syndrome de stress post-traumatique ou névrose post-traumatique - Partie 2

 

  • Le modèle de Sigmund et de Anna Freud

D'après Brillon et al., (1996) le modèle de Sigmund et Anna Freud est une version mineure et circonstancielle de la grande théorie de la séduction «généralisée» avec la notion de traumatisme à deux temps qui a été le prototype de la psychanalyse. La théorie de la séduction «généralisée» concerne les répercussions lointaines de cette réalité effective par un "effet de l'après-coup" où un événement traumatique du passé lointain est interprété à la lumière du présent et provoque alors une souffrance telle qu'il est refoulé dans l'inconscient et enfoui dans un passé qui ne cesse d'être présent. Elle est généralisée par l'extension de l'idée à la séduction, à la perversion et à l'application au-delà de la seule psychopathologie.

Par séduction, on entend une expérience sexuelle précoce où un enfant a été confronté passivement et prématurément au surgissement d'une sexualité d'adulte. En d'autres termes, un enfant se situe dans un état d'immaturité, d'impréparation, d'insuffisance ou d'incapacité par rapport à l'expérience qui lui arrive avec un adulte.

Cette immaturité, impréparation, insuffisance ou incapacité se rapporte à la fois au développement biophysique et au développement psychosexuel. Ce qui fait traumatisme est l'état d'impréparation. Selon Freud, l'immaturité psychologique et physique de l'enfant ne lui permet pas d'intégrer adéquatement ce qui lui advient.

Autrement dit, un certain « état infantile » des fonctions psychiques et du système sexuel est nécessaire pour qu'une expérience sexuelle fortuite, arbitraire et inéluctable se développe plus tard par un effet de l'après-coup comme souvenir, une action pathogène. Lorsque les barrières sont rompues par le déferlement du fait traumatisant, une régression apparaît conduisant à des défenses primitives, dont la compulsion et la répétition du fait traumatisant dans un effort pour le maîtriser.

Il y a le registre temporel qui est la théorie de l'après-coup ou du traumatisme à deux temps. Au début du siècle dernier, ce phénomène a été nommé traumatisme à deux temps. Dans la deuxième moitié du siècle dernier, le nom devient trouble de stress post-traumatique. Cette théorie postule que ce qui s'inscrit dans l'inconscient est seulement ce qui est dans la relation entre deux événements séparés dans le temps et par une évolution permettant au sujet de réagir autrement qu'au premier événement.

Au premier temps est l'effroi qui confronte le sujet non-préparé à un acte sexuel hautement significatif, mais encore insignifiant, puisque le sujet est en état d'impréparation ou d'immaturité, c'est-à-dire un acte sexuel indéchiffrable, un acte sexuel dont la signification ne peut être assimilée. Laissé en attente ou mis de côté, le souvenir n'est pas en soi pathologique ou traumatisant. Il ne le deviendra que par sa remémoration, sa reviviscence, lors d'un second événement ou scène qui entre en résonance associative avec le précédent événement.

Au deuxième temps est une scène qui rappelle la première. Mais, du fait des nouvelles possibilités de réaction, c'est le souvenir lui-même - et non pas la nouvelle scène fonctionnant comme déclencheur - qui fonctionne comme une nouvelle « sources d'énergie libidinale » interne et autotraumatisante. En d'autres termes, c'est le souvenir de l'agression sexuelle qui blesse plutôt que l'agression sexuelle elle-même à l'époque où elle s'est produite.

Dans ce deuxième temps autotraumatique, l'issue n'est pas dans une liquidation dans l'oubli ou une élaboration normale par le sujet d'une agression contre laquelle il ne pouvait pas lutter, mais dans une « défense pathologique » ou « refoulement ».

Dans l'élaboration normale, reconnaître son impuissance, c'est reconnaître la monstruosité de l'agression et de l'agresseur qui est souvent un adulte respectable et la reconnaissance de cette monstruosité équivaut à l'irrespect, c'est-à-dire à transgresser un ordre qui est à la fois un impératif et un ordonnancement.

Pour ne pas créer un chaos externe dans la transgression de l'ordre, en accusant le bourreau qui est souvent un homme en position de pouvoir, le sujet crée un chaos interne de « défense pathologique » ou « refoulement ».

Lors de la première agression, le sujet ne pouvait pas se défendre par défaut de moyens adéquats. À la deuxième agression, le sujet a bien des moyens de se défendre contre la puissance extérieure agressive, mais il se trouve désarmé dans son for intérieur pour blâmer le bourreau qui détient l'autorité symbolique et le pouvoir imaginaire, au Nom du Père et sous la Loi du Père.

Le registre topique est dans le for intérieur de la « Loi du Père » dont la transgression conduit au chaos externe et dont l'acceptation conduit au chaos interne de la « défense pathologique » ou « refoulement ». Il s'agit de la terreur dans la transgression des interdits sociaux et de l'horreur dans la transgression des tabous moraux ou religieux.

Dans tous les cas de figure, il s'agit des barrières de protection rompues par le déferlement produit par l'acte brutal, fortuit et arbitraire que le sujet ne peut pas traiter adéquatement et immédiatement par sa situation à ce moment de son développement. C'est simplement une surcharge de l'appareil psychique par rapport à sa capacité de répondre.

Le stress post-traumatique n'est qu'une autre façon de désigner le traumatisme à deux temps. Le premier temps est le drame ou le fait marquant. Le deuxième temps est le temps post-traumatique dans la temporalité de ce qui survient après le drame premier et dans le processus autotraumatique. Le processus autotraumatique est une souffrance qui s'entretient d'elle-même par des réminiscences d'une blessure qui n'a pas été résolue.

Anna Freud ajoute l'effort chez les enfants, dès le plus tendre âge, d'assimiler la réalité à laquelle le fait traumatisant vient ajouter une autre version négative et dangereuse, c'est-à-dire une version parallèle ou perversion.

Pour compléter l'éventail des modèles explicatifs se rapportant à l'étiologie du TSPT, après les fondements psychodynamiques et cognitivistes, il reste maintenant le fondement behavioriste du modèle de Mowrer.

  • Le modèle de Mowrer (1960)

Le modèle de Mowrer, toujours selon Brillon et al.,(1996), s'appuie sur les notions d'apprentissage par conditionnement classique pavlovien et d'apprentissage par conditionnement opérant skinnerien tellement connues qu'il n'est pas nécessaire d'exposer et de les expliciter. Ce modèle associe TSPT et phobie à cause des comportements d'aversion qu'ils suscitent. Le traitement consiste simplement en une désensibilisation, un « contre-apprentissage » de l'apprentissage traumatisant.

Nous avons vu le modèle d'Horowitz qui est une combinaison de notions psychanalytiques, d'éléments de gestion de stress de Lazarus et de notions piagétiennes de traitement de l'information, le modèle de Janoff-Bulman qui combine aussi des éléments psychodynamiques et des notions cognitivistes, les modèles psychanalytiques de Sigmund et d'Anna Freud, et le modèle de Mowrer qui s'appuie sur les principes des théories de l'apprentissage. Terminons maintenant cette partie consacrée aux modèles explicatifs basés sur la psychodynamique, le cognitivisme et le comportementalisme par l'exposé du modèle de Van der Kolk car il concerne plus spécifiquement les enfants.

  • Le modèle de Van der Kolk

Le modèle de Van der Kolk se fonde sur un ensemble de principes de base orientés vers le traitement du TSPT. La partie explicative, d'ordre psychodynamique, est dans le passé qui ne cesse d'être présent. En d'autres termes, le souvenir vient hanter et assombrir l'ici et maintenant . L'intervention consiste donc à mettre le drame en contexte pour lui donner une nouvelle signification et une nouvelle valeur. L'intervention servira à transformer un sujet hanté par le passé et réagissant à ce passé, en un sujet entièrement plongé dans la vie active et parfaitement adapté et fonctionnel.

Rappelons que Van der Kolk présente cinq catégories de facteurs qui influencent les réponses à des vécus dramatiques soudains et incontrôlables.

- les facteurs biologiques,

- la période de développement au moment du drame;

- la gravité du stresseur;

- le contexte social;

- l'histoire des évènements de vie.

Ensuite, le traitement doit à la fois déconditionner les réponses anxieuses et ré-établir les sentiments d'estime de soi dans le sentiment d'infériorité et de confiance en soi. C'est un processus en cinq étapes.

- apprentissage de l'identification des sentiments et émotions;

- déconditionnement des souvenirs et réponses traumatiques;

- restructuration du rayonnement personnel ;

- établissement des contacts sociaux sécurisants;

- capitalisation des expériences émotionnelles restituées (utilisation des expériences émotionnelles remisent à l'état antérieur au traumatisme).

Le modèle explicatif de Van der Kolk est le plus approprié pour l'intervention auprès des patients de toute âge et de toute condition, parce qu'il est axé sur l'intervention et qu'il met l'accent sur l'imaginaire et le jeu qui sont deux ingrédients les plus communs et les mieux partagés. Il se fonde sur la « ludothérapie » (play therapy ) ou thérapie par le jeu, dans laquelle peuvent se déployer les cinq étapes précédemment mentionnées. Les modèles explicatifs exposés précédemment ont inspiré le développement de divers modèles et techniques d'intervention. Le psychothérapeute sur le terrain les utilisent pour élaborer ses techniques d'intervention qui se composent de l'évaluation diagnostique et de l'élaboration du traitement.

  • Le modèle de J. Roques (2004 - 2007)

Ce modèle psychoneurologique a été développé par J. Roques pour tenter d'expliquer à la fois les TSPT et les effets surprenants de l'EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) utilisés pour leur traitement. Il se fonde, entre autres, sur les travaux de Francine Shapiro (cf. le Manuel de l'EMDR - Paris 2007) J. Ledoux sur les circuits de la peur, d'Endel Tulving sur la mémoire et de R. Stickgold sur les rapports entre le système limbique et le cortex frontal associatif. Selon cette hypothèse le cerveau procèderait en permanence, dès qu'il bascule sous l'égide du système parasympathique et en particulier durant le sommeil, au traitement des informations sensorielles qu'il reçoit. Ce travail de tri et de classement de l'information en mémoire à long terme, serait rendu impossible quand cette information est menaçante pour l'intégrité physique (la vie) du sujet ou pour son intégrité narcissique (en cas d'humiliation). En effet, le cerveau obéit prioritairement à ce moment là au principe de survie. Ses centres de la peur et notamment son amygdale cérébrale sont sollicités, ce qui le fait basculer aussitôt sous l'égide du système orthosympathique et interrompt immédiatement le traitement de l'information.

la victime d'un traumatisme se trouve alors toujours confrontée à un dilemme de nature mécanique neurologique. Son cerveau programmé pour traiter les informations ne peut remplir sa mission puisque ce traitement implique un relâchement qui le met en danger et réactive aussitôt une mise en etat d'alerte. Ce modèle explique donc bien les manifestations d'hyperactivité neurovégétative et le développement et le maintien des symptômes intrusifs.

Dans ses derniers travaux (2007 - 2008) J. Roques complète ce modèle à partir de la théorie des réseaux de mémoire de Francine Shapiro, afin d'expliquer les syndrômes dissociatifs.

Les traitements [modifier]

Pendant la Première Guerre mondiale,les Anglais et les Français ont simplement passé au peloton d'exécution les terrorisés en tant que "lâches" et "mutins", comme dans l'Affaire des caporaux de Souain. À la Seconde Guerre mondiale, le Général George Patton, qui a giflé un soldat terrorisé en le traitant de lâche, a été obligé de lui présenter des excuses en un cérémonial public. À chaque modèle explicatif correspond une batterie de traitements appropriés à la clientèle et aux contraintes de leur mis en oeuvre.Les escapés d'une maladie mortelle ou d'un accident mortel constituent aussi la clientèle de ces traitements de crise ou d'entretien. Le traitement de crise est de courte durée, alors que le traitement d'entretien est un suivi le long du parcours.

  • Les buts du traitement

L'objectif immédiat du traitement est de protéger le client contre lui-même et de l'empêcher de faire du tort aux autres (James, 1994). Pour Pynoos et Nader (1993), l'un des buts du traitement est de soutenir le Moi inquisiteur des clients et ses "fonctions de réalité" en les aidant à se dégager des confusions cognitives et en les encourageant à faire face aux situations . Le traitement aide les clients à identifier les déclencheurs qui révèlent l'imagerie intrusive, les réponses affectives intenses et les réactions psychosomatiques.

Un autre but est d'aider les clients à anticiper, à comprendre et à gérer les déclencheurs dans la vie quotidienne, de telle manière que l'intensité de ces déclencheurs et leurs capacités déstabilisatrices s'atténuent avec le temps. Aider les clients à reconnaître et à accepter la réalité des événements douloureux de leur vie est une part essentielle du traitement. Si cette réalité n'est pas acceptée, alors les clients continuent d'investir une quantité énorme d'énergies et d'efforts à éviter ce qu'ils considèrent effrayant et envahissant. Pour éviter ces frayeurs, ils convoquent souvent des dispositifs de défense, comme l'éclatement, la dissociation et la suppression de ce qui peut favoriser leur développement, comme l'ouverture et l'aventure de l'exploration et de la découverte (James, 1994). Un autre but est d'aider les clients à distinguer les différentes souffrances en cours, distinguer les tensions présentes de la vie quotidienne des drames précédents pour diminuer les effets d'un drame récent sur le vécu immédiat. Aider les clients à sortir des réactions post-traumatiques les plus immédiates peut augmenter directement leur capacité à effectuer des changements dans leur vie. Selon Monahon (1993), l'un des buts immédiats du traitement est d'aider les clients à identifier les réminiscences douloureuses. À plus long terme, il faut réparer leur capacité à symboliser et les rendre aptes à utiliser des représentations symboliques libres des colorations traumatiques.

Un traitement à long terme permet de continuer l'exploration des différentes significations et valeurs des représentations mentales du client manifestement et fortement concrètes et donne la meilleure occasion d'étendre chez le client l'usage symbolique et la limite de toutes ses activités (Pynoos et Nader, 1993). De façon plus détaillée, pour Monahon (1993), les buts du traitement du client traumatisé sont de favoriser:

- l'expression libre, fluide et sécuritaire des sentiments;

- le soulagement des symptômes et des comportements post-traumatiques les plus dérangeants;

- la restauration du sentiment de maîtrise de sa vie;

- la correction des malentendus et de la culpabilité;

- la restauration de la confiance en soi et dans le futur;

- le détachement et la mise en perspective du drame;

- l'atténuation des cicatrices du drame.

  • L'attitude du psychothérapeute dans le traitement du TSPT

Selon James (1994), pour être effectif et pour éviter d'amplifier les dommages, le thérapeute doit:

- avoir un fondement théorique clair;

- avoir à sa disposition un large éventail de techniques effectives, efficaces et fiables;

- être attentif à engager le temps et les efforts nécessaires;

- être capable de travailler intensément avec la réalité des vécus traumatiques des clients;

- être prêt à consulter des collègues crédibles et fiables et à apprendre d'eux.

Il est impératif pour le thérapeute, dans son intervention, de laisser l'initiative au sujet, d'aider le client à combattre l'impuissance vécue au moment du drame, impuissance qu'il a généralisée à beaucoup d'aspects de sa vie. Laisser l'initiative au client demande, toutefois, une souplesse et un équilibre fragiles par l'évitement qu'il présente de tout ce qui lui rappelle le drame. Le thérapeute a besoin de guider son client à la fois fermement et avec douceur à reconnaître son moi traumatisé et à réviser son drame (Gaston, 1995). Le clinicien a besoin d'aider les clients à reconnaître qu'ils ont le pouvoir et le choix et que leur impuissance, en tant que victimes, ne s'étend pas à tous les aspects de leur vie. Le traitement, dans sa totalité, peut être un vécu énergisant pour le client lorsque le thérapeute en fait un partenaire et un complice en offrant des choix et en l'invitant à participer au traitement dans la planification et dans sa mise en oeuvre.

Le thérapeute peut être amené à une surprotection en se focalisant sur le «paternage» ou «maternage» du client. L'urgence de secourir peut être si grande qu'elle peut masquer la nécessité d'imposer des limites et de guider. Beaucoup d'adultes, y compris les thérapeutes, tendent à protéger le client de la souffrance plutôt que de l'aider à l'affronter. Le praticien doit comprendre et accepter que cet affrontement est nécessaire à son intégration et à sa maîtrise (James, 1994). Il doit toujours procéder avec soin et précaution en posant les fondations sur lesquelles peut se bâtir le sens de sécurité. Une des manières de créer ce sens de sécurité est d'avoir une structure stable de telle façon que le client puisse se fier constamment à certains aspects. Cette structure stable signifie la routine du lieu et de la durée des séances, des règles et de la procédure pendant la séance, la constance de l'emplacement des jouets et du terrain de jeu et la régularité des séances pour rendre entièrement prévisible tout le déroulement du traitement (Gil, 1991).

Les clients sont souvent désespérés et ont peur de faire confiance aux autres et à leur entourage. Ils doivent établir un lien de confiance et une alliance avec leur thérapeute qui leur permette de revenir aux événements douloureux qui les submergent et de comprendre ce qui leur est arrivé. Pour établir ce lien sécuritaire et rassurant avec un enfant, il est essentiel qu'un thérapeute puisse démontrer son engagement, son acceptation inconditionnelle et sa bienveillance ainsi que sa bonne compréhension du drame.

En conséquence, le client peut oser explorer l'événement traumatique avec son cortège d'évocations anxiogènes et pouvoir revenir régulièrement à la relation sécuritaire et confiante avec le thérapeute (Bowlby, 1988). Les clients ne peuvent pas amorcer des discussions sur ce qui les envahit ou sur ce qu'ils tentent de se cacher à eux-mêmes. L'intervenant peut commettre l'erreur de renforcer chez l'enfant la croyance que le sujet est trop envahissant pour le mettre au grand jour en évitant la bonne discussion. Comme nous l'avons déjà souligné, le thérapeute s'expose au récit du drame et s'il y réagit brutalement ou subtilement avec ses propres sentiments d'horreur, alors l'enfant et ceux qui prennent soin de lui reçoivent le message que mêmes des professionnels ne peuvent pas faire face à l'énormité du drame dont souffre l'enfant. De telles réactions vont à l'encontre du besoin qu'a l'enfant d'un environnement solide et sécuritaire dans lequel il peut reconnaître la réalité de sa vie, affirmer sa survivance et avancer.

Une réaction colatérale qui peut bloquer un traitement effectif est la colère que le thérapeute peut avoir contre des personnes ou des figures de «bourreau» à l'origine du drame vécu par le client. Leur colère est inutile. Les clients ont besoin de soins sincères des professionnels engagés dont l'expertise facilitera leurs progrès pour sortir de la souffrance et ainsi reconnaître les gains et pertes dans la continuation de leur vie.

Pour le salut du client, la blessure devra être ré-ouverte, ré-examinée et vérifiée de nouveau pendant le processus de guérison afin de minimiser les cicatrices. Le commencement et la fin de la phase d'exploration de l'événement traumatique doit être l'objet d'un accord préalable entre le client et le thérapeute et doit toujours avoir lieu dans un endroit et à un moment où le client se sent en sécurité. Cette revue des évènements peut être ralentie, accélérée ou arrêtée; elle peut aller et revenir, à la manière du défilement du ruban magnétique d'une vidéocassette. Le thérapeute guide l'exploration du client en faisant un « arrêt sur image » à un moment crucial et en demandant au client d'explorer ses pensées, ses images, ses émotions ou perceptions à cet instant (Gaston, 1995). Le thérapeute doit souvent rouvrir les portes des endroits terrifiants pour aider le client à travailler sur son traumatisme psychologique.

Avant de revoir le drame, le thérapeute a besoin d'établir une forte alliance avec le client et l'accompagner délibérément à travers son vécu douloureux (Figley, 1985). Beaucoup de cliniciens qui ont traité des traumatisés s'accordent sur le fait que le drame doit être amené à la conscience dans sa pleine lumière et mis en perspective pour que cessent les intrusions (Figley, 1985). La reconnaissance et la souvenance d'un drame ancien sont-elles indispensables pour traiter une personne traumatisée?

Beaucoup prétendent qu'un accès aux souvenirs et qu'un travail sur ces souvenirs soient essentiels à un traitement effectif des réponses post-traumatiques. Des preuves empiriques soutiennent cette idée. Des méthodes de rappel et de traitement des souvenirs sont souvent plus effectives dans l'atténuation des symptômes chez les patients atteints de TSPT que les autres méthodes qui n'impliquent pas ces rappels et traitements (Foa et al., 1986; Gerrity et Solomon, 1996; Solomon, Gerrity et Muff, 1992; cités par Carlson, 1997).

Différents intervenants utilisent différentes approches de traitement dans le but de trouver la combinaison optimale des ingrédients que sont l'expertise du thérapeute, les problèmes spécifiques à résoudre et les préférences du patient. Il est important d'avoir en mémoire qu'un bon artiste réussit bien avec différents outils. En bref, on ne peut trouver rapidement et facilement la meilleure technique pour traiter le traumatisme psychologique d'un client (Monahon, 1993).

Les sujets peuvent être vus seuls dans une grande variété de traitements individuels ou avec leur famille en thérapie familiale ou avec un groupe de pairs qui ont des vécus semblables ou des perturbations similaires. Certains autres cliniciens recommandent un traitement individuel pour des clients qui ont vécu un traumatisme psychologique.

Les approches les plus utilisées en traitement individuel des clients sont la ludothérapie ou (play therapy) et les approches hybrides comportant des éléments cognitifs, comportementaux, existentiels et psychodynamiques (Gil, 1991). Alors que certains cliniciens travaillent exclusivement avec une approche, beaucoup d'autres préfèrent avoir recours à une gamme d'approches au cours du traitement, voire même, à l'intérieur d'une session (Monahon, 1993).

Les stratégies d'intervention auprès des clients doivent être éclectiques, selon Pynoos et Nader (1993), et tenir compte des différents registres des réactions, pour minimiser les difficultés ou pour traiter les multiples désordres psychiatriques qui résultent du drame.La ludothérapie est une de ces combinaisons ou socle.

  • La ludothérapie

Le jeu, si naturel chez l'enfant et l'adulte, peut être un puissant instrument thérapeutique. Sigmund Freud, en 1909, a été le premier, semble-t- il, à utiliser le jeu pour révéler de l'inconscient les peurs et les problèmes. Hermine Hellmuth, en 1920 et 1930, commença à utiliser le jeu comme une partie du traitement des patients. Mélanie Klein et Anna Freud ont formulé une théorie et une pratique pour une ludothérapie psychanalytique où le «geste» vient au secours du «dit» et l'accompagne dans une représentation théâtrale révélatrice du fondement de la libre association (Gil, 1991).

De l'association libre fondamentale en psychanalyse, elles passent à la tendance des humains à jouer en s'inventant des histoires pour faire semblant. Elles se sont proposées de dévoiler les conflits et les désirs inconscients par le jeu qui est une manière privilégiée de libre association chez les enfants. Pour Mélanie Klein (1937), le jeu de l'enfant est l'équivalent complet de la libre association de l'adulte.

La ludothérapie émerge du cadre psychodynamique et de la croyance en la valeur cathartique du jeu associée au rôle actif du thérapeute dans la détermination de l'orientation et des sources de la thérapie (Schaffer et O'Connor, 1983). Encouragé par les trouvailles d'Anna Freud et par l'idée de compulsion de répétition de Sigmund Freud et David Levy, (1939, cité par Gil, 1991) ont introduit le concept de «thérapie de relâchement» pour des sujets qui ont vécu un drame. Levy (1939) serait l'un des premiers à avoir eu recours au jeu dans un but thérapeutique. Il a aidé les clients à recréer l'événement traumatique en jouant la scène leur permettant de mieux assimiler les mauvaises pensées et les sentiments néfastes associés au drame. Levy était toutefois opposé à l'usage de cette technique en début de thérapie, avant l'établissement d'un solide lien de confiance et de complicité. De plus, il prenait soin de ne pas inonder le client d'un flux important d'émotions qui l'empêcherait de les assimiler.



16/05/2008
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