Réclamations et voies de recours à La Sécurité sociale
Réclamations et voies de recours
Pour savoir comment faire une réclamation auprès de votre caisse d'Assurance Maladie et saisir le conciliateur, et comment contester une décision prise par votre caisse d'Assurance Maladie.
Comment faire une réclamation ?Horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers, refus de soins, décision mal comprise, … pour toute réclamation, contactez votre caisse d'Assurance Maladie. Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le conciliateur.
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Comment contester une décision ?Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’Assurance Maladie. Toutes les informations sur les voies de recours, les procédures à suivre et les délais à respecter.
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Comment faire une réclamation ?Article mis à jour le 25 janvier 2007Horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement des dossiers, refus de soins, décision mal comprise, … pour toute réclamation, contactez votre caisse d'Assurance Maladie. Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pourrez ensuite saisir le conciliateur.Comment faire une réclamation ?
Vous êtes mécontent ou insatisfait du fonctionnement de votre caisse d'Assurance Maladie ou du traitement de votre demande.
Quel que soit l'objet de votre réclamation (horaires d'ouverture, qualité de l'accueil, délai de traitement ou gestion de votre dossier), prenez tout d'abord contact avec votre caisse d'Assurance Maladie par courrier, ou par téléphone, ou en vous déplaçant au guichet, ou encore par e-mail si votre caisse d'Assurance Maladie le propose.
Dans la plupart des cas, cela permettra de résoudre le problème.
Si votre réclamation n'aboutit pas, vous pouvez saisir le conciliateur
Si la réponse ne vous satisfait pas ou en cas de non réponse de votre caisse d'Assurance Maladie sous 3 semaines, vous pouvez saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.
Vous pouvez aussi le saisir directement si votre réclamation concerne vos relations avec un médecin lorsque, par exemple, vous ne parvenez pas à désigner un médecin traitant ou en cas de difficultés pour obtenir un rendez chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.
A noter : saisir le conciliateur ne remplace par les voies de recours disponibles pour contester une décision prise par l'Assurance Maladie, et ne suspend pas les délais à respecter en pareil cas.
Comment saisir le conciliateur ?
> Faites votre réclamation par écrit, sur papier libre (reportez-vous au modèle de lettre proposé ci-dessous en téléchargement) et adressez la au conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie.
A noter : votre caisse d'Assurance Maladie peut, éventuellement, vous proposer d'adresser votre réclamation au conciliateur par e-mail ; elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Renseignez vous auprès d'elle.
> Un accusé de réception vous sera renvoyé. Il vous rappellera, s'il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.
A noter : le conciliateur s'engage à vous répondre sous 3 semaines. Il n'a pas de pouvoir de décision ; il émet des avis et propose des solutions à l'amiable.
Pour plus d'informations
Contactez votre caisse d'Assurance Maladie.
Documents à télécharger
Modèle de lettre pour saisir le conciliateur de votre caisse d'Assurance Maladie
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Comment contester une décision ?Dossier mis à jour le 7 décembre 2007
Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d’Assurance Maladie. Toutes les informations sur les voies de recours, les procédures à suivre et les délais à respecter.Au sommaire du dossier•Les différentes voies de recours
•La Commission de recours amiable
•Le Tribunal des affaires de sécurité sociale
•La demande d'expertise médicale
•Le Tribunal du contentieux de l'incapacité
Les différentes voies de recours
Il est toujours possible de contester une décision prise par votre caisse d'Assurance Maladie. Les voies de recours et les procédures à suivre sont différentes selon qu'il s'agit d'une décision d'ordre administratif, une décision d'ordre médical, ou une décision concernant l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail.
A noter : les notifications de décision de refus sont toujours motivées et elles indiquent les voies de recours qui sont à votre disposition.
Contester une décision d'ordre administratif
Pour contester une décision d'ordre administratif (par exemple : un refus de remboursement de soins ou de versement d'indemnités journalières), vous devez tout d'abord saisir la Commission de recours amiable (C.R.A.) de votre caisse d'Assurance Maladie.
Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (T.A.S.S.).
En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.
Contester une décision d'ordre médical
Pour contester une décision d'ordre médical, vous devez tout d'abord demander une expertise médicale auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.
Si vous contestez l'application faite par votre caisse d'Assurance Maladie des conclusions de l'expertise médicale, vous pourrez saisir la Commission de recours amiable (C.R.A.) de votre caisse d'Assurance Maladie.
Vous pourrez ensuite, éventuellement, engager une procédure auprès du Tribunal des affaires de sécurité sociale (T.A.S.S.).
En dernier ressort, vous pourrez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.
Contester une décision concernant le classement dans une catégorie d'invalidité ou l'attribution d'un taux d'incapacité partielle permanente
Pour contester une décision concernant l'invalidité (par exemple : le classement dans une catégorie d'invalidité) ou l'incapacité permanente de travail (par exemple : la fixation du taux d'incapacité permanente), vous devez saisir le Tribunal du contentieux de l'incapacité (T.C.I.).
Vous pourrez ensuite, éventuellement, faire appel auprès de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (C.N.I.T.A.A.T.), puis vous pourvoir devant la cour de cassation.