Le DSM-V, Définition contre méthodologie de diagnostic

 

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Le DSM-V, Définition contre méthodologie de diagnostic

1/01/2008
Auteur : Dr Hantouche

Bipo / Cyclo > Bipolarité adulte > Concepts / Classification

Au delà des définitions officielles patient et médecin doivent échanger autour dʼinformations utiles permettant dʼenvisager le trouble dans sa globalité.

Les enjeux

Un grand nombre de patients sont classés comme "Dépression Majeure" selon le DSM-IV et attendent 2011-12, date de parution du DSM-V pour être finalement reconnus comme des bipolaires, ou même 2020, date du DSM-VI ou jamais.

Ces patients sont-ils condamnés à attendre les nouveautés des manuels de diagnostic ? Nous pensons que ces sujets ont déjà perdu de longues années de souffrance et d’errance diagnostique. Leur réalité personnelle (ou identité du trouble) peut être captée par un examen soigneux et précis. Un expert compétent est capable de distinguer la bipolarité atténuée et la cyclothymie sans trop de peine. L’enjeu est d’éviter les traitements inadaptés à risque d’induire des complications.

Des experts dans le domaine de la bipolarité, Athanasios Koukopoulos (université de Rome), Jules Angst (Zurich University) et Robert Hirschfeld (University of Texas, Galveston) et Nassir Ghaemi (Harvard) ont enrichi les formes intermédiaires entre les unipolaires et bipolaires typiques.
Pour apprécier la dynamique du processus du spectre bipolaire, il est important de revenir aux premiers travaux contemporains de Dunner et Goodwin quand ils ont ajouté le trouble BP-II (1973-1976). On comprend bien les limites du DSM-IV à ne pas regarder comme un "écrit sacré" quand il s’agit d’élargir des catégories diagnostiques anciennes ou créer de nouvelles. D’autres experts s’interrogent sur la portée de ces changements nosologiques. On ne sait pas exactement où ces recherches cliniques vont nous conduire. C’est une nouvelle aire de recherche à coupler avec des données génétiques et thérapeutiques. Cà sera le défi de cette recherche : ce qui aussi fera taire ou convaincre les plus sceptiques et antagonistes. Pour l’instant, il est important que les patients soient au courant des ces expressions discrètes ou atténuées de la bipolarité et amènent leur médecin à être le plus attentif à ces questions.

Il y a probablement autre chose qu’une dépression unipolaire qui est là et qui mérite une approche plus appropriée.
Toutefois, le meilleur psychiatre au monde ne saura autant compétent et "bon" qu’en fonction de la quantité et la qualité des renseignements que le patient lui délivre.

Au-delà des phases "misérables" de dépression, il convient de préparer l’ensemble des manifestations, notamment celles des phases où tout vous semble "facile, beau, brillant" (donc les phases avec des hauts), les phases de violence, d’agitation et d’irritabilité  En d’autres termes, donnez à votre médecin des informations "utiles" avec lesquelles il peut construire un diagnostic et un plan de soins cohérent. Même si tout n’est pas encore connu et maîtrisé au sujet de la bipolarité, une certaine dose d’amélioration peut faire toute la différence et surtout vous mettre à l’abri des risques de la bipolarité. Par exemple, au lieu de recevoir une dose d’antidépresseur (ce qui est banal pour un psychiatre, mais catastrophique pour le patient), une petite dose de lithium fera toute la différence.

Fatalité des bipolaires cyclothymiques

Est-ce une fatalité d’attendre ce fameux délai de 8 ans avant d’être reconnu comme bipolaire ? Huit ans est en réalité une éternité pour les patients qui souffrent de dépression bipolaire. En réalité, qu’est ce qui se passe au cours de ce délai de 8 ans :
la cyclothymie est déjà là, bien avant la dépression majeure ; elle est même présente pendant la dépression et après la fin de celle-ci. Donc, elle est à rechercher n’importe quand
- la dépression en elle-même représente le facteur de risque le plus important de refaire une autre dépression
- la dépression actuelle va être traitée par des antidépresseurs, ce qui va booster le processus de déséquilibre fondamental responsable de la cyclothymie
- au bout de 8 ans, le patient va consulter en moyenne 4 à 6 psychiatres, médecins ou psychologues et finir par avoir plusieurs hypothèses sur les causes et les mécanismes de sa souffrance
- le sujet va subir en plus de la récurrence dépressive (ou la chronicité dépressive) les conséquences relationnelles (isolement, séparation, divorce), sociales et surtout professionnelles (arrêts de travail, perte d’emploi), des hospitalisations et des conduites suicidaires.
- un psychiatre averti ne se limitera pas à cet état de complications et remontera à la source de ces troubles en faisant la part entre la cyclothymie (la constitution de base), les épisodes et les complications induits par les traitements inadaptés

Obtenir le diagnostic le plus correct

Contre ces réalités, je propose, pour la pratique des médecins, les "10 commandements" diagnostiques de la bipolarité :

1- Dresser un portrait "PIM"  des épisodes au moins du dernier épisode (actuel) : Polarité / Intensité / Mixité

2- Ne pas confondre "épisode" et "trouble" ; le diagnostic final doit tenir compte de l’ensemble des épisodes ainsi que des phénomènes pré-morbides (prendre le patient dans un film et non en photo de son état actuel)

3- Avoir recours à plusieurs entretiens en se méfiant des diagnostics trop hâtifs ou trop retardés

4- Utiliser de manière systématique les auto-questionnaires de dépistage de l’hypomanie et la cyclothymie

5- Apprendre à être patient en gardant en mémoire la forte probabilité de transformation bipolaire des dépressions

6- Définir le mode évolutif (cyclicité, séquence des cycles, nombre des épisodes et surtout la qualité des intervalles entre les épisodes majeurs)

7- Prendre l’habitude d’illustrer l’ensemble des dérèglements de l’humeur : agenda de l’humeur, lifecharting

8- Identifier les tempéraments de base : stable (hyperthymique) ou instable (cyclothymique / anxieux / irritable)

9- S’intéresser et enquêter sur l’histoire familiale

10- Etre attentif aux changements induits par les psychotropes : virage thymique avec AD ou amélioration inattendue avec le lithium
Dix commandements pour le diagnostic de la bipolarité


30/04/2013
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