Le Peintre Fou - Trouble bipolaire

Comment étudier les facteurs génétiques liés à la MMD ?

Il est essentiel de se servir de la génétique comme d’un outil. Deux stratégies peuvent être utilisées :

> Les stratégies génétiques qui identifient les facteurs de vulnérabilité génétique le font en deux temps. A partir de très grands échantillons de familles avec plusieurs individus atteints, on procède à un criblage du génome. Cela consiste à repérer les régions des chromosomes susceptibles de contenir les facteurs de vulnérabilité génétique. Dans ces régions candidates, on va chercher s’il existe des « gènes candidats » qui codent, a priori, pour un produit impliqué dans les causes de la maladie, notamment ceux impliqués dans le métabolisme des neuromédiateurs . Par exemple, sont considérés comme de bons candidats, les gènes qui jouent un rôle dans la synthèse, la fabrication, le transport ou la dégradation de certains neuromédiateurs (sérotonine, noradrénaline et dopamine) sur lesquels agissent les psychotropes, les antidépresseurs et les neuroleptiques.

> La stratégie de recherche clinique consiste d’une part à identifier des formes cliniques homogènes (dont les symptômes se ressemblent) et plus génétiques de la maladie et d’autre part à rechercher des endophénotypes, c’est à dire des marqueurs de vulnérabilité à la maladie, chez des individus à risque, non malades mais ayant un lien de parenté proche avec des malades.
Les stratégies génétiques : de très nombreuses études de criblage du génome ont été réalisées sur de grands échantillons de population dans différents pays et ont permis de repérer différentes régions du génome susceptibles de contenir ces facteurs de vulnérabilité génétique. Dans ces régions, ont été repérés des « gènes candidats », dont on a pu montrer qu’il existait une association entre certaines formes de ces gènes et les troubles bipolaires, en les étudiant sur une population de malades comparée à une population témoin.
 
Les stratégies cliniques visent essentiellement à identifier chez les patients des formes cliniques homogènes et plus génétiques de la maladie. On recherche chez les malades des critères cliniques qui permettent de repérer des formes homogènes de la maladie comme l’âge de début du premier épisode dépressif ou maniaque ou l’existence de tentatives de suicide. Un indicateur aussi simple que l’âge de début a permis d’identifier trois formes de la maladie : une forme à début précoce (adolescence) qui concerne environ 30% des malades maniaco-dépressifs, une forme à début intermédiaire (entre 20 et 30 ans) qui touche 50% des malades et une forme à début tardif (45-50 ans) présente dans 20% des cas. Nous avons également pu montrer que ces différentes formes de MMD présentent des tableaux cliniques différents (ensemble des symptômes) et qu’elles ont probablement des origines, notamment génétiques, spécifiques. On sait aujourd’hui que la maladie maniaco-dépressive à début précoce est une forme clinique homogène, caractérisée par un handicap important, de nombreux troubles associés (troubles anxieux, alcoolisme, présence d’épisodes délirants) et un risque familial élevé de développer la maladie.

Pour la première fois, un mode de transmission de cette forme clinique de la MMD a été identifié. Il est probablement déterminé par un gène majeur avec une composante polygénique (plusieurs gènes influençant la survenue de la maladie). Pour cette forme spécifique, il sera sans doute possible d’identifier plus vite des facteurs de vulnérabilité en faisant des études génétiques.

> La recherche de marqueurs de vulnérabilité
Chez des sujets à risques, ayant un lien de parenté avec des malades mais n’étant pas eux-mêmes atteints par la maladie, on peut utiliser différents outils pour repérer des facteurs de vulnérabilité comme l’électrophysiologie, la biologie, les tests cognitifs, l’imagerie. Cette stratégie de recherche, qui permettra d’identifier les différents composants de la maladie, est en pleine expansion. En effet, on ne cherche plus à identifier le ou les gènes qui sous-tendent cette maladie, mais les gènes de vulnérabilité aux différentes composantes de la maladie également appelés endophénotypes.

Les troubles bipôlaires, en conclusion

Les troubles bipolaires font partie des maladies à hérédité complexe, déterminées par des facteurs de vulnérabilité génétiques et environnementaux. L’existence de ce terrain génétique est un formidable espoir pour comprendre ces maladies et les “déstigmatiser”, en faire des maladies comme les autres. La génétique permettra d’accéder aux causes de ces maladies, d’identifier des formes cliniques homogènes et probablement de trouver des traitements plus ciblés.

4. Les réponses à vos questions

Ce débat fut l'occasion, pour le public venu nombreux, de poser ses questions sur la dépression et les maniaco-dépressions.
Retour sur les échanges entre les trois spécialistes et la salle du studio Charles Trenet de la Maison de la Radio (Paris) où avait lieu cette rencontre.

Des maladies aux multiples visages

> Quelles sont les évolutions moyennes de cette maladie ?
En moyenne, on fait un épisode d’excitation et un épisode dépressif par an, mais les intervalles peuvent durer 2, 3, 5 ou 10 ans. On observe souvent un premier épisode d’excitation maniaque à l’âge de 18 ans et un deuxième à 28 ans.
Le cycle rapide, qui compte au moins 4 épisodes par ans, concerne 20 % des maniaco-dépressifs. Il est beaucoup plus invalidant et déstabilisant. Le sujet est confronté en permanence à des récidives et ne peut avoir une bonne intégration professionnelle. Cela pose donc un réel problème thérapeutique, d’autant que ces formes sont les plus difficiles à traiter.
Après un premier épisode d’excitation, il y a 95 % de risques d’entrer dans la maladie, d’où la nécessité de traiter le plus tôt possible : plus on attend, plus la prise en charge est difficile.
 
> La maladie maniaco-dépressive empêche ou favorise la créativité et la réussite sociale ?
Les Américains font généralement référence à Napoléon lorsqu’ils commencent leur exposé sur la MMD. Nous, nous faisons référence à Lincoln, à Churchill ou à T. D. Roosevelt. Il y a énormément de créateurs, musiciens, écrivains ou peintres, qui sont maniaco-dépressifs. Cela pose d’énormes questions : est-ce un tempérament particulier qui amène la créativité ou est-ce le stress de la créativité qui peut générer la maladie ?
Cette maladie est tout à fait compatible avec une vie normale et à responsabilités. Bourguiba était maniaco-dépressif. C’est une activité qui expose considérablement et le stress est là en permanence. Le maniaco-dépressif a une vie familiale chaotique, avec des séparations, des replis, des fugues. Certains hommes politiques sont un peu calqués là-dessus, par exemple quand ils se séparent brutalement de leur parti. Mais, il faut un tempérament particulier pour être un homme politique, qui peut conduire vers cela. Et ce n’est pas spécifique à la politique, on voit cela dans le monde de la médecine etc., partout où il y a des leaders, qui sont peut-être plus exposés que d’autres à de tels troubles. Néanmoins, il y a aussi des hyper-thymiques qui fonctionnent à 200 km/heure en permanence et dorment 4 heures par nuit. Très souvent, des chefs d’entreprise hyper-thymiques qui ont eu d’énormes responsabilités, s’effondrent brutalement à 50 ans et font une dépression d’épuisement. On les met sous antidépresseurs et l’on rentre alors dans un cycle infernal.
 
> Est-on plus créatif pendant la phase d’excitation ou pendant la phase dépressive ?
J’ai rarement rencontré quelqu’un qui était créatif dans une phase dépressive. Généralement, le sujet est bloqué, annihilé, il n’arrive plus à se concentrer et à créer. Que ce soit Rossini, Hugo Wolf, Berlioz, (éventuellement Mozart et Haendel, mais nous ne disposons pas de données précises), ou encore Balzac, Zola ou Hugo, c’est au cours de phases d’excitation qui ont été reconnues, qu’ils arrivaient à produire : Rossini a écrit “ Le Barbier de Séville ” en 15 jours…
 
> Que veulent dire les termes bipolaire, maniaque et hypomaniaque ?
Bipolaire est le terme actuel pour caractériser les maniaco-dépressifs. Il renvoie à deux pôles, un pôle positif (dit aussi hyperactif ou maniaque) et un pôle négatif (dépressif) et à cette fluctuation avec des hauts et des bas. La manie correspond à une excitation euphorique. L’hypomanie est une manie atténuée, avec une hyperactivité qui reste compatible avec une vie normale.

Prise en charge de ces maladies

> Faudrait-il envoyer davantage les patients vers les psychiatres ?
Généralement, les médecins généralistes demandent un avis spécialisé qui confirme le diagnostic. Certains suivent ensuite les patients, mais assez souvent en interaction avec le psychiatre, compte tenu de leur charge de travail : cela prend beaucoup de temps, on ne traite pas un patient bipolaire en 5 minutes.
 
> Est-ce qu’il est facile pour un dépressif de rejoindre une association et d’être ainsi étiqueté comme dépressif chronique ?
Il y a des réticences, mais il faut pouvoir pousser cette porte pour se trouver avec des gens qui sont dans le même cas. Il y a des groupes de parole, on expose ses problèmes personnels, on a le temps d’en parler. C’est une aide psychologique très importante, pour les dépressifs et les bipolaires. D’ailleurs, la plupart des malades demande où trouver des associations. Les associations ont un rôle fondamental pour pouvoir accepter son trouble. Il n’y a pas de honte à être maniaco-dépressif, de même qu’il n’y a pas de honte à avoir une hypertension artérielle ou un diabète. Il faut lutter contre la discrimination de cette maladie.
 
> Comment surmonter la honte d’une personne qui a été en phase maniaque vis-à-vis de son environnement ?
Même à ce niveau, il y a un travail d’accompagnement et d’explication. Lorsqu’on lit un livre comme celui de Kate Jamison, “ De l’exaltation à la dépression ”, où cette grande spécialiste parle de sa maladie, on a un autre regard sur la maladie. Les « bêtises » que l’on fait dans la phase d’excitation favorisent l’entrée dans la dépression, parce que la culpabilité est très importante. Si on est capable d’expliquer à la population la signification de ces symptômes, il y aura un autre vécu. Le travail ne doit donc pas être mené uniquement au niveau du patient, mais de toutes les personnes concernées dans l’entourage et du reste de la population. D’où l’intérêt des réunions comme celle d’aujourd’hui.
 
> Comment trouver des interlocuteurs et s’orienter vers ces associations de soutien aux patients et à leurs familles ?
France Dépression existe depuis 1992, Argos depuis 2001 et l’UNAFAM est très active et participe à cet effort de communication. Il y a un travail en collaboration avec ces associations et des services hospitaliers pour diffuser ces informations et communiquer avec les personnes. Les réunions organisées sont interactives : il y a un retour, une discussion et, chaque fois, un ajustement de cette information. Cette information doit aussi être consensuelle, il faut qu’elle soit reconnue et définie scientifiquement. Il faut enfin qu’elle soit accessible, pour que l’individu puisse l’intégrer et l’utiliser. Le travail des associations joue là un rôle fondamental. Elles ont des sites Internet. On peut aussi les contacter par téléphone et participer aux réunions hebdomadaires.
 
> Quelle place accorder aux psychothérapies et aux psychanalyses ?
Les troubles bipolaires nécessitent un traitement médicamenteux et la plupart des patients conviennent qu’il y a une amélioration sous traitement. Mais certaines personnes peuvent aussi tirer bénéfice des psychothérapies, en particulier d’inspiration analytique. Par rapport à une pathologie aussi invalidante, on doit se servir de tous les outils thérapeutiques. Il faut éviter de tomber dans des querelles de chapelle qui nuisent souvent à la prise en charge des patients.
Néanmoins, ce sont des maladies très douloureuses et le sujet en phase dépressive nous dit que sa souffrance est pire qu’une souffrance physique. La psychothérapie ne sert pas à grand-chose quand la souffrance est intense. On n’apprend pas à nager à quelqu’un qui se noie, on lui jette une bouée de sauvetage. Pour le déprimé ou le maniaco-dépressif, il y a une urgence : il faut atténuer sa douleur. Un travail psychologique pourra être fait ensuite pour essayer de lutter contre les causes de cette dépression.
 
> Peut-on guérir des troubles bipolaires ?
Ce n’est pas une pathologie chronique mais récurrente, avec des rémissions qui peuvent être extrêmement longues. Cependant, le risque de rechute est toujours là.
 
> Comment intervenir auprès d’un maniaco-dépressif pour lui faire comprendre qu’il faut consulter ?
Parmi tous les exclus, les SDF, les gens qui sont en prison, il y a énormément de maniaco-dépressifs qui n’ont jamais été diagnostiqués. Dans une phase d’excitation maniaco-dépressive, on est très souvent obligé de faire intervenir les forces de l’ordre quand le malade se met en danger et met en danger son entourage. Il y a une agressivité et une irritabilité, ce n’est pas simplement de la douce euphorie et cela peut être un état d’urgence. Le médecin généraliste peut jouer un rôle d’intermédiaire très important, mais il a encore une mauvaise information sur les troubles bipolaires. On propose donc des réseaux de collaboration entre psychiatres et généralistes, parce qu’il est difficile d’intervenir en urgence lorsque quelqu’un y est opposé et de l’amener à consulter.

Les voies de recherche actuelles

> Lorsqu’on aura trouvé les gènes responsables des maladies maniaco-dépressives, va-t-on faire de la thérapie génique ?
Il n’est pas question de thérapie génique quand on parle de maladies qui ne sont pas monogéniques (dues à la défection d’un seul gène), qui sont des maladies à hérédité complexe comme la maladie maniaco-dépressive. La prévention passe par l’information sur la maladie, pour expliquer qu’il y a un risque, même s’il reste relativement faible, qui justifie la poursuite des recherches en cours. S’il y a des signes de la maladie, on ne doit pas avoir peur d’aller voir le psychiatre ou le généraliste. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic et de la mise en route des traitements.

5. Dépressions et MMD : quelques idées reçues...

> "La dépression n’est pas une maladie, il suffit d’un peu de volonté pour en sortir"
La dépression est pourtant bien une maladie qui est causée par une altération des fonctions biologiques du cerveau. Les recherches (pharmacologiques, génétiques et en imagerie cérébrale) ont accumulé de nombreux arguments dans ce sens.
Et même si les facteurs déclenchants restent encore à l’état d’hypothèses, l’existence d’un support biologique n’est plus remise en cause. Cela implique nécessairement que le malade ne peut se guérir par la seule force de sa volonté (peut-on soigner une grippe de la sorte ?).
De même, il ne sert à rien d’essayer de raisonner une personne dépressive en lui montrant qu’elle a tout pour être heureuse ou que ses problèmes ne sont pas si graves en regard d’autres beaucoup plus dramatiques : la maladie n’est pas plus accessible au raisonnement qu’à la volonté et son déclenchement ne dépend pas non plus de la « dose » de malheur ou de difficultés accumulée dans l’existence. Dans certains cas, la dépression peut même survenir sans qu’aucune cause n’apparaisse de façon évidente. Cependant, quel que soit le cas de figure, une prise en charge médicale spécifique (antidépresseur, thymorégulateur, éventuellement associés à une psychothérapie) est indispensable, et pour cela une démarche volontaire est nécessaire.

> "Les maniaco-dépressifs sont des fous, les dépressifs sont des faibles ou des gens fragiles"
Les symptômes de la dépression sont généralement bien identifiés, mais encore trop souvent considérés comme les manifestations d'une faiblesse de caractère, d'un laisser-aller. À l'inverse, les troubles bipolaires de l’humeur, ou maladies maniaco-dépressives, sont moins bien connus et les personnes qui en sont atteintes sont souvent classées comme folles sans autres formes de procès. La maladie maniaco-dépressive est pourtant une forme particulière de dépression qui nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge spécifique. Les malades (1.5 % de la population, soit 500.000 personnes en France) présentent des phases de dépression (tristesse perdurant sur une longue période, idées suicidaires, baisse d'énergie, troubles du sommeil, de l'appétit, de la mémoire, de la concentration, etc.) qui alternent avec des phases maniaques. Au cours de ces phases, au contraire, le patient est excessivement euphorique, témoigne d'un niveau d'activité débordant et a peu besoin de sommeil. Il sous-estime les difficultés de la réalité et surestime ses capacités, ce qui le conduit souvent à se mettre en situation de danger (conduite à vitesse élevée, pratique sexuelle à risque, dépenses financières inconsidérées, etc.). La plupart du temps, il ne reconnaît pas le caractère anormal de son état.
Ces maladies, dont l'intensité des symptômes peut varier d'un individu à un autre, correspondent à des dysfonctionnements du cerveau, qui comme tout autre organe peut être atteint de troubles, que l'on peut soigner par des traitements adaptés.

> "La dépression, il n’y a rien à faire. On ne peut pas en guérir !"
Au contraire, les dépressions peuvent être soignées, et ceci d’autant plus efficacement que l’on se soigne rapidement auprès de spécialistes. Malheureusement, le diagnostic de la maladie maniaco-dépressive est souvent posé trop tard, en moyenne 8 à 10 ans après l’apparition des premiers symptômes. Que de temps perdu et de conséquences désastreuses au niveau personnel, familial et professionnel, alors que des traitements efficaces existent ! Les antidépresseurs, diminuent l’intensité et la durée des épisodes dépressifs. Résultat : une rémission complète dans près de 70% des cas. Pour les troubles bipolaires, les traitements thymorégulateurs tels que le lithium, prescrits au long cours, préviennent efficacement les rechutes et soignent les épisodes maniaques ou dépressifs. Dans tous les cas, une prise en charge psychothérapique, la mise en place d'une bonne hygiène de vie et l’éducation du patient sont indispensables à la prévention des rechutes (un patient sur 2 rechute dans les 2 ans en l’absence de traitement adapté) et à la reprise d’une vie sociale normale.

> « La dépression, c’est génétique ! »
Des études scientifiques, dont celles du professeur Marion Leboyer, ont montré qu’il existait effectivement un terrain génétique à la maladie maniaco-dépressive, comme pour d’autres maladies à hérédité complexe telles que les maladies cardio-vasculaires, le diabète, etc. Au cours de ces maladies interagissent facteurs de vulnérabilité génétique et facteurs environnementaux (stress, séparation, deuil, etc.). Les recherches menées, en particulier en France, ont pour but d’identifier ces facteurs, afin de progresser dans la compréhension de cette maladie et de développer de nouveaux outils thérapeutiques.

> "Les dépressifs sont des gens négligés et pas très propres sur eux"
La dépression est une maladie qui fatigue : les personnes qui en sont atteintes se sentent exténuées ; la moindre activité demande un effort qui leur paraît insurmontable. Ainsi, l'attention habituellement apportée aux soins du corps et à la tenue vestimentaire peut être relâchée du fait de cet épuisement. De plus, il est fréquent que ces malades souffrent d'une grande perte de l'estime de soi. Ils se sentent insignifiants, introduisent une distance entre eux et la réalité. Ils n'attachent alors plus grande importance à leur apparence. Cela n'est bien sûr pas un choix délibéré, mais l'une des conséquences de la maladie.

> "C’est l’éducation ou l’entourage qui est responsable de leur état"
Cette affirmation trop souvent répétée a longtemps contribué (et contribue encore) à culpabiliser les familles des malades. Grâce aux avancées de la recherche, les médecins savent aujourd'hui que les choses ne sont pas si simples. Concernant l'autisme par exemple, il a été clairement démontré que les facteurs génétiques étaient prépondérants dans le déclenchement de la maladie, alors que l'on accusait jusque là une relation mère-enfant déficitaire. On découvre depuis peu que des facteurs génétiques existent également pour les dépressions et les troubles bipolaires. Mêmes si les causes de ces maladies ne sont pas encore clairement identifiées, les facteurs génétiques constituent un terrain favorable, une fragilité, qui peut être révélée à l'occasion d'un événement traumatisant (choc affectif, décès, séparation, etc.).

> "Il a fait trop d’études, ça l’a rendu fou"
Le fait de pratiquer une activité intellectuelle, même à un haut niveau, ne peut constituer en soi la cause d'une dépression, de troubles bipolaires, ni d'aucun autre trouble mental. En revanche, une période de travail très intense associée à un manque de sommeil et à un niveau de stress élevé, comme peuvent l'être les périodes d'examens par exemple, peut constituer un facteur déclenchant d'une maladie maniaco-dépressive chez des personnes possédant un terrain génétique favorable.

> "On est fou ou normal, il n’y a pas de demi-mesure dans ce domaine"
Bien que le terme « fou » n'ait pas grand sens, on peut dire qu'une personne est ou n'est pas malade suivant qu'il existe ou non un retentissement important sur sa vie sociale. Bien sûr, l'incapacité, le handicap généré par la maladie, peut être plus ou moins important suivant les personnes, mais quel que soit le cas de figure, une prise en charge médicale spécifique est indispensable.

> "Les médicaments m’empêchent d’être moi-même, j’ai l’impression de perdre le contrôle de ce que je suis"
Antidépresseurs et thymorégulateurs n’entraînent pas de modifications de la personnalité. En revanche, les neuroleptiques, parfois employés pour calmer des états d’agitation importants associés à des épisodes maniaques, peuvent modifier la perception des choses en feutrant les ressentis de la réalité (peur, colère, joie…) et en diminuant la réactivité au stress. Le patient peut alors avoir l’impression de ne plus être vraiment lui-même. L'utilisation ponctuelle de ces médicaments peut néanmoins être indispensable lorsque l’état d’agitation du malade empêche toute communication avec lui.

> "Lorsque l’on commence ce type de traitement, on ne peut plus s’en passer"
Contrairement aux croyances répandues, la prise d'un traitement antidépresseur ne provoque pas de dépendance. Seuls les anxiolytiques, souvent prescrits au cours d'épisodes dépressifs pour calmer les accès d'angoisse, sont susceptibles d'entraîner une telle dépendance. Ils ne doivent donc être prescrits que ponctuellement et être arrêtés très progressivement.
En revanche, la prescription d'un antidépresseur sans thymorégulateur à un patient maniaco-dépressif risque d'aggraver sa maladie. Les thymorégulateurs doivent donc être prescrits au long cours chez ces malades, non pas parce qu'ils en sont dépendants, mais parce que leur état le nécessite, de la même façon que les diabétiques (de type 1) ont besoin d'insuline tout au long de leur vie.
Ce sont donc bien les symptômes de la maladie qui sont aliénants et privent le malade de sa volonté, non les médicaments. Les traitements constituent au contraire une démarche active et une action possible contre la maladie.