Thérapie EMDR : syndrome post-traumatique - Partie 1

 

Des blessures invisibles

Une bombe explose dans une rame de métro. Les rescapés sont choqués, sans doute pour le restant de leur vie. Plusieurs milliers de personnes dans le monde sont ainsi victimes chaque année de chocs psychologiques importants. Même si elles sont prises en charge assez tôt, elles devront affronter le syndrome post-traumatique.

25 juillet 1995 sur la ligne du RER B à la station Port-Royal à Paris une bombe explose. Bilan : sept morts et cent dix sept blessés graves. Comme toutes les victimes d’attentats, ces rescapés ont subi un choc psychologique important appelé un psychotraumatisme. Selon le Professeur Louis Crocq, psychiatre, ce traumatisme se définit "comme un événement violent et brutal faisant irruption dans la vie d’un individu. La victime est complètement débordée face à l’événement, ses défenses psychologiques sont anéanties". Le docteur Crocq est un spécialiste des névroses de guerre et des réactions des populations bombardées. Plus récemment, il s’est intéressé aux traumatismes psychologiques faisant suite à un attentat. Il est à l’origine des cellules d'urgence médico-psychologique, qui, depuis 1995, prennent en charge les victimes d'attentats, d’accidents ou de catastrophes naturelles.

Un réaction en trois phases

"Pour les rescapés, la symptomatologie post-traumatique se décompose en trois périodes", indique l’expert : la réaction immédiate, le temps de latence puis les réactions tardives, qui constituent le syndrome post traumatique proprement dit.

La première phase est la réaction immédiate. L’individu est soumis à une situation inhabituelle. Dès la prise de conscience du drame, son pouls et sa respiration s’accélèrent le tout accompagné de fortes sueurs et une envie pressante d’uriner. Le stress ? Il n’existe quasiment plus. Certains sujets s’installent dans un état d’hébétude ou au contraire dans une vive agitation difficilement contrôlable. "Ces individus très agités doivent être soignés directement sur le terrain", précise le professeur Crocq dans ses travaux. Cette prise en charge est d’ailleurs la mission des cellules d’urgence médico-psychologiques. "Dans les heures ou les semaines suivant le psychotraumatisme, une pathologie post-immédiate peut se développer sous forme de décharges émotives différées, dont les symptomes sont des crise de larmes, un abattement, une grande irritabilité…".

Après ces premières réactions " sur le vif ", on observe un temps de latence. Il peut durer de quinze jours à six mois, voire plusieurs années. Pour le Pr Crocq, cette période est importante pour le suivi du patient. "C’est là que tout le travail de remise en confiance doit être réalisé pour minimiser le plus possible les effets indésirables du syndrome post-traumatique".

Syndrome post-traumatique

En effet, c’est après cette période de latence que le syndrome post-traumatique apparaît. "Toutes les victimes le subissent, certaines toute leur vie" souligne le Pr Crocq. Ce syndrome est la "face cachée" du traumatisme. "On vit avec mais parfois, c’est tout simplement épouvantable", peut-on lire dans les témoignages recueillis par l’association SOS Attentats.

Cette "maladie" se caractérise généralement par des hallucinations, des souvenirs forcés, des ruminations, des tics ou encore des sursauts et des cauchemars durant le sommeil.

Ce syndrome peut parfois entraîner la modification de la personnalité. Certains adoptent alors une "personnalité traumatique", selon le Pr Crocq. L’individu n’est plus le même, il est victime d’absences profondes et parfois d’un profond sentiment de culpabilité. "Pourquoi m’en suis-je sorti ?".

Grâce aux travaux du Pr Crocq, le psychotraumatisme est reconnu comme une véritable maladie depuis 1992. Crashs aériens, accidents de la route ou attentats, tous ces événements traumatisants incluent désormais une équipe d’assistance psychologique. Mais si ces précautions peuvent limiter les conséquences, elles ne peuvent complètement faire disparaître le syndrome post-traumatique.

Emmanuel Varrier

Photos : Samu de Paris

"Les Traumatismes psychiques de guerre", Pr Louis Crocq
Editions Odile Jacob.

Association SOS attentats 

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Eye movement desensitization and reprocessing

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L'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), ou Mouvement des yeux, désensibilisation et retraitement (de l’information) est une psychothérapie mise au point par Francine Shapiro après 1987. Cette thérapie semblerait efficace dans le traitement du syndrome de stress post-traumatique, cependant, elle reste l'objet de controverses. La particularité de l’EMDR reste la stimulation sensorielle généralement appliquée sous une forme bilatérale alternée et le plus souvent par le biais des mouvements oculaires.[réf. nécessaire]

Sommaire

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Origine [modifier]

La thérapie EMDR a été mise au point à la fin des années 1980 par une américaine, Francine Shapiro. Étudiante en littérature, elle est atteinte d'un cancer qui bouleverse sa vie et la pousse à s'intéresser à la psychologie clinique. Elle raconte avoir découvert l'effet bénéfique des mouvements oculaires durant une promenade dans un bois en 1987, alors qu'elle cherchait un sujet de doctorat en psychologie. Deux ans après, elle publiait la première description de l'EMDR. Depuis elle a consacré sa carrière à la promotion et à la diffusion de cette thérapie, qui rencontra un certain succès aux États-Unis, en même temps qu'elle essuyait des critiques.

Le nom EMDR est une marque déposée par EMDR Institute, Inc. créé par Francine Shapiro. Cette entreprise commerciale est chargée d'assurer la diffusion de cette thérapie dans la communauté clinique.

Principes de la thérapie [modifier]

La thérapie EMDR repose sur un constat : le simple fait de parler d'un traumatisme ne serait pas suffisant. Une personne traumatisée ne souhaiterait d'ailleurs pas évoquer le cœur de la scène traumatique dans la crainte d'être sur-traumatisée. L'EMDR créerait donc un protocole sécurisant pour accompagner la personne dans son rappel du noyau traumatique. Ce rappel ne solliciterait pas seulement le registre verbal mais tous les registres représentatifs : perceptions, cognitions, émotions, sensations corporelles. Selon une hypothèse, en effectuant des associations libres, dans des séquences d'attention duelle, à partir de tous ces registres du noyau traumatique, des connexions mnésiques (mémoire implicite/explicite, procédurale/déclarative) et informationnelles auraient lieu et la personne pourrait dépasser l'événement traumatique. Mais selon une autre hypothèse, l'association libre est insuffisante et de plus ne se manifeste pas régulièrement au cours des traitements des traumatismes psychiques par l'EMDR. Pour arriver à mettre en place des reconnexions susceptibles de modifier la nature du noyau traumatique, il serait utile d'y adjoindre une stimulation sensorielle, comme les mouvements oculaires par exemple. Cette méthode permettrait au souvenir traumatique d'être réinséré dans le processus de synthèse de la mémoire épisodique avec le statut de souvenir révolu.

La croyance dans l'efficacité des mouvements oculaires ou des stimulations sensorielles bilatérales alternées repose sur un modèle neurologique où l'activation alternée des hémisphères cérébraux faciliterait un travail de reconnexion de modules de traitement de l'information (émotionnels, mnésiques, comportementaux) dissociés par le trauma. D'autres modèles sont en discussion, amenant d'autres explication possibles à l'efficacité de l'EMDR.

Étapes de la pratique de la thérapie EMDR [modifier]

La thérapie EMDR se pratique en huit étapes successives :

  1. Diagnostic et planification : la première phase de la thérapie consiste à s'assurer que l'EMDR est un traitement adapté au patient. Un aspect de cette évaluation concerne la capacité de la personne à faire face aux souvenirs de l'événement traumatisant qui seront ravivés pendant la thérapie. Le thérapeute prépare alors avec le patient un plan de traitement.
  2. Préparation et relaxation : le thérapeute doit ensuite préparer son patient à l'EMDR en lui expliquant le déroulement de la thérapie. Il s'assure que le patient maîtrise quelques techniques de relaxation et est capable de contrôler les émotions succédant à une expérience désagréable.
  3. Évaluation : la phase suivante permet de déterminer les souvenirs qui feront l'objet du traitement. Pour chaque événement traumatisant conscient ou chaque situation anxiogène dans le présent, liée à un événement traumatisant, conscient ou non, le patient doit choisir une image qui représente l'événement ou la situation, une idée négative associée à l'événement (« cognition négative ») et une idée susceptible d'élever l'estime de soi (« cognition positive »). Le patient évalue alors la validité de l'idée positive sur une échelle numérique. Il associe également l'image anxiogène et l'idée négative et évalue l'ampleur de sa détresse sur une échelle numérique (de 0 - tout va bien à 10 - détresse intense). Cette détresse émotionnelle se traduit par un malaise physique qu'il est invité à localiser sur son corps.
  4. Désensibilisation : le patient continue à penser à l'image traumatisante et à l'idée négative alors que le thérapeute lui demande de suivre avec les yeux un point lumineux qu'il déplace dans l'espace. D'autres stimuli (bruits successifs à gauche et à droite, claquement des doigts, stimulation tactile, etc.) peuvent être également utilisés lors de cette phase. Le patient est encouragé à suivre les associations mentales qui se font naturellement pendant cet exercice et ce sont ces associations progressives qui sont censées être au cœur du traitement, par exemple en ramenant à la conscience des événements oubliés. Cette phase du traitement continue jusqu'à ce que le patient évalue sa détresse à 0 ou à 1 sur l'échelle introduite lors de la phase précédente.
  5. Ancrage : la phase suivante vise à associer l'idée positive à ce qu'il reste du souvenir de l'événement traumatisant. Quand l'évaluation de la détresse atteint 1 ou 0, le thérapeute demande au patient de penser à l'objectif fixé en début de séance. Les mouvements oculaires continuent jusqu'à que le patient évalue la validité de la cognition positive à 6 ou à 7 sur la première échelle utilisée durant la phase 3. Les étapes 3 à 5 recommencent à chaque séance pour une nouvelle image traumatisante.
  6. Bilan corporel (body-scan) : le patient garde à l'esprit l'événement traumatisant et l'idée positive à laquelle il a été associé durant la phase précédente et passe en revue systématiquement ses sensations corporelles. Le but de cette phase est de repérer des « tensions » ou des « sensations négatives » qui subsisteraient et d'aider à les dissiper toujours à l'aide de séries de mouvements oculaires.
  7. Conclusion : à la fin d'une séance, le thérapeute doit faire en sorte que son patient se trouve dans un état émotionnel stable que le traitement soit terminé ou non. Il prépare également son patient à réagir correctement (relaxation, etc.), au cas où le souvenir de l'expérience traumatisante surgirait entre les séances.
  8. Réévaluation : au début de la séance suivante le thérapeute demande au patient de repenser au but fixé lors de la séance précédente. En fonction des réactions du patient, il évalue l'effet de la thérapie et adapte son déroulement en conséquence. Vers la fin de la thérapie, le patient est invité à tenir un journal concernant les souvenirs travaillés pendant les séances et les associations qui lui viennent à l'esprit en dehors des séances.

Controverse [modifier]

Efficacité de la thérapie EMDR [modifier]

La thérapie EMDR a été développée principalement comme une thérapie du syndrome de stress post-traumatique. Les études publiées (études de cas et essais cliniques) concernent donc principalement des patients souffrant de certaines formes d'anxiété à la suite d'un événement traumatisant. Deux populations sont particulièrement étudiées par les chercheurs : les femmes victimes de viol et les vétérans, essentiellement de la guerre du Viêt Nam.

Des études concluent à l'efficacité de la thérapie EMDR, et à sa reconnaissance dans certaines recommandations de traitement du syndrome de stress post-traumatique par des instances comme l'INSERM en France (2004)[1], l'American Psychiatric Association (2004)[2], le département de la défense et les hôpitaux des vétérans aux États-Unis (2004)[3], etc.

La comparaison avec l'efficacité d'autres thérapies d'orientation cognitivo-comportementale montre des effets comparables immédiatement après la période de traitement et sur le long terme (jusqu'à 15 mois de suivi)[4]. Dans le cadre du traitement par l’EMDR d’un traumatisme psychique simple, le taux de guérison serait de l’ordre de 80%[5].

La thérapie EMDR s'est avérée efficace dans le traitement d'autres troubles psychologiques qui se sont développés dans le contexte d'événements de vie douloureux, comme le traitement des états de deuil suite à la perte d'un être cher[6], les troubles de la conduite avec agressivité des adolescents[7], ou les phobies dentaires[8].
La complexité de ce type d'évaluation et différentes limites des procédures employées ne permettent cependant pas de se prononcer d'une manière absolue pour ce qui est de l'efficacité de l'EMDR ou sur la disparition complète des symptômes à long terme. Mais il semble que les résultats paraissent bons à court et moyen terme sur une échelle de « détresse subjective » liée à une image particulière (subjective unit of disturbance)[réf. nécessaire].

Les détracteurs de l'EMDR estiment que nombre d'aspects de la thérapie EMDR comme l'exposition au stimulus traumatisant, la relaxation et l'association sont empruntés à d'autres méthodes classiques utilisées pour traiter les effets du stress post-traumatique. Ces emprunts expliqueraient l'efficacité du traitement. Mc Nally[9] montre par exemple que les fameux mouvements oculaires n'ont aucun effet spécifique, et que la thérapie ne doit rien à ces mouvements, ce qu'il résume par la phrase : "Ce qui est efficace dans l'EMDR n'est pas nouveau, et ce qui est nouveau n'est pas efficace". Le psychologue Van Rillaer[10] affirme que l'EMDR est une pseudo-science. Quant au mathématicien et psychologue sceptique Gauvrit[11], il considère que l'EMDR est une "bulle", impressionante mais creuse, qui ne fait que donner une allure surnaturelle à une thérapie cognitivo-comportementale cachée.

Les partisans de l'EMDR avancent que l'exposition au stimulus traumatisant est de courte durée contrairement à celle qui est requise au cours des Thérapies Cognitives et Comportementales. Selon eux, la mise en relaxation du patient n'est pas une caractéristique intrinsèque de la méthode de désensibilisation et de retraitement de l'information, pas plus que l'association libre ne s'observe systématiquement. D'après eux, l'aspect original de la technique tient dans l'utilisation de mouvements oculaires ou d'autres stimulations sensorielles agissant sur le fonctionnement neuronal[12]. Cependant, cet aspect de la thérapie continue à faire l'objet de recherches.
Selon ses partisans, il semblerait que le fait d’amener au cours de la séance d'EMDR le patient à conserver un état d’attention double — à la fois sur le souvenir traumatique (pareillement donc aux thérapies comportementales) et sur une stimulation sensorielle bilatérale alternée (visuelle, tactile, ou auditive) — ait pour effet d’envoyer en direction des centres de la peur (notamment l’amygdale) des informations progressivement apaisantes. En effet, il a été prouvé que les mouvements oculaires s’accompagnent d’une activité cholinergique[13], c'est-à-dire de relâchement. Un lien s’établirait donc entre l’état de mal-être revécu par la personne centrée sur son souvenir et l’état de bien-être apporté par les mouvements oculaires dans un contexte de sécurité. Ce lien expliquerait le retraitement de l’information dysfonctionnelle propre aux traumatismes psychiques[14].

Mouvements occulaires [modifier]

Certains pensent que les mouvement oculaires permettent une remise en condition du sommeil paradoxal, période rêve où le dormeur agite frénétiquement les yeux[15] Il existe une controverse sur l’origine des effets de l’EMDR, en particulier sur le rôle des mouvements oculaires. Selon ses partisans, l'originalité de l'EMDR est l'utilisation de mouvements oculaires rapides durant la phase d'exposition imaginaire à la situation traumatisante. Ces mouvements oculaires rappelleraient ceux que l'on enregistre durant le sommeil.[16] Le rôle des mouvements oculaires est prépondérant dans le processus de désensibilisation et de préférence conduit d'une manière saccadée, comme le soulignait encore en 2005 Francine Shapiro au cours du 6e congrès européen de l'EMDR.

Certains détracteurs avancent que l’EMDR ne résulte que d’un effet placebo ou de la thérapie d’exposition et pas des mouvements oculaires ou de tout autre forme de stimulation kinesthésique.

Le rôle des mouvements oculaires n’est pas établi dans tous les cas, puisqu'on peut obtenir des résultats thérapeutiques comparables avec des stimulations tactiles ou auditives[17]. L’observation clinique dans le traitement des ESPT (Etats de Stress Post Traumatique) et certaines études, indiquent qu’une stimulation sensorielle est nécessaire pour obtenir une désensibilisation et un retraitement des informations dysfonctionnelles. Cette stimulation peut être selon les cas visuelle, auditive, tactile. Selon l’étude faite sous la direction de David Servan-Schreiber (2006), la réponse serait optimum avec la stimulation bilatérale intermittente alternée.

La recherche s’est donc interessée aux composants de l’EMDR pour en expliquer les résultats, mais ces recherches sont difficiles à mettre en œuvre. Francine Shapiro (1996, 2001) reconnaît elle-même que celles qui ont été faites « ont souffert de conditions de contrôle inadaptées, de populations de sujets inappropriées et d’un nombre de sujets inadéquat ».

Il est probable que d’autres facteurs que les mouvements occulaires concourent à la réussite du traitement.

Notes [modifier]

  1. INSERM (2004). Psychotherapy : An evaluation of three approaches. French National Institute of Health and Medical Research, Paris, France.
  2. American Psychiatric Association (2004). Practice Guideline for the Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Arlington, VA : American Psychiatric Association Practice Guidelines.
  3. Department of Veterans Affairs & Department of Defense (2004). VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Post-Traumatic Stress. Washington, DC. http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PTSD/PTSD_cpg/frameset.htm
  4. Ironson et al. 200; Lee et al., 2002; Power et al., 2003; Taylor et al. 2004; Rothbaum et al., 2005
  5. cf. David Servan-Schreiber – Guérir, 2003 ; Wilson, S., Becker, L.A., & Tinker, R.H., 1995 ; Marcus, S., Marquis, P. & Sakai, C., 1997 et al. ; Rothbaum, B., 1997
  6. Sprang et al. 2001
  7. Soberman, 2002
  8. de Jongh, 2002 - étude de cas, sans groupe contrôle
  9. Mc Nally, R. J. (1999). On eye movements and animal magnetism: A reply to Greenwald's defense of EMDR, Journal of Anxiety Disorders, 13, 617-620.
  10. Van Rillaer, J. (2005) Science et pseudoscience en psychothérapie. Revue francophone de clinique comportementale et cognitive, 10(3), 25-34.
  11. Gauvrit, N. (2008). L'EMDR : ça marche ! Science... et pseudo-sciences, 281, 33-36.
  12. Stickgold, 2002
  13. Hobson 1988
  14. Roques 2004, 2007
  15. Journal de la Santé france 5, le 20/12/07
  16. Le rapport entre le sommeil (REM et non-REM) et l’EMDR est étudié en détail par R. Stickgold (2002).
  17. Une étude pilote (sujets inférieurs à 20) animée par David Servan-Schreiber (2006) a montré que l'on obtenait d'aussi bons résultats en utilisant des stimulations (tactiles et sonores) non alternées. Pour cette étude pilote, l'alternance pourrait éventuellement montrer un léger gain (ce qui élimine la nature cruciale et spécifique de ce paramètre) pour des traumas répondant à une séance EMDR unique - une situation qui ne correspond pas du tout aux conditions-type d'une thérapie post-traumatique.

Voir aussi [modifier]

Liens externes [modifier]

  • Association EMDR-Europe Site de l'association EMDR-Europe qui coordonne les organisations professionnelles nationales de thérapie EMDR.
  • [1] Revue officielle de l'EMDR en langue française.
  • Article EMDR sur le site Charlatans.info.
  • La page EMDR sur le site « Skeptic dictionary ».

Bibliographie [modifier]

  • (fr) Benault, M., & Larivée, S. (2005). Guérir avec l'EMDR : preuves et controverses. Revue de Psychoéducation, 34(2), 355-396.
  • (fr) Gauvrit, N. (2008). L'EMDR : ça marche !, Science... et pseudo-sciences, 281, 33-36.
  • (fr) Servan-Schreiber, David, Guérir. Robert Laffont - 2003
  • (fr) Shapiro, Francine, Des yeux pour guérir, Éditions du Seuil, 2005
  • (fr) Shapiro, Francine, Manuel d'EMDR, InterEditions - mai 2007
  • (fr) Roques, J., « EMDR- Une révolution thérapeutique », La méridienne, Desclée Debrouwer, parution sept. 2004
  • (fr) Roques, J., Guérir avec l'EMDR - Traitements - Théorie - Témoignages, le Seuil, janvier 2007
  • (fr) Roques, J., Découvrir l'EMDR, InterEditions mai 2008.
  • (en) Shapiro, Francine, EMDR as an integrative Psychotherapy approach, Experts of Diverse Orientations Explore the Paradigm Prism, American Psychological Association, Washington, 2002
  • (en) D. Servan-Schreiber & J Schooler, M.A. Dew, C. Carter et P. Bartone « EMDR for Posttraumatic Stress Disorder : a pilot, blinded, randomized study of stimulation types », Psychotherapy and Psychosomatics, 2006 ;75 :290-297
  • (fr) Van Rillaer, J. (2005). Science et pseudoscience en psychothérapie, Revue francophone de clinique comportementale et cognitive, 10(3), 25-34.


28/05/2008
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