome possible sa maladie et les conséquences sociales de celle-ci. On peut donner trois dimensions à la psychoéducation                               1                              :

Une dimension pédagogique : donner des informations sur la maladie et les traitements.
Une dimension psychologique : soutenir émotionnellement la personne face aux difficultés d’accepter ou de vivre avec la maladie.
Une dimension comportementale : donner des outils à la personne pour qu’elle adopte les comportements qui lui conviennent le mieux pour gérer ses problèmes.

Les principales formes thérapeutiques qui apparaissent indispensables à la prise en charge des troubles bipolaires associées au traitement pharmacologique sont :

  La Psychoéducation personnelle et familiale

  LesThérapies Comportementales et Cognitives. TCC

  LaThérapie Interpersonnelle et des rythmes sociaux TIP

Les thérapies psychanalytiques, très fréquentes, n’ont pas apporté la preuve méthodologique de leur efficacité dans le trouble bipolaire ni dans la dépression                 3                                               mais qu’elles présentent un intérêt dans l’amélioration de certains troubles de la personnalité et des phases dépressives qui les accompagnent.

Les mesures psycho-éducatives dépassent le seul cadre de l'information générale transmise sur la maladie et ses traitements.

Dans une définition large ceux sont tout les outils qui nous permettent de mieux comprendre, de réagir et ainsi de nous donner les moyens pour faire nos choix face à nos difficultés. Dans cette perspective, on peut parler de réhabilitation, d'insertion, peu importe, il s'agit d'avoir des repères suffisants pour gérer nous mêmes notre propre vie                               1                                                                            2                                             .

                                   Son origine? 

 
Le premier à avoir développé la psychoéducation est le Professeur R.P. Liberman de Los Angeles. Il a constaté que les personnes souffrant de psychoses avaient fréquemment des problèmes cognitifs (attention, mémoire, organisation de la pensée) qui rendaient plus difficile la transmission d’informations sur les troubles. Dans l’idée de rendre ces informations plus accessibles, il a construit une méthode spécifique, très structurée et qui s’étale sur plusieurs mois. Ce programme se base sur les méthodes comportementales dont l’Entraînement aux Habilités Sociales (E.H.S.), qui vise à apprendre les "habilités sociales" nécessaires pour vivre avec un trouble mental. Il s’agit par exemple, d’arriver à exprimer ses besoins de manière claire, de savoir demander des informations à son médecin, etc.                                                 1                                                             

Les TCC ont été développées dans les troubles bipolaires depuis plusieurs décennies. Les premières TCC ont été proposées à des patients souffrant de troubles anxieux dans les années 1950. En 1960 est apparue la TCC de la dépression ; dans les années 1980-90 ont été développés des programmes et des manuels de TCC pour les épisodes dépressifs. En 1996 paraît le Manuel de TCC pour patients bipolaires de Basco et Rush. Le programme de Lam et al .(7), référence internationale dans ce domaine, est diffusé à partir de 1999, et en 2002 paraît le guide de Newman.

Le Docteur Christian Gay est le pionnier de la psychoéducation en France, il a permis l'existence de France Dépression, d'ARGOS 2001 et il est coordinateur de programme psychoéducatif depuis de nombreuses années.

Peu connues et pratiquées en France les thérapies interpersonnelles (TIP) ont pourtant fait l’objet de nombreux travaux dans d’autres pays depuis leur mise au point au début des années 70. La thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux a été développée par E. Frank et al. à partir de 2000.

                                   A quoi ça sert?  

Les traitements psychoéducatifs favorisent l'alliance thérapeutique, tendent à améliorer les connaissances sur la maladie, l'adhérence au traitement, la capacité à faire face aux prodromes (identification dés le début) des épisodes maniaques, à réduire les risques de rechute maniaque et par un travail avec les familles. Ils améliorent la prévention  des abus de substances,  meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, identification des facteurs déclenchants et précipitants, respect des règles d'hygiène de vie, amélioration  des relations interpersonnelles et du fonctionnement social dans les périodes intercritiques  (symptômes mineurs et symptômes résiduels). En outre le patient durant le temps de cette prise en charge est mis sur des rails et bénéficie de l'expérience du groupe.

L’approche des TCC est à la fois curative mais surtout préventive et augmente de façon significative l’engagement du patient dans la prise en charge de sa pathologie.

Les principales cibles des programmes de TCC sont :

une connaissance de la maladie permettant au patient de mieux l’accepter au sens d'une reconnaissance et non d'une résignation.

une définition et une maîtrise d’une sorte de système d’alarme qui permet au patient une reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive ( identification des prodromes ). Plusieurs études ont montré que 62 % des bipolaires ne repèrent pas spontanément les signes précurseurs de la dépression et 36 % de la manie. Cela évite notamment que les rechutes soient vécues comme brutales par le patient.

la mise en œuvre de techniques pour essayer de les prévenir et pour mieux contrôler les symptômes.

l’amélioration et le maintien de l’observance médicamenteuse, véritable pierre angulaire permettant la rémission de la maladie.

une réduction des facteurs de stress psychosociaux.

TCC et traitements psychoéducatifs partagent le même modèle de la maladie. Il est donc difficile de départager clairement l'impact de l'une ou l'autre des interventions, elles sont étroitement liées.                                                              4                                                             

L’intervention familiale (consistant essentiellement en la délivrance d’informations) réduit le nombre de rechutes et améliore la symptomatologie dépressive, notamment au sein des familles à haute expression émotionnelle                                                               5                                                              . Elle permet de réduire l’émotion exprimée et donc la fréquence des rechutes, elle améliore la symptomatologie, le fonctionnement socio-professionnel des patients et l'amélioration de la qualité de vie du sujet et de sa famille.                                6                                                              

La thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux consiste en un travail sur les rythmes biologiques et circadiens, partant du principe que « des dérèglements de l’hygiène de vie favorisent l’instabilité circadienne et précipitent les épisodes thymiques ».

Les buts communs de tous ces programmes sont de diminuer la probabilité de rechutes et de récidives.

                                   Ses méthodes? 

La psychoéducation renvoie à des méthodes très différentes qui ont toutes en commun cette volonté d’informer l’usager et de lui donner les moyens d’être acteur de sa vie. Il existe des programmes structurés avec un groupe fixe, des cycles de séances d’information ouverts à tous, des débats animés par un professionnel où l’échange entre patients est important, …

L’un des principaux programmes est le Programme de Psycho-éducation des Troubles Bipolaires de Barcelone               8                                                         9                                             . Il s’agit d’un programme de 21 sessions, sur des groupes fermés de 8 à 14 patients bipolaires I ou II en phase euthymique, durant 6 mois avec une séance hebdomadaire de 90 minutes. Le programme de chacune des sessions est codifié de manière rigoureuse. 

Sessions du programme de psycho-éducation des troubles bipolaires de Barcelone.               8                                                         9                                            
                                    1. Introduction
                                    2. Qu’est ce que la maladie bipolaire ?
                                    3. Facteurs étiologiques et déclencheurs
                                    4. Symptômes(I) : manie et hypomanie
                                    5. Symptômes (II) : dépressions et épisodes mixtes
                                    6. Évolution et pronostic
                                    7. Traitements (I) : stabilisateurs de l’humeur
                                    8. Traitements(II) : antimaniaques
                                    9. Traitements (III) : antidépresseurs
                                  10 .Niveaux plasmatiques : lithium, carbamazépine, valproate
                                  11. Grossesse et conseil génétique
                                  12. Psychopharmacologie VS thérapies alternatives
                                  13. Risques associés à l’abandon du traitement
                                  14. Substances psychoactives : risques dans la maladie bipolaire
                                  15. Dépistage précoce des épisodes maniaques et hypomaniaques
                                  16. Dépistage précoce des épisodes dépressifs et mixtes
                                  17. Que faire lorsque l’on détecte l’arrivée d’une nouvelle phase
                                  18. Régularité
                                  19. Techniques pour le contrôle du stress
                                  20. Stratégies de résolution de problèmes
                                  21. Session finale

Tous les programmes de TCC des troubles bipolaires s’appuient sur des stratégies éducatives, des techniques comportementales et cognitives, des stratégies de résolution de problème, et le développement de méthodes de coping skills (adaptation à surmonter les épreuves) pour faire face aux conséquences psychosociales de la maladie.

Elles sont issues de différents travaux de psychologie expérimentale qui montrent que les comportements humains s’apprennent selon certaines lois de l’apprentissage et peuvent se « désapprendre » et disparaitre.

On définit la cognition comme étant un contenu de pensées qui viennent influencer l’expérience émotionnelle et le comportement de l’individu. Les théories comportementales passent d’un modèle où les réponses de l’individu sont apprises automatiquement par un conditionnement à un modèle plus personnel appelé comportemental et cognitif où des pensées brèves, conscientes et accompagnant le vécu émotionnel de l’individu influencent ses réponses.                                             10                                            

Son but est alors de modifier les systèmes de pensée qui représentent des points de vulnérabilité chez les patients bipolaires : par exemple, en plein épisode dépressif, un patient aura une très mauvaise estime de lui, il se sentira coupable, en plein échec, il n’arrivera pas à gérer son stress et déniera être malade. La TCC vise à écarter ces idées négatives.

La TCC est une psychothérapie qui comporte des objectifs personnalisés (même si la thérapie se déroule en groupe). Le thérapeute qui dirige la séance tente d’amener le patient à identifier lui-même son humeur, le contexte dans lequel elle se développe et la réaction comportementale qui en découle. Il apprend au patient différentes techniques comportementales et cognitives qui lui seront utiles dans le futur.                11                                            

                                      

Les modèles de tcc selon Basco et Rush et selon Lam et Al                                                   10                                              


 

Le thérapeute apprend au patient un certain nombre de techniques comportementales (comme la technique de résolution de problème) qu’il pourra utiliser seul et poursuivre après l’arrêt du traitement cognito-comportemental. Il prescrit également des « assignations par tâches » ou actes, exercices, séances de relaxation à poursuivre à domicile entre deux consultations. Ces techniques de « psychoéducation » donnent aux patients les moyens théoriques et pratiques d’améliorer leur compréhension de la maladie et la gestion de ses conséquences.

L’entourage proche est aussi concerné par ce type d’approche. Il peut être constitué par les conjoints, parents, enfants ou amis. Il peut être inclus au groupe de patients ou être intégré dans des groupes spécifiques d'accompagnants. Les programmes destinés à l'entourage se superposent à ceux des patients.

En France, Christian Gay a été l'initiateur et participe toujours avec d'autres à l'animation de conférences publiques d'information sur le trouble bipolaire. Différents psychiatres participent avec des associations comme ARGOS à leur mise en place. L' Association pour l'Information sur les Troubles Bipolaires A.I.T.B. a permis et non sans mal, d'enregister ses conférences pour en faire bénéficier le plus de monde possible.

Le Docteur Bayle et les Drs Christian Gay, Christophe André, François Petitjean, dispensent une formation qui débouche sur un diplôme universitaire "informations, psychoéducation et remédiation cognitive des troubles psychiatriques" à l'Université Paris-Descartes.

Toujours en France, la plupart des centres-experts du trouble bipolaire ont un programme de psychoéducation.

FONDA-MENTALE est le premier réseau national thématique de recherche et de soins (RTRS) en santé mentale. Coordonné par le Pr Marion Leboyer, responsable du pôle santé mentale du groupe hospitalier AP-HP Albert Chenevier – Henri Mondor à Créteil, ce réseau inter-CHU, au statut de Fondation de coopération scientifique, rassemble dans une même démarche innovante, équipes de soins et acteurs de la recherche. Objectif : combler le retard de diagnostic, améliorer la prise en charge et développer la recherche psychiatrique française.

Notre forum participe à un "esprit" de psychoéducation, je vous invite à lire les différents articles d'informations ainsi que nos échanges. Vous avez la possibilité de vous rapprocher des associations que vous pouvez trouver ici en France, Belgique, Suisse, Canada....                                                                                             Associations, Blogs, etc les livres, articles, actualités, etc... des livres, livrets                                                                                             Bibliographie.
Nos soutiens, nos échanges participent à cela... si vous sentez le besoin d'une aide psychologique et/ou comportementale, on peut être amener entre nous à conseiller mais comme  le statut de psychothérapeute n'est pas encore bien définit             15             , on doit être très prudent en la matière et de plus les critères de choix restent personnels.

L'Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive (AFTCC) a été fondée en 1971, son objectif est de promouvoir la pratique, l'enseignement et la recherche en matière de thérapie comportementale et cognitive. Cette association nationale réunit plus de 1200 membres, répartis sur tout le territoire, et dont la majorité est formée de praticiens psychiatres, psychologues, médecins,... le trouble bipolaire est enseigné dans ses modules du programme de formation.

                                   Ses résultats? 

L’approche psychoéducative constitue un des éléments clefs de la prise en charge du trouble bipolaire, elle ne peut que s'accompagner d'un traitement médicamenteux et ses résultats sont donc en fonction de son observance.

D’après les études               12                                               de Colom et al. (2003), de Sachs (2003) la psychoéducation favorise:

                                   moins de symptômes et épisodes dépressifs
                                   moins de taux de rechute pour la dépression
                                    Les personnes développent plus de stratégies d’auto-efficacité face à leur maladie.

Les dernières études publiées confirment ces données et rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une diminution de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de la qualité de vie.

En septembre 2007, les importants essais cliniques publics (STEP-BD) pour le traitement de la dépression bipolaire ont démontré l'efficacité de la psychoéducation longue.                                                                                             Inefficacité des antidépresseurs et efficacité de la psycho-éducation longue.

Les études contrôlées évaluant l’effet d’une TCC dans les troubles bipolaires concluent toutes à une augmentation de l’observance médicamenteuse, une diminution du nombre d’hospitalisations, une amélioration du fonctionnement social, une augmentation de la confiance en soi et de ses limites, et une augmentation de l’estime de soi. L’approche TCC apparaît ainsi curative et préventive, et augmente l’engagement du patient dans la prise en charge de sa maladie.             13                                          

L’intervention familiale (consistant essentiellement en la délivrance d’informations) réduit le nombre de rechutes et améliore la symptomatologie dépressive, notamment au sein des familles à haute expression émotionnelle . Elle permet de réduire l’émotion exprimée et donc la fréquence des rechutes, et elle améliore la symptomatologie et le fonctionnement socio-professionnel des patients.                                 14                                            

                               Ses limites? 

La réserve qu’on entend le plus souvent vis-à-vis de la psychoéducation est la crainte que l’usager s’identifie trop à son diagnostic, reste trop dans son "rôle de malade", qu’on lui aurait appris à tenir, alors qu’il est avant tout un homme ou une femme avec une vie, une famille, des envies, des activités, etc. C’est en effet un risque important. La psychoéducation doit être utilisée en fonction des envies de connaissance de chaque personne. Il faut toujours garder à l’esprit que, comme tout apprentissage, la psychoéducation doit permettre de penser par soi-même !                                          1                                                   

Commentaires:

Si à cet instant je vous demande par exemple, quelles sont les trois dimensions principales qui définissent la psychoéducation?... vous aurez peut être besoin de revenir au début de cette définition, c'est   humain. Nos limites dépendent de chacun, de nos dispositions, de nos humeurs et de nos efforts pour assimiler.

Pour vous aider, je vous rappelle ses trois dimensions pour vous en imprégner:

Une dimension pédagogique : donner des informations sur la maladie et les traitements.
Une dimension psychologique : soutenir émotionnellement la personne face aux difficultés d’accepter ou de vivre avec la maladie.
Une dimension comportementale : donner des outils à la personne pour qu’elle adopte les comportements qui lui conviennent le mieux pour gérer ses problèmes.

Je  vous conseille de poursuivre cette lecture par l'éditorial de la revue scientifique InterPsy  Janssen-Cilag n°9 Focus troubles bipolaires Septembre 2008 et d'en discuter avec vos soignants qui je le rappelle doivent vous informer les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui peuvent vous être proposées.

Je tiens à remercier personnellement cette firme pharmaceutique car elle bénéficie d'un savoir-faire pour développer des programmes d’éducation à destination des psychiatres, des infirmiers ou des usagers. Ainsi, le programme PACT (Psychose – Aider – Comprendre– Traiter), composé de trois cassettes vidéo, associées à autant de livrets d’animation aborde les thèmes "dire la maladie", "vivre avec son traitement", "vivre avec la maladie". Les films, alternant témoignages, fictions et documentaires, doivent permettre au patient et à la famille de mieux comprendre la psychose. Ils doivent également encourager les questions, échanges et débats. Des bandes dessinées et des livres de vulgarisation sont également édités : "La micro-puce cérébrale","Si loin, si proche".                              1                             




Références:

(1) http://www.psytoyens.be le journal n°5 Mai 2005
(2) http://www.espace-socrate.com Les modules de Liberman sont disponibles en Belgique à l’Espace Socrate
(3) Traitement non médicamenteux de la dépression- Thierry Bottai- La Presse Médicale Volume 37, numéro 5P2 pages 877-882 (mai 2008)
(4) Psychoéducation et traitements cognitifs et comportementaux du trouble bipolaire-KHAZAAL Yasser; PREISIG Martin; ZULLINO Daniele Fabio; 2006, vol. 31, no1, pp. 125-143
(5) Miklowitcz D.J., George E.L., Richards J.A., et al. A randomized study family-focused in the outpatient management of bipolar disorder Arch Gen Psychiatry 2003 ;  60 : 904-912
(6) Vivre avec un maniaco-dépressif, Ch Gay. Hachette Littératures, Paris (2008). 224 pp.
(7) Lam D.H., Jones S., Hayward P., et al. Cognitive Therapy for bipolar disorder : a therapistʼs guide to concepts, method and practice  New York: John Wiley and Sons; 1999.
( 8 )      Colom F., Vieta E., Martinez-Aran A., et al. A randomized trial on the efficacity of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease remission is in remission Arch Gen Psychiatry 2003 ;  60 : 402-407 [cross-ref]
(9) Colom F., Vieta E., Reinares M., et al. Psychoeducation efficacity in bipolar disorders beyond compliance enhancement J Clin Psychiatry 2003 ;  64 : 1101-1105
(10) Mirabel-Sarron C. Approche comportementale et cognitive des troubles bipolaires. In : Leboyer M. Troubles bipolaires : pratiques, recherches et perspectives. Paris : John Libbey Eurotext ; 2005. p. 103-117
(11) Colom F., Vieta E., Martinez-Aran A., et al. A randomized trial on the efficacity of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease remission is in remission Arch Gen Psychiatry 2003 ;  60 : 402-407
(12) Association Revivre-La psychoéducation Line Roy, inf. M.Sc. Clinique Bois-de-Boulogne Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal 20/11/2007
(13) Watkins E. Combining cognitive therapy with medication in bipolar disorder. Advances in Psychiatric Treatment 2003; 9: 110-116
(14) Psychoéducation et traitements cognitifs et comportementaux du trouble bipolaire-KHAZAAL Yasser; PREISIG Martin; ZULLINO Daniele Fabio; 2006, vol. 31, no1, pp. 125-143
(15) Association Francophone de FOrmation et de Recherche en THérapie Comportementale et Cognitive www.afforthecc.org Le décret sur le statut du psychothérapeute suit son chemin


Sommaire Focus Troubles bipolaires :

 Editorial de la revue Interpsy n°9 Septembre 2008 du Professeur Pierre Lalonde, revue scientifique Janssen-Cilag
Nouvelles Approches Psychoéducatives et Psychothérapiques de Katia M'bailara et Chantal Henry p.7
Le regard de l'expert, Christian Gay p.12
 

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Nouvelles approches  psychoéducatives et psychothérapiques

Katia M'bailara, Chantal Henry

CH Charles Perrens, Univesité Bordeaux-2 

L'influence des facteurs génétiques  et biologique dans le déclenchement des  troubles bipolaire est désormais largement établie. Pour autant les facteurs  psychologique et sociaux conservent leur importance. En effet la, la  compréhension de l'évolution du trouble ne peut faire l'économie de la  recherche d'événements de vie stressants, de conflits familiaux (incluant le  haut niveau d'expression émotionnelle), d'une instabilité chronobiologique  (trouble des rythmes circadiens et des rythmes sociaux), d'une non-observance  thérapeutique et de trouble de la personnalité.

De même le taux élevé de rechutes des patients pris en  charge uniquement sur un plan pharmacologique encourage à s'interroger sur les  bénéfices d'une aide psychologique à coté du traitement pharmacologique. Cette  interrogation nous invite à réfléchir sur la place des différents types de  psychothérapies et sur les résultat que l'on peut en attendre. 

Au-delà de la  pharmacothérapie, la prise en charge psychologique

Une prise en charge psychologique s'inscrit dans le rapport  du patient et de sa maladie. Elle peut se donner pour objectif de potentialiser  les effets du traitement pharmacologique en améliorant, en particulier,  l'alliance thérapeutique et l'observance médicamenteuse. Les troubles bipolaires  se caractérisent en effet par un fort taux de rechutes. Un an après un accès  thymique, 37% des patients rechutent, ce taux s'élevant à 60% à 2 ans et à 73%à  3ans (1).

Ainsi il devient légitime d'espérer qu'une prise en charge  psychologique s'accompagne d'une réduction du nombre d'épisode,ou,tout au  moins, que les accès thymiques, s'ils survivent,puissent être moins intense et  s'accompagnent d'une diminution du nombre d'hospitalisations. Pour cela, le  sujet doit accepter la maladie et, donc, s'accepter comme patient. La question  de la conscience de la maladie se pose. Une majorité de patient, en particulier  en phase maniaque,ont un faible insight (2) et celui -ci se détériore au cours  du temps (3). Cette question est sujette à la polémique. Une absence de la  conscience de la maladie peut s'accompagner d'un désintéressement du soin, mais  une conscience intense de la maladie peut, elle, s'accompagner d'une perception  de soi uni focale sur son statut de malade. Qu'elle serait alors la bonne dose  d'insight à prescrire? La réponse à donner se situe peut être du coté de la  prise en charge psychologique qui accompagnerait le processus de prise en  charge de la maladie sans, pour autant, favoriser une identification unique à  celle ci. Ainsi, si l'on considère que la prise en charge est importante pour  améliorer la compréhension de la maladie, s'accepter en tant qu'être malade  nécessite un travail qui entre pleinement dans les objectif d'une  psychothérapie. Le travaille même d'amélioration de la conscience de la maladie  est,en soi, une bonne indication pour la psychothérapie,l'idée étant de ne pas  laisser le patient dans cet entre-deux représenté certes par une pleine  conscience de son trouble,mais sans avoir les ressources nécessaire pour y  faire face. Cette conscience de la maladie ne se limite pas à la seule  connaissance de la maladie,mais inclut la perception, même rétrospective, de  l'impact sur soi et sur l'entourage. De plus au-delà des accès thymiques,les  phases de normothymie décrites comme étant indemnes de tout trouble  psychiatrique s'accompagnent pourtant de difficultés. En effet, un pourcentage  élevé de patients présente des symptômes résiduels (4). Quasiment un patient  sur deux à des symptômes dépressifs subsyndromaux (5). S'agit il de la  «mornitude de la normothymie» telle que s'en plaint Mme L. ? de nombreux  patient expriment fréquemment la tonalité terne de leur vie actuelle, tout en  reconnaissant qu'ils sont mieux adaptés à leur environnement sous traitement.  Le sentiment d'etre étranger à sa propre vie touche profondément le  questionnement sur l'identité. Les patients sont taraudés par la question de  savoir ce qui leur appartient en propre et ce qui relève de la maladie, comme  si pathologie,par certains aspects, tendais à cliver l'identité. Au-delà de de  l'accès il est aussi indispensable d'aider le patient à se repenser comme  sujet. «Qui suis je? L'homme sans valeur tel que je me perçois lors de mes  phases dépressives? L'homme tout-puissant des phases maniaques? L'homme qui vit  dans la nostalgie des moment d'exaltation ou bien qui appréhende de telles  périodes tant il faut en assumer les conséquences?»

La prise en charge médicale reste  prépondérante, mais le rôle du psychologue  pourra se situer autour du vécu douloureux et épuisant de ces patients et de la  confusion de leur repère identitaires. Au-delà du rapport de la maladie, c'est  la question du rapport du sujet à lui même qui est ici en jeu.

Quelles prises en charge  psychothérapiques et quels résultats?

Il existe différents types de prise en charge  psychologiques. Certaines psychothérapies n'ont pas opérationnalisé leur  spécificité pour la prise en charge de patients atteints de troubles  bipolaires. Elles n'en sont pas moins pertinentes, mais ne feront pas ici  l'objet d'une présentation de leur tenants et aboutissants. D'autres flirtent  avec la mise à l'épreuve scientifique en émettant des hypothèses sur leur  intérêts et en cherchant une validation grâce à des essais thérapeutique  randomisés. Ainsi, la littérature scientifique internationale actuelle se  développe-t-elle autour de la psychoéducation, des thérapies cognitives et  comportementales, des thérapies interpersonnelles et des rythmes sociaux et des  thérapies centrées sur la famille.

- La psychoéducation

    Classiquement, les cliniciens travaillent avec les patients  sur la mise en mots de leur ressenti, et l'expression propre de leur maladie.  Cela correspond à l'approche clinique qui se veut singulière et intégrative. Le  terme de psychoéducation présente l'intérêt d'avoir opérationnalisé ce qui est  fait par chacun et d'avoir proposé des supports pour le clinicien. Cette prise  en charge psychologique n'est pas une approche simplement éducative. Il s'agit  d'informer le patient et sa famille sur les troubles bipolaires et rendre le  patient expert de sa maladie. Agir sur le rapport du patient à sa maladie  modifie, en retour, l'évolution de la maladie. La psychoéducation permet de  lutter contre l'incompréhension (6).

    La psychoéducation a un effet prophylactique (7). Elle  favorise l'alliance thérapeutique, l'observance et la capacité à demander de  l'aide en cas de situation complexe. Le patient devient donc actif dans son  traitement. Sont également abordés au cours des séances de psychoéducation des  thermes tels que: contrôler le stress, éviter l'usage et l'abus de toxiques,  obtenir une régularité de style de vie, prévenir les conduites suicidaires. si  tout ces objectifs sont atteints, on peut tendre à augmenter les connaissances  et les capacités d'affrontement des conséquences psychosociales engendrées par  les épisodes passeés, à améliorer l'activité sociale et interpersonnelle entre  les épisodes, à aider à affronter les symptômes résiduels subsymdromiques et,  enfin, à améliorer le bien être et la qualité de vie. L'étude de F. Colom et  al. ( 8 ),

    effectuée auprès de 120 patients bipolaires, reste une  référence pour déterminer l'impact de la psychoéducation sur la prévention des  rechutes chez les patients atteints de troubles bipolaires de type 1 et 2.  Leurs résultat montre que sur une période de deux ans après la prise en charge  psychoéducative, il est obtenu une réduction du nombre de patient et une  augmentation du temps écoulé avant la rechute.

- Les thérapies cognitives et comportementales

    Les thérapies cognitives et comportementales classique  propose des interventions à différents niveaux sur:

   -la psychoéducation orienté vers l'évolution du trouble  bipolaire, l'observance thérapeutique et la gestion du stress;

   -les événement de vie programmés pour soulager l'inactivité  ou réduire l'activité;

   -la restructuration cognitive;

   -l'entraînement à la résolution de problème;

   -les stratégies de détection précoce et d'intervention en  cas d'accès thymiques;

   les interventions orientées vers les comorbidités.

    Une nouvelle prise en charge psychothérapique combinant des  aspects de la thérapie cognitives et de l'entraînement à la méditation est  décrite dans la littérature actuelle: la MBCT (mindfulness-based cognitive  therapy). Le clinicien transmet aux personnes les habiletés à être plus  conscients, plus sensible à leurs pensées, sans jugement et en observant les  pensées négatives (positives et neutres) comme des événement mentaux passé plutôt  que comme des faits. Cette thérapie à montré son efficacité dans la prévention  des rechutes auprès de patients en dépression. L'étude de J.M Williams et al.  (9), bien que préliminaire, suggère un effet immédiat de la MBCT sur les  symptômes résiduels dépressifs et anxieux chez les patients ayant un trouble  bipolaire avec idées ou comportement suicidaires.

- Thérapie interpersonnelle  et des rythmes sociaux

    Les thérapies interpersonnelles et des rythme sociaux  s'intéressent aux relations interpersonnelles et aux contextes pouvant avoir  une influence sur le déclenchement et l'évolution du trouble. Dans un premier  temps, les thérapeutes mènent des entretiens fondés sur l'histoire de la  maladie en considérant tout particulièrement les épisodes thymiques associés à  des perturbations dans les routines sociales et les cycle veille/sommeil  (rythmes sociaux).les principaux problèmes sont aussi répétés (ennuis, conflit  de rôle, modifications de rôle,déficit interpersonnels).Par la suite,le  thérapeute travail avec le patient autour de la duré des activités quotidiennes  (incluant la lever et le coucher), de l'humeur et du niveau de stimulation  sociales. Au cours de la prise en charge, les thérapeutes encouragent les  patients à garder des rythmes sociaux stables ( respecter les temps pour  manger, se livrer à des activités, dormir....), à anticiper les événements qui  pourrait perturber les rythmes et développer des projets assurant une stabilité  des rythmes sociaux et de l'humeur. Par ailleurs le thérapeute et le patient  travaillent autour de la résolution des problèmes interpersonnelles  et élaborent des stratégies pour prévenir les  problèmes interpersonnels similaire et les perturbations des rythmes sociaux  dans le futur.

    Une étude de E. Franck à montré que les patients ayant  bénéficies d'une telle prise en charge ont un temps de rémission plus long.

-Thérapie centré sur la famille

    Face à la pathologie bipolaire, les familles passent par le  mêmes processus d'adaptation de la maladie que les patients: déni, colère,  ambivalence et anxiété. Par ailleurs, l'expression de la pathologie a des  répercussion sur le système familial. Les thérapies centrées sur la famille se  focalisent sur la communication dans la famille et ont, en particulier, pour  objectif de diminuer le haut niveau d'expression émotionnelle. Elles peuvent  s'effectuer avec une famille seule ou en thérapie multifamiliale, à savoir  plusieurs patient et leurs familles ensemble.  La thérapie focalisé sur la famille débute par une session de psychoéducation  orientée sur le symptômes, les causes, l'évolution de vie, le traitement  et l'autogestion du trouble bipolaire. Les  patient et leur famille sont encouragés à:

-développer une compréhension commune des facteurs  favorisant l'apparition des épisodes dépressifs, la vulnérabilité des patients  pour les épisodes futur, la nécessite de continuer la pharmacothérapie et le rôle  du stress dans le déclenchement des épisodes;

-développer un projet de prévention des rechutes incluant  des interventions précoces face aux signes prodromaux de la manie et de la  dépression (prévoir une réévaluation de la pharmacothérapie, diminuer l'intensité  des échanges verbaux stressants).

    Par la suite,les patients et le membres de la famille  participent à des exercices   d'entraînement à la communication ayant pour objectif de réduire le  niveau d'expression émotionnelle négative et de repérer les bases d'une  communication adaptée.

    Dans la phase finale, les familles identifie, définissent et  tente de résoudre les problèmes en lien avec la maladie dans:

   -l'intégration des expériences associés aux épisodes  thymiques;

   -l'acceptation de la notion d'une vulnérabilité face à de  futur épisodes;

   -l'acceptation du traitement pharmacologique pour le  contrôle des symptômes;

   -la distinction de la personnalité du patient et de son  trouble bipolaire;

   -la reconnaissance et l' apprentissage pour faire face aux  événements de vie stressent qui déclenchent la récurrence des accès thymiques;

   -le rétablissement des relations interpersonnelles adaptées  après un épisodes thymique.

Conclusion 

Une large éventail d'études décrit l'intérêt de  psychothérapies spécifiques pour les patients souffrant de troubles bipolaires.  Certaines méthodes ont la particularité de pouvoir débuter au cours de l'accès  aigu, d'autres se présentent comme adaptées aux patients ayant des symptômes  résiduels dépressifs ou anxieux en phase de normothymie, d'autres, encore, se  focalisent davantage sur le contexte sociale ou familial du patient.

    Une étude récente tend à montré que les formes de  psychothérapies intensives ont probablement plus de points communs entre elles  que de différences.

La synthèse de ces travaux amène à certaines conclusions

   Les patients ayant bénéficié d'une psychothérapie intensive (thérapie interpersonnelle, thérapie cognitive et comportementale et thérapie centrée
  sur la famille) ont, d'une part, une guérison plus rapide que ceux ayant eu une aide ponctuelle. En revanche, dans la comparaison des psychothérapies intensives entre elles, aucune différences, aucune différence n'est observée au niveau de la contribution à la guérison et à au maintien de la normothymie. Ce résultat est peut-être lié au fait que, au-delà de leurs différences apparentes, ces psychothérapies ont beaucoup d'éléments communs à l'origine de leur efficacité. En tenant compte de leurs demandes et de leurs possibilités, les patients bipolaires devraient pouvoir bénéficier de tels types de prise en charge.

REFERENCES

1.Gitlin MJ, SSwendsen3, Heller TL, Hammen C-Relapse and impairment in bipolar disorder.AmJ Psychiatry 1995; 152:1635-40  2.Ghaemi SN,Stoll AL, Pape HG- Lack of insight in bipolar disorder.The acute manic episode.J Nery Ment Dis 1995; 183:464-7.      3.Yen CF, Chen CS, Yeh ML, Ker JH et al.- Correlates of insight among patients with bipolar I disorder in remission.J Affect Disord 2004; 78:57-60. 4.Shastry BS- Bipolar disorder: an update.Neurochem Int 2005; 46:273-9.      5.Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J et al.-The long-term natural history of he weekly symptomatic status of bipolar I disorder.Arch Gen Psychiatry 2002: 59:530-7. 6.Rouget BW, Aubry JM- Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: a review of the literature.J Affect Disord 2007; 98 : 11-27. 7.Colom F, Vieta E- Manuel de psychoéducation pour les troubles bipolaires.Editions Solal, Marseille, 2008.      8.Colom F,Vieta E- A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatrie 2003 ; 60: 402-7.      9.Williams JM, Alatiq Y, Crane C, Barnhofer T et al;- Mindfulness-based Cognitive (MBCT) in bipolar disorder: Preliminary evaluation of immediate effects on between-episode functioning. J Affect Disord 2008; 107: 275-9.      10.Frank E- Interpersonal and social rhythm therapy : a means of improving depression and preventing relapse in bipolar disorder. J Clin Psychol 2007; 63: 463-73.      11.M'bailara k, Henry C- Psychoeducation multifamiliale et troubles bipolaires.In S Cook-Darzens (ed), Thérapies multifamiliales. Erès, Ramonville, 2007.      12.Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL et al.-A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60 : 904-12 13. Morris CD, Miklowitz DJ, Waxmonsky JA- Family-focused treatment for bipolar disorder in adults and youth. J Clin Psychol 2007: 63 :433-45.14.Scott J, Colom F, Vieta E-A meta analys of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usuel psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10 ; 123-9.15. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, Reilly-Harrington NA et Al.- Psychosocial treatments for bipolar depression : a 1 year randomized trial from the systematic treatment enhancement program. Arch Gen Psychiatry 2007 ; 64: 419-26

Source: revue scientifique Janssen-Cilag Interpsy N°9 Septembre 2008 

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