Cours - Psychiatrie - Prise en charge d'un patient agressif et/ou violent en psychiatrie

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Cours - Psychiatrie - Prise en charge d'un patient agressif et/ou violent en psychiatrie
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Introduction

1- Repérages de la montée en tension d'un patient

2- Comportement à éviter par le soignant face à l'agressivité

3- Comportement à adopter par le soignant face à l'agressivité

4- Capacité à recevoir l'agressivité verbale, capacité à tenir l'insulte

5- L’isolement thérapeutique, un travail d'équipe

Bibliographie


 

Introduction

         Dès 1998, le Conseil International des Infirmières a pris position au sujet des comportements et confrontations violentes en milieu hospitalier. « la fréquence des actes de violence à l’encontre du personnel infirmier devient source de graves inquiétudes lorsqu’on établit des comparaisons avec d’autres professions et soulignait que l’augmentation de cette fréquence interfère négativement sur la qualité des soins, la dignité du personnel soignant et la confiance qui lui est nécessaire » (1). En psychiatrie, notamment dans une unité d’hospitalisation sans consentement, ces comportements agressifs et / ou violents sont pris en charge, évidemment sans nier ni occulter que la violence se produit dans d’autres services, bien au-delà du milieu psychiatrie.

Lorsqu’il s’agit d’une hospitalisation sans consentement, la notion de contrainte développe une véritable intrusion dans la vie des patients. Certains refuseront d’emblée les soins. Même si le soignant se protège au regard de la loi, et si son action est légitimée par les besoins et la souffrance du patient, par sa mise en danger et/ou celle de son entourage, il n’en demeure pas moins que son positionnement reste difficile. La question de la mesure de contrainte ne doit cependant  pas entraver la dynamique de soins.

            L’exemple de la réticence du psychotique fait qu’il peut ne pas être spontanément demandeur d’aide. Cette attitude ne doit pas entraîner la résignation du soignant, d’autant plus qu’elle n’est souvent que façade chez un patient qui momentanément et confusément sans doute, peut n’être demandeur que d’une chose : que l’on décide pour lui.

            L’idéal est de l’ordre de la coopération. Une coopération qui se traduit souvent en première intention par un temps de confrontation qu’il faut gérer. La situation de contrainte est donc susceptible de se transformer en relation de pouvoir amenant le patient à glisser vers la dépendance et la soumission ou alors au passage à l’acte auto ou hétéro agressif. Pour gérer et prévenir ce type de situation, il convient d’adopter différentes attitudes et d’en éviter d’autres après avoir repérer la montée en tension d’un patient.

 

1- Repérages de la montée en tension d'un patient

            Selon les situations et à certains moments, il est possible de distinguer l’approche d’un passage à l’acte d’un patient ou parfois même et il ne faut pas l’oublier, d’un membre de l’entourage familial de ce dernier. Sous réserve d’un certain contrôle émotionnel, on peut cependant décrypter plusieurs signes annonciateurs d’un passage à l’acte agressif.

Regard modifié :

  • Regard qui devient fixe, insistant, de plus en plus sombre ;
  • Dilatation des pupilles ;
  • Regard qui devient hagard, pouvant traduire une hallucination ou une confusion ;
  • Regard qui devient étrange, fixé par ailleurs, un peu décalé, un sentiment bizarre qui amène à se demander ce qu’il se passe et qu’est-ce qu’il se prépare.

Tensions comportementales (physionomie, gestes, postures) :

  • Mâchoires crispées, les dents serrées ;
  • Mains qui se serrent, poings serrés ;
  • Rougissement du visage ;
  • Transpiration ;
  • Patients qui se libèrent les mains rapidement ;
  • Les jambes qui deviennent raides ou qui ont des mouvements rythmés ;
  • Une brève inspiration, les narines dilatées peuvent avertir l’acte immédiat.

Opposition durant l’entretien :

  • Réponses laconiques limitées à « oui », « non », « je ne sais pas »,
  • Refus de répondre «  je n’ai pas à vous répondre, cela ne vous regarde pas, vous n’êtes pas médecin ».

Indices vocaux : Voix forte, cris, hurlements.

Insultes sans personnalisation :

  • Connard, idiot, débile, crétin, pétasse, pouffiasse, salope, sale pute, enculé, tête de bite, etc.…

Insultes personnalisées :

  • insultes par rapport au nom de famille du soignant ;
  • insultes raciales ;
  • insultes en rapport avec la morphologie du soignant.
  • Notons également que l’arrêt brusque du discourt menaçant prévient d’un passage à l’acte immédiat.

Utilisation d’objets :

  • Objets projeté au sol, sur les murs, dans les vitres ou dans votre direction,
  • Portes claquées ou frappées.

Approches corporelle :

  • Proximité corporelle, diminution de la distance physique, lever suivi d’un contournement par derrière (alors que vous restez assis, le patient passe derrière vous), effleurage d’une partie du corps, poussée voir bousculade.

 

2- Comportement à éviter par le soignant face à l'agressivité

Temps non accordé :

  • Ne pas rendre compte que vous n’avez pas le temps.

Dangerosité méconnue :

  • Faire l’impasse sur cette évaluation et s’enfermer seul avec le patient.

Relation impersonnelle :

  • Oublier d’appeler la personne par son nom ou son prénom ;
  • Donner le sentiment que l’on n’est pas concerné en tant que personne.

Besoins immédiats négligés :

  • Oublier d’identifier les besoins, ignorer une demande ;
  • Omettre de proposer son aide, ce qui peut être vécu comme un rejet.

Pensées non adaptées :

  • Etre et rester absorbé par des pensées ne concernant pas le patient ;
  • Rester avec la pensée ou le sentiment que l’on est épuisé, découragé ;
  • Se sentir visé directement par l’agressivité du patient et prendre pour soi les insultes.

Outils d’entretien non adapté :

  • Oublier d’écouter ;
  • Ne pas se taire et continuer de parler ;
  • Empêcher le patient de verbaliser ;
  • Oublier d’utiliser les attitudes facilitantes ;
  • Recourir à des attitudes bloquantes : donner des conseils, réassurer superficiellement « ce n’est pas grave », interpréter les paroles du patient, donner son point de vue sous forme d’un jugement moral.

Outils de communication non verbale traduisant une non compréhension :

  • Regard fixe ou fuyant ;
  • Voix trop haute ;
  • Mains statiques, fermées, bras repliés.

Types de relation non adaptée :

  • Avoir une relation à type de domination (encore plus facile à adopter en unité d’hospitalisation sans consentement), « c’est moi qui décide et je sais ce qui est bon pour vous ».

Composante émotionnelle négligée :

  • Extérioriser des signes de trac ou parfois même de peur ;
  • Rester indifférent ; le patient peut croire que l’on est indifférent à sa situation, alors qu’il ne peut s’agir que d’une simple fatigue ou d’une charge excessive en soins.

Pose de limites en s’exposant trop :

  • Poser des limites en son nom propre ;
  • Afficher une non concordance verbale et non verbale, par exemple poser des limites au patient avec une voix tremblante.

 

3- Comportement à adopter par le soignant face à l'agressivité

            Concernant la conduite à tenir face à un patient agressif, nous pouvons reprendre les mêmes indicateurs que ci-dessus.

Temps :

  • Se rendre disponible ou en tout cas dire au patient dans quel délai on va l’être.

Evaluation de la dangerosité :

Si celle-ci paraît trop élevée, l’intervention en solitaire est à proscrire formellement, même si le contexte est celui d’une bonne relation antérieure avec le patient. S’assurer que le reste de l’équipe soignante est au courant de votre démarche et où elle se passe. Dans la mesure du possible, il convient d’être au moins à deux soignants face à un patient agressif car il faut bien comprendre que si vous êtes seul avec le patient et quel que soit la brièveté  du délai pour vous porter secours en cas de passage à l’acte hétéro agressif, vous ne pourrez compter que sur vous-même pour vous protéger.

Personnaliser la relation :

  • Appeler la personne par son nom ou parfois même son prénom ;
  • Donner ou rappeler son identité et sa fonction.

Identifier le ou les besoins immédiats et proposer son aide :

« Y a t’il quelque chose que je puisse faire pour vous aider ? » Cette proposition d’aide peut conduire le patient à réfléchir selon bien évidemment son état psychique du moment. Cette réflexion, ce recours à la pensée va peut-être stopper le processus de montée en tension et de passage à l’acte.

Disponibilité « psychique » :

  • Etre dans une attitude de compréhension et d’empathie car le patient est en souffrance ;
  • Chercher à décoder ce que le patient veut nous faire comprendre en se rappelant que l’agitation psychomotrice peut être une demande non verbale impossible à exprimer autrement.

Utiliser les outils de communication les moins risqués :

  • Ecouter ;
  • Utiliser des outils de relance verbale pour inciter le patient à verbaliser ;
  • Préférer les attitudes facilitant la répétition, la reformulation, la clarification, la compréhension.

Utiliser des outils de communication non verbale :

  • Un regard ni fixe (notamment face à un patient psychotique) ni fuite du regard ;
  • Garder la même tonalité de voix ;
  • Essayer d’avoir des gestes d’ouverture des deux mains.

Utiliser des outils de médiation :

  • Médicaliser la relation (prise des constantes, question sur l’état de santé physique) ;
  • Proposer un verre d’eau, une douche, un bain.

Utiliser une diversion :

Parler d’autre chose qui concerne le patient.

Type de relation :

Avoir une relation de type complémentaire, de « collaboration ». Nous sommes là avant tout pour aider le patient à se sentir mieux et avec son aide. Il doit être acteur de son projet en règle générale, même si cela n’est pas forcément le cas en début de prise en charge compte tenu du motif et du mode d’hospitalisation.

Prendre en compte la composante émotionnelle de la relation :

  • Prendre conscience de ses propres émotions et tenter d’en extérioriser le minimum ;
  • Dans certains cas vous pouvez proposer de faire part de l’émotion que vous ressentez notamment lorsqu’il s’agit d’une inquiétude plutôt empathique et positive.

Pose des limites :

  • Poser des limites dans le cadre du règlement intérieur et d’une décision d’équipe ;
  • Tenter de garder une concordance entre le verbal et le non verbal lorsque vous posez des limites.

 

4- Capacité à recevoir l'agressivité verbale, capacité à tenir l'insulte

            Plusieurs facteurs peuvent rendre compte de notre capacité à tenir l’insulte sans extérioriser de contre attitudes négatives :

  1. Facteurs liés à l’autre : certaines personnes nous font réagir plus vite que d’autres. Lesquelles ? liés à l’âge, le sexe, parfois le motif d’hospitalisation ? ;
  2. Facteurs liés au contexte : on réagit souvent plus vite quand son collègue se fait insulter que lorsque l’on est insulté soi-même ;
  3. Facteurs lié à son propre état de fatigue ;
  4. Facteurs liés à la personnalisation de l’insulte.

Quatre moyens pour continuer à se taire en recevant des insultes incessantes :

  1. Se dire que le patient souffre, qu’il est malade, qu’il a sûrement une histoire de vie difficile ;
  2. Répéter ce que l’autre dit, reformuler, ce qui nous permet de montrer au patient que l’on est à l’écoute et qu’on l’entend bien ;
  3. Vous pouvez également avoir recours à une image qui va vous permettre de tenir l’insulte. Pensez par exemple au ballon d’eau chaude qui va finir par s’épuiser ;
  4. Se concentrer également sur sa respiration, ou sur autre chose, c’est au choix.

Deux résultats lorsque l’on est capable de se taire suffisamment longtemps :

  1. Le patient prend conscience de votre attitude et cesse de parler. Il faut alors être capable de ne pas occuper immédiatement le terrain laissé libre. On laisse un silence s’installer parfois interrompu par le patient qui s’étonne : « Vous ne dites plus rien ? ».
  2. Le fait de se taire ne change rien, le patient poursuit son monologue dans lequel le soignant n’a plus de place (état d’excitation maniaque, toxique et/ou délirant).

 

5- L’isolement thérapeutique, un travail d'équipe

L’isolement thérapeutique du patient agressif et /ou violent n’est envisagé qu’en dernier recours, lorsque s’impose la nécessité d’exercer un contrôle physique de celui-ci. Le patient dans le soin peut se heurter comme nous l’avons dit en introduction, à des temps de confrontation dans lesquels son angoisse est telle, qu’interdisant la verbalisation, il n’a plus d’autre expression possible que la mise en actes de ses impulsions : le passage à l’acte auto ou hétéro agressif.

Ainsi la  mise en chambre d’isolement se définie comme une modalité de soin. L’isolement thérapeutique est un processus de soin complexe justifié par une situation clinique initiale. Ce soin se prolonge jusqu’à l’obtention d’un résultat clinique. Ce processus comprend une prescription, un accompagnement du patient, une délivrance de soins, une surveillance, réalisés par les différents professionnels de santé qui composent l’équipe, selon leurs champs de compétences et de responsabilités.

De manière générale, il est essentiel d’intervenir en nombre suffisant face à un patient agressif. Il vaut toujours mieux déplacer des renforts soignants face à une telle situation. Le renfort soignant arrivé, il doit systématiquement être prévenu de la situation du patient et son degré de dangerosité. Si le renfort n’intervient pas à chaque fois physiquement, il peut cependant dissuadé le passage à l’acte. Le renfort participe également à l’élimination des risques collatéraux avec la mise en sécurité des autres patients. S’il y a intervention physique, le positionnement de chacun doit être connu de tous et l’on doit intervenir sur le signal d’un seul soignant désigné comme référent de l’intervention, ce pour une plus grande rapidité et efficacité de l’action.

La mise en conformité de l’utilisation de chambres d’isolement doit passer par l’application d’un protocole connu et appliqué par toutes les unités susceptibles d’intervenir en cas d’urgence mais également le suivi de plusieurs indicateurs, une fois la mise en chambre d’isolement effectué, respectant les recommandations de l’H.A.S. Nous rappelons ici qu’un indicateur est un outil d’évaluation quantitatif exprimant la prévalence d’un élément du soin ou d’un résultat. On doit le considérer ici comme le reflet fidèle de notre exercice professionnel durant la mise en chambre d’isolement.

Les indicateurs se déclinent ainsi :

  1. Les données concernant l’identité, des dates et heure de début et de fin de Mise en Chambre d’Isolement (MCI) sont renseignées.
  2. Si le patient vient d’une autre unité de soins, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt de chambre d’isolement, le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies en temps utile.
  3. La MCI est réalisée sur prescription médicale, d’emblée ou secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisée dans l’heure qui suit le début de l’isolement.
  4. L’isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrits pour une période maximale de 24 heures.
  5. Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de MCI et il n’y a pas d’utilisation à titre non thérapeutique.
  6. Les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées.
  7. Les facteurs de risque éventuels (suicide, automutilation, confusion, risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.
  8. La conformité de la MCI avec la modalité d’hospitalisation est examinée lors de la prescription.
  9. L’absence de tout objet dangereux est vérifiée dans la chambre d’isolement ainsi que sur le patient. En cas d’existence d’objet dangereux, ils sont immédiatement enlevés.
  10. La MCI est effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe de soins.
  11. Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités de mise en œuvre de l’isolement. La nécessité d’informer l’entourage est examinée.
  12. En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort.
  13. Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui suivent le début de l’isolement.
  14. Le patient bénéficie d’au moins deux visites médicales par jour.
  15. Le rythme programmé de surveillance de l’état psychique et somatique est respecté.
  16. La surveillance biologique prescrite est réalisée.
  17. Le séjour du patient en CI est interrompu par des sorties de courte durée, durant la journée.
  18. Un entretien centré sur le vécu du patient est réalisé à la sortie de la CI.
  19. L’hygiène du patient est assurée durant toute cette phase de soins.
  20. L’état de propreté de la chambre est vérifié tous les jours.

Les documents relatifs à l’isolement doivent impérativement être intégrés au dossier de soins du patient.

 

Bibliographie

 

Olivier GUILLOU
Cadre infirmier en psychiatrie
Rédacteur Infirmiers.com

 



24/09/2007
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