Comment améliorer son dossier ALD SECU en continu avec son médecin traitant

 

 


Comment améliorer son dossier ALD SECU en continu avec son médecin traitant

 

Que vous soyez MDPH ou Handicapé sécurité sociale en Bipolarité, vous avez eu au départ un medecin conseil qui vous a défini un dossier ALD.
ALD veut dire Affection Longue Durée. Cet ALD peut concerner une ou plusieurs maladies. En général au départ le medecin conseil vous met en ALD sur le plan psychique pour la bipolariré, et c'est tout.

Mais si vous constatez quee vous avez des commorbidités, c'est à dire des symptômes associés à la Bipolarité, soit :

addictions aux :
- tabbagisme
- drogue,
- café, thé
- boulimie
- obésité
- Rhumatologie due à l'obésité
- Caardiologie due au tabbagisme

demandez à votre médecin traitant qu'il fasse une demande ALD de ces nouvelles affactions en indiquant que ce sont des commorbidités de la bipolarité. Rien ne vous empêche aussi d'aaller voir vous-même votre medecin conseil pour défendre votre dossier.

Pour de plus amples renseigenements aller voir le site Ameli.fr de la SECU sociale.

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Pour l'instant les ALD exonérantes (remboursées à 100 %) sont les suivantes :

Affection de longue durée exonérante
Une affection de longue durée exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ouvrant droit à la prise en charge à 100 %1 pour les soins liés à cette pathologie. Il s'agit :


•Des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé :
(la liste des ALD, fixée par l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, a été actualisée par le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011)
- accident vasculaire cérébral invalidant ;
- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- bilharzioze compliquée ;
- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) ;
- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
- hypertension artérielle sévère ;
- maladie coronaire ;
- insuffisance respiratoire chronique grave ;
- maladie d'Alzheimer et autres démences ;
- maladie de Parkinson ;
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- mucoviscidose ;
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- paraplégie ;
- vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;
- polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
- affections psychiatriques de longue durée ;
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- sclérose en plaques ;
- scoliose idiopathique structurale évolutive ;
- spondylarthrite grave ;
- suites de transplantation d'organe ;
- tuberculose active, lèpre ;
- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
•Des affections non inscrites sur la liste (ALD 31) et répondant aux critères suivants : le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie soit d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave et nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.
•De plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32) nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.
Pour ces affections, l'Assurance Maladie rembourse à 100 %1 les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires.

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Les ALD non exonérantes (non remboursées à 100 %) sont :

Affection de longue durée non exonérante
Une affection de longue durée non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée supérieure à six mois, mais qui n'ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur. Les soins dispensés dans le cadre de cette pathologie sont remboursés aux taux habituels.

1 sur la base du tarif de la sécurité sociale.

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Les ALD avec protocole de soinsDossier mis à jour le 17 juin 2011
Votre médecin traitant a établi pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérante ? Il s’agit du protocole de soins. Celui-ci mentionne les soins et traitements pris en charge à 100 %.Au sommaire du dossier•L’établissement du protocole de soins
•Lire votre protocole de soins
•Protocole de soins : vos bénéfices et engagements
•Comment êtes-vous remboursé ?
L’établissement du protocole de soinsÉtabli par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre affection de longue durée exonérante, le protocole de soins a une durée déterminée. Il a été élaboré pour vous permettre d’être bien informé sur les actes et les prestations pris en charge à 100 % dans le cadre de votre affection de longue durée. Ce document permet aussi une meilleure circulation de l’information et une meilleure coordination entre votre médecin traitant et les médecins spécialistes qui vont vous suivre. Informez-vous sur son élaboration.

Le protocole de soins, c'est quoi ?
Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité Sociale).

C'est le médecin traitant que vous avez choisi qui rédige votre protocole de soins, définissant l'ensemble des éléments thérapeutiques et mentionnant les médecins et professionnels de santé para-médicaux qui vous suivront dans le cadre de votre affection : c'est le parcours de soins coordonnés.

Le protocole indique :

•les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de votre maladie ;
•les soins et les traitements pris en charge à 100 % et ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale (certains soins et traitements peuvent ne pas être pris en charge, comme par exemple les spécialités pharmaceutiques non inscrites sur la liste des médicaments remboursables) ;
•les autres praticiens qui vous suivront dans le cadre du traitement de votre maladie, ainsi que leur spécialité. Vous pourrez ainsi consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant.
Il se compose de trois volets :

•un volet que conservera votre médecin traitant ;
•un pour le médecin conseil de l'Assurance Maladie ;
•un troisième volet qui vous est destiné, que vous devrez signer et présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.
Comment et par qui est établi le protocole de soins ?
•le protocole de soins est établi par votre médecin traitant en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie ;
•il est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie ;
•votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles ; vous le signerez avec lui.
Pourquoi est-ce le médecin traitant qui rédige le protocole de soins ?
Le médecin traitant rédige le protocole de soins parce que c'est lui qui, dans le cadre de ses nouvelles missions (conformément à la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie), vous suit au quotidien pour l'ensemble de vos pathologies et qui assure la coordination de vos soins.

Néanmoins, dans certains cas et à titre dérogatoire, notamment lorsque le diagnostic est fait à l'hôpital ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins. Votre prise en charge à 100 % pourra alors être ouverte pour une durée de six mois, éventuellement renouvelable. Durant cette période, il faudra vous rapprocher du médecin traitant que vous avez déclaré, afin qu'il établisse un nouveau protocole de soins, en concertation avec les équipes et les médecins qui vous suivent.

Votre médecin traitant est au centre de votre prise en charge.

Quelle est la durée de validité du protocole de soins ?
•le protocole est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole de soins par le médecin conseil de l'Assurance Maladie ;
•c'est votre médecin traitant qui assure l'actualisation du protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques ou si vous-même ou si l'un des spécialistes qui vous suit en fait la demande.
À savoir
Si des soins et des traitements liés à votre maladie vous ont été prescrits entre la demande de votre médecin traitant et l'accord du médecin conseil de l'Assurance Maladie, ils seront pris en charge rétroactivement à 100 %, sur votre demande.

Et si je ne suis pas d'accord ?
En cas de désaccord avec la décision envoyée par votre caisse, des voies de recours sont ouvertes.
Elles peuvent être soit « médicales » (expertises), soit « administratives » (Commission de Recours Amiable puis Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale). Les voies de recours sont indiquées dans le courrier adressé par votre caisse. N'hésitez pas à en parler avec votre médecin traitant ou à contacter votre caisse d'Assurance Maladie.
Pour plus d'informations, vous pouvez consulter le guide patient A.L.D. (voir les « Documents associés »).

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Les ALD avec protocole de soinsDossier mis à jour le 17 juin 2011
Votre médecin traitant a établi pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre affection de longue durée (ALD) exonérante ? Il s’agit du protocole de soins. Celui-ci mentionne les soins et traitements pris en charge à 100 %.Au sommaire du dossier•L’établissement du protocole de soins
•Lire votre protocole de soins
•Protocole de soins : vos bénéfices et engagements
•Comment êtes-vous remboursé ?
Lire votre protocole de soinsVotre protocole de soins contient des informations sur la prise en charge de votre affection de longue durée exonérante. Le protocole est rédigé par votre médecin traitant, mais c’est le médecin conseil de l’Assurance Maladie qui, après concertation avec votre médecin, valide les différents éléments de votre prise en charge. Pour bien comprendre ce protocole, informez-vous sur les éléments qui y figurent.

Quels éléments figurent dans le protocole de soins ?
Votre médecin mentionne sur ce formulaire ce qui est nécessaire au traitement et au suivi de votre maladie : les traitements, les examens biologiques, les consultations de professionnels de santé médicaux et para-médicaux.

Il s'appuie sur les recommandations relatives aux A.L.D. de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.)*. Quand elles n'existent pas pour la maladie concernée, votre médecin s'appuie sur les recommandations médicales élaborées par la communauté scientifique.

À savoir
Les recommandations de la H.A.S. se présentent notamment sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les traitements qui peuvent être nécessaires à son traitement et suivi. Elles indiquent également ce qui est ou non remboursé par l'Assurance Maladie.

* La Haute Autorité de santé (H.A.S.) est un organisme d'expertise scientifique, consultatif, public et indépendant. Il est chargé notamment de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des professionnels de santé et du grand public. En matière d'A.L.D, la H.A.S. élabore des recommandations pour le traitement de chaque affection.

Pour connaître les recommandations déjà parues, parlez-en avec votre médecin. Vous pouvez également contacter les associations de patients ou consulter le site de la Haute Autorité de Santé (voir les « Sites utiles »).

Comment lire votre protocole de soins ?
Rubrique « Information(s) concernant la maladie »
Diagnostic : avec votre accord, le médecin mentionne le ou les diagnostics concernés par la demande de prise en charge à 100 %.

Rubrique « Actes et prestations concernant la maladie »
Cette rubrique permet d'identifier les actes et prestations nécessaires à la prise en charge de votre maladie. Votre médecin mentionne :

•soit la référence de la recommandation de la H.A.S. relative à votre A.L.D. (avec votre accord) lorsqu'elle est publiée ; en fonction de votre état de santé, des actes et prestations peuvent être ajoutés ;
•soit le détail des soins en l'absence de recommandations de la H.A.S. ; le médecin peut, en cas de maladies multiples ou complexes, utiliser une formulation plus globale.
Les traitements et le suivi sont pris en charge à 100 % quand les cases ne sont pas cochées.
Seul le médecin conseil de l'Assurance Maladie, après concertation avec votre médecin traitant, peut intervenir dans cette partie. Les actes, prestations, médicaments, examens biologiques et dispositifs médicaux pour lesquels le médecin conseil a coché les cases sur le protocole sont pris en charge aux taux habituels.

Parcours de soins coordonnés
Votre médecin précise le recours aux médecins spécialistes nécessaires à la prise en charge de votre maladie, ainsi que leur spécialité et le type d'acte spécialisé prévu.
Cela vous permet de consulter directement ces médecins spécialistes sans passer par votre médecin traitant.
À noter : il n'est pas nécessaire de recopier les spécialistes mentionnés dans les recommandations de la H.A.S.

Rubrique « Date et signature »
Validité du protocole : le formulaire est établi pour une durée déterminée fixée par le médecin conseil de l'Assurance Maladie. À échéance, il pourra être renouvelé, en fonction de votre état de santé.
Votre signature doit être apposée dans la case en bas à droite, à côté des cachets et signatures du médecin conseil, de l'établissement ou centre de référence et du médecin traitant.

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Protocole de soins : vos bénéfices et engagementsLe protocole de soins vous permet de bénéficier de la prise en charge à 100 % (sur la base des tarifs de la Sécurité sociale) pour les soins et les traitements en lien avec votre affection de longue durée exonérante. En le signant, vous vous engagez en retour à respecter ce protocole afin d’être bien suivi et bien soigné. Conformément au secret médical, ce document n’est destiné qu’aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l’Assurance Maladie.

Quels avantages pour vous ?
Grâce au protocole de soins :

•vous bénéficiez d'un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale pour les soins et les traitements en rapport avec votre maladie ;
•vous êtes informé sur la prise en charge médicale de votre maladie et sur vos remboursements ;
•vous bénéficierez ainsi d'un meilleur suivi médical par une bonne circulation de l'information et une meilleure coordination entre tous les médecins qui suivent votre maladie, avec, au centre du dispositif, votre médecin traitant ;
•vous pouvez accéder directement, dans le parcours de soins coordonnés, aux médecins mentionnés dans le protocole de soins, sans passer systématiquement par votre médecin traitant.
N'oubliez pas de signer votre formulaire après en avoir pris connaissance. Le protocole de soins vous permet d'être mieux informé pour être bien soigné.

À qui devez-vous communiquer le protocole de soins ?
Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le présenter qu'aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseil de l'Assurance Maladie.
Nul ne peut vous obliger à communiquer ces données, notamment votre employeur, une banque, un assureur, même si on vous les réclame.

À savoir
La confidentialité vaut aussi pour l'attestation de votre carte Vitale. Vous pouvez, si vous le souhaitez, demander à votre caisse d'Assurance Maladie que la mention « prise en charge à 100 % » n'apparaisse pas sur l'attestation papier de votre carte Vitale.

À quoi vous engagez-vous ?
Vous vous engagez :

•à suivre les prescriptions vous concernant : traitements, analyses biologiques, visites médicales, rééducation, etc. ;
•à présenter ce document aux différents médecins que vous allez consulter dans le cadre de votre affection de longue durée ;
•à répondre aux contrôles et aux visites médicales réalisés par votre organisme d'Assurance Maladie ;
•à vous informer des soins et des traitements pris en charge à 100 %, sur la base du tarif officiel de la Sécurité Sociale, dans le cadre de votre affection.
Les soins liés à d'autres maladies seront remboursés aux taux habituels.
N'hésitez pas à vous faire expliquer votre protocole de soins par votre médecin traitant

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Comment êtes-vous remboursé ?
Votre médecin traitant a établi une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre maladie ? Dans cette situation, après accord du service médical, l'Assurance Maladie vous rembourse une part plus importante des dépenses que vous assumez habituellement. Cette facilité concerne uniquement les soins et les traitements en lien avec votre maladie : c'est le principe de la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la sécurité sociale).

Le protocole de soins
Votre protocole de soins indique les soins et les traitements qui sont nécessaires à la prise en charge de votre maladie.
Il indique également les soins et les traitements pris en charge à 100 %, ceux qui sont pris en charge aux taux de remboursement habituels, et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.

Quand vous êtes en ALD, vos médecins établissent une ordonnance spécifique, l'ordonnance bizone, et remplissent la feuille de soins habituelle. Afin qu'ils puissent bien les remplir, ils ont besoin de votre protocole de soins pour savoir ce qui est ou non pris en charge à 100 %.

L'ordonnance bizone, comment cela fonctionne ?
L'ordonnance bizone est une ordonnance particulière, utilisée par le médecin pour distinguer les médicaments et examens en rapport avec votre ALD et pris en charge à 100 % et ceux liés à d'autres maladies, pris en charge aux taux de remboursement habituels.

Elle se compose de deux parties :

1) une partie haute, exclusivement réservée aux soins en rapport avec votre ALD pris en charge à 100 % (médicaments, examens biologiques et radiologiques, soins infirmiers et de kinésithérapie, dispositifs médicaux, etc.).
À noter que le remboursement des soins est toujours établi sur la base du tarif de la sécurité sociale, et non sur la base des frais médicaux réels, ce qui signifie que pour les soins en rapport avec votre ALD, le remboursement est effectué à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale.

À noter : pour être en mesure de justifier de votre prise en charge à 100 %, notamment auprès des pharmaciens lors de la délivrance de médicaments ou de dispositifs médicaux, n'oubliez pas de mettre à jour votre carte Vitale en utilisant les bornes de mise à jour installées dans les pharmacies ou dans les points d'accueil de votre caisse d'Assurance Maladie.

2) une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre ALD pris en charge aux taux de remboursement habituels (dans le cadre du parcours de soins) :

•70 % pour les consultations médicales et les examens radiologiques.
•65 % pour les médicaments à vignette blanche, 30 %* pour les médicaments à vignette bleue, les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales, 15 % pour les médicaments à vignette orange.
•60 % * pour les dispositifs médicaux, à l'exception des prothèses oculaires et faciales, des orthoprothèses et des véhicules pour handicapé physique (VHP) pris en charge à 100 %.
•60 % pour les soins infirmiers, les actes de kinésithérapie, les analyses biologiques.
* à compter du 2 mai 2011, le taux de remboursement des médicaments à vignette bleue, des médicaments homéopathiques et de certaines préparations magistrales passe à 30 % (au lieu de 35 %) et le taux de remboursement des dispositifs médicaux passe à 60 % (au lieu de 65 %).

La feuille de soins, comment cela fonctionne ?
Pour les soins en rapport avec votre ALD
La feuille de soins comporte plusieurs éléments spécifiques que le médecin doit remplir :

•La case « Acte conforme au protocole ALD », qu'il coche après avoir pris connaissance de votre protocole.
•La case « Accès direct spécifique » si vous consultez directement un médecin spécialiste mentionné dans votre protocole de soins, sans passer par votre médecin traitant.
•La ligne « Nom et prénom du médecin traitant », si le médecin que vous consultez n'est pas votre médecin traitant et que sa spécialité figure sur le protocole de soins.
Pour les soins sans rapport avec votre ALD
Dans la rubrique « Prise en charge des soins », sur la ligne « Exonération du ticket modérateur » le médecin coche « Non ».

Une feuille de soins bien remplie, c'est la garantie pour vous d'être bien remboursé.

Qu'est-ce qui n'est pas remboursé ?
La prise en charge à 100 % ne concerne pas :

•Les dépassements d'honoraires facturés par les professionnels de santé ;
•Pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif remboursé par l'Assurance Maladie et le prix de vente pratiqué par votre fournisseur.
•La participation forfaitaire de 1 euro et la franchise médicale, déduites automatiquement de vos remboursements.
•Le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée.
•Les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrit sur la liste des médicaments remboursables).
La part non remboursée par l'Assurance Maladie est à votre charge. Elle peut éventuellement être remboursée, partiellement ou totalement, par votre mutuelle ou assurance complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d'elle.

À savoir
Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) se présentent notamment sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les traitements qui peuvent être nécessaires. Elles indiquent également ce qui est ou non remboursé par l'Assurance Maladie. Certains actes et prestations recommandés par la HAS ne sont pas forcément pris en charge par l'Assurance Maladie.

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Guide patient ALD
Guide pratique à destination des patients atteints d’une affection de longue durée exonérante. Il apporte toutes les informations utiles sur leur prise en charge et les moyens mis en œuvre pour les accompagner.

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/GUIDE_PATIENT_INTERNET_OCT06.pdf

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08/07/2011
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